{"id":37548,"date":"2016-06-13T10:36:33","date_gmt":"2016-06-13T08:36:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37548"},"modified":"2016-06-13T10:38:20","modified_gmt":"2016-06-13T08:38:20","slug":"muerte-fetal-manejo-obstetrico-integral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/muerte-fetal-manejo-obstetrico-integral\/","title":{"rendered":"Muerte fetal \u00bfEstamos brindando un manejo obst\u00e9trico integral?"},"content":{"rendered":"

Muerte fetal \u00bfEstamos brindando un manejo obst\u00e9trico integral?<\/strong><\/h1>\n

Objetivo. <\/strong>Evaluar si el manejo m\u00e9dico y emocional del ginecobstetra hacia la paciente con una muerte fetal fue adecuado, siguiendo los lineamientos de pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos.<\/strong> Llevamos a cabo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se analiz\u00f3 en los expedientes cl\u00ednicos el cumplimiento de los lineamientos en los casos de muerte fetal ante-parto en productos de >28 semanas de gestaci\u00f3n y\/o >1 kg peso al nacer.<\/p>\n

<\/p>\n

Muerte fetal \u00bfEstamos brindando un manejo obst\u00e9trico integral?<\/strong><\/p>\n

Autores: Aguilera-Cervantes Sandra Magdalena *, Rend\u00f3n-Mac\u00edas Mario Enrique **, Sangines-Mart\u00ednez Augusto ***, Arias-Loza Rosa ****, D\u00e9ctor-Palma Claudia Elena *, Espinosa-Hern\u00e1ndez Luis Eligio *<\/p>\n

* Residente de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n

** Profesor de posgrado, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n

*** Profesor titular de la especialidad de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n

**** Profesor adjunto de la especialidad de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Resultados. <\/strong>Se presentaron 28 casos, con tasa de 23.8 por 1,000 nacimientos\/a\u00f1o. El estudio de causas maternas solo se cumpli\u00f3 para enfermedades altamente prevalentes (Enfermedades hipertensivas del embarazo y diabetes gestacional). En todos los casos se cumpli\u00f3 la evaluaci\u00f3n fetal f\u00edsica externa y el an\u00e1lisis histopatol\u00f3gico de la placenta; en ning\u00fan caso se cumpli\u00f3 con autopsia.<\/p>\n

En el 67% se cumpli\u00f3 con la recomendaci\u00f3n de parto vaginal. Todos los expedientes tuvieron una nota con informaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y consentimiento informado escrito sobre las opciones de tratamiento. En ning\u00fan caso se encontr\u00f3 nota del obstetra sobre apoyo emocional en los expedientes, pero 93% (26\/28) recibi\u00f3 el apoyo por una trabajadora Social o psic\u00f3logo. No se encontraron registros de consejer\u00eda a los padres acerca del riesgo en futuros embarazos.<\/p>\n

Conclusiones.<\/strong> Aunque los obstetras cumplen la mayor\u00eda de los lineamientos cl\u00ednicos de la atenci\u00f3n de la muerte fetal, es necesario evidenciar y brindar empat\u00eda mediante apoyo emocional hac\u00eda las pacientes en proceso de duelo debido a una muerte fetal, como parte de una atenci\u00f3n integral.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>\u00f3bito, muerte fetal, atenci\u00f3n obst\u00e9trica<\/p>\n

ANTECEDENTES<\/strong><\/p>\n

La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud define a la muerte fetal como \u201cla que ocurre antes de la expulsi\u00f3n o extracci\u00f3n completa de su madre, independientemente de la duraci\u00f3n del embarazo\u201d. <\/sup>Para fines de comparaci\u00f3n internacional, el \u00f3bito fetal es el que ocurre despu\u00e9s de las 28 semanas de gestaci\u00f3n o en productos con peso mayor a 1,000 gramos 1<\/sup>. Se estim\u00f3 que en el 2015 la tasa global de muertes fetales intrauterinas fue de 18.4\/1,000 nacimientos, aproximadamente 2.6 millones. 2<\/sup> En particular para M\u00e9xico, el INEGI (Instituto Nacional de Estad\u00edstica y Geograf\u00eda) en 2014 inform\u00f3 9,763 casos 3<\/sup>. <\/strong><\/p>\n

