{"id":37457,"date":"2016-06-04T12:48:03","date_gmt":"2016-06-04T10:48:03","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37457"},"modified":"2020-12-02T12:12:08","modified_gmt":"2020-12-02T11:12:08","slug":"endometritis-puerperal-clostridium-perfrigens","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/endometritis-puerperal-clostridium-perfrigens\/","title":{"rendered":"Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras ces\u00e1rea urgente. Estudio de un caso"},"content":{"rendered":"

Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras ces\u00e1rea urgente. Estudio de un caso<\/strong><\/h1>\n

El puerperio es el periodo que comprende desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta las 6 semanas siguientes. Las complicaciones que pueden darse en este periodo tienen un alto \u00edndice de morbi-mortalidad. La infecci\u00f3n puerperal es una de ellas, siendo la cuarta en la lista de causas de mortalidad materna, despu\u00e9s de la hemorragia, el tromboembolismo y los trastornos hipertensivos del embarazo. Es una complicaci\u00f3n obst\u00e9trica frecuente y precisa de un diagn\u00f3stico seguro, r\u00e1pido y eficaz, as\u00ed como de tratamiento antibi\u00f3tico y, en ocasiones, quir\u00fargico.<\/p>\n

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Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras ces\u00e1rea urgente. Estudio de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores: Estibaliz Laga Cuen (Matrona), Luc\u00eda-Soraya S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (Matrona), Marta Santiago Sancho (Matrona), Rebeca Gil Losilla (Matrona), Tamara Arias Cort\u00e9s (Matrona).<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: puerperio, endometritis posparto, ces\u00e1rea, profilaxis antibi\u00f3tica.<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Se presenta un caso de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli tras la realizaci\u00f3n de una ces\u00e1rea urgente que precis\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico e histerectom\u00eda total para su completa resoluci\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El puerperio es el periodo que acontece desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta las 6 semanas siguientes, durante el cual se desarrollan m\u00faltiples cambios fisiol\u00f3gicos en la mujer con el objetivo de volver al estado previo a la gestaci\u00f3n. Las posibles patolog\u00edas que pueden derivarse de este periodo de cambios todav\u00eda suponen un gran problema debido al grado de morbi-mortalidad materna y fetal que provocan. En el mundo occidental la infecci\u00f3n ocupa el cuarto lugar en la lista de causas de muerte materna asociada al parto, despu\u00e9s de la hemorragia, el tromboembolismo y los trastornos hipertensivos del embarazo. Afortunadamente, desde la introducci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos han disminuido considerablemente este tipo de infecciones. 1-3<\/sup><\/p>\n

Cuando hablamos de infecci\u00f3n puerperal hacemos referencia a la afectaci\u00f3n inflamatoria s\u00e9ptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasiona el parto. Dado que el proceso infeccioso se acompa\u00f1a de un s\u00edndrome febril, cl\u00e1sicamente se defini\u00f3 fiebre puerperal como la existencia de una temperatura \u00b338\u00baC en, al menos, dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas hasta 6 semanas postparto, excluyendo las primeras 24 horas posparto. En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5\u00baC para considerarla cl\u00ednicamente significativa. 1-3<\/sup><\/p>\n

Dentro del concepto de infecci\u00f3n puerperal podemos incluir la endometritis posparto, la infecci\u00f3n de la episiotom\u00eda, la infecci\u00f3n de la pared abdominal, la enfermedad tromboemb\u00f3lica puerperal y la mastitis puerperal. 3<\/sup><\/p>\n

Los factores predisponentes o de riesgo para que se produzca una infecci\u00f3n puerperal son la rotura prolongada de las membranas, las heridas o traumatismos del canal blando, los desgarros perineales, los partos prolongados, el uso de monitorizaciones internas, los numerosos tactos vaginales, la presencia de vaginosis bacteriana y las maniobras toc\u00fargicas. Tambi\u00e9n podr\u00edamos incluir algunos otros como la clase socioecon\u00f3mica baja, las malas condiciones higi\u00e9nicas, la anemia materna y la diabetes. 2-5<\/sup><\/p>\n

