{"id":37802,"date":"2016-07-01T14:06:33","date_gmt":"2016-07-01T12:06:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37802"},"modified":"2016-07-01T14:07:11","modified_gmt":"2016-07-01T12:07:11","slug":"delirium-uci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/delirium-uci\/","title":{"rendered":"Delirium en la UCI"},"content":{"rendered":"

Delirium en la UCI<\/strong><\/h1>\n

Se define delirium como una alteraci\u00f3n de la conciencia caracterizada por la inatenci\u00f3n, acompa\u00f1ada de alteraciones cognitivas, de la percepci\u00f3n o ambas, que se desarrollan en un corto periodo de tiempo y fluctuante con el tiempo. Es un cuadro caracter\u00edstico de los pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n

<\/p>\n

Delirium en la UCI<\/strong><\/em><\/p>\n

Sancho Val Isabel, Lombarte Espinosa Evelyn, Gurpegui Puente Marta, Casalduero Viu Jacobo<\/p>\n

\u00cdNDICE<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. INTRODUCCI\u00d3N<\/li>\n
  2. EPIDEMIOLOGIA<\/li>\n
  3. TIPOS DE DELIRIUM<\/li>\n
  4. FACTORES DE RIESGO<\/li>\n
  5. DIAGNOSTICO, ESCALAS CL\u00cdNICAS<\/li>\n
  6. PRONOSTICO<\/li>\n
  7. PREVENCI\u00d3N<\/li>\n
  8. MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOL\u00d3GICAS<\/li>\n
  9. TRATAMIENTO<\/li>\n
  10. BIBLIOGRAF\u00cdA<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

      \n
    1. INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El comienzo es siempre agudo y se puede presentar con una o varias de las siguientes caracteri\u0301sticas: trastornos de la atenci\u00f3n, pensamiento desorganizado, desorientaci\u00f3n temporal, especial o ambas, trastornos de la memoria, reducci\u00f3n del nivel de conciencia, disturbios en la percepci\u00f3n, disturbios en el ciclo sue\u00f1o vigilia sue\u00f1o o en la actividad psicomotora.<\/p>\n

      La importancia del delirio en el enfermo cr\u00edtico aun no es del todo conocida, pero se sabe que su presencia es un predictor independiente de mortalidad, estancia prolonga- da, duraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y deterioro cognitivo tras el alta, despu\u00e9s de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad, la existencia de coma o las comorbilidades y el uso de sedantes u opi\u00e1ceos<\/p>\n

      El delirio diagnosticado en pacientes que reciben ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se asocia a un aumento de los costes de la hospitalizaci\u00f3n, y \u00e9stos son directamente proporcionales a la duraci\u00f3n y a la gravedad del delirio<\/p>\n

        \n
      1. EPIDEMIOLOGIA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        La prevalencia del delirium en los pacientes hospitalizados es elevada: 10-30% en la patolog\u00eda m\u00e9dica, 10-40% en ancianos, 25% en el c\u00e1ncer, 30-40% en sida, 80% en terminales.<\/p>\n

        En la UCI, 50-80% de los pacientes ventilados desarrollan delirium y 20-25% de los pacientes de baja gravedad.<\/p>\n

        Tambi\u00e9n se conoce que un 10% de los pacientes de UCI se va de alta del hospital con delirium<\/p>\n

        Se asocia con mayores costos, internaci\u00f3n m\u00e1s prolongada, mayor incidencia de complicaciones m\u00e9dicas y aumento de la mortalidad.<\/p>\n

        Es un factor de riesgo fuerte para el desarrollo de demencia y deterioro cognitivo en los ancianos.<\/p>\n

          \n
        1. TIPOS DE DELIRIUM<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          La forma cl\u00e1sica del delirio, HIPERACTIVO (prevalencia 30%) es el que cursa con agitaci\u00f3n, es f\u00e1cil de detectar y se asocia a conductas agresivas con el entorno y autolesiones (ca\u00eddas, auto- extubaciones, arrancamiento de v\u00edas, sondas y cat\u00e9teres, etc.), que producen un aumento de morbilidad y una prolongaci\u00f3n de la estancia en la UCI, e incluso pueden ser responsables de la muerte de algunos pacientes.<\/p>\n