Por lo anterior, se estima que en promedio un obstetra se enfrentar\u00e1 con uno o dos casos cada a\u00f1o. Aunque este evento es poco frecuente, su afrontamiento puede suscitar respuestas emocionales inadecuadas y sentimientos de frustraci\u00f3n. Una encuesta en Estados Unidos a nivel nacional en el 2008, determin\u00f3 que el 75% de los obstetras con una experiencia de este tipo, la hab\u00eda vivido con un gran desgaste emocional, adem\u00e1s, un 53% inform\u00f3 el haber podido realizar algo para evitarlo, sobre todo en los casos donde no se esclareci\u00f3 una causa fetal, m\u00e1s trascendente fue que en un 10%, la experiencia les impacto tanto como para considerar abandonar su pr\u00e1ctica de atenci\u00f3n de partos. As\u00ed mismo, un 9% acept\u00f3 recurrir al uso de drogas o alcohol para afrontar el problema. En este estudio, tambi\u00e9n se pudo evidenciar que el afrontamiento fue m\u00e1s favorable cuando los m\u00e9dicos ten\u00edan una capacitaci\u00f3n previa sobre este tema. La capacitaci\u00f3n tiene que ver con su conducta antes, durante y despu\u00e9s de la resoluci\u00f3n del embarazo con feto muerto. 4<\/sup><\/p>\n

En un intento por unificar los criterios de manejo de la muerte fetal se han elaborado distintas gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Estas gu\u00edas dan directrices o recomendaciones para el tratamiento obst\u00e9trico y el soporte psicol\u00f3gico emocional para la paciente y su pareja, ejes fundamentales para reducir los errores m\u00e9dicos y prevenir las repercusiones emocionales en los obstetras. En general las gu\u00edas consideran los siguientes aspectos fundamentales de la atenci\u00f3n:<\/p>\n

1.- Tratar de establecer si existe enfermedad materna subyacente: Descartar una enfermedad hipertensiva del embarazo y\/o diabetes. Buscar otras enfermedades cr\u00f3nicas a trav\u00e9s de estudios como: biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, glucosa en ayuno, anticoagulante l\u00fapico, anticuerpos anticardiolipina, VDRL, Anticuerpos IgM e IgG de Parvovirus humano B19 y medici\u00f3n de Hormona estimulante de tiroides (TSH). 5,6<\/sup><\/p>\n

2.- Tratar de establecer causas fetales a trav\u00e9s de:<\/p>\n

    \n
  1. Esta suele ser informativa en alrededor del 30% de los casos.<\/li>\n
  2. Examen de la placenta (peso y estudio histopatol\u00f3gico), cord\u00f3n y membranas. Suele explicar la causa en una tercera parte de los casos.<\/li>\n
  3. Medici\u00f3n, inspecci\u00f3n, toma de radiograf\u00edas y fotograf\u00edas del feto (frente y perfil de: cara, extremidades, palmas, as\u00ed como de cualquier anomal\u00eda). Se estima que en un 20% de los \u00f3bitos hay rasgos dism\u00f3rficos, anormalidades esquel\u00e9ticas o alguna malformaci\u00f3n mayor que pudiera ayudar a explicar la causa de la muerte.<\/li>\n
  4. Determinaci\u00f3n del cariotipo. Se ha encontrado ser\u00a0anormal en 8-13% de los \u00f3bitos fetales, los m\u00e1s comunes son: monosom\u00eda X (23%), trisom\u00eda 21 (23%), trisom\u00eda 18 (21%) y trisom\u00eda 13 (8%). 5,7,8<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Buscar en lo posible el nacimiento por v\u00eda del parto vaginal. Si el trabajo de parto no inicia espont\u00e1neamente y no existe cicatriz uterina previa, considerar inducci\u00f3n con prostaglandinas. La ces\u00e1rea debe ser reservada para las indicaciones obst\u00e9tricas absolutas. 5,7,8<\/sup><\/li>\n
    2. Informar a los padres de manera precisa el diagn\u00f3stico de muerte. Permitir afrontar el duelo a solas. Al discutir las opciones de tratamiento, referirse al feto por su nombre, si ya se le hab\u00eda asignado uno. 5,7,8<\/sup><\/li>\n
    3. Apoyar a los padres en: \u201cver y cargar\u201d a su bebe, si ellos lo desean. Mostrar profundo respeto por la individualidad y diversidad del duelo. El soporte del personal m\u00e9dico y de Enfermer\u00eda se han correlacionado con una menor ansiedad y depresi\u00f3n 9<\/sup>.<\/li>\n
    4. Informar sobre el riesgo de muerte fetal en el siguiente embarazo. Se estima que en mujeres con un episodio previo<\/li>\n<\/ol>\n