Desde el punto de vista cl\u00ednico la endometritis es la causa m\u00e1s frecuente de infecci\u00f3n puerperal y se trata de una contaminaci\u00f3n polimicrobiana de la cavidad uterina, causada por una gran variedad de microorganismos, tanto aerobios como anaerobios. Seg\u00fan la extensi\u00f3n del proceso infeccioso recibir\u00e1 el nombre de endometritis, endomiometritis o endoparametritis. 2<\/sup><\/p>\n

Los g\u00e9rmenes aislados con mayor frecuencia en los cultivos de loquios son Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., otros Streptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp., y Peptostreptococcus spp. Los aislados en sangre con mayor frecuencia son Streptococcus agalactiae y Gardnerella vaginalis. Chlamydia trachomatis se relaciona con la forma latente de endometritis posparto. 3,5<\/sup><\/p>\n

La ces\u00e1rea es la intervenci\u00f3n que con mayor frecuencia origina una endometritis posparto, especialmente despu\u00e9s de la rotura de membranas. La incidencia despu\u00e9s del parto vaginal es de 0.9 a 3.9% y de ces\u00e1rea de 10 a 50%, cifra que ha disminuido notablemente tras la introducci\u00f3n de la profilaxis antibi\u00f3tica. 1-3,5<\/sup><\/p>\n

La endometritis puede conllevar a una posible afectaci\u00f3n del resto de los genitales internos, una pelviperitonitis e incluso, una sepsis puerperal.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por mal estado general, fiebre alta, taquicardia, escalofr\u00edos, astenia y anorexia. Localmente aparece distensi\u00f3n abdominal moderada con presencia de dolor en hemiabdomen inferior. El \u00fatero se encuentra subinvolucionado, blando y doloroso a la palpaci\u00f3n. Los loquios son f\u00e9tidos, achocolatados, seropurulentos y a veces contienen restos de membranas. 1-5<\/sup><\/p>\n

En las pruebas anal\u00edticas destaca una elevaci\u00f3n de la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG) y de la prote\u00edna C reactiva, as\u00ed como leucocitosis y desviaci\u00f3n a la izquierda. 2<\/sup><\/p>\n

La Tinci\u00f3n Gram<\/a> permite identificar el tipo de bacteria infectante en material adecuadamente adquirido de cavidad endometrial para comenzar con antibioterapia adecuada. La ecograf\u00eda ginecol\u00f3gica es \u00fatil a la hora de demostrar abscesos pelvianos y tambi\u00e9n ayuda al seguimiento de la subinvoluci\u00f3n uterina y a detectar posibles restos puerperales. 5<\/sup><\/p>\n

Antes de empezar el tratamiento es preciso hacer cultivos de vagina, \u00fatero, orina y hemocultivos (sobre todo coincidiendo con los picos febriles y temperatura mayor de 38\u00baC).<\/p>\n

Es importante realizar un diagn\u00f3stico deferencial con las complicaciones infecciosas que pueden presentarse en el puerperio y que cursan con fiebre: los procesos respiratorios, las infecciones del tracto urinario, la patolog\u00eda mamaria y los procesos abdominales agudos.<\/p>\n

Como tratamiento antibacteriano la clindamicina o metronidazol y gentamicina son una pauta efectiva en pacientes con infecci\u00f3n puerperal grave, especialmente si se desarrolla despu\u00e9s de una ces\u00e1rea. Ante una infecci\u00f3n moderada el tratamiento de elecci\u00f3n ser\u00eda una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina de primera generaci\u00f3n. El tratamiento por v\u00eda parenteral es m\u00e1s efectivo que el oral y suele mostrar una mejor\u00eda significativa de la paciente entre el primero al tercer d\u00eda, pero debe ser continuado hasta que la paciente permanezca apir\u00e9tica al menos durante 24 horas, haya mejorado el cuadro doloroso y el recuento de leucocitos tienda a la normalidad. Despu\u00e9s podr\u00e1 seguir el tratamiento por v\u00eda oral hasta la resoluci\u00f3n completa del cuadro infeccioso. 2,6,7<\/sup><\/p>\n

