RESUMEN: <\/b>Este trabajo procura realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y actualizada sobre los tratamientos actuales disponibles, para tratar una de las patolog\u00edas oculares, la cual constituye una de las causas de ceguera irreversible. Para lo que se realizaron b\u00fasquedas, en Internet y otros buscadores donde se incluyeron trabajos originales publicados hasta agosto de 2008. La b\u00fasqueda y selecci\u00f3n de la informaci\u00f3n en Internet y Medline, fue validada mediante el \u00cdndice Kappa (K), se copilaron estudios estad\u00edsticos y cl\u00ednicos y sus resultados fueron estudiados y seleccionados uno a uno para su posterior an\u00e1lisis.<\/p>\n
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Retinopat\u00eda diab\u00e9tica su tratamiento un reto en la actualidad. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/b><\/p>\n
Dr. Elieser Imbert Puente*, Dr. Eligio A. Mart\u00ednez N\u00fa\u00f1ez**, Dra. Beatriz Zozaya Aldana***, Dr. Juan R. Rasua Hern\u00e1ndez*.<\/p>\n
* Especialista de Primer Grado en Oftalmolog\u00eda y Medicina General Integral, MsC. Enfermedades Infecciosas, Profesor Instructor. Centro Oftalmol\u00f3gico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto.<\/p>\n
** Especialista de Segundo Grado en Bioqu\u00edmica Cl\u00ednica, MsC. Enfermedades\u00a0Infecciosas, Profesor Asistente, Universidad Medica de Guant\u00e1namo.<\/p>\n
***<\/b> Especialista de Segundo Grado en Oftalmolog\u00eda, MsC. Urgencias M\u00e9dicas, Profesor Auxiliar, Facultad de Ciencia Medicas Dr. Miguel Enr\u00edquez.<\/p>\n
Centro Oftalmol\u00f3gico Hospital General Docente Dr. Agosthino Neto. Guant\u00e1namo, Cuba.<\/p>\n
Palabras clave<\/b>: retinopat\u00eda diab\u00e9tica, tratamiento, actualidad, salud visual.<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
This paper seeks to make a systematic and up-to-date about current treatments available, review to treat one of the ocular pathologies which is one of the causes of blindness irreversible. So we searched internet and other search engines where included original works published until August 2008. The search and selection of information on the Internet and Medline, was validated by Kappa index (K), copilaron statistical studies and trials and their results were studied and selected one for later analysis.<\/p>\n
Key words: diabetic <\/b>retinopathy, treatment, news, visual health.<\/b><\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La diabetes mellitus (DM) es un s\u00edndrome cr\u00f3nico no curable con los medios disponibles en la actualidad. Se caracteriza por una p\u00e9rdida de la homeostasis de la glucosa, lo cual tambi\u00e9n implica trastornos en el metabolismo de los l\u00edpidos y las prote\u00ednas. Sus s\u00edntomas causan limitaciones en el modo de vida de los pacientes y en muchos de ellos, el desarrollo de complicaciones cr\u00f3nicas que pueden llevarlos a la invalidez o a la muerte (1).<\/p>\n
La diabetes mellitus se incrementa progresivamente a nivel mundial, y ya en muchos pa\u00edses constituye un verdadero problema de salud.\u00a0Las complicaciones microvasculares y macrovasculares tienen una elevada morbilidad, y son responsables de invalidez y muerte en las personas que padecen esta enfermedad.<\/p>\n
Entre las complicaciones microangiop\u00e1ticas m\u00e1s frecuentes de la diabetes mellitus (DM), se citan la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) y el edema macular diab\u00e9tico (EMD), complicaciones que causan compromiso visual relevante.El edema macular diab\u00e9tico (EMD) puede ocurrir en cualquiera de los estadios de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD), y su prevalencia se incrementa en los m\u00e1s avanzados. Aproximadamente entre un 10 y un 15% de las personas con diabetes mellitus (DM), presentan edema macular diab\u00e9tico (EMD), y su incidencia aumenta con el tiempo de duraci\u00f3n de esta.\u00a0El edema macular diab\u00e9tico (EMD) es la causa principal de baja visi\u00f3n y ceguera legal en el mundo desarrollado (2).<\/p>\n
La retinopat\u00eda diab\u00e9tica es la primera causa de ceguera en pa\u00edses desarrollados, aunque lo mejor para prevenir las complicaciones es un adecuado control gluc\u00e9mico, este no siempre se puede conseguir. Por tanto, es necesario el uso de terapias coadyuvantes que ayuden a prevenir o retrasar la aparici\u00f3n de complicaciones propias de la diabetes (3).<\/p>\n
