{"id":37563,"date":"2016-06-17T23:30:19","date_gmt":"2016-06-17T21:30:19","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37563"},"modified":"2016-06-17T23:30:21","modified_gmt":"2016-06-17T21:30:21","slug":"adherencia-terapeutica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/adherencia-terapeutica\/","title":{"rendered":"Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica"},"content":{"rendered":"

Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica<\/strong><\/h1>\n

Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de las diferentes definiciones que aparecen en la literatura m\u00e9dica y psicol\u00f3gica para referirse al fen\u00f3meno de adherencia al tratamiento m\u00e9dico. Se reconoce un conjunto de t\u00e9rminos como son: cumplimiento, colaboraci\u00f3n, alianza, adhesi\u00f3n y adherencia terap\u00e9utica, entre otros, para abordar el mismo aspecto; cuesti\u00f3n que puede conducir a la confusi\u00f3n entre profesionales, investigadores y pacientes.<\/p>\n

<\/p>\n

Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n

Trabajo cient\u00edfico<\/p>\n

Autor<\/strong><\/p>\n

Dr. Gilberto Qui\u00f1onez Palacio<\/p>\n

Profesor \u2013 Investigador. Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Escuela de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle de Las Palmas. Blvd.Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Co-autores<\/strong><\/p>\n

Dr. Jorge A. Alvealis Palacios<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Escuela de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle de Las Palmas. Blvd. Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Dra. Lucresia R. Arzamendi Cepeda<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Escuela de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle de Las Palmas. Blvd. Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se discute el modo en que son concebidos y utilizados estos t\u00e9rminos, especialmente: cumplimiento del tratamiento y adherencia terap\u00e9utica.<\/p>\n

La medici\u00f3n de la adherencia a los tratamientos es necesaria, sin embargo aunque las herramientas con este prop\u00f3sito son diversas, la mayor\u00eda de ellas no cumplen su cometido a la perfecci\u00f3n. La adherencia engloba dos conceptos: cumplimiento de dosis y forma de administraci\u00f3n y persistencia en la duraci\u00f3n del tratamiento prescrito. Uno de los instrumentos de medici\u00f3n de la adherencia son las bases de datos de farmacia. Un cuestionario autoadministrado muy \u00fatil es el cuestionario de Morisky-Green validado en su versi\u00f3n espa\u00f1ola por Val Jim\u00e9nez y cols. Este cuestionario consiste en cuatro sencillas y cortas preguntas. Recientemente se han introducido los m\u00e9todos electr\u00f3nicos que permiten conocer cu\u00e1ndo y a qu\u00e9 hora el paciente adquiere la medicaci\u00f3n. La medici\u00f3n de la adherencia no es f\u00e1cil y es necesario utilizar varios m\u00e9todos a la vez para evitar la sobreestimaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave: adherencia, herramientas de medici\u00f3n, tratamiento.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El uso de nuevas tecnolog\u00edas y tratamientos farmacol\u00f3gicos basado en novedosas presentaciones farmac\u00e9uticas ha posibilitado contar cada d\u00eda con mejores y m\u00e1s variadas prescripciones m\u00e9dicas. Esto, a su vez, debiera significar un aumento tanto en la efectividad de los tratamientos, as\u00ed como tambi\u00e9n incidir directamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para que esto ocurra debieran existir al menos dos condiciones: una adecuada prescripci\u00f3n por parte del equipo m\u00e9dico y un correcto cumplimiento de la misma. Ambas circunstancias relacionadas con la adherencia terap\u00e9utica.<\/p>\n