Si se produce un fracaso terap\u00e9utico debe sospecharse de superinfecci\u00f3n por Enterococcus, en cuyo caso se debe a\u00f1adir a la pauta antibi\u00f3tica ampicilina o amoxicilina\/clavul\u00e1nico. Si el fracaso es debido a una inadecuada cobertura de anaerobios y se ha utilizado clindamicina, se puede sustituir por metronidazol. 2,5<\/sup><\/p>\n

Si tras 48-72 horas la paciente no presenta una mejor\u00eda significativa se debe sospechar de existencia de masas infectadas como abscesos, celulitis<\/p>\n

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p\u00e9lvica, tromboflebitis s\u00e9ptica.<\/p>\n

El tratamiento con imipenem\/cilastatina, meropenem u otros carbapenems, debido a su amplio espectro antibacteriano, deber\u00e1n reservarse para trata infecciones complejas que no responden a los tratamientos m\u00e1s habituales. 2,6,7<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, al tratamiento antibi\u00f3tico de las endometritis puerperales deben asociarse oxit\u00f3cicos para favorecer la contracci\u00f3n uterina.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia coli tras una ces\u00e1rea urgente tratada con una amplia antibioterapia y que, finalmente, precis\u00f3 de una histerectom\u00eda total para su completa resoluci\u00f3n.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Paciente de 35 a\u00f1os, secundigesta, sin abortos previos y con una ces\u00e1rea anterior por fallo de inducci\u00f3n por hiperdatia hace 3 a\u00f1os. No tiene antecedentes personales ni familiares de inter\u00e9s. El embarazo curs\u00f3 de forma normal, con cultivo vagino-rectal negativo.<\/p>\n

En la semana 40+2 d\u00edas ingres\u00f3 en el hospital por rotura prematura de membranas. Se comenz\u00f3 pauta antibi\u00f3tica con Ampicilina iv y tras 10 horas de evoluci\u00f3n espontanea pas\u00f3 a dilataci\u00f3n por encontrarse en fase activa de parto. Se coloc\u00f3 cat\u00e9ter epidural y se inici\u00f3 perfusi\u00f3n analg\u00e9sica por petici\u00f3n de la paciente. La dilataci\u00f3n fue lenta y t\u00f3rpida, llegando a dilataci\u00f3n completa tras 12 h y manteni\u00e9ndose la presentaci\u00f3n sobre estrecho superior a pesar de pujos maternos y perfusi\u00f3n de oxitocina, por lo que se decide ces\u00e1rea por sospecha de desproporci\u00f3n p\u00e9lvico cef\u00e1lica, no progresi\u00f3n de parto y ces\u00e1rea previa.<\/p>\n

La ces\u00e1rea se desarroll\u00f3 con total normalidad, verific\u00e1ndose un var\u00f3n de 3710 gr. con puntuaci\u00f3n de Apgar de 9 al minuto y de 10 a los cinco minutos. Durante la ces\u00e1rea se realiz\u00f3 ligadura tub\u00e1rica bilateral por petici\u00f3n de la paciente, previa firma de consentimiento informado.<\/p>\n

En el postoperatorio inmediato present\u00f3 fiebre aisl\u00e1ndose en cultivos de loquios Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli, por lo que se realiz\u00f3 TAC abdominal 4 d\u00edas despu\u00e9s de la ces\u00e1rea, que objetiv\u00f3 moderada cantidad de l\u00edquido libre intraperitoneal y peque\u00f1as burbujas a\u00e9reas en pelvis menor, diagnostic\u00e1ndose de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli. Se solicit\u00f3 colaboraci\u00f3n al servicio de enfermedades infecciosas y tras la valoraci\u00f3n a la paciente y los resultados radiol\u00f3gicos obtenidos se modific\u00f3 la antibioterapia sustituyendo la Amoxicilina\/clavul\u00e1nico, con la que estaba siendo tratada desde la ces\u00e1rea, por Ertapenem y Clindamicina.<\/p>\n