Actualmente se estima que la prevalencia global de la diabetes en los pa\u00edses industrializados es del 2 al 6%, afectando al 16% de los individuos mayores de 65 a\u00f1os. Aunque los cambios vasculares que ocurren en la retinopat\u00eda diab\u00e9tica se conocen bien, se sabe mucho menos sobre los cambios bioqu\u00edmicos y neurol\u00f3gicos. Se cree que la hiperglucemia cr\u00f3nica es el defecto subyacente, ya que hay relaci\u00f3n entre control de la glucemia a largo plazo y desarrollo de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (4).<\/p>\n
Las teor\u00edas actuales apuntan a una relaci\u00f3n directa entre hiperglicemia y la aparici\u00f3n de retinopat\u00eda. Las l\u00edneas de investigaci\u00f3n en el tratamiento de la retinopat\u00eda, orientan sus objetivos al empleo de f\u00e1rmacos capaces de reducir o evitar la acci\u00f3n de elevados niveles de glucosa sobre distintos procesos metab\u00f3licos que son el origen de las alteraciones en los vasos de la retina. Existen diferentes hip\u00f3tesis que relacionan la enfermedad con la hiperglicemia, entre las que cabe indicar:<\/p>\n
Aumento de la glicaci\u00f3n, trastornos en la actividad Prote\u00edna quinasa C, aumento en la formaci\u00f3n de factores de crecimiento o aumento de la actividad de la aldosa reductasa.<\/p>\n
Hay datos que indican que en la diabetes el estr\u00e9s oxidativo parece estar causado tanto por un aumento en la producci\u00f3n de radicales libres como por una disminuci\u00f3n en los sistemas de defensa antioxidante (5). Los radicales libres son capaces de producir da\u00f1o en distintos tejidos y contribuir al establecimiento de las complicaciones tard\u00edas de la diabetes.<\/p>\n
Pero los diab\u00e9ticos presentan otras anormalidades metab\u00f3licas que podr\u00edan tener importancia en el desarrollo de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, como una mayor producci\u00f3n de radicales libres.<\/p>\n
El tratamiento del edema macular diab\u00e9tico (EMD) incluye control metab\u00f3lico optimizado, fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser, f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos y vitrectom\u00eda. Sin embargo, los procederes antes mencionados no han proporcionado los resultados esperados (6).<\/p>\n
Entre las consecuencias no deseables de la hiperglucemia se cita, el incremento de la actividad de la prote\u00edna quinasa C (PKC), alteraci\u00f3n que contribuye a la disfunci\u00f3n vascular en la personas con DM (7).<\/p>\n
La disfunci\u00f3n endotelial, las mol\u00e9culas de adhesi\u00f3n y los marcadores de inflamaci\u00f3n, constituyen factores importantes y tempranos en la patogenia de las complicaciones vasculares (microangiop\u00e1ticas y microangiop\u00e1ticas) en las personas con diabetes mellitus (DM).\u00a0Tambi\u00e9n, se considera que la activaci\u00f3n de la prote\u00edna quinasa C (PKC) desempe\u00f1a un papel importante en el desarrollo de complicaciones de la diabetes mellitus (DM), incluyendo las oculares. Actualmente es considerada un marcador de riesgo, lo que ha motivado el inter\u00e9s por ella (8).<\/p>\n
OBJETIVO<\/b><\/p>\n
Este trabajo procura realizar una b\u00fasqueda y selecci\u00f3n de la informaci\u00f3n en Internet y Medline<\/p>\n
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adem\u00e1s de otros buscadores, con todo lo relacionado con la actualidad en el tratamiento sobre la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, la cual fue validada mediante el \u00cdndice Kappa (K). Se revisaron estudios estad\u00edsticos y cl\u00ednicos de los cuales sus resultados fueron seleccionados, uno a uno para copilar y a la vez contar con los \u00faltimos adelantos en lo que se respecta al tratamiento de dicha patolog\u00eda.<\/p>\n
MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/b><\/p>\n
Se hicieron b\u00fasquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las b\u00fasquedas de ensayos. Se hicieron b\u00fasquedas en las bases de datos electr\u00f3nicas por \u00faltima vez el 20 de agosto de 2012.<\/p>\n
La estrategia de b\u00fasqueda se dise\u00f1\u00f3 para hacerla amplia e inclusiva, e incluy\u00f3 t\u00e9rminos para la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, el edema macular y la degeneraci\u00f3n de la m\u00e1cula. La b\u00fasqueda electr\u00f3nica identific\u00f3 un total de 1 733 citas.<\/p>\n