      <\/p>\n

        \n
      1. de muerte fetal inexplicada, la recurrencia despu\u00e9s de 20 semanas de gestaci\u00f3n es de 7.8 a 10.5 por 1,000 embarazos, y es mayor si el anterior ocurri\u00f3 antes de las 37 semanas de gestaci\u00f3n. 5<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

        En M\u00e9xico a nuestro conocimiento, no existen estudios sobre las acciones realizadas por ginecobstetras ante el enfrentamiento de una muerte fetal, tanto desde el punto de vista de las acciones m\u00e9dicas recomendadas por gu\u00edas tanto nacionales como internacionales, ni sobre su comportamiento emocional acorde con las sugerencias emitidas en las mismas. Ambas con el prop\u00f3sito de mejorar la atenci\u00f3n de estos casos. En el presente estudio revisamos la evidencia, a trav\u00e9s del expediente cl\u00ednico, del comportamiento m\u00e9dico y emocional de los obstetras de nuestro hospital de quienes se enfrentaron a una atenci\u00f3n de una embarazada con muerte fetal en los \u00faltimos dos a\u00f1os. En particular evaluamos si sus decisiones estuvieron en concordancia con las recomendaciones emitidas en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica actuales.<\/p>\n

        MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

        Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, llevado a cabo del 1 de julio del 2013 al 1 de julio del 2015.<\/p>\n

        Se analizaron todos los expedientes cl\u00ednicos de los casos en donde se document\u00f3 muerte fetal ante-parto, esto es: detectado durante la consulta prenatal o en urgencias. Solo se incluyeron en esta revisi\u00f3n si exist\u00eda evidencia de embarazo de m\u00e1s de 28 semanas de gestaci\u00f3n demostrada por fecha confiable de la \u00faltima menstruaci\u00f3n o ultrasonido traspolado, o al nacimiento un producto con un peso igual o mayor de 1 kg.<\/p>\n

        En cada paciente se obtuvo informaci\u00f3n de la edad de la madre, n\u00famero de gestaci\u00f3n, v\u00eda de resoluci\u00f3n de embarazos anteriores, perdidas gestacionales previas, \u00edndice de masa corporal pregestacional, estado civil y escolaridad. As\u00ed mismo, se obtuvo registro del embarazo actual, semanas gestacionales calculadas por fecha de ultima menstruaci\u00f3n o ultrasonido traspolado del primer trimestre, n\u00famero de consultas prenatales recibidas. Se captur\u00f3 informaci\u00f3n acerca de la b\u00fasqueda de enfermedades maternas, desde diabetes, enfermedades hipertensivas del embarazo, S\u00edndrome de HELLP, as\u00ed como los estudios de laboratorio solicitados: biometr\u00eda hem\u00e1tica, glucosa en ayuno, anticoagulante l\u00fapico, anticuerpos anti-cardiolipina, VDRL, anticuerpos anti-parvovirus B19 y cuantificaci\u00f3n de hormona estimulante de tiroides.<\/p>\n

        \u00a0Para analizar el nivel de apego a las gu\u00edas respecto al an\u00e1lisis fetal, se registr\u00f3 si se llevaron a cabo: autopsia, determinaci\u00f3n de cariotipo, somatometr\u00eda, descripci\u00f3n de malformaciones, toma de radiograf\u00edas o fotograf\u00edas, y de productos de la concepci\u00f3n placenta cord\u00f3n umbilical y l\u00edquido amni\u00f3tico.<\/p>\n