Tuvo una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida posterior con picos febriles de hasta 39\u00baC y abdomen distendido con escasa tolerancia oral y peristaltismo escaso. Se realiz\u00f3 ecograf\u00eda abdominal en la que se objetiv\u00f3 dehiscencia de 10 mm en histerorrafia con colecci\u00f3n organizada que se confirm\u00f3 posteriormente con un nuevo TAC, objetiv\u00e1ndose adem\u00e1s irregularidad de la pared anterior del \u00fatero con peque\u00f1as burbujas adyacentes que sugirieron una dehiscencia de sutura. Tambi\u00e9n se apreci\u00f3 abundante liquido abdominal parcialmente loculado y con burbujas a\u00e9reas en la regi\u00f3n de la pelvis. As\u00ed pues, se inici\u00f3 pauta de antibioterapia con Imipenem y Vancomicina y se decidi\u00f3, debido a los resultados hallados en las pruebas radiol\u00f3gicas, una laparotom\u00eda exploradora, encontr\u00e1ndose abundante material purulento intraabdominal con una membrana pi\u00f3gena que formaba una pseudocavidad en cara anterior del \u00fatero. Se procedi\u00f3 a suturar la dehiscencia de la histerorrafia, drenar dicho material purulento y realizar lavado abundante de la cavidad abdominal, dejando dos drenajes de tipo Jackson-Pratt.<\/p>\n

Cuatro d\u00edas despu\u00e9s de la laparotom\u00eda la paciente present\u00f3 fiebre de nuevo y se realiz\u00f3 una ecograf\u00eda abdominal en la que solo se objetiv\u00f3 l\u00edquido libre moderado. Ese mismo d\u00eda tras la valoraci\u00f3n del servicio de nutrici\u00f3n y diet\u00e9tica inici\u00f3 nutrici\u00f3n parenteral total debido a la nula tolerancia oral y peristaltismo negativo, a\u00f1adiendo al diagn\u00f3stico de endometritis el de ileo paralitico secundario a infecci\u00f3n p\u00e9lvica e intervenci\u00f3n quir\u00fargica reciente. En los siguientes hemocultivos no se aisl\u00f3 ning\u00fan germen por lo que se retir\u00f3 la Vancomicina.<\/p>\n

En los siguiente d\u00edas present\u00f3, de nuevo, picos febriles y se decidi\u00f3 realizar un nuevo TAC toracoabdominal en el que se apreci\u00f3 derrame pleural izquierdo, el \u00fatero aumentado de tama\u00f1o en relaci\u00f3n a un \u00fatero puerperal y una colecci\u00f3n intraabdominal de morfolog\u00eda compleja que se extend\u00eda hasta el espacio perihep\u00e1tico, adem\u00e1s de l\u00edquido libre en asas intestinales en menor cantidad que en exploraciones previas. Debido al buen estado de la paciente se decidi\u00f3 actitud expectante.<\/p>\n

En los nuevos cultivos de loquios se aisl\u00f3 Escherichia coli sensible a Imipenem y Enterococcus faecalis, con cobertura de la antibioterapia con la que en ese momento se estaba tratando a la paciente. Por persistencia de la fiebre se retir\u00f3 cat\u00e9ter venoso central, se asoci\u00f3 ampicilina y vancomicina de nuevo y se pidi\u00f3 colaboraci\u00f3n al servicio de cardiolog\u00eda para descartar endocarditis. En la nueva ecograf\u00eda abdominal se objetiv\u00f3 un problema infeccioso multifocal y complejo, asas adheridas entre si y a pared abdominal por lo que se decidi\u00f3 laparotom\u00eda exploradora para realizar histerectom\u00eda y lavado, informando a la paciente de la situaci\u00f3n y con previa firma de consentimiento informado.<\/p>\n