El coordinador de b\u00fasqueda de ensayos explor\u00f3 los resultados de las b\u00fasquedas y extrajo referencias irrelevantes al alcance de la revisi\u00f3n. Se revisaron un total de 56 citas las cuales se evaluaron para su inclusi\u00f3n en la revisi\u00f3n. Se obtuvieron seis documentos completos, de los cuales cuatro estudios reun\u00edan los requisitos para su inclusi\u00f3n pero dos de los estudios potencialmente relevantes fueron excluidos debido a un seguimiento de menos de seis meses<\/p>\n
DESARROLLO<\/b><\/p>\n
Las teor\u00edas actuales apuntan a una relaci\u00f3n directa entre hiperglicemia y la aparici\u00f3n de retinopat\u00eda. Las l\u00edneas de investigaci\u00f3n en el tratamiento de la retinopat\u00eda, orientan sus objetivos al empleo de f\u00e1rmacos capaces de reducir o evitar la acci\u00f3n de elevados niveles de glucosa sobre distintos procesos metab\u00f3licos que son el origen de las alteraciones en los vasos de la retina. Existen diferentes hip\u00f3tesis que relacionan la enfermedad con la hiperglicemia, entre las que cabe indicar:<\/p>\n
Aumento de la glicaci\u00f3n<\/b>: Es la v\u00eda que ha despertado un mayor inter\u00e9s. La glicosilaci\u00f3n o glicaci\u00f3n de prote\u00ednas da lugar a productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (AGEs), compuestos que pueden originar enlaces anormales entre mol\u00e9culas, ocasionando efectos directos sobre prote\u00ednas y efectos mediatos a trav\u00e9s de receptores espec\u00edficos. A trav\u00e9s de estos mecanismos los productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (AGEs) participan en la g\u00e9nesis de las complicaciones diab\u00e9ticas: retinopat\u00eda, nefropat\u00eda y neuropat\u00eda. El principal agente inhibidor de la formaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (AGEs) es la aminoguanidina, compuesto que ha demostrado ser capaz de retrasar la evoluci\u00f3n de las lesiones microvasculares de la retina en animales diab\u00e9ticos. Actualmente se encuentra en per\u00edodo de realizaci\u00f3n un estudio cl\u00ednico en el que colaboran EEUU y la Uni\u00f3n Europea con la participaci\u00f3n de un elevado n\u00famero de pacientes. En esta misma l\u00ednea se est\u00e1n investigando otros inhibidores de AGE como: Incadronate, Pimagedine o ALT-711.<\/p>\n
Aumento en la actividad de la Protein kinasa C (PKC<\/b>): Esta v\u00eda es de especial importancia en la retinopat\u00eda y nefropat\u00eda. La prote\u00edn quinasa C (PKC) se encuentra activada con la hiperglicemia dando lugar a complicaciones vasculares en la retina. Los inhibidores de la prote\u00edn quinasa C (PKC) son, potencialmente, una terapia adecuada para el tratamiento de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Entre los diferentes inhibidores de la prote\u00edn quinasa C (PKC) que se encuentran en estudio se pueden indicar: el compuesto natural Rottlerin, los Indolocarbazoles inhibidores de PKC \u03b1, \u03b2 yg, as\u00ed como el bisindolilmaleilmides, que es menos potente que los indolocarbazoles. El LY333531, inhibidor selectivo de la prote\u00edn quinasa C (PKC) \u03b2 se encuentra en fase III de ensayos cl\u00ednicos. Este f\u00e1rmaco ha resultado eficaz en animales de experimentaci\u00f3n sin mostrar toxicidad a dosis terap\u00e9uticas.<\/p>\n
Aumento de la formaci\u00f3n de factores de crecimiento<\/b>: Dentro de los numerosos factores de crecimiento implicados en la vascularizaci\u00f3n de la retina, el VEGF (vascular endothelial growth factor) es probablemente el factor que en mayor medida contribuye a la patog\u00e9nesis de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, al ser el principal responsable de la proliferaci\u00f3n vascular (angiog\u00e9nesis). Para algunos investigadores la inhibici\u00f3n de los factores responsables de la angiog\u00e9nesis en v\u00edtreo y retina, como el VEGF (vascular endothelial growth factor), es una de las alternativas m\u00e1s prometedoras en este campo. Uno de los f\u00e1rmacos que se encuentra en estudio es el octreocide, an\u00e1logo de la somastatina (inhibidor de factores de crecimiento), que ha mostrado buenos resultados en estudios \u00abin vitro\u00bb al disminuir la proliferaci\u00f3n del epitelio pigmentado de la retina. De igual forma, se ha comprobado que la administraci\u00f3n de este f\u00e1rmaco tras el tratamiento con l\u00e1ser da lugar a una reducci\u00f3n de la hemorragia en el v\u00edtreo, conservando la agudeza visual.<\/p>\n
