{"id":37455,"date":"2016-06-04T12:45:19","date_gmt":"2016-06-04T10:45:19","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37455"},"modified":"2016-06-04T12:45:20","modified_gmt":"2016-06-04T10:45:20","slug":"paciente-sindrome-coronario-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paciente-sindrome-coronario-agudo\/","title":{"rendered":"El paciente con s\u00edndrome coronario agudo"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>El paciente con s\u00edndrome coronario agudo<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades producidas por la erosi\u00f3n o rotura de una placa de ateroma. Nos hemos centrado en la clasificaci\u00f3n, prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento inicial del paciente con s\u00edndrome coronario agudo. Se ha realizado una revisi\u00f3n de la literatura cient\u00edfica en las bases de datos Medline, Lilacs, Elsevier, Cochrane, Cuiden, y Scielo, con las palabras claves: s\u00edndrome coronario agudo, infarto del miocardio, isquemia mioc\u00e1rdica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>El paciente con s\u00edndrome coronario agudo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mari Carmen Garc\u00eda Garc\u00eda. Diplomada en Enfermer\u00eda. Servicio Andaluz de Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades producidas por la erosi\u00f3n o rotura de una placa de ateroma, que determina la formaci\u00f3n de un trombo intracoronario, causando una angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte s\u00fabita, seg\u00fan la cantidad y duraci\u00f3n del trombo, la existencia de circulaci\u00f3n colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica producida por los distintos s\u00edndromes coronarios agudos es muy similar y para diferenciar unos de otros debemos realizar de forma precoz un electrocardiograma que nos permitir\u00e1 dividir a los pacientes afectos de s\u00edndrome coronario agudo en dos grupos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Con elevaci\u00f3n del segmento ST (SCACEST).<\/li>\n<li>Sin elevaci\u00f3n del segmento ST (SCASEST).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependiendo de la elevaci\u00f3n o no de marcadores de necrosis mioc\u00e1rdica hablaremos de infarto propiamente dicho o bien de angina inestable. A su vez los infartos pueden o no presentar onda Q de necrosis residual, quedando, por lo tanto, la clasificaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>SCACEST: &#8211; IAM Q sobre todo \/ IAM no Q menos frecuente.<\/li>\n<li>SCASEST: &#8211; IAM no Q sobre todo \/ IAM Q menos frecuente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la prevenci\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo podemos destacar:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una dieta saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, limitando para ello la ingesta cal\u00f3rica y manteniendo un peso ideal, seg\u00fan el \u00cdndice de Masa Corporal. La dieta mediterr\u00e1nea acompa\u00f1ada de aceite de oliva extra o frutos secos consigue disminuir el n\u00famero de casos. Es importante reducir el consumo de sal, sustancias grasas y az\u00facar en la dieta.<\/li>\n<li>Elemento clave para una adecuada prevenci\u00f3n, ya que el tabaquismo altera la funci\u00f3n endotelial, facilita la adhesi\u00f3n celular y es un factor proinflamatorio, protromb\u00f3tico y proxidativo que facilita la aterosclerosis y potencia la inestabilizaci\u00f3n en las placas de ateroma.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial. Los objetivos de presi\u00f3n arterial deben quedar por debajo de 140\/90 mmHg para casi todas las situaciones, a excepci\u00f3n de diabetes mellitus y edad avanzada.<\/li>\n<li>Se recomienda realizar alguna actividad f\u00edsica durante al menos 30 minutos diarios.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico se basa en tres aspectos clave: la historia cl\u00ednica, las alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas y las alteraciones enzim\u00e1ticas.