Se define adherencia cuando el comportamiento de una persona (en t\u00e9rminos de ingesta de medicamentos, dietas, o cambios en el estilo de vida) coincide con las indicaciones m\u00e9dicas o de salud 1<\/sup> De acuerdo a la OMS, la falta de adherencia al tratamiento se considera como un tema de salud p\u00fablica debido a las repercusiones negativas en los pacientes, los avances diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos no suponen alguna mejor\u00eda ya que el paciente toma su propia decisi\u00f3n en base a su necesidad de tomar el medicamento, y seg\u00fan su conocimiento y preocupaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Varios son los motivos por los cuales estudiar esta situaci\u00f3n. En primer lugar, gran parte de las indicaciones terap\u00e9uticas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung and Blood Institute 2,3<\/sup> se\u00f1ala que entre 30% y 70% de los pacientes no cumple con los consejos vertidos por sus m\u00e9dicos. Mart\u00edn y Grau3,4<\/sup> informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terap\u00e9uticas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje llega a 20%, mientras que en enfermedades cr\u00f3nicas el incumplimiento alcanzar\u00eda a 45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los h\u00e1bitos de vida e invaden diversas \u00e1reas (laboral, social, familiar), los porcentajes de no adherencia aumentan significativamente 4<\/sup>. Por ejemplo, para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, se han encontrado tasas de no adherencia cercanas a 50% 5,6<\/sup> y adem\u00e1s, se ha informado una relativa independencia entre los elementos pilares de la terapia, lo que significa que en parte los adolescentes diab\u00e9ticos tipo 1 tienden a adherir m\u00e1s o menos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulinoterapia 7<\/sup> sin que el cumplimiento de uno implique el de los otros.<\/p>\n

Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones m\u00e9dicas es imposible estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la muerte, con el consecuente costo econ\u00f3mico para el estado, tanto en materias relativas a p\u00e9rdida de productividad y costos asociados a rehabilitaci\u00f3n y pensiones de invalidez (por ejemplo, el costo asociado al tratamiento de la hipertensi\u00f3n y sus complicaciones represent\u00f3 12,6% del gasto total de atenci\u00f3n de salud en Estados Unidos de Norteam\u00e9rica en 1998)8<\/sup>.<\/p>\n

La adherencia terap\u00e9utica o cumplimiento terap\u00e9utico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por \u00faltimo completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas. 9<\/sup><\/p>\n

Numerosos estudios confirman que la mitad de los pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento farmacol\u00f3gico y que menos del 30% cambia sus h\u00e1bitos o estilos de vida. 10<\/sup><\/p>\n

En Espa\u00f1a, la poblaci\u00f3n mayor de 60 a\u00f1os representa el 17% de 42.7 millones de personas que son responsables de 30% del consumo total de medicamentos y 75% de ellos los consume de forma cr\u00f3nica; se estima que su consumo por d\u00eda oscila entre dos y tres f\u00e1rmacos por anciano; si se considera la automedicaci\u00f3n, el n\u00famero de medicamentos aumenta a 5. Por lo anterior, la no adherencia terap\u00e9utica, tambi\u00e9n llamada incumplimiento terap\u00e9utico, se ha convertido en un problema de salud p\u00fablica. 11,12<\/sup><\/p>\n

Numerosas investigaciones indican que aproximadamente la mitad de los ancianos tratados no realiza correctamente la prescripci\u00f3n y m\u00e1s del 90% toman dosis menores de las prescritas por su m\u00e9dico, lo que condiciona resultados desfavorables y por lo tanto gastos innecesarios para el sector salud.<\/p>\n

La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos cr\u00f3nicos y sus consecuencias negativas cl\u00ednicas y econ\u00f3micas un tema prioritario de salud p\u00fablica. 13<\/sup><\/p>\n

Se estima que un 40% de los pacientes no cumplen con las recomendaciones terap\u00e9uticas; en el caso de enfermedades agudas, la tasa de incumplimiento llega aproximadamente al 20% mientras que en las enfermedades cr\u00f3nicas alcanzan un 45% cuando los reg\u00edmenes terap\u00e9uticos consisten en cambios de h\u00e1bitos o estilos de vida, la tasa de cumplimiento es incluso m\u00e1s elevada. 14<\/sup><\/p>\n

Los pacientes toman decisiones sobre su medicaci\u00f3n, considerando factores personales relativos a sus creencias, sobre la percepci\u00f3n de la causa de su enfermedad o la manera como cree que debe hacerle frente.<\/p>\n