Aumento en la actividad de la aldosa reductasa<\/b>: El aumento de este enzima da lugar a un aumento en las concentraciones de sorbitol y fructosa, pudiendo originar da\u00f1o en la estructura de las c\u00e9lulas. Esta v\u00eda es de especial importancia en la neuropat\u00eda, sin embargo tambi\u00e9n esta relaciona con la aparici\u00f3n de retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Aunque desde el punto de vista te\u00f3rico los inhibidores de aldosa reductasa como Bimoclomol o ARI-509, podr\u00edan constituir una alternativa en el tratamiento de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, los efectos obtenidos tras su utilizaci\u00f3n han dado lugar a controversia. Las elevadas concentraciones de productos metab\u00f3licos originados tras la inhibici\u00f3n del enzima resultan t\u00f3xicas y pueden agravar la enfermedad.<\/p>\n
Por otro lado, puede ocurrir que tras la administraci\u00f3n oral de alguno de estos compuestos no se obtengan niveles terap\u00e9uticos del principio activo en el lugar de acci\u00f3n. En estos casos es necesario recurrir a una v\u00eda de administraci\u00f3n invasiva. Muchos de los f\u00e1rmacos empleados en estos tratamientos tienen como inconveniente el presentar una corta semivida biol\u00f3gica, lo que hace necesario la repetici\u00f3n de las dosis. Por esta raz\u00f3n, se est\u00e1n desarrollando nuevas formulaciones a partir de sistemas de liberaci\u00f3n controlada de f\u00e1rmacos que consigan concentraciones terap\u00e9uticas del principio activo en el lugar de acci\u00f3n durante el m\u00e1ximo tiempo posible. Dentro de estos sistemas se encuentran en investigaci\u00f3n: micropart\u00edculas y nanopart\u00edculas, liposomas, microbombas osm\u00f3ticas e implantes.<\/p>\n
Micro y nanopart\u00edculas<\/b>: Estos sistemas se elaboran a partir de pol\u00edmeros biodegradables, siendo los pol\u00edmeros y copol\u00edmeros de los \u00e1cidos l\u00e1cticos y glic\u00f3lico los m\u00e1s utilizados (PLA, PGA, PLAGA). Presentan un tama\u00f1o adecuado para poder ser administrados a trav\u00e9s de una aguja sin necesitar un punto de sutura tras ser inyectados. Se est\u00e1n desarrollando micro y nanoesferas de budesonida, un corticosteroide capaz de inhibir la formaci\u00f3n de VEGF (vascular endothelial growth factor), para administraci\u00f3n subconjuntival.<\/p>\n
Liposomas:<\/b> El mayor<\/p>\n
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inconveniente de estos sistemas es la estabilidad. Actualmente se est\u00e1n consiguiendo liposomas m\u00e1s estables y est\u00e1n volviendo a resurgir. Se pueden emplear para incorporar f\u00e1rmacos tanto hidrosolubles y como liposolubles.<\/p>\n
Microbombas osm\u00f3ticas<\/b>: Se encuentran en fase de investigaci\u00f3n microbombas osm\u00f3ticas que contienen sustancias capaces de reducir la angiog\u00e9nesis en la retina. Estos sistemas son capaces de proporcionar hasta 5 mg\/kg\/d\u00eda de principio activo tras ser administrados por v\u00eda intravenosa.<\/p>\n
Implantes<\/b>: los implantes elaborados con pol\u00edmeros biodegradables presentan la ventaja de no necesitar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica para ser retirados del lugar de acci\u00f3n una vez han liberado todo el f\u00e1rmaco. Se pueden destacar los implantes de BAPSG (inhibidor de la aldosa reductasa) elaborados con PLGA que se encuentran en fase de investigaci\u00f3n.<\/p>\n
AN\u00c1LISIS DE LOS RESULTADOS DE LAS B\u00daSQUEDAS<\/b><\/p>\n
Ya observando la diferentes hip\u00f3tesis expuestas en la actualidad con respecto a las posibles causas de la aparici\u00f3n de la patolog\u00eda en estudio comenzaremos exponiendo cada uno de los tratamientos expuestos por sus autores y sus resultados, los cuales nos dan la posibilidad de tratamiento actualizado para la mejor conducta y a la vez actualizaci\u00f3n con respecto a los avances alcanzados en los \u00faltimos tiempos en una patolog\u00eda la cual todav\u00eda la ciencia sigue enfrascada en la mejor soluci\u00f3n de su peor agravante que es la ceguera irreversible la cual afecta tanto a nuestra poblaci\u00f3n consider\u00e1ndose la epidemia del siglo XXI.<\/p>\n