          El delirio HIPOACTIVO (24%) se produce con una frecuencia igual o mayor que el anterior y sus manifestaciones son m\u00e1s larvadas pueden ser pasadas por alto si no existe un alto grado de sospecha cl\u00ednica y se emplea una herramienta de deteccio\u0301n (como el CAM-ICU o el IC-DSC) de manera sistema\u0301tica.<\/p>\n

          El delirio hipoactivo es dif\u00edcil de evaluar.<\/p>\n

          Los pacientes con delirio hipoactivo tienen con menor frecuencia ideas delirantes, cambios de humor, alteraciones del ciclo suen\u0303o-vigilia y variabilidad de los si\u0301ntomas que los casos de delirio hiperactivo, aun- que a menudo se produce un tipo mixto, con manifestaciones de hipo e hiperactividad que se presentan de manera secuencial, lo que en muchos casos esta\u0301 en relacio\u0301n con el uso de medicacio\u0301n sedante.<\/p>\n

          Se ha sen\u0303alado que la etiologi\u0301a y la fisiopatologi\u0301a de los dos subtipos de delirio pueden ser distintos; en la encefalopati\u0301a metabo\u0301lica predominari\u0301an los tipos de delirio hipoactivos, con una reduccio\u0301n del nivel de alerta del enfermo, mientras que en la privacio\u0301n de sustancias predominan los tipos hiperactivos, con un nivel de alerta aumentado y una mayor tendencia a la agitacio\u0301n. En general se puede decir que el delirio hipoactivo es ma\u0301s grave, porque suele ser ma\u0301s grave la enfermedad de base y se asocia a prolongacio\u0301n de la estancia hospitalaria y a una mayor mortalidad. El tipo de complicaciones asociadas a cada tipo de delirio es tambie\u0301n distinto: las ti\u0301picas del delirio hiperactivo o agitado son las autolesiones y los traumatismos, mientras que las del delirio hipoactivo son las complicaciones derivadas de la inmovilidad, como las u\u0301lceras por presio\u0301n, las infecciones y las trombosis.<\/p>\n

          Y en tercer lugar estar\u00eda el MIXTO (46%), que presenta caracter\u00edsticas de los tres anteriores.<\/p>\n

            \n
          1. FACTORES DE RIESGO <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            S.K Inouye identifico los factores de riesgo precipitantes de delirium y desarroll\u00f3 y valid\u00f3 un modelo predictivo.<\/p>\n

            La incidencia de delirium fue del 18%.<\/p>\n

            El modelo predictivo consisti\u00f3 en 5 factores precipitantes, que quedan reflejados en la tabla adjunta n\u00ba1-Con esa base desarroll\u00f3 un sistema de estratificaci\u00f3n de riesgo, asign\u00e1ndole un punto por factor, y la distribuci\u00f3n en grupos seg\u00fan la puntuaci\u00f3n.<\/p>\n

            Se recomienda el uso del modelo predictivo PREdiction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC) para la predicci\u00f3n temprana de delirium y el inicio de medidas preventivas en el paciente cr\u00edtico. (IB)<\/p>\n

            El PRE-DELIRIC es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparici\u00f3n de delirium en pacientes cr\u00edticos. (Ver Tabla 2)<\/p>\n

            Integra 10 factores de riesgo: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), compromiso neurol\u00f3gico, tipo de paciente (quir\u00fargico, m\u00e9dico o traumatizado), infecci\u00f3n, acidosis metab\u00f3lica, uso de opioides, sedantes (benzodiazepinas o propofol), uremia y admisi\u00f3n urgente. El modelo tiene un \u00e1rea bajo la curva ROC de 0,87, mientras que la curva ROC de la valoraci\u00f3n de los m\u00e9dicos y enfermeras fue de 0,59. El modelo permite identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precozmente medidas preventivas dirigidas.<\/p>\n

            La versi\u00f3n on-line puede ser consultada y descargada en la direcci\u00f3n web:<\/p>\n

            www.umcn.nl\/Research\/Departments\/intensive%20care\/ Pages\/vandenBoogaard.aspx<\/p>\n

              \n
            1. DIAGNOSTICO, ESCALAS CL\u00cdNICAS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para la monitorizaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de delirium. (Ver Tabla 3)<\/p>\n

              Grado de recomendaci\u00f3n: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)<\/p>\n