El t\u00e9rmino adherencia da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente y responsabiliza al m\u00e9dico para crear un contexto en el que el paciente entienda mejor su problema de salud, las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma de decisiones compartidas y como resultado mejore la efectividad de los tratamientos farmacol\u00f3gicos.<\/p>\n

El t\u00e9rmino cumplimiento culpa directamente al paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por ignorancia o por olvido. 15,16<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los estudios realizados hasta el momento sobre adherencia a tratamiento son de enfermedades cr\u00f3nicas que tienen un costo elevado para el paciente, para el sector salud y, como tal, para los gobiernos. Se ha estudiado en pacientes hipertensos, con dislipidemia, tuberculosis, diabetes mellitus y VIH. 17,18<\/sup><\/p>\n

Los objetivos fundamentales del profesional de la salud son: alentar al paciente a expresar sus preocupaciones, ayudarlo a ser m\u00e1s activo en la consulta, proveerle de la informaci\u00f3n que requiera, darle mayor poder en la toma de decisiones y alcanzar decisiones conjuntas. Es esencial destacar: la seriedad de la enfermedad, que la condici\u00f3n es esencialmente automanejable, que ellos tienen la opci\u00f3n y que cambiar es posible.<\/p>\n

Para lograr estos objetivos el profesional necesita tener la capacidad de ofrecer apoyo y sost\u00e9n, prestando particular atenci\u00f3n a reforzar la autoestima y la autoeficacia, y brindar una actitud amplia, humilde y emp\u00e1tica. Un tratamiento a largo plazo es primordialmente un proceso de respaldo. La decisi\u00f3n de comprometerse con el tratamiento en muchas ocasiones recae en la evaluaci\u00f3n que el paciente hace de la habilidad del profesional para captar lo que le sucede.<\/p>\n

Entre las cualidades del m\u00e9dico que asiste a estos pacientes se encuentran: sostener una actitud no enjuiciadora, no reforzar los sentimientos de culpa y fracaso, alentar, ser honesto, sincero y a la vez optimista 19<\/sup>, saber escuchar en forma activa y reflexiva, dado que construir un puente entre lo que el paciente dice y lo que nosotros entendemos es mucho m\u00e1s que ser amable.<\/p>\n

La alianza terap\u00e9utica no es un simple prerrequisito, sino la esencia del proceso de cambio 20,21<\/sup>. En el coraz\u00f3n de dicho concepto est\u00e1 la noci\u00f3n de colaboraci\u00f3n de Horvath, o alianza de trabajo 22,23<\/sup>. Esto implica: trabajar con y junto al paciente donde \u00e9ste sea un participante activo, valorado y respetado 24<\/sup>, integrarlo como parte esencial del tratamiento y alentarlo para que lo sostenga d\u00eda a d\u00eda, meses y a\u00f1os.<\/p>\n

Es muy dif\u00edcil evaluar el alcance real del no cumplimiento. En general, se considera que \u00e9ste es alto, aunque los resultados de los diferentes estudios publicados var\u00edan enormemente. Esta dificultad de evaluaci\u00f3n es consecuencia de los muchos factores que influyen en la valoraci\u00f3n del grado de cumplimiento; entre ellos cabe destacar 24,25,26<\/sup>.<\/p>\n

1.-Metodolog\u00eda utilizada.<\/p>\n

2.-Tipo de enfermedad en estudio.<\/p>\n

3.-Tipo de tratamiento evaluado: clase de medicamento, n\u00famero de tomas al d\u00eda, aparici\u00f3n de efectos secundarios, eficacia del f\u00e1rmaco para paliar los s\u00edntomas de la enfermedad, etc.<\/p>\n

4.-Tiempo que lleva el paciente bajo terapia.<\/p>\n

5.-Tama\u00f1o y caracter\u00edsticas de la muestra empleada y de la poblaci\u00f3n estudiada.<\/p>\n

6.-Duraci\u00f3n del estudio.<\/p>\n

7.-Forma de seleccionar a los enfermos.<\/p>\n

8.-Lugar donde se realiza el estudio<\/p>\n

Se han se\u00f1alado m\u00e1s de 200 factores relacionados con el incumplimiento. Entre todos estos los m\u00e1s estudiados se han agrupado en la siguiente forma:<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del r\u00e9gimen terap\u00e9utico.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas de la enfermedad.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del entorno familiar y social.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas de la estructura sanitaria.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del profesional sanitario: m\u00e9dico y\/o farmac\u00e9utico.<\/p>\n