        Se analizaron las caracter\u00edsticas de la resoluci\u00f3n obst\u00e9trica: Inicio de trabajo de parto, v\u00eda de nacimiento, tiempo transcurrido entre diagn\u00f3stico y nacimiento, as\u00ed como el sangrado calculado durante el procedimiento. Para saber si se hab\u00eda brindado informaci\u00f3n a los padres se busc\u00f3 la nota m\u00e9dica que lo dijera expl\u00edcitamente, as\u00ed como la firma de la paciente y su familiar, avalando que se otorg\u00f3 la explicaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, adem\u00e1s el consentimiento bajo informaci\u00f3n del tratamiento propuesto y estudios paracl\u00ednicos.<\/p>\n

        \u00a0La evidencia de haber ofrecido apoyo emocional por parte del personal de salud se catalog\u00f3 como presente o ausente, en base al registro de visita a la madre por el m\u00e9dico tratante para valorar estado emocional, o si fue llevada a cabo por parte del servicio de Psicolog\u00eda o de Trabajo social. Para saber si se hab\u00eda brindado asesor\u00eda acerca del riesgo de cada paciente para presentar una p\u00e9rdida fetal en su siguiente embarazo se busc\u00f3 la nota m\u00e9dica que lo corroborara. Posteriormente se analizaron los resultados en Microsoft Excel 2011, versi\u00f3n 14.0.0, calculando medidas de tendencia central.<\/p>\n

        RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

        Durante el periodo se atendieron a 28 embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusi\u00f3n, lo que represent\u00f3 una tasa de prevalencia a la atenci\u00f3n de nuestro hospital de 23.8 casos por 1000 nacimientos. Las caracter\u00edsticas de las madres se muestran en la tabla 1 (al final del art\u00edculo). La media de la edad fue 31 a\u00f1os, con un 50% de mujeres con 35 o m\u00e1s a\u00f1os de edad. As\u00ed mismo, el 86% se encontraban en sobrepeso u obesidad. El 50% ten\u00eda dos o m\u00e1s embarazos previos, y dos pacientes con el antecedente de una p\u00e9rdida gestacional previa de un producto mayor a 28 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

        En el an\u00e1lisis del cumplimento de las gu\u00edas de atenci\u00f3n encontramos:<\/p>\n

        1.- B\u00fasqueda de las enfermedades maternas subyacentes. A este respecto, en todas se realizaron an\u00e1lisis f\u00edsicos y de laboratorio para descartar al menos una enfermedad materna, aunque en ninguna se llevaron a cabo estudios para todas los padecimientos recomendados. Las enfermedades que se investigaron en todas fueron: la hipertensiva del embarazo todas sus modalidades, la diabetes mellitus\/gestacional, el s\u00edndrome de HELLP, anemia severa y sepsis. Por otro lado, hubo poca b\u00fasqueda de otras enfermedades virales, inmunol\u00f3gicas y endocrinol\u00f3gicas, tambi\u00e9n recomendadas en la pesquisa inicial. En la tabla 2 (al final del art\u00edculo), se muestra los resultados de esta b\u00fasqueda. Las principales causas maternas fueron asociadas a hipertensi\u00f3n, diabetes y s\u00edndrome del HELLP.<\/p>\n

        2.- An\u00e1lisis del feto y productos de la concepci\u00f3n. La mayor\u00eda (89%) fueron productos pret\u00e9rmino. En ning\u00fan feto se realiz\u00f3 su autopsia, la mayor\u00eda ante la negativa de los padres en su autorizaci\u00f3n y en dos no se dispuso del registro de la raz\u00f3n. Tampoco en ning\u00fan caso se solicit\u00f3 el cariotipo. A todos se les realiz\u00f3 Somatometr\u00eda, con ello un 18% fue considerado como producto de bajo peso para la edad gestacional. En todos se describi\u00f3 el aspecto f\u00edsico, en donde diez (36%) ten\u00edan alguna malformaci\u00f3n, como lo podemos ver en la tabla 4 (al final del art\u00edculo). En todos se obtuvo registro iconogr\u00e1fico (fotograf\u00eda) del feto, aunque en ning\u00fan caso los padres se llevaron \u00e9stas fotograf\u00edas. En el 78% se tomaron radiograf\u00edas corporales, en cinco pacientes se evidenciaron malformaciones en extremidades.<\/p>\n