Garc\u00eda Layana,<\/b> en su estudio dise\u00f1o un estudio multic\u00e9ntrico, randomizado, a doble ciego y controlado por placebo. Para ello, se reclutaron 125 pacientes distribuidos en 5 grupos experimentales: grupo control (n=25), diab\u00e9ticos tipo II suplementados con el complejo multivitam\u00ednico (n=25) o con el placebo (n=25) y pacientes con DMAE estadios II-III seg\u00fan clasificaci\u00f3n del AREDS suplementados con el complejo multivitam\u00ednico (n=25) o con placebo (n=25). los pacientes con diabetes y con DMAE presentaron menor agudeza visual, sensibilidad al contraste, grosor macular y densidad \u00f3ptica del pigmento macular, asociados con un aumento del estr\u00e9s oxidativo respecto a los individuos control. La suplementaci\u00f3n de la dieta con un complejo multivitam\u00ednico con lute\u00edna es capaz de aumentar los niveles de dicho carotenoide a nivel plasm\u00e1tico. Sin embargo, no demuestra un efecto beneficioso claro en cuanto a la mejora de los par\u00e1metros de oxidaci\u00f3n estudiados al menos en las dosis empleadas en este estudio.<\/p>\n
En este estudio comprob\u00f3 que los pacientes diab\u00e9ticos y con DMAE presentan un incremento en los par\u00e1metros indicadores de estr\u00e9s oxidativo (peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica y oxidaci\u00f3n del DNA) respecto a los individuos control. Otro hallazgo consisti\u00f3 en el incremento de los niveles de lute\u00edna en plasma despu\u00e9s de la suplementaci\u00f3n con el complejo multivitam\u00ednico, algo que no se observ\u00f3 en los individuos tratados con placebo. Sin embargo, no se observ\u00f3 mejor\u00eda de los par\u00e1metros determinados como consecuencia de la suplementaci\u00f3n de la dieta con el complejo multivitam\u00ednico empleado.<\/p>\n
Los resultados obtenidos en el presente trabajo nos indican que son necesarios m\u00e1s estudios epidemiol\u00f3gicos y multic\u00e9ntricos para esclarecer los efectos a nivel ocular y sist\u00e9mico de la suplementaci\u00f3n diet\u00e9tica con carotenoides.<\/p>\n
Kowluru RA<\/b> (9) estudiaron ratas en las que se indujo una diabetes mediante la inyecci\u00f3n de aloxana y demostraron que en la retina hab\u00eda un aumento en la concentraci\u00f3n de sustancias reactivas al \u00e1cido tiobarbit\u00farico (TBARS), un aumento en la actividad de la proteinkinasa C, y un aumento de \u00f3xido n\u00edtrico (ON). Tambi\u00e9n encuentran que en la retina diab\u00e9tica la concentraci\u00f3n de GSH est\u00e1 disminuida. Pero hay pocos estudios que demuestren que la administraci\u00f3n de antioxidantes disminuye la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Diversos autores postulan la importancia de la producci\u00f3n de super\u00f3xido (O2<\/sub>\u2013<\/sup>) en el desarrollo de las complicaciones de la diabetes (10).<\/p>\n Marchioli R<\/b>, comprob\u00f3 recientemente que los niveles de nitrotirosina en el plasma de los pacientes diab\u00e9ticos est\u00e1n aumentados, lo que sugiere la posible implicaci\u00f3n del peroxinitrito en el desarrollo de las complicaciones de la diabetes por lo que podr\u00edamos decir que diversos estudios han utilizado antioxidantes, como la vitamina E, para intentar prevenir las complicaciones de la diabetes y han obtenido resultados contradictorios (11).<\/p>\n Por lo podr\u00eda pensarse que el tratamiento con vitamina E, ser\u00eda m\u00e1s un tratamiento sintom\u00e1tico que un tratamiento causal, puesto que s\u00f3lo act\u00faa contra los radicales libres ya formados. Otra alternativa en el tratamiento con antioxidantes ser\u00eda intentar interrumpir la formaci\u00f3n del ani\u00f3n super\u00f3xido o del peroxinitrito, por lo que este trabajo empleo dos antioxidantes, ebsel\u00e9n<\/b> y lute\u00edna<\/b>, que presentan la caracter\u00edstica com\u00fan de ser secuestrantes de peroxinitrito, para evitar el estr\u00e9s oxidativo que la hiperglucemia induce en la retina y llego a la conclusi\u00f3n de que requieren nuevos estudios para confirmar el mecanismo protector del ebsel\u00e9n y la lute\u00edna en este modelo de diabetes experimental (11).<\/p>\n Los 4 estudios m\u00e1s importantes referentes a la evoluci\u00f3n y tratamiento de la RD: el Diabetic Retinopathy Study<\/em> (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study<\/em> (ETDRS),3 el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study<\/em> (DRVS)4 y el Diabetes Control and Complications Trial<\/em> (DCCT),5 han sentado las bases del manejo de la RD y mejorado su pron\u00f3stico. Con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento de la FCL en un grupo de pacientes con RDP, siendo este un importante avance en oftalmolog\u00eda, lo constituy\u00f3 el empleo del l\u00e1ser en el tratamiento de la RD.