En las Tablas 1A, 1B y 1C se presentan los factores m\u00e1s documentados en la bibliograf\u00eda consultada 8, 9, 15,16<\/sup><\/p>\n

Tabla 1A. Factores y variables relacionados con el incumplimiento<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Caracter\u00edsticas del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n

    Actitud despreocupada hacia la enfermedad y\/o el tratamiento.<\/p>\n

    Escaso grado de conocimiento de la enfermedad \u2013<\/p>\n

    Desconfianza en la eficacia del tratamiento \u2013<\/p>\n

    Escasa motivaci\u00f3n para recuperar la salud. \u2013<\/p>\n

    Edades extremas: ni\u00f1os y ancianos<\/p>\n

    Status econ\u00f3mico bajo<\/p>\n

    Nivel educacional bajo<\/p>\n

    Inestabilidad emocional, depresi\u00f3n, personalidad hipocondr\u00edaca.<\/p>\n

    Enfermedad percibida como poco grave<\/p>\n

    Desconocimiento de las consecuencias<\/p>\n

      \n
    1. Caracter\u00edsticas del r\u00e9gimen terap\u00e9utico.<\/li>\n<\/ol>\n

      Politerapia<\/p>\n

      Pautas posol\u00f3gicas complejas y\/o inc\u00f3modas<\/p>\n

      Incomprensi\u00f3n del r\u00e9gimen terap\u00e9utico<\/p>\n

      Tratamientos cr\u00f3nicos y\/o recurrentes<\/p>\n

      Tratamientos preventivos\/profil\u00e1cticos<\/p>\n

      Aparici\u00f3n de efectos secundarios<\/p>\n

      Caracter\u00edsticas organol\u00e9pticas desagradables<\/p>\n

      Formas farmac\u00e9uticas y\/o envases de uso complejo<\/p>\n

      Tabla 1B. Factores y variables relacionados con el incumplimiento <\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Caracter\u00edsticas de la enfermedad.<\/li>\n<\/ol>\n

        Enfermedad \u201csilente\u201d o poco sintom\u00e1tica<\/p>\n

        Patolog\u00eda cr\u00f3nica, recurrente y\/o recidivante<\/p>\n

        Enfermedad leve y\/o ausencia de complicaciones<\/p>\n

        Coexistencia de otras patolog\u00edas asociadas<\/p>\n

          \n
        1. Caracter\u00edsticas del entorno familiar y social.<\/li>\n<\/ol>\n

          Existencia de problemas de comunicaci\u00f3n interfamiliares o sociales<\/p>\n

          Escasa supervisi\u00f3n de la toma de la medicaci\u00f3n<\/p>\n

          Alto grado de conflicto entre las normas familiares\/sociales y la conducta a seguir<\/p>\n

          No haber ning\u00fan antecedente de la enfermedad dentro de la familia o amistades<\/p>\n

          Asistencia de los ni\u00f1os a las consultas sin la compa\u00f1\u00eda de un adulto responsable<\/p>\n

          Soledad (vivir solo)<\/p>\n

          Tabla 1C. Factores y variables relacionados con el incumplimiento<\/strong><\/p>\n

            \n
          1. Caracter\u00edsticas de la estructura sanitaria.<\/li>\n<\/ol>\n

            Burocracia asistencial<\/p>\n

            Cambios de m\u00e9dico<\/p>\n

            Dificultad de acceso a los centros salud<\/p>\n

            Costo de la asistencia<\/p>\n

            Tratamientos ambulatorios frente a los hospitalarios<\/p>\n

              \n
            1. Caracter\u00edsticas del profesional del \u00e1rea de la salud.<\/li>\n<\/ol>\n

              Desconfianza o poca cooperaci\u00f3n entre el paciente y el profesional de la salud<\/p>\n