              Para poder valorar a un enfermo con esta escala el paciente deber\u00e1 presentar un estado de consciencia seg\u00fan la escala RASS > -3. (Ver Tabla 4)<\/p>\n

              Si el valor de RASS es -4 o -5, se suspender\u00e1 la sedaci\u00f3n y se valorar\u00e1 posteriormente.<\/p>\n

              Si el valor de RASS > -4, se proceder\u00e1 a la valoraci\u00f3n.<\/p>\n

              Esta escala est\u00e1 validada para los pacientes ingresados en UCI intubados y con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

              Existe otra escala, la ISDC, pero que hay que usar con precauci\u00f3n porque hay un n\u00famero importante de falsos positivos y porque no es completamente aplicable en el paciente intubado.<\/p>\n

                \n
              1. PRONOSTICO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                En los u\u0301ltimos an\u0303os se han llevado a cabo varios estudios de cohortes que emplean las herramientas de deteccio\u0301n del delirio en UCI y que han evaluado su importancia prono\u0301stica.<\/p>\n

                En un estudio de cohortes que incluyo\u0301 275 pacientes en ventilacio\u0301n meca\u0301nica, encontraron que los pacientes con delirio tuvieron una mayor mortalidad a los seis meses (34% frente al 15%, p = 0,03) y una estancia hospitalaria 10 di\u0301as ma\u0301s prolongada (p = 0,01) que los que no tuvie- ron delirio. El delirio fue un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duracio\u0301n de la ventilacio\u0301n meca\u0301nica y deterioro cognitivo tras el alta, despue\u0301s de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y uso de sedantes u opia\u0301ceos. La aparicio\u0301n de delirio fue responsable de un aumento del 39% en los costos en la UCI y del 31% en los costos de la hospitalizacio\u0301n, siendo e\u0301stos directamente proporcionales a la duracio\u0301n y la gravedad del delirio<\/p>\n

                Linen et al, estudiaron una cohorte de 102 pacientes en ventilacio\u0301n meca\u0301nica y encontraron que la mortalidad en la UCI fue del doble en los pacientes con delirio (63,6% frente a 32,5%), de forma que fue un predictor independiente de mortalidad en UCI, junto a la presencia de shock y la gravedad de la enfermedad (APACHE-III).<\/p>\n

                  \n
                1. PREVENCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                  Como ocurre en todas las patolog\u00edas, lo m\u00e1s importante s la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

                  Es esencial evitar los f\u00e1rmacos favorecedores de su aparici\u00f3n, conocer los factores de riesgo y utilizar medidas preventivas.<\/p>\n

                  Intervenciones espec\u00edficas <\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Funciones cognitivas. Estimular la orientacio\u0301n del paciente y su relacio\u0301n con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y di\u0301a). Mantener el mayor grado de comunicacio\u0301n con el paciente. Todo el personal en contacto con el paciente debe llevar identificacio\u0301n y presentarse a si\u0301 mismo cuando se dirige a e\u0301l. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terape\u0301uticas programadas: discusio\u0301n y conversacio\u0301n sobre cuestiones de actualidad o intere\u0301s, recuerdos estructurados, etc. Permitir la dentadura postiza; permitir perio\u0301dicos, lecturas, mu\u0301sica, radios y televisores<\/li>\n
                  2. Privacio\u0301n de suen\u0303o. Intentar evitar la sedacio\u0301n farmacolo\u0301gica y favorecer el suen\u0303o por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, mu\u0301sica relajante; bebidas nocturnas (vaso de leche o infusio\u0301n no estimulante), ajuste de los horarios de medicacio\u0301n y toma de constantes para respetar las horas de suen\u0303o<\/li>\n
                  3. Inmovilidad. Movilizacio\u0301n precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento, limitacio\u0301n de dispositivos que reducen la movilidad (sondas, cate\u0301teres, equipos de monitorizacio\u0301n), evitar las sujeciones fi\u0301sicas<\/li>\n
                  4. Limitaciones visuales y auditivas. Uso de gafas y audi\u0301fonos, limpieza ocular y auditiva, adaptacio\u0301n ambiental para el discapacitado visual y auditivo<\/li>\n<\/ol>\n