        En todas las mujeres se analiz\u00f3 el estudio histopatol\u00f3gico de la placenta, ver Tabla 3 (al final del art\u00edculo). Los hallazgos m\u00e1s frecuentes fueron: placentas peque\u00f1as y la presencia de calcificaciones. Las patolog\u00edas mas encontradas fueron: calcificaci\u00f3n distr\u00f3fica multifocal (25%), infartos (25%) y los trombos de fibrina intervellosos (17%). Con respecto a las caracter\u00edsticas del cord\u00f3n umbilical lo mas com\u00fan fue: trombosis (14%) y estrechez (18%). En las condiciones del l\u00edquido amni\u00f3tico, 18% fue meconial, 14% cetrino, 11% hem\u00e1tico, 7% turbio o f\u00e9tido y el resto normal.<\/p>\n

        3.- V\u00eda del nacimiento de elecci\u00f3n por parto. Se obtuvieron el 67% de los fetos por v\u00eda vaginal (67%). El trabajo de parto hab\u00eda iniciado de manera espont\u00e1nea en 15, en siete pacientes el trabajo de parto se inici\u00f3 por inducci\u00f3n posterior al diagn\u00f3stico y en las restantes siete, una ces\u00e1rea fue indicada desde el inicio. Para la inducci\u00f3n en cinco de las siete se utiliz\u00f3 misoprostol (50 microgramos dosis \u00fanica v\u00eda oral) y en las dos restantes se us\u00f3 oxitocina a dosis bajas (2.5 mU\/min). Solo dos mujeres que ingresaron con<\/p>\n

        <\/p>\n

        trabajo de parto espont\u00e1neo requirieron la extracci\u00f3n del producto por ces\u00e1rea, dando un total de 9 ces\u00e1reas (33%). Las indicaciones de las ces\u00e1reas se presentan en la tabla 5 (al final del art\u00edculo). Es de mencionar que dos pacientes requirieron de la realizaci\u00f3n de una histerectom\u00eda: una por placenta \u00e1creta y otra por \u00fatero de Couvelaire posterior a un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.<\/p>\n

        4.-Informaci\u00f3n clara y concisa a los padres de la muerte fetal. En todos se encontr\u00f3 una nota m\u00e9dica al ingreso que especificaba la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de muerte fetal (tanto cl\u00ednica como por imagen), se hizo constar en todos los expedientes que se inform\u00f3 a la paciente y a su familiar responsable el diagn\u00f3stico, los ex\u00e1menes a realizar y el procedimiento para finalizaci\u00f3n del embarazo propuesto, con riesgos y beneficios enlistados, con firma aut\u00f3grafa en el 100% de los casos.<\/p>\n

        5.-Brindar apoyo emocional. En 26 (93%) de los casos, existi\u00f3 evidencia escrita en el expediente de la atenci\u00f3n del equipo de trabajo social y\/o del servicio de psicolog\u00eda durante la estancia intrahospitalaria. En ning\u00fan expediente pudimos encontrar alguna anotaci\u00f3n acerca de si el producto ten\u00eda ya asignado un nombre. En los certificados de defunci\u00f3n solo aparece el nombre y los apellidos de la madre.<\/p>\n

        6.-Consejer\u00eda sobre riesgo en futuros embarazos. En ning\u00fan expediente se encontr\u00f3 el registro de haberse brindado consejer\u00eda a la madre o la pareja, acerca del riesgo de recurrencia de muerte fetal en pr\u00f3ximas gestaciones.<\/p>\n

        En cuanto a la b\u00fasqueda de evidencia escrita en el expediente cl\u00ednico que pudiera interpretarse como ansiedad en el m\u00e9dico tratante, encontramos que el n\u00famero de visitas m\u00e9dicas por d\u00eda en promedio fueron de dos por d\u00eda (oscilando entre 1 y 5), en ning\u00fan caso se abandon\u00f3 a la paciente, en el historial cl\u00ednico se encontraron notas defensivas en 14 % de los casos.<\/p>\n

        DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

        La importancia de los casos de muerte fetal es frecuentemente subestimada a pesar de ocurrir relativa frecuencia, en nuestro estudio encontramos una tasa de mortalidad de 23.8\/1,000 nacidos-a\u00f1o, similar a la informada por Conde et al. 10<\/sup> en un estudio realizado en pa\u00edses de Latinoam\u00e9rica de 17.6\/1000 nacimientos por a\u00f1o, en el 2006, sin embargo, estas tasas son muy superiores comparadas con las observadas en pa\u00edses desarrollados como Estados Unidos de 2.96\/1000 nacimientos por a\u00f1o, en el 2012 11<\/sup>. Por ello, en pa\u00edses como el nuestro, ante una mayor posibilidad de enfrentarse con este problema, la evaluaci\u00f3n de sus actuaciones se hace fundamental.<\/p>\n

        Nuestros datos muestran que, por lo menos en este estudio, el cumplimiento de los lineamientos o recomendaciones emitidas por las principales gu\u00edas de buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica es completo para algunos puntos, pero deficientes en otros. Los lineamientos mas cumplidos suelen ser los aspectos m\u00e9dicos de atenci\u00f3n y los menos cuidados son los emocionales.<\/p>\n

        Con respecto al cumplimiento de los lineamientos m\u00e9dicos, aquellos dirigidos a las madres son los mas completos. Para la detecci\u00f3n de los factores de riesgo establecidos por la American College of Obstetrics and Gynecologist (ACOG) 5<\/sup>, <\/strong>\u00e9stos se buscaron en un 100% en: a) edad materna avanzada o mayor de 35 a\u00f1os, una frecuencia del 50%; b) el sobrepeso y obesidad, con prevalencia de 86%; y c) la p\u00e9rdida gestacional previa mayor a 28 semanas, en un 7%. Para el resto de los factores establecidos no hubo una b\u00fasqueda intencionada o por lo menos, evidencia de ello en el expediente.<\/p>\n

        En nuestro estudio se encontr\u00f3 que la directriz 1 se cumpli\u00f3 en todos los casos, debido a que existi\u00f3 la b\u00fasqueda de comorbilidades maternas fuertemente asociadas a las p\u00e9rdidas fetales intra\u00fatero, como la diabetes gestacional o las enfermedades hipertensivas del embarazo. Sin embargo, solo en 14.2% se llevaron a cabo pruebas de detecci\u00f3n de alteraciones tiroideas y en ning\u00fan caso se hicieron estudios para descartar otras enfermedades autoinmunes o virales. En un estudio multic\u00e9ntrico llevado a cabo por Korteweg et al. 12<\/sup> la b\u00fasqueda de anticuerpos IgM para alg\u00fan componente del grupo TORCH (toxoplasmosis, rube\u00f3la, citomegalovirus y herpes simple), s\u00edfilis o infecci\u00f3n por Parvovirus B19 mostr\u00f3 positividad en 17.9% de las madres estudiadas, de ah\u00ed que, junto con la toma de anticoagulante l\u00fapico y anticuerpos anticardiolipina, deben formar parte del abordaje de estudio de toda paciente con muerte fetal, dado que brindan informaci\u00f3n \u00fatil para el manejo integral de futuros embarazos.<\/p>\n