<\/p>\n La primera revoluci\u00f3n terap\u00e9utica surgi\u00f3 al observar que las cicatrices coriorretinianas parec\u00edan proteger el desarrollo de la enfermedad proliferativa, y basado en esto, se intent\u00f3 un efecto similar, tratando con l\u00e1ser la retina. Se comprob\u00f3 as\u00ed la eficacia de la fotocoagulaci\u00f3n panretiniana, que fren\u00f3 el avance de la RDP. La fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser (FCL) es indicaci\u00f3n absoluta en la RDP sin y con CAR, 1 para lo cual se emplean l\u00e1seres de efecto t\u00e9rmico.<\/p>\n Maciques Rodriguez J.E<\/b>, encontr\u00f3 en su estudio que la fotocoagulaci\u00f3n no mejor\u00f3 la visi\u00f3n de forma significativa, pero s\u00ed detiene la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda, e incluso, es capaz de modificar la severidad pasando a formas no proliferativas, adem\u00e1s est\u00e1 demostrada la eficacia de la fotocoagulaci\u00f3n en la RDP para la prevenci\u00f3n de la p\u00e9rdida visual, el DRS demostr\u00f3 que la fotocoagulaci\u00f3n disminuye en un 50% el riesgo de p\u00e9rdida visual severa, especialmente en pacientes con RDP de alto riesgo (13). Actualmente, la fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser es el tratamiento m\u00e1s eficaz, aunque no cura la enfermedad, puede detener el da\u00f1o y prevenir la ceguera. En los casos en que esta t\u00e9cnica no puede ser utilizada, como ocurre en ciertos estados avanzados de la enfermedad donde aparece hemorragia v\u00edtrea, fibrosis y\/o desprendimiento de retina, hay que recurrir a t\u00e9cnicas quir\u00fargicas complejas como la vitrectom\u00eda.<\/p>\n Hern\u00e1ndez-da Mota S.E,<\/b> encontr\u00f3 una mejor\u00eda visual de al menos 2 l\u00edneas de visi\u00f3n al final del<\/p>\n <\/p>\n seguimiento en donde se incluyeron trece pacientes en forma consecutiva que presentaron esencialmente catarata subcapsular posterior y edema macular difuso. Donde el grosor central macular, el promedio fue de 358,23 \u00b5 (DS 56,0 \u00b5) preoperatoriamente, mientras que al final del seguimiento fue de 216,6 \u00b5 (DS 23,2 \u00b5), triamcinolona y bevacizumab<\/b> (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA), en cirug\u00eda de faco-vitrectom\u00eda 25G para el tratamiento de catarata y edema macular, adem\u00e1s mostro una alternativa de las modalidades de tratamiento vigentes, que evitara por periodos m\u00e1s prolongados inyecciones intrav\u00edtreas repetidas con los efectos adversos conocidos de desprendimiento de retina, endoftalmitis, hemorragia v\u00edtrea, etc., quemaduras t\u00e9rmicas maculares por l\u00e1ser y que disminuyera los riesgos inherentes a la vitrectom\u00eda, (como el desprendimiento de retina) usando instrumentos de calibre peque\u00f1o (25 G). Sin embargo, ser\u00e1n necesarios art\u00edculos comparativos, con series m\u00e1s grandes para establecer la viabilidad de esta t\u00e9cnica en el tratamiento de los pacientes en donde coexista catarata y edema macular diab\u00e9tico (14).<\/p>\n Trevor Mundel<\/b>, <\/b>realizo un estudio donde muestra que cerca del 40% de los pacientes con ranibizumab<\/b> mejoraron sustancialmente su visi\u00f3n en 10 o m\u00e1s letras en un optotipo, en comparaci\u00f3n con el 16% con el uso exclusivo de terapia con l\u00e1ser, siendo este administrado como tratamiento \u00fanico o combinado con terapia con l\u00e1ser, proporcion\u00f3 una ganancia media de visi\u00f3n de seis letras de forma sostenida a lo largo de un a\u00f1o, comparado con 0,8 letras con el uso exclusivo de terapia con l\u00e1ser, los resultados a un a\u00f1o reflejan que el 37% de los pacientes tratados \u00fanicamente con 0,5mg de ranibizumab, y el 43% de los tratados con ranibizumab m\u00e1s terapia con l\u00e1ser, presentaron mejoras visuales importantes, ranibizumab presenta un perfil de seguridad favorable cuando se utiliza en monoterapia, sin nuevos riesgos de seguridad observados al combinarlo con terapia de l\u00e1ser, No se document\u00f3 ning\u00fan caso de endoftalmitis. Ranibizumab mostr\u00f3 una baja incidencia (inferior al 1%) de aumento de presi\u00f3n intraocular (PIO). En t\u00e9rminos de seguridad sist\u00e9mica, hubo una baja incidencia de hipertensi\u00f3n (5-8%) y de eventos arteriales tromboemb\u00f3licos (3-4%) en todos los grupos de tratamiento, ranibizumab act\u00faa neutralizando una prote\u00edna denominada factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que se considera la causante del crecimiento an\u00f3malo de los vasos sangu\u00edneos y de la extravasaci\u00f3n bajo en la m\u00e1cula. (15).