                    Intervenciones generales <\/strong><\/p>\n

                      \n
                    1. Sedacio\u0301n. Uso de un protocolo de sedacio\u0301n y de una escala validada de sedacio\u0301n-agitacio\u0301n. Uso de una herramienta para la deteccio\u0301n o diagno\u0301stico de delirio. Hacer expli\u0301cito el nivel de sedacio\u0301n deseado para cada momento y actividad del di\u0301a. Interrupcio\u0301n diaria de la sedacio\u0301n para eliminar sedacio\u0301n excesiva. Sedacio\u0301n \u201cdina\u0301mica\u201d (grado de sedacio\u0301n variable, adaptado a las circunstancias de cada momento). Uso preferente de dosis intermitentes sobre infusiones continuas. Evitar bloqueantes neuromusculares, que obligan a sedaciones excesivas y pueden causar experiencias traumatizantes<\/li>\n
                    2. Traqueostomi\u0301a precoz. Reduce la necesidad de sedacio\u0301n, mejora la capacidad de comunicacio\u0301n del paciente<\/li>\n
                    3. Tratamiento del dolor. Reducir la dosis de opia\u0301ceos necesaria con el uso de otros analge\u0301sicos no opia\u0301ceos, como paracetamol, dipirona y ketorolaco<\/li>\n
                    4. Previsio\u0301n y tratamiento precoz del si\u0301ndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso en UCI (alcohol, nicotina, benzodiacepinas, opia\u0301ceos) o durante el ingreso (reduccio\u0301n gradual de las dosis tras sedoanalgesias prolongadas)<\/li>\n<\/ol>\n

                      8. MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOL\u00d3GICAS<\/strong><\/p>\n

                      La evidencia disponible no apoya el uso de medicamentos para prevenir el delirio en el cuidado agudo o de cuidados intensivos o de atenci\u00f3n postoperatorias. Los investigadores contin\u00faan estudiando el beneficio potencial de los inhibidores de la colinesterasa, agentes antipsic\u00f3ticos, entre otros:<\/p>\n

                        \n
                      • Inhibidores Colinesterase (por ejemplo, la rivastigmina, donepezilo) se ha propuesto como un medio para prevenir el delirio en pacientes seleccionados y la configuraci\u00f3n de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes mayores con o sin demencia, postoperatorio y configuraci\u00f3n post- ictus ) Sin embargo, los ensayos cl\u00ednicos no han demostrado una reducci\u00f3n en la prevalencia o incidencia de delirio, y los efectos secundarios han sido mayores en los pacientes que reciben estos medicamentos<\/li>\n
                      • Los agentes antipsic\u00f3ticos, administrados como profilaxis y en baja dosis han sido estudiadas en el postoperatorio, y se han asociado en el mejor de los casos, con beneficios modestos en la incidencia, la gravedad y la duraci\u00f3n del delirio. En uno de estos estudios, el tratamiento se asoci\u00f3 con mayor severidad y duraci\u00f3n m\u00e1s prolongada de delirio. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y meta -an\u00e1lisis de seis estudios realizada en 2013 concluyeron que este tratamiento reduce la incidencia de delirio, pero no la severidad o duraci\u00f3n; ni se la incidencia de eventos adversos asociados reducido. En este an\u00e1lisis, los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n parecen ser m\u00e1s beneficioso en comparaci\u00f3n con el haloperidol.<\/li>\n
                      • La melatonina se muestra prometedor en la prevenci\u00f3n del delirio. El agonista de la melatonina, ramelteon, se estudi\u00f3 en un ensayo aleatorizado de 67 pacientes mayores con enfermedad m\u00e9dica grave. En comparaci\u00f3n con el placebo, ramelteon 8 mg se asoci\u00f3 con un menor riesgo de delirio ( 3 frente a 32 por ciento) a pesar de su falta de efecto sobre los par\u00e1metros del sue\u00f1o. En otro estudio aleatorizado, la administraci\u00f3n de melatonina en dosis bajas ( 0,5 mg) en 145 pacientes hospitalizados mayores se asoci\u00f3 con una menor incidencia de delirio; resultados a largo plazo no se evaluaron. Por \u00faltimo, en un ensayo aleatorio de 222 pacientes sometidos a cirug\u00eda de cadera, la administraci\u00f3n preoperatoria de la melatonina se asoci\u00f3 con una menor incidencia de delirio postoperatorio (9 frente a 33 por ciento).<\/li>\n
                      • Los analg\u00e9sicos para controlar el dolor puede reducir la incidencia o gravedad de delirio, como se discuti\u00f3 en la secci\u00f3n anterior.<\/li>\n<\/ul>\n
                          \n
                        1. TRATAMIENTO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                          El tratamiento del delirio se basa en identificar y corregir la causa subyacente, establecer unas medidas de soporte para prevenir el deterioro fi\u0301sico y\/o cogni- tivo y, en ocasiones, un tratamiento farmacolo\u0301gico para el control de los si\u0301ntomas<\/p>\n