En el postoperatorio tras la histerectom\u00eda present\u00f3 de nuevo picos febriles, que conllevaron a solicitar la colaboraci\u00f3n de otros servicios como otorrinolaringolog\u00eda o cirug\u00eda vascular que descartaron la presencia de focos que justificaran la persistencia de la fiebre. Tambi\u00e9n precis\u00f3 colaboraci\u00f3n del servicio de psicosom\u00e1tica ya que la paciente se encontraba sobrepasada por la situaci\u00f3n y presentaba signos de ansiedad. Se diagnostic\u00f3 de trastorno adaptativo mixto y se inici\u00f3 tratamiento con Rivotril, manifestando la paciente una notable mejor\u00eda en d\u00edas posteriores en cuanto a estado emocional.<\/p>\n

El resto del postoperatorio curso de manera favorable, continuando con antibioterapia hasta la completa resoluci\u00f3n del cuadro.<\/p>\n

Tras 39 d\u00edas de ingreso desde la ces\u00e1rea la paciente fue dada de alta con un buen estado general, apir\u00e9tica y con buena tolerancia oral, recibiendo control ambulatorio por parte de ginecolog\u00eda y su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

Actualmente, con las t\u00e9cnicas microbiol\u00f3gicas que estudian tanto los g\u00e9rmenes aerobios como los anaerobios, podemos afirmar que se detecta la presencia casi universal de bacterias en cavidad endometrial de mujeres tras un parto vaginal espont\u00e1neo e incluso, en mayor medida, tras una ces\u00e1rea. 5<\/sup><\/p>\n

La sangre coagulada y la decidua necr\u00f3tica proporcionan un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano. Tambi\u00e9n el c\u00e9rvix modificado tras el parto y sobre todo, si presenta lesiones, constituye una v\u00eda abierta para el ascenso de la flora bacteriana vaginal.<\/p>\n

Ante el hecho indiscutible de la existencia de proliferaci\u00f3n bacteriana en la cavidad uterina tras el parto debemos plantearnos porque solo el 0.9-3.9 % de mujeres que han tenido un parto vaginal y sin trauma obst\u00e9trico desarrollan una endometritis si la colonizaci\u00f3n es casi universal.<\/p>\n

Seg\u00fan algunos estudios realizados en los que se han valorado cualitativamente los g\u00e9rmenes encontrados en la cavidad endometrial tras el parto, no se han encontrado diferencias con las pacientes que si acaban desarrollando una endometritis posparto, excepto cuando hablamos de g\u00e9rmenes ex\u00f3genos como el Estreptococo del grupo A o la N. Gonorroheae. La decidua necr\u00f3tica no es causa suficiente para<\/p>\n

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producir la enfermedad. 6,7<\/sup><\/p>\n

Bajo dicha decidua necr\u00f3tica y la sangre coagulada se encuentra una capa de tejido endometrial sano que suele impedir la penetraci\u00f3n en profundidad de bacterias principalmente anaerobias. Sin embargo, si hay productos retenidos como fragmentos placentarios sortean esta barrera basal endometrial, por lo que no se produce dicha protecci\u00f3n frente a los pat\u00f3genos.<\/p>\n

Durante la ces\u00e1rea se rompe yatrog\u00e9nicamente la capa basal del endometrio, sorteando tambi\u00e9n as\u00ed la principal barrera anatom\u00eda frente a la infecci\u00f3n. Adem\u00e1s contribuyen tambi\u00e9n a crear unas condiciones desfavorables el tejido desvitalizado, la perdida de aporte vascular y la coagulaci\u00f3n en la l\u00ednea de incisi\u00f3n quir\u00fargica. 7<\/sup><\/p>\n