<\/p>\n Emo\u00e9 P\u00e9rez M. M,<\/b> describi\u00f3 que este ruboxistaurin<\/b> (RBX) f\u00e1rmaco es capaz de\u00a0<\/b>reducir la adherencia de los macr\u00f3fagos a las c\u00e9lulas endoteliales, disminuir la inflamaci\u00f3n local al inhibir las citokinas inflamatorias, y aumentar la capacidad antioxidante de las c\u00e9lulas, adem\u00e1s de ser un inhibidor selectivo de la PKC con una adecuada\u00a0<\/b>biodisponibilidad, lo que permite su administraci\u00f3n por v\u00eda oral. Es un inhibidor espec\u00edfico de las PKC- \u00df1 y \u00df2, y puede impedir y\/o revertir las complicaciones microvasculares en animales de laboratorio con hiperglucemia inducida; tambi\u00e9n es capaz de bloquear la neovascularizaci\u00f3n asociada a la isquemia retinal, e inhibir el efecto sobre la permeabilidad retinal del VEGF y el crecimiento de las c\u00e9lulas endoteliales, la\u00a0American Academy of Ophthalmology,\u00a0en 2006, public\u00f3 un art\u00edculo acerca de un estudio realizado en personas con retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD), a las que se le administr\u00f3 una dosis oral diaria de 32 mg de RBX durante un a\u00f1o, y demostraron reducci\u00f3n significativa de la p\u00e9rdida visual, disminuci\u00f3n de su empeoramiento, reducci\u00f3n de la progresi\u00f3n del edema macular diab\u00e9tico (EMD) y de la necesidad de tratamiento con l\u00e1ser ( 16).<\/p>\n Aiello<\/b>\u00a0<\/b>y colaboradores publicaron otro estudio multic\u00e9ntrico, aleatorizado, a doble ciegas, placebo-control (RBX 32 mg), dirigido a evaluar la progresi\u00f3n del edema macular diab\u00e9tico (EMD), la disminuci\u00f3n de la p\u00e9rdida visual y la necesidad de tratamiento con fotocoagulaci\u00f3n, en un per\u00edodo de 3 a\u00f1os, y comunicaron resultados positivos, aunque estos no fueron altamente significativos al comparar el grupo estudio con el grupo control (1).<\/p>\n Claramunt,<\/b>\u00a0por su parte, en 2009, menciona el uso del RBX,\u00a0y refiere no haber encontrado diferencias significativas en la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) con su uso en los pacientes estudiados. M\u00e1s reciente, en 2011, se dan a conocer los resultados de un estudio fase III, aleatorizado, a doble ciegas, controlado con placebo, a largo plazo, y el que utilizaron 32 mg\/d\u00eda de RBX en personas con p\u00e9rdida moderada de la visi\u00f3n con retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) no proliferativa severa y edema macular diab\u00e9tico (EMD), y confirmaron la reducci\u00f3n del riesgo de p\u00e9rdida visual en los que estuvieron m\u00e1s tiempo recibiendo este tratamiento (17).<\/p>\n El uso de los inhibidores de la PKC abre nuevas perspectivas en la prevenci\u00f3n y el tratamiento del d\u00e9ficit visual por retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) y edema macular diab\u00e9tico (EMD), sin embargo, pensamos que los estudios realizados hasta el momento son insuficientes para llegar a conclusiones valederas. Deben continuarse realizando los estudios a largo plazo para definir su costo\/beneficio.<\/p>\n Cunningham,<\/b> <\/b>ha formulado una hip\u00f3tesis sobre los tratamientos con factores de crecimiento endotelial antivasculares (VEGF) como tratamiento adyuvante alternativo para el edema macular diab\u00e9tico (EMD), tras pruebas recientes de que el VEGF- A desempe\u00f1a una funci\u00f3n clave en la aparici\u00f3n de una mayor permeabilidad vascular en las enfermedades oculares como el edema macular diab\u00e9tico (EMD), actualmente se dispone de diferentes tipos de antagonistas anti – VEGF. Estos f\u00e1rmacos inhiben la actividad angiog\u00e9nica del VEGF al unirse a la prote\u00edna del VEGF y por lo tanto previenen la activaci\u00f3n\/interacci\u00f3n con los receptores. Pegaptanib<\/b> (Macugen, Eyetech Pharmaceuticals, Inc., Nueva York, NY) es un ejemplo de un f\u00e1rmaco anti-VEGF; se trata de un apt\u00e1mero pegilado, una fibra corta de una mol\u00e9cula de \u00e1cido ribonucleico (ARN) sintetizada qu\u00edmicamente que se dirige s\u00f3lo a la isoforma VEGF 165 y est\u00e1 actualmente aprobado para el tratamiento de la degeneraci\u00f3n macular neovascular senil (DMS), por lo tanto previenen la activaci\u00f3n\/interacci\u00f3n de receptores de manera selectiva y no selectiva (18).