                          TRATAMIENTO ETIOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n

                          Probablemente sea la medida ma\u0301s importante. En general, cualquier patologi\u0301a me\u0301dica o quiru\u0301rgica puede precipitar el delirio en un hue\u0301sped susceptible y cualquier cambio agudo en el comportamiento o estado mental del paciente precisa un reconocimiento ra\u0301pido, ya que el delirio puede ser la primera manifestacio\u0301n de un problema potencialmente grave que requiera una atencio\u0301n inmediata.<\/p>\n

                          Con frecuencia, la etiologi\u0301a es multifactorial. Por ello, en primer lugar se debe analizar si la enfermedad de base o su tratamiento esta\u0301n contribuyendo directamente a la situacio\u0301n. Son mu\u0301ltiples los fa\u0301rmacos que pueden contribuir al desarrollo del delirio y es un factor que se debe considerar siempre, suspendiendo aque\u0301llos que no sean imprescindibles o reemplaza\u0301ndolos por otros con menor riesgo<\/p>\n

                          TRATAMIENTO NO FARMACOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n

                          Una vez descartadas aquellas complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente (hipoxia, hipoglucemia, hipoperfusio\u0301n, etc.), se debe compro- bar que las medidas preventivas ambientales y dirigidas a la reorientacio\u0301n del paciente, citadas anteriormente se esta\u0301n llevando a cabo; en caso contrario, habra\u0301 que corregir la situacio\u0301n. Estas simples medidas pueden ser suficientes para reducir la duracio\u0301n del de-lirio.<\/p>\n

                          Junto a estas actuaciones, se deben establecer una serie de medidas de soporte dirigidas a limitar posi- bles complicaciones (por ejemplo, evitar una sedacio\u0301n excesiva, asegurar oxigenacio\u0301n adecuada, prevencio\u0301n de infecciones, evitar deshidratacio\u0301n y u\u0301lceras de decu\u0301bito, etc.).<\/p>\n

                          En ocasiones, en cuadros de delirio hiperactivo con agitacio\u0301n psicomotriz grave, puede ser preciso establecer medidas de restriccio\u0301n fi\u0301sica. Sin embargo, estos procedimientos con frecuencia se usan en exceso, pueden empeorar la combatividad del paciente y producir lesiones an\u0303adidas (por ejemplo, neurolo\u0301gicas o vasculares) e incluso la muerte.<\/p>\n

                          Por este motivo, la sujecio\u0301n meca\u0301nica debe considerarse como la u\u0301ltima opcio\u0301n, cuando otros medios han fa-llado, y so\u0301lo esta\u0301 justificada para reducir el riesgo de lesiones para el propio paciente o el personal sanita- rio, no como medio de tranquilidad del personal que lo cuida o alternativa a unos recursos insuficientes. En ocasiones, el implicar a la familia en el manejo del enfermo puede ser u\u0301til, facilitar su control y li-mitar el empleo de estas medidas. Cuando su uso sea imprescindible, se recomienda hablar con la familia del paciente para explicar la necesidad y el objetivo de esta actuacio\u0301n, documentar su empleo en la historia cli\u0301nica del enfermo, hacerlo bajo un protocolo escrito y consensuado, asi\u0301 como reevaluar frecuente- mente, al menos una vez por turno de enfermeri\u0301a, su necesidad.<\/p>\n

                          TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n

                          En el momento actual no es posible recomendar ning\u00fan f\u00e1rmaco para prevenir la aparici\u00f3n de delirium en el paciente cr\u00edtico. Ni haloperidol, ni antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos ni dexmedotomidina resultan \u00fatiles para este fin.<\/p>\n