Es importante un correcto diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico ya que los cultivos del contenido uterino obtenido a trav\u00e9s de la vagina son dif\u00edciles de interpretar debido a la contaminaci\u00f3n vaginal, as\u00ed que solo podr\u00e1n ser \u00fatiles en caso del fracaso terap\u00e9utico de la antibioterapia emp\u00edrica iniciada.<\/p>\n

En la actualidad se puede afirmar claramente la utilidad de la profilaxis antibi\u00f3tica para la reducci\u00f3n de la morbilidad infecciosa del puerperio, aunque ha sido muy cuestionada en referencia al tipo de antibi\u00f3tico a emplear y en qu\u00e9 momento. Aun as\u00ed, existe suficiente evidencia para poder afirmar que la profilaxis antibi\u00f3tica reducir\u00e1 la incidencia de endometritis despu\u00e9s de una ces\u00e1rea urgente entre un 66-75 %. Estos datos tambi\u00e9n pueden aplicarse a la ces\u00e1rea electiva, aunque a\u00fan es un aspecto que se cuestiona en la actualidad. 2,6-9,11<\/sup><\/p>\n

En lo que se refiere al parto instrumentado existen numerosos informes que exponen que los partos vaginales realizados con f\u00f3rceps o ventosa aumentan la incidencia de infecciones posparto en comparaci\u00f3n con el parto vaginal espont\u00e1neo, sin embargo no existen a\u00fan pruebas definitivas que recomiendan la utilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica de la profilaxis antibi\u00f3tica en las instrumentaciones. 10<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n podr\u00edamos incluir en esta controversia el hecho del alumbramiento manual, ya que en numerosos protocolos asistenciales se recomienda la profilaxis antibi\u00f3tica sistem\u00e1tica en dicha maniobra obst\u00e9trica. 11<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la elecci\u00f3n del antibi\u00f3tico parece claro que son suficientes las cefalosporinas de primera generaci\u00f3n como la cefazolina de 1gr o la ampicilina a dosis de 1-2 gramos. 6-9<\/sup><\/p>\n

Existe tambi\u00e9n evidencia de que es suficiente el empleo de una dosis \u00fanica administrada a la madre en el momento de pinzar el cord\u00f3n umbilical. No parece que mejoren significativamente los resultados de la profilaxis si se realiza administraci\u00f3n del antibi\u00f3tico antes de dicha maniobra y esto evita tambi\u00e9n efectos indeseables sobre el reci\u00e9n nacido. 7<\/sup><\/p>\n

Es importante hacer hincapi\u00e9 en la norma de que los antibi\u00f3ticos empleados en la profilaxis de la infecci\u00f3n puerperal no deber\u00e1n utilizarse como tratamiento de la misma y tener en cuenta la necesidad de tratar a los enterococos si se ha utilizado cefalosporina o a la klebsiella si se ha empleado penicilina. Tampoco parece que se \u00fatil el empleo de soluciones de antibi\u00f3ticos mediante irrigaciones locales sobre la zona quir\u00fargica, aunque se trate de una infecci\u00f3n complicada. 6-9<\/sup><\/p>\n

Por \u00faltimo, la profilaxis antibi\u00f3tica no debe ser en ning\u00fan caso una alternativa a las m\u00e1s adecuadas medidas de asepsia y antisepsia para el control de la infecci\u00f3n puerperal.<\/p>\n

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11. Chongsomchai C, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos para la extracci\u00f3n manual de la placenta retenida durante el parto vaginal (Revisi\u00f3n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 N\u00famero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:\/\/www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras ces\u00e1rea urgente. Estudio de un caso El puerperio es el periodo que comprende desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta las 6 semanas siguientes. Las complicaciones que pueden darse en este periodo tienen un alto \u00edndice de morbi-mortalidad. La infecci\u00f3n puerperal es una de ellas, … <\/p>\n

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