{"id":37406,"date":"2016-05-28T19:50:16","date_gmt":"2016-05-28T17:50:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37406"},"modified":"2016-05-28T19:50:17","modified_gmt":"2016-05-28T17:50:17","slug":"historia-clinica-anamnesis-exploracion-fisica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/historia-clinica-anamnesis-exploracion-fisica\/","title":{"rendered":"La historia cl\u00ednica, anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>La historia cl\u00ednica, anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El art\u00edculo hace menci\u00f3n a la historia cl\u00ednica, as\u00ed como a su definici\u00f3n y estructura. Por otra parte, se desarrolla la anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente como partes importantes de la historia cl\u00ednica. Se ha realizado una revisi\u00f3n de la literatura cient\u00edfica en las bases de datos Scielo, Cuiden, Cochrane y Elsevier utilizando los descriptores: registros m\u00e9dicos, anamnesis y examen f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La historia cl\u00ednica, anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mari Carmen Garc\u00eda Garc\u00eda, Diplomada en Enfermer\u00eda. Servicio Andaluz de Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>La Historia Cl\u00ednica<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La historia cl\u00ednica es el relato escrito de la enfermedad de un paciente. Su prop\u00f3sito es establecer una relaci\u00f3n con \u00e9l y aprender sobre los problemas y aspectos que requieran atenci\u00f3n, determinando un orden de prioridades al respecto. Lo m\u00e1s importante de esta relaci\u00f3n es el contacto en s\u00ed con el paciente y profesional sanitario. A trav\u00e9s de este acto vamos a saber el estado de salud del paciente por lo que siempre debe estar plasmado por escrito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estructura de la historia cl\u00ednica debe ser de tal manera que no se complique, y facilitarla para otros profesionales. Debe constar de:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anamnesis: Interrogatorio, conversaci\u00f3n con el paciente a trav\u00e9s de la entrevista dirigida por nosotros. Son datos subjetivos y hay que considerarla como tal. Proporciona much\u00edsima informaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Serie de maniobras en las cuales se obtienen datos objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son m\u00e1s fiables. Hay enfermedades en las que, con una buena anamnesis y exploraci\u00f3n, el personal facultativo puede llegar a un diagn\u00f3stico, pero otras requieren pruebas complementarias. Esto conduce mediante un juicio cl\u00ednico al diagn\u00f3stico y, por tanto, al tratamiento.<\/li>\n<li>Evoluci\u00f3n: Redacci\u00f3n de la informaci\u00f3n obtenida en los encuentros posteriores con el paciente.<\/li>\n<li>Epicrisis: El cierre de la historia cl\u00ednica se hace con un resumen de todo lo acontecido, y todo lo controlado por el m\u00e9dico o enfermero. Sin embargo, este paciente puede tener varias relaciones con otros profesionales sanitarios por lo q la historia queda abierta para otros datos o res\u00famenes.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Anamnesis<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el interrogatorio es necesario entendimiento, confianza y lenguaje claro y coloquial. Tratamos al paciente siempre q est\u00e9 consciente (si no s\u00f3lo con familia).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Datos filiaci\u00f3n: Aquellos referentes a la persona. Algunos nos sirven para el diagn\u00f3stico y otros solo para conocerle: nombre, edad, sexo, lugar nacimiento, profesi\u00f3n, estado civil o residencia.<\/li>\n<li>Motivo principal de consulta: \u00bfqu\u00e9 le pasa? \u00bfdesde cu\u00e1ndo? \u00bfa qu\u00e9 lo atribuye?<\/li>\n<li>Historia actual de la enfermedad: establecer el inicio real, el desarrollo de los acontecimientos patol\u00f3gicos y, por \u00faltimo, su situaci\u00f3n actual.<\/li>\n<li>Revisi\u00f3n por aparatos y sistemas: puede establecerse relaci\u00f3n entre el motivo principal de consulta y otras manifestaciones presentes en otros \u00f3rganos y sistemas.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los sistemas constitucionales generales (no atribuibles a un aparato) son escalofr\u00edos y fiebre, malestar general, astenia (cansancio), cambio de peso o de apetito&#8230; esto nos da una idea de si nos afecta al estado general. Los cambios en los distintos sistemas ser\u00edan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Piel y faneras: Lesiones, prurito, cambios de pigmentaci\u00f3n, sudoraci\u00f3n, alteraciones de pelo y u\u00f1as.<\/li>\n<li>Sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico: Rigidez articular, dolor, inflamaci\u00f3n, rubor, aumento de temperatura, limitaci\u00f3n del movimiento y deformaci\u00f3n \u00f3sea.<\/li>\n<li>Sistema respiratorio: Dolor con la respiraci\u00f3n, disnea, cianosis, tos, esputo, hemoptisis, sibilancias.<\/li>\n<li>Sistema cardiaco: Dolor precordial, palpitaciones, ortopnea, edema, hipertensi\u00f3n arterial, disnea.<\/li>\n<li>Sistema gastrointestinal: Disfagia, pirosis, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, intolerancia, h\u00e1bito intestinal, diarrea\/ estre\u00f1imiento, dolor abdominal, aspecto heces.<\/li>\n<li>Sistema genitourinario: Disuria, dolor en flancos, lumbar, inguinal o suprap\u00fabica, tenesmo, polaquiuria, incontinencia, hematuria, poliuria, interrupci\u00f3n de micci\u00f3n.<\/li>\n<li>Sistema neurol\u00f3gico: P\u00e9rdida de conciencia, cefalea, convulsiones, par\u00e1lisis o p\u00e9rdida de fuerza, alteraciones de la sensibilidad, p\u00e9rdida de memoria, temblores, alteraciones en la coordinaci\u00f3n o en \u00f3rganos de los sentidos.<\/li>\n<li>Sistema hematol\u00f3gico: Hemorragias, palidez, anemia, facilidad para infecciones.<\/li>\n<li>Sistema endocrino: Intolerancia fr\u00edo\/ calor, polidipsia, polifagia, mucho\/ poco vello, estr\u00edas, aparici\u00f3n pubertad, alteraciones funcionales sexuales, menstruaci\u00f3n, embarazo y mamas.<\/li>\n<li>Manifestaciones psiqui\u00e1tricas: Tristeza, alteraciones del car\u00e1cter\/ humor, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, poca concentraci\u00f3n, pensamientos suicidas.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Antecedentes: personales (nacimiento, crecimiento y desarrollo; h\u00e1bitos; enfermedades infantiles o anteriores; intervenciones quir\u00fargicas; vacunas; alergias; transfusiones; traumatismos graves; medicamentos; condiciones ambientales) o familiares (si viven, que padecen; si muertos, causa y edad; \u00e1rbol geneal\u00f3gico cl\u00ednico).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Examen f\u00edsico<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cDetecci\u00f3n de signos cl\u00ednicos o hallazgos objetivos anormales som\u00e1ticos (org\u00e1nicos o funcionales) del enfermo\u201d. Si consideramos la anamnesis y la exploraci\u00f3n bien hechas nos ayuda a hacer el diagn\u00f3stico (90%) sin llegar a la auscultaci\u00f3n. Las maniobras generales son:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inspecci\u00f3n: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.<\/li>\n<li>Palpaci\u00f3n: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso m\u00e1s) a la intensidad y a la variabilidad y adem\u00e1s permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y seg\u00fan la superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio).<\/li>\n<li>Percusi\u00f3n: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos que depender\u00e1n de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido timp\u00e1nico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona s\u00f3lida o l\u00edquida, por ejemplo, el h\u00edgado. En el pulm\u00f3n las estructuras est\u00e1n mezcladas (s\u00f3lido, l\u00edquido y aire) el sonido no es ni timp\u00e1nico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales.<\/li>\n<li>Auscultaci\u00f3n: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiol\u00f3gicos (latidos y respiraci\u00f3n), hidroa\u00e9reos (movimientos del intestino y de su contenido) o patol\u00f3gicos (sonidos q no deber\u00edan escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica general<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aquellos datos generales que vamos a explorar en el paciente y que nos van a servir para realizar el diagn\u00f3stico:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estado general: Evaluaci\u00f3n global. Bueno\/ Deteriorado\/ Malo.<\/li>\n<li>Estado ps\u00edquico:\n<ul>\n<li>Estado mental:<\/li>\n<li>Conciencia:\n<ul>\n<li>Lucidez<\/li>\n<li>Sopor (medio dormido, a\u00fan consciente)<\/li>\n<li>Estupor (inconsciente, pero responde a est\u00edmulos)<\/li>\n<li>Obnubilaci\u00f3n (ojos abiertos, pero sin respuesta al medio)<\/li>\n<li>Coma<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Orientaci\u00f3n: temporal, espacial y personal.<\/li>\n<li>Memoria: mediante test de memoria.<\/li>\n<li>Estado Intelectual: coeficiente intelectual.<\/li>\n<li>Estado Emocional: puede ser se\u00f1al de enfermedad psicol\u00f3gica, por ejemplo, enfermedad maniaco-depresivo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Posici\u00f3n f\u00edsica:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Activa<\/li>\n<li>Pasiva<\/li>\n<li>Ant\u00e1lgica: posici\u00f3n que busca el cuerpo ante un dolor para sentir alivio.<\/li>\n<li>Forzada: postura sintom\u00e1tica de una enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Marcha: funci\u00f3n automatizada mixta por la que podemos conocer el diagn\u00f3stico:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemipl\u00e9jica o \u201cde segador\u201d<\/li>\n<li>Esp\u00e1stica o \u201cen tijeras\u201d<\/li>\n<li>Neur\u00edtica o \u201cen stepagge\u201d<\/li>\n<li>Parkinsoniana (rigidez en todo el cuerpo, pasos cortos)<\/li>\n<li>Vestibular (hacia un lado)<\/li>\n<li>Cerebelosa (p\u00e9rdida de equilibrio, como si fuese borracho)<\/li>\n<li>Distr\u00f3fica o \u201cde pato\u201d<\/li>\n<li>Hist\u00e9rica o psic\u00f3gena (no hay afecci\u00f3n en la marcha, es inventado)<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Constituci\u00f3n o complexi\u00f3n: fenotipo, caracteres anat\u00f3micos y funcionales permanentes del individuo. Tipos Constitucionales:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ast\u00e9nico: delgado y alto<\/li>\n<li>P\u00edcnico: intermedio<\/li>\n<li>Atl\u00e9tico: m\u00e1s ancho que alto<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Estado nutricional: peso te\u00f3rico (peso ideal seg\u00fan talla, constituci\u00f3n, edad y sexo). Peso real inferior a \u00e9ste: delgadez (grado extremo caquexia). Peso real superior: obesidad o edemas (acumulaci\u00f3n de grasa o de l\u00edquido). Valoraci\u00f3n antropom\u00e9trica (peso\/talla): \u00edndice masa corporal. IMC= P(kg)\/ T2(m2)<\/li>\n<li>Grado de hidrataci\u00f3n: deshidratado\/ hidratado.<\/li>\n<li>Facies o cara: forma y expresi\u00f3n: de luna llena, acromeg\u00e1lica, mongoloide, mixedematosa, hipocr\u00e1tica, de m\u00e1scara.<\/li>\n<li>Piel:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coloraci\u00f3n: palidez, cianosis, ictericia, pigmentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Lesiones cut\u00e1neas: m\u00e1cula (mancha), p\u00e1pula (elevaci\u00f3n circunscrita), p\u00fastula (p\u00e1pula con pus), absceso (infecci\u00f3n circunscrita cerrada dentro de la piel), n\u00f3dulo, tub\u00e9rculo, ves\u00edcula, ampolla, flictena, roncha o habones, erosi\u00f3n, \u00falcera, fisura, placa, cicatriz, atrofia, escamas.<\/li>\n<li>Lesiones vasculares:<\/li>\n<li>Congestiva: roseola, eritema (exantema en piel, enantema en mucosa)<\/li>\n<li>Hemorr\u00e1gicas: petequia, equimosis, p\u00farpura y hematoma.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>Faneras:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pelos: color, cantidad (hipertricosis, hipotricosis, alopecia, hipersutismo), distribuci\u00f3n, textura.<\/li>\n<li>U\u00f1as: transparentes, color rosado (leuconiquia), base lisa y ligeramente convexa (u\u00f1as en vidrio de reloj) y adheridas al lecho ungueal (onicolisis).<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>Constantes vitales: temperatura corporal, frecuencia cardiaca, respiraci\u00f3n, ritmos patol\u00f3gicos, tensi\u00f3n arterial (m\u00e1xima o sist\u00f3lica: 120-140 mmHg; m\u00ednima o diast\u00f3lica: 70- 80 mmHg; diferencial: m\u00edn.=m\u00e1x.\/2 +2)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BARRETO PENI\u00c9, Jes\u00fas. La historia cl\u00ednica: documento cient\u00edfico del m\u00e9dico. 2015.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G.\u00a0Bates gu\u00eda de exploraci\u00f3n f\u00edsica e historia cl\u00ednica. Wolters Kluwer, 2007.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">HERN\u00c1NDEZ, Juan Mart\u00ednez. Historia cl\u00ednica.\u00a0Cuadernos de bio\u00e9tica, 2006, vol. 17, no 59, p. 57-68.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BLANCO ASPIAZU, Miguel, et al. Percepci\u00f3n del valor diagn\u00f3stico de la anamnesis, el examen f\u00edsico y los an\u00e1lisis complementarios por internos de medicina.\u00a0Revista Cubana de Medicina Militar, 2003, vol. 32, no 2, p. 0-0.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RODR\u00cdGUEZ, Miguel Moreno. El arte y la ciencia en la anamnesis.\u00a0Medisur, 2010, vol. 8, no 5, p. 28-32.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SWARTZ, Mark H.\u00a0Tratado de semiolog\u00eda: anamnesis y exploraci\u00f3n. Elsevier, 2010.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DAY\u00c1N NAHMAD, Abraham; ALVA VALD\u00c9S, Juan. Anamnesis: un instrumento olvidado de la semiolog\u00eda m\u00e9dica.\u00a0Med. interna M\u00e9x, 2000, vol. 16, no 3, p. 132-138.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La historia cl\u00ednica, anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica Resumen El art\u00edculo hace menci\u00f3n a la historia cl\u00ednica, as\u00ed como a su definici\u00f3n y estructura. Por otra parte, se desarrolla la anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente como partes importantes de la historia cl\u00ednica. 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