        Con respecto a la segunda recomendaci\u00f3n, la inspecci\u00f3n fetal, se cumpli\u00f3 en todos los casos en nuestro hospital, realiz\u00e1ndose exploraci\u00f3n f\u00edsica con somatometr\u00eda y toma de fotograf\u00edas pero en ning\u00fan caso una autopsia. El motivo informado fue la falta de consentimiento por parte de los padres, probablemente debido a cuestiones culturales. Las gu\u00edas de pr\u00e1ctica del ACOG 5<\/sup> recomiendan llevar a cabo autopsia y determinar adem\u00e1s el cariotipo; en la primera aproximadamente entre un 20 al 40% presentar\u00e1n alteraciones dism\u00f3rficas, esquel\u00e9ticas o alguna otra malformaci\u00f3n mayor, en el segundo entre un 8 y 13% ser\u00e1 anormal. As\u00ed mismo, tambi\u00e9n se ha recomendado la realizaci\u00f3n de amniocentesis para cultivos celulares y estudios gen\u00e9ticos para enfermedades menos comunes 5<\/sup>. Incluso, Korteweg et al. 12<\/sup>. recomiendan como un alternativa a la autopsia a la resonancia magn\u00e9tica. Todos ellos con el prop\u00f3sito de indagar en posibles enfermedades de alta recurrencia en embarazos futuros. Pensamos que la trascendencia de ir m\u00e1s all\u00e1 de solo la observaci\u00f3n macrosc\u00f3pica, es necesaria y por ende, consideramos se necesita que los m\u00e9dicos sean m\u00e1s propositivos al momento de dar orientaci\u00f3n de los padres sobre los estudios que se pueden hacer al feto.<\/p>\n

        El an\u00e1lisis de placenta, l\u00edquido amni\u00f3tico y cord\u00f3n se realiz\u00f3 en la mayor\u00eda de los casos, lo cual es concordante con las recomendaciones establecidas, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizada por Ptacek et al. 13<\/sup> encontraron un 60% de patolog\u00edas relacionadas con \u00e9sta, en nuestro estudio solo el 11% se report\u00f3 sin ninguna alteraci\u00f3n.<\/p>\n

        Para la tercera directriz, se logr\u00f3 un 67% de nacimientos por v\u00eda parto vaginal. Aunque no se alcanz\u00f3 el 100%, las ces\u00e1reas realizadas realmente fueron relacionadas con contraindicaciones para el trabajo de parto. Cuando el trabajo de parto se inici\u00f3 de manera espont\u00e1nea (15 casos o 53%) 80% finaliz\u00f3 en parto vaginal, lo cual tradujo una buena atenci\u00f3n y cuando se indujo el trabajo de parto (con Misoprostol) el nacimiento vaginal se logr\u00f3 dentro de las primeras 24 horas, cifra aceptable y comparable al 83% reportado por G\u00f3mez Ponce de Le\u00f3n y cols. 14<\/sup>.<\/p>\n

        En todos los casos se encontr\u00f3 una nota en el expediente donde se evidenci\u00f3 la comunicaci\u00f3n efectiva del personal m\u00e9dico con los padres explicando el diagn\u00f3stico y el plan de manejo. Dichas notas cumpl\u00edan con la aceptaci\u00f3n firmada por la madre y testigos. Esta pr\u00e1ctica est\u00e1 bien establecida en nuestro hospital. Con ello se cumpli\u00f3 con las recomendaciones de la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica en M\u00e9xico. 7<\/sup><\/p>\n

        En la evaluaci\u00f3n de la actitud de los integrantes del equipo hospitalario hacia los pacientes para aportar apoyo emocional, encontramos<\/p>\n

        <\/p>\n

        que los registros se hicieron siempre por parte del Servicio de Psicolog\u00eda o Trabajo social. No pudimos evidenciar ninguno por parte del m\u00e9dico o de Enfermer\u00eda. Aunque, esto no excluye su intervenci\u00f3n, si traduce que subestiman su importancia en su registro. En una revisi\u00f3n de Gold et al.9<\/sup>, se inform\u00f3 que las pacientes apreciaron el apoyo de los m\u00e9dicos en: soporte emocional (Tomar tiempo para hablar con la familia, permitirles llorar, usar el humor apropiadamente), soporte f\u00edsico (Tratar el cuerpo del bebe respetuosamente) y educaci\u00f3n (Brindar informaci\u00f3n m\u00e9dica concreta, consejer\u00eda sobre que esperar en el proceso del duelo y en pr\u00f3ximo embarazo). Se esperar\u00eda que en el expediente se notificara sobre acciones como la de Koopmans et al. 15<\/sup> quienes reportaron que los padres a quienes se les permiti\u00f3 ver y cargar a su reci\u00e9n nacido muerto, describ\u00edan a la experiencia como muy positiva y tranquilizante 15<\/sup>.<\/p>\n