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>A) En la historia cl\u00ednica deben recogerse los principales factores de riesgo (HTA, dislipemia, diabetes, obesidad, tabaco, antecedentes de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica previa, etc.) y si existen antecedentes familiares de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Es muy importante precisar bien las caracter\u00edsticas del dolor tor\u00e1cico. \u00c9ste suele ser de localizaci\u00f3n centrotor\u00e1cico o precordial, continuo, con irradiaci\u00f3n (cuello, mand\u00edbula, hombros, brazos o interescapular) o sin ella. Suele ser opresivo y de duraci\u00f3n variable, de minutos a horas. Se puede acompa\u00f1ar de s\u00edntomas vegetativos, como sudoraci\u00f3n fr\u00eda, n\u00e1useas, v\u00f3mitos o mareos, sobre todo en caso de afectarse el territorio dependiente de la arteria coronaria derecha. La exploraci\u00f3n puede ser normal, puede auscultarse un 4\u00ba tono card\u00edaco o hallarse datos de complicaciones como nuevos soplos, signos de insuficiencia cardiaca, etc.<\/li>\n<li>B) El ECG deber\u00e1 realizarse siempre que sea posible durante el episodio de dolor. Debemos recordar adem\u00e1s que:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; El ECG normal o inespec\u00edfico define un grupo de bajo riesgo, pero no descarta la isquemia mioc\u00e1rdica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La elevaci\u00f3n o descenso transitorios o mantenidos del ST sugieren una mayor probabilidad de isquemia y por tanto mayor riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Las alteraciones de la onda T tienen menos significado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Las alteraciones de la repolarizaci\u00f3n con y sin dolor son mucho m\u00e1s espec\u00edficas.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>C) Los marcadores de da\u00f1o mioc\u00e1rdico: la aparici\u00f3n en sangre perif\u00e9rica de marcadores intracelulares es diagn\u00f3stica de da\u00f1o mioc\u00e1rdico y tiene valor pron\u00f3stico existiendo una relaci\u00f3n directa entre el valor s\u00e9rico alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas. Los m\u00e1s utilizados son la mioglobina, las troponinas y la CK-MB masa.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con estos datos podemos clasificar a los pacientes con dolor tor\u00e1cico en tres grupos que ser\u00e1n la base de los principales algoritmos para su manejo posterior:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pacientes con SCA (con\/sin elevaci\u00f3n del ST). Los pacientes con elevaci\u00f3n del ST deben ser tratados de inmediato con alguna estrategia de reperfusi\u00f3n coronaria. Los pacientes con SCASEST y marcadores de riesgo deben ser ingresados y tratados.<\/li>\n<li>Los pacientes con dolor tor\u00e1cico no coronario deber\u00e1n ser tratados seg\u00fan su etiolog\u00eda.<\/li>\n<li>Pacientes con dolor tor\u00e1cico de naturaleza no clara. Son pacientes que deben permanecer en observaci\u00f3n y con seguimiento por las Unidades de dolor tor\u00e1cico.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estratificaci\u00f3n del riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n de la probabilidad de evoluci\u00f3n inmediata desfavorable se basa en la existencia de criterios de riesgo. Los enfermos se dividen en tres grupos con distinto pron\u00f3stico y manejo terap\u00e9utico.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan alguno de los siguientes criterios:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Inestabilidad hemodin\u00e1mica: shock, edema agudo de pulm\u00f3n, hipotensi\u00f3n arterial o insuficiencia mitral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; \u00a0Angina recurrente con tratamiento adecuado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Troponina marcadamente elevada (troponina T =10 veces su valor medio normal [&gt; 0,1 ng\/ml], o troponina I mayor de 10 veces (16-17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Angina postinfarto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Arritmias ventriculares graves.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) &lt; 0,35.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Grupo de riesgo intermedio: enfermos que no presentan ninguno de los criterios anteriores, pero s\u00ed alguna de las siguientes circunstancias:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h previas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Angina de reposo con descenso del segmento ST &lt; 1mV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Onda T negativa profunda en varias derivaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizaci\u00f3n coronaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Afecci\u00f3n vascular de otros territorios (cerebral, perif\u00e9rico&#8230;).