              Profesional con aptitudes y actitudes negativas para presentar la informaci\u00f3n: torpeza, falta de empat\u00eda, desmotivaci\u00f3n, etc.<\/p>\n

              Ausencia de instrucciones escritas<\/p>\n

              Lenguaje demasiado t\u00e9cnico<\/p>\n

              Escasa o nula cooperaci\u00f3n por parte del m\u00e9dico<\/p>\n

              Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

              Se aplica la encuesta Ad-Tx1 a 100 personas que est\u00e1n siendo sometidas a tratamientos m\u00e9dicos durante el periodo del 20 agosto 2015 al 20 de febrero del 2016 de diferentes instituciones del sector salud en la Ciudad de Tijuana B.C.<\/p>\n

              Dicha encuesta se muestra en la tabla 2.<\/p>\n

              Ver: Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

              Resultados y Discusi\u00f3n<\/p>\n

              En la gr\u00e1fica 1 se presentan los porcentajes de las respuestas de las 5 preguntas de la encuesta AdhTx1<\/p>\n

              Grafica 1<\/p>\n

              Ver: Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

              En la gr\u00e1fica 2, se presentan 2 diagramas de caja y bigote, una para cada nivel de SI\/NO. La parte rectangular de la gr\u00e1fica se extiende desde el cuartil inferior hasta el cuartil superior, cubriendo la mitad central de cada muestra. La l\u00ednea central dentro de cada caja indica la localizaci\u00f3n de la mediana de cada muestra. El signo m\u00e1s indica la localizaci\u00f3n de la media de cada muestra. Los bigotes se extienden desde la caja hasta los valores m\u00ednimo y m\u00e1ximo de cada muestra, excepto para cualquier punto alejado \u00f3 muy alejado, los cuales se grafican en forma individual. Puntos alejados son aquellos que quedan a m\u00e1s de 1.5 veces el rango intercuart\u00edlico por arriba o por debajo de la caja y se muestran como peque\u00f1os cuadrados. Puntos muy alejados son aquellos que quedan a m\u00e1s de 3.0 veces el rango intercuart\u00edlico por arriba o por abajo de la caja, y se muestran como peque\u00f1os cuadrados con un signo m\u00e1s en su interior. En este caso, no hay puntos alejados ni puntos muy alejados.<\/p>\n

              Grafica 2<\/p>\n

              Ver: Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

              En las tablas 3 y 4 se presenta ANOVA para las preguntas<\/p>\n

              Tabla 3. ANOVA para preguntas Si<\/p>\n

              Tabla 4.ANOVA para preguntas No<\/p>\n

              Ver: Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

              ANOVA descompone la varianza de preguntas en dos componentes: un componente entre-grupos y un componente dentro-de-grupos. La raz\u00f3n-F, que en este caso es igual a 6.33333, es el cociente entre el estimado entre-grupos y el estimado dentro-de-grupos. Puesto que el valor-P de la raz\u00f3n-F es mayor o igual que 0.05, no existe una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre la media de preguntas entre un nivel de SI, NO y otro, con un nivel del 5% de significaci\u00f3n.<\/p>\n

              Los 100 encuestados se clasificaron por grupos de edad obteni\u00e9ndose la siguiente tabla:<\/p>\n

              Ver: Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

              Conclusiones<\/strong><\/p>\n

              Concluimos que en este cuestionario pudimos abarcar ambos lados del problema repartiendo la responsabilidad entre el m\u00e9dico y el paciente, ya que el problema principal es la mala comunicaci\u00f3n ya sea por parte del m\u00e9dico no d\u00e1ndose a entender o no explic\u00e1ndose de manera expl\u00edcita y de parte del paciente no preguntando, ni adhiri\u00e9ndose al tratamiento por las mismas dudas que tiene hacia el mismo. Basados en esto y otras investigaciones que se revisaron podemos inferir que los factores que realmente provocan problem\u00e1tica a la adherencia al tratamiento son factores sociales, culturales y con mayor incidencia el factor socioecon\u00f3mico.<\/p>\n

              Anexos – Ensayo estad\u00edstico sobre adherencia terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n