        Aunque es dif\u00edcil que los m\u00e9dicos reconozcan y sobre todo lo plasmen en sus notas, se puede inferir el estado emocional indirectamente, a trav\u00e9s de la frecuencia y la forma de redacci\u00f3n de las mismas. No quisimos interpretar esto para no juzgar equivocadamente, pero hay estudios previos como el de Dimarco et al. 16<\/sup>, que concluyen que los sentimientos de culpa y ansiedad pueden interferir potencialmente con el desempe\u00f1o profesional de los m\u00e9dicos.<\/strong><\/p>\n

        En cuanto al hecho de generarse ansiedad en el m\u00e9dico tratante, de acuerdo a la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Espa\u00f1a, algunos datos de esta patolog\u00eda son los siguientes: sensaci\u00f3n de amenaza o peligro, inseguridad, temor a perder el control, estado de alerta e hipervigilancia, dificultad para actuar, preocupaci\u00f3n excesiva, expectativas negativas, incremento de las dudas, abuso de la prevenci\u00f3n y de la sospecha 17<\/sup>. A este respecto, encontramos que nuestros m\u00e9dicos visitaban m\u00e1s a menudo a sus pacientes, m\u00e1s de lo habitual que en una mujer con un reci\u00e9n nacido vivo. Por ello, podemos inferir cierta ansiedad en ellos. Otra conducta es el alejamiento o distanciamiento, asociado a cierta culpa. No es raro el hacer comentarios ofensivos, o preguntas inadecuadas tales como: \u00bfC\u00f3mo est\u00e1 el bebe? durante puerperio o en consultas posteriores; evitar visitar o no hablar con los padres despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, poco soporte afectivo o franca insensibilidad, entre otros, hechos documentados en estudios previos 9<\/sup>.<\/p>\n

        Por otro lado, adem\u00e1s del apoyo emocional, se espera que los m\u00e9dicos den recomendaciones \u00fatiles a las pu\u00e9rperas para su r\u00e1pida recuperaci\u00f3n. Un ejemplo ha sido conseja establecida por Huberty et al. 18<\/sup> en su trabajo sobre realizar actividades f\u00edsicas de intensidad moderada, durante al menos 150 minutos por semana, con lo cual las madres redujeron significativamente sus niveles de depresi\u00f3n<\/p>\n

        Para la \u00faltima recomendaci\u00f3n, \u201cel otorgar informaci\u00f3n a la paciente sobre el riesgo de recurrencia del evento obst\u00e9trico adverso\u201d, no hubo ninguna nota que lo avalara. Nuevamente, esto no descarta que se haya dado, sin embargo, su anotaci\u00f3n en el expediente reafirmar\u00eda la ejecuci\u00f3n de esta tarea fundamental. El ACOG 5<\/sup> estim\u00f3 que en las pacientes de bajo riesgo con muerte fetal inexplicada, despu\u00e9s de la semana 20 de edad gestacional, el riesgo de muerte es de 7.8-10.5\/1,000, el cual disminuye a 1.8\/1,000, despu\u00e9s de la semana 37 de edad gestacional 5.<\/sup><\/p>\n

        La principal fortaleza de este trabajo es haber analizado los datos evidenciados en el expediente, lo cual apoya solo lo documentado y no lo dicho. Sin embargo, por lo mismo la principal limitaci\u00f3n es no poder asegurar que las acciones no se realizaron. Futuros estudios requieren una evaluaci\u00f3n de sombra y estudios prospectivos, para poder analizar con detalle c\u00f3mo se da esta atenci\u00f3n. Por el momento, consideramos que a\u00fan existen acciones a realizar para mejorar la atenci\u00f3n de las pacientes y del personal de salud envuelto en un caso de muerte fetal.<\/p>\n

        CONCLUSIONES.<\/strong><\/p>\n

        Aunque se cumplen la mayor\u00eda de los lineamientos de la atenci\u00f3n de la muerte fetal, es necesario evidenciar y quiz\u00e1 mostrar empat\u00eda con apoyo emocional por parte de los ginec\u00f3logos hac\u00eda las pacientes en duelo por una muerte fetal.<\/p>\n

        Muerte fetal – Manejo obst\u00e9trico integral – ANEXO TABLAS<\/strong><\/p>\n