{"id":37438,"date":"2016-05-28T20:49:28","date_gmt":"2016-05-28T18:49:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37438"},"modified":"2020-05-27T10:51:18","modified_gmt":"2020-05-27T08:51:18","slug":"caso-clinico-via-aerea-dificil-paciente-intervenido-tiroidectomia-total","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-via-aerea-dificil-paciente-intervenido-tiroidectomia-total\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico: v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil en paciente intervenido de tiroidectom\u00eda total"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico: v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil en paciente intervenido de tiroidectom\u00eda total<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN:<\/u><\/p>\n

La tiroidectom\u00eda es un procedimiento quir\u00fargico en el que toda o parte de la gl\u00e1ndula tiroidea se retira (en este supuesto es total) El manejo de la v\u00eda a\u00e9rea se ve dificultado en estos casos. Presentamos caso cl\u00ednico de un paciente programado para tiroidectom\u00eda total por presentar bocio normofuncionante en el que se prev\u00e9 v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil.<\/p>\n

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Caso cl\u00ednico: v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil en paciente intervenido de tiroidectom\u00eda total<\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Manuel Garc\u00eda Garc\u00eda. Facultativo Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

Mari Carmen Garc\u00eda Garc\u00eda. Diplomada en Enfermer\u00eda.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u>: tiroidectom\u00eda, intubaci\u00f3n, manejo de caso, anestesia.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u>:<\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente que fue programado para tiroidectom\u00eda total por presentar un bocio normofuncionante que produc\u00eda importante compresi\u00f3n traqueal, prevey\u00e9ndose v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil.<\/p>\n

VALORACI\u00d3N PREANEST\u00c9SICA<\/u>:<\/p>\n

Paciente, mujer de 73 a\u00f1os, 1.65 cm. de altura y 68 kilos de peso. Como antecedentes cl\u00ednicos de inter\u00e9s: HTA de larga evoluci\u00f3n bien controlada, dislipemia en tratamiento con simvastatina, neuralgia del trig\u00e9mino actualmente asintom\u00e1tica, faringitis cr\u00f3nica e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.<\/p>\n

Desde hac\u00eda 5 a\u00f1os estaba siendo estudiada por un aumento de tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula tiroides, presentando en los \u00faltimos seis meses disnea y disfagia. Fue diagnosticada de bocio multinodular y se program\u00f3 para tiroidectom\u00eda total.<\/p>\n

En el estudio preoperatorio, se objetiv\u00f3 un Mallampati-Samson clase II, prueba de mordedura del labio superior grado I, apertura oral, distancia tiromentoniana, piezas dentales y extensi\u00f3n cervical dentro de la normalidad. La laringoscopia indirecta realizada por el servicio de O.R.L. fue informada como dentro de la normalidad. En la radiograf\u00eda posteroanterior de t\u00f3rax (figura 2) se objetivo una desviaci\u00f3n traqueal importante a la derecha. En el TAC con contraste (figura 1) se objetiv\u00f3 un gran bocio a expensas del l\u00f3bulo izquierdo con un di\u00e1metro m\u00e1ximo cr\u00e1neo-caudal de 12 cms, con extensi\u00f3n al borde inferior de la mand\u00edbula (lateral a hipofaringe y ligeramente m\u00e1s alto que el hioides) hasta el hueco supraesternal. Se apreciaba gran desplazamiento de la tr\u00e1quea hacia la derecha con estrechez de la misma de aprox. 2.5 cm. de longitud d\u00f3nde se reduce la luz en aproximadamente un 50% (pasa de 1,4 cm a 0,7 cm) en la regi\u00f3n cervical baja. Es\u00f3fago retrotraqueal y paquete vascular del cuello desplazado lateralmente por la masa tiroidea.<\/p>\n