                          Una vez instalado el delirium hiperactivo o mixto, en las fases de hiperactividad que es cuando requiere tratamiento farmacol\u00f3gico, los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n son los neurol\u00e9pticos y no las benzodiacepinas, salvo que la causa sea la abstinencia de alcohol, drogas de abuso o sedantes.<\/p>\n

                          HALOPERIDOL<\/p>\n

                          En general, el haloperidol es el agente recomendado y del que se tiene una mayor experiencia.<\/p>\n

                          Los efectos hemodina\u0301micos o respiratorios del haloperidol son menores que con otros antipsico\u0301ticos y benzodiacepinas, por lo que es una alternativa en enfermos graves con una situacio\u0301n cardiorrespiratoria alterada.<\/p>\n

                          Su mecanismo antipsico\u0301tico, aunque no se conoce bien, esta\u0301 relacionado con el bloqueo de receptores dopamine\u0301rgicos, con una selectividad parcial sobre receptores dopamina, particularmente en el cuerpo estriatum. Tambie\u0301n actu\u0301a sobre algunos alfa-adrenorreceptores (alfa1), opioides (sigma), muscari\u0301nicos, coline\u0301rgicos, histamina y receptores de serotonina.<\/p>\n

                          El haloperidol se absorbe bien por el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad oral esta\u0301 alrededor del 60%. Por esta vi\u0301a, su inicio de accio\u0301n aparece a los 30-60 minutos, con un efecto pico a las 2-4 horas. Por vi\u0301a intravenosa (iv), el inicio de accio\u0301n ocurre a los 5-20 minutos, con un pico a los 15-45 minutos. Se une a protei\u0301nas plasma\u0301ticas en un 92%. Se metaboliza principalmente en el hi\u0301gado; mediante glucuroniza- cio\u0301n (50-60%) a un metabolito inactivo: se reduce (23%) a haloperidol reducido (metabolito activo), con posterior reoxidacio\u0301n, y N-dealkilacio\u0301n (20- 30%) a piridinium (metabolito potencialmente neuroto\u0301xico). In vivo, las concentraciones de este u\u0301ltimo son despreciables. In vitro, el citocromo CYP3A4 pa- rece ser la mayor isoforma responsable del metabolismo del haloperidol. Sin embargo, estudios in vivo sugieren un papel importante del CYP2D6.<\/p>\n

                          Factores que influyen en la actividad de estas enzimas pueden modificar las concentraciones de haloperidol y haloperidol reducido e interferir en la respuesta cli\u0301nica o la aparicio\u0301n de efectos adversos<\/p>\n

                          Como consecuencia de este metabolismo variable, su vida media oscila entre 12 y 36 horas. Sin embargo, la correlacio\u0301n entre vida media farmacocine\u0301tica y duracio\u0301n de accio\u0301n farmacolo\u0301gica no es buena, y para controlar el delirio de forma eficaz requiere una administracio\u0301n ma\u0301s frecuente<\/p>\n

                          La mayori\u0301a de los metabolitos se eliminan inactivos por la orina. Por tanto, se debe reducir la dosis de haloperidol cuando haya alteracio\u0301n de la funcio\u0301n hepa\u0301tica y no precisa ajuste en la insuficiencia renal.<\/p>\n

                          Si el paciente esta\u0301 delirante pero tranquilo puede utilizarse la vi\u0301a oral, aunque en gran parte de los pa- cientes ingresados en la UCI, muchos con intolerancia enteral, en situaciones de emergencia y en casos de agitacio\u0301n grave, la vi\u0301a iv es la de eleccio\u0301n<\/p>\n

                          Hay pocos estudios para definir cua\u0301l es la dosis o\u0301ptima en pacientes con delirio. La dosis y la frecuencia de administracio\u0301n van a depender de la gravedad del cuadro, la intensidad de la agitacio\u0301n cuando existe, la vi\u0301a de administracio\u0301n y el riesgo de efectos adversos<\/p>\n

                          Dosis de haloperidol entre 1 y 20 mg\/di\u0301a, repartidos en varias tomas, suelen mejorar los si\u0301ntomas en la mayor parte de los pacientes.<\/p>\n

                          En ocasiones, especialmente en casos de delirio hiperactivo con cuadros de agitacio\u0301n grave, pueden requerirse dosis de haloperidol inusualmente altas. Hay casos publicados en los que se han administrado cantidades elevadas, incluso superiores a 500 mg\/di\u