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Diabetes mellitus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Edad &gt; 70 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; \u00a0Troponina moderadamente elevada (TnT: 0,01; &lt; 0,1).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Medidas iniciales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monitorizar y situar al paciente cerca de un desfibrilador, mantener al paciente en reposo y en un \u00e1rea con estrecha vigilancia cl\u00ednica.<\/li>\n<li>Canalizar v\u00eda venosa.<\/li>\n<li>Comenzar tratamiento con AAS (\u00e1cido acetilsalic\u00edlico) (162-300 mg).<\/li>\n<li>Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta un m\u00e1ximo de tres dosis y posteriormente IV si persisten los s\u00edntomas o recurre la angina y cuando la TA sea &gt; 90 mmHg, no usar tampoco si la frecuencia cardiaca es &lt; de 50 o &gt; de 100 lpm o si existe sospecha de infarto de ventr\u00edculo derecho.<\/li>\n<li>Utilizar cloruro m\u00f3rfico si no cede el dolor (dosis repetidas de 2-5 mg cada 5-10 minutos, sin superar los 10-15 mg).<\/li>\n<li>Oxigenoterapia en toda crisis anginosa, si existen datos de congesti\u00f3n pulmonar o la saturaci\u00f3n de O2 es &lt; 90%.<\/li>\n<li>Completar la historia cl\u00ednica, preguntando las posibles contraindicaciones de tratamiento fibrinol\u00edtico en los casos de SCACEST y detallando el resto de patolog\u00edas concomitantes, enfermedades cr\u00f3nicas para poder establecer un plan terap\u00e9utico completo, adecuado o no a las gu\u00edas cl\u00ednicas generales, seg\u00fan los casos.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica incluyendo siempre tensi\u00f3n arterial, frecuencia card\u00edaca, signos de hipoperfusi\u00f3n, insuficiencia card\u00edaca o shock.<\/li>\n<li>En la historia del enfermo debe quedar claro el grado de riesgo y si se trata de un paciente subsidiario de medidas de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar o no.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Swahn E., Alfredsson J. Tratamiento invasivo del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del segmento ST: \u00bfcateterismo card\u00edaco\/revascularizaci\u00f3n en todos los casos? Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda, Vol. 67 (3), 2014.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quiles J. Miralles Vicedo B. Estrategias de prevenci\u00f3n secundaria del s\u00edndrome coronario agudo. Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda, Vol. 67 (10), 2014.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Civeira Murillo E., Del Nogal S\u00e1ez F., \u00c1lvarez Ruiz A.P., Ferrero Zorita J., Alc\u00e1ntara A.G., Aguado C.H., L\u00f3pez Messa J.B., Mont\u00f3n Rodr\u00edguez J.A.. Recomendaciones para el diagn\u00f3stico y tratamiento del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del segmento ST. Medicina intensiva, Vol. 34 (1), 2010.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SENIOR, J. M. S\u00edndrome coronario agudo.\u00a0ActA Med coloMb, 2014, vol. 39, no 2, p. 107.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DE LA CAL, T. Segura; SAN ROM\u00c1N, SA Carbonell; G\u00d3MEZ, JL Zamorano. S\u00edndrome coronario agudo.\u00a0Medicine-Programa de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continuada Acreditado, 2013, vol. 11, no 37, p. 2233-2239.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ALARC\u00d3N, Vargas; FRAGOSO, J. M.; DELGADILLO, H. S\u00edndrome coronario agudo.\u00a0Revista de investigaci\u00f3n cl\u00ednica, 2011, vol. 63, no 1, p. 64-74.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BASSAND, Jean-Pierre, et al. Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para el diagn\u00f3stico y tratamiento del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del segmento ST. Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda, 2007, vol. 60, no 10, p. 1070-1080.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El paciente con s\u00edndrome coronario agudo Resumen El s\u00edndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades producidas por la erosi\u00f3n o rotura de una placa de ateroma. Nos hemos centrado en la clasificaci\u00f3n, prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento inicial del paciente con s\u00edndrome coronario agudo. 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