<\/p>\n Actualmente no hay ning\u00fan tratamiento farmacol\u00f3gico aprobado para el edema macular. Actualmente se dispone de diferentes tipos de antagonistas anti-VEGF. Estos f\u00e1rmacos inhiben la actividad angiog\u00e9nica del VEGF al unirse a la prote\u00edna del VEGF (vascular endothelial growth factor) y por lo tanto previenen la activaci\u00f3n \/ interacci\u00f3n con los receptores estos.<\/p>\n Queda demostrado que la fotocoagulaci\u00f3n focal inmediata redujo la p\u00e9rdida de la visi\u00f3n moderada en un 50%, despu\u00e9s de tres a\u00f1os de la iniciaci\u00f3n del tratamiento, aproximadamente el 40% de los ojos tratados, con engrosamiento retinal que involucraba el centro de la m\u00e1cula al inicio, todav\u00eda presentaban engrosamiento que compromet\u00eda el centro a los 12 meses, como el 25% de los ojos tratados a los 36 meses. Adem\u00e1s, s\u00f3lo un 3% de los ojos tratados presentaron una mejor\u00eda de ><\/span> tres l\u00edneas en la visi\u00f3n ETDRS 1985. Esto sugiere la existencia de un subgrupo diferenciado de ojos con edema macular diab\u00e9tico (EMD) resistente a la fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser convencional, en particular los ojos con edema macular<\/p>\n <\/p>\n diab\u00e9tico (EMD) difuso (Bresnick 1983; ETDRS 1985; Ferris 1984; Ladas 1993; Lee 1991).<\/p>\n Otra opci\u00f3n terap\u00e9utica para los tratamientos de retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) son los esteroides, administrados con inyecciones intravitreales o implantes de liberaci\u00f3n lenta para obtener concentraciones locales altas, para as\u00ed maximizar los efectos antiinflamatorios, angiost\u00e1ticos y antipermeables mientras se minimiza la toxicidad sist\u00e9mica (Ciulla 2004).<\/p>\n Se considera la vitrectom\u00eda en pacientes con progresi\u00f3n de la p\u00e9rdida de la visi\u00f3n a pesar del tratamiento de fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser y en pacientes con edema macular diab\u00e9tico (EMD) asociado con un hialoide posterior, engrosado y r\u00edgido.<\/p>\n Se ha formulado una hip\u00f3tesis sobre los tratamientos con factores de crecimiento endotelial antivasculares (VEGF) como tratamiento adyuvante alternativo para la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) (Cunningham 2005), tras pruebas recientes de que el VEGF-A desempe\u00f1a una funci\u00f3n clave en la aparici\u00f3n de una mayor permeabilidad vascular en las enfermedades oculares (Aiello 2005).<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Est\u00e1 demostrada la eficacia de la fotocoagulaci\u00f3n en la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) para la prevenci\u00f3n de la p\u00e9rdida visual, el DRS demostr\u00f3 que la fotocoagulaci\u00f3n disminuye en un 50% el riesgo de p\u00e9rdida visual severa, especialmente en pacientes con retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) de alto riesgo, confirm\u00e1ndose a la vez que la fotocoagulaci\u00f3n es beneficiosa para evitar la progresi\u00f3n de la p\u00e9rdida visual, pero no revierte la visi\u00f3n perdida, la cual suele deberse a hemorragias retinianas y v\u00edtreas, o desprendimiento de retina (DR) fraccional, y muchos de ellos pueden quedar ciegos o necesitar cirug\u00eda de vitrectom\u00eda. <\/b><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay suficientes pruebas de alta calidad de ECAs con adecuado poder estad\u00edstico que apoyen el uso de inyecciones intravitreales anti – VEGF (vascular endothelial growth factor) para tratar el edema macular diab\u00e9tico (EMD), solo estudios peque\u00f1os indicaron cierto beneficio a corto plazo con resistente al tratamiento de fotocoagulaci\u00f3n y otro sugiri\u00f3 una mayor mejor\u00eda de la visi\u00f3n comparada con la fotocoagulaci\u00f3n en los pacientes sin tratamiento previo. Ambos estudios, sin embargo, tuvieron limitaciones metodol\u00f3gicas y poca precisi\u00f3n.<\/b><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se requieren nuevos estudios para demostrar la eficacia de todos los medicamentos disponibles en la actualidad.<\/b><\/p>\n REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n Retinopat\u00eda diab\u00e9tica su tratamiento un reto en la actualidad. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica RESUMEN: Este trabajo procura realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y actualizada sobre los tratamientos actuales disponibles, para tratar una de las patolog\u00edas oculares, la cual constituye una de las causas de ceguera irreversible. Para lo que se realizaron b\u00fasquedas, en Internet y otros buscadores donde … <\/p>\n\n