T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA: <\/u><\/p>\n

A su llegada a quir\u00f3fano se monitoriz\u00f3 electrocardiograma continuo (DII y V5), pulsioximetr\u00eda, C02 espirado, presi\u00f3n arterial no invasiva y BIS. Se procedi\u00f3 a la administraci\u00f3n de 2 mg. de midazolam como premedicaci\u00f3n inmediata.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se realiz\u00f3 la inducci\u00f3n con concentraciones plasm\u00e1ticas de 200 microgramos\/kg\/min. de propofol y remifentanilo a 0,1 microgamo\/kg\/minuto con TCI; como relajante muscular utilizamos succinilcolina 1mg\/kg. Tras 40 segundos de ventilaci\u00f3n con ox\u00edgeno al 100%, el paciente fasc\u00edculo por lo que procedimos a la realizaci\u00f3n de la laringoscopia directa con pala curva tipo Macintosh n\u00famero 4, observando un grado III de Cormack Lehane que dificultaba la intubaci\u00f3n orotraqueal. La mala visualizaci\u00f3n no mejor\u00f3 con la compresi\u00f3n externa de la laringe, ni con el cambio al laringoscopio de McKoy. A continuaci\u00f3n recurrimos a las gu\u00edas el\u00e1sticas (gu\u00eda de Eschmann), que dio como resultado la intubaci\u00f3n con \u00e9xito del paciente, comprobada mediante la auscultaci\u00f3n y la monitorizaci\u00f3n de la capnograf\u00eda.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N: <\/u><\/p>\n

La dificultad en la intubaci\u00f3n traqueal es una causa importante de morbimortalidad en la pr\u00e1ctica anest\u00e9sica diaria. Un d\u00e9ficit en la formaci\u00f3n sobre el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil y una previsi\u00f3n insuficiente de las t\u00e9cnicas alternativas de la v\u00eda a\u00e9rea y del plan de actuaci\u00f3n necesario ante estas situaciones contribuye al aumento de esta dificultad.<\/p>\n

Los \u00faltimos estudios estiman en un 5,8% la incidencia global de dificultad de intubaci\u00f3n, aumentando este porcentaje en grupos espec\u00edficos como embarazadas y obesos. Tambi\u00e9n estos estudios, cifran la presencia de Cormack Lehane III o IV entre 2%-8%, resultando intubaci\u00f3n fallida entre el 0.13 % y el 0.3%, y ventilaci\u00f3n fallida del 0.01 al 0.07%.1<\/sup><\/p>\n

El valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluaci\u00f3n de la dificultad de manejo de la v\u00eda a\u00e9rea es muy limitado, debido a la baja incidencia de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: son \u00fatiles para identificar a los pacientes f\u00e1ciles, pero tienen un elevado n\u00famero de falsos positivos y son poco \u00fatiles para cambiar nuestra conducta anest\u00e9sica. Hoy d\u00eda uno de cada tres casos de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil no se prev\u00e9 en la evaluaci\u00f3n preoperatorio, ya que el valor predictivo de las pruebas propuestas para la evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil es muy limitado, aunque este valor aumenta si las pruebas se combinan entre s\u00ed. 2<\/sup><\/p>\n

La dificultad en la intubaci\u00f3n puede ser causada por una gl\u00e1ndula tiroides aumentada de tama\u00f1o que produzca estrechamiento de la v\u00eda a\u00e9rea y desviaci\u00f3n traqueal. Bouaggad et al. en su estudio, no observan ninguna intubaci\u00f3n fallida en 320 pacientes sometidos a cirug\u00eda de tiroides aunque presentaran compresi\u00f3n traqueal y disnea, si recogi\u00f3 17 pacientes con dificultad en la intubaci\u00f3n 3<\/sup>. Este resultado coincide con un trabajo de 1989 (Saha et al.) en el que no observan intubaciones fallidas en 120 pacientes que presentaban una compresi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea secundaria a bocio, incluso aunque 30 de ellos presentaban distr\u00e9s respiratorio. 4<\/sup><\/p>\n

En nuestro caso se plante\u00f3 una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, teniendo en cuenta, la patolog\u00eda de la paciente (bocio con estrechamiento del di\u00e1metro traqueal hasta de un 50%), la cl\u00ednica \u00a0(disfon\u00eda, disfagia, etc.) y las im\u00e1genes digitales que apoyan este diagn\u00f3stico (TAC, RM). Por todo ello preparamos el material necesario para seguir el algoritmo de manejo de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil.<\/p>\n

La toma de decisiones en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea debe considerar, no solo las dificultades de intubaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n las dificultades de ventilaci\u00f3n con dispositivos supragl\u00f3ticos, las dificultades de acceso a la membrana cricotiroidea (como en nuestro caso), el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n, la tolerancia del paciente a la apnea, as\u00ed como la habilidad y experiencia del operador con las t\u00e9cnicas de intubaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n alternativas.<\/p>\n

Finalmente logramos la intubaci\u00f3n de la paciente con las gu\u00edas el\u00e1sticas (gu\u00eda de Eschmann) que hoy d\u00eda solucionan el 90% de las situaciones de intubaci\u00f3n dif\u00edcil imprevista. 5<\/sup><\/p>\n

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RECORDAR QUE: <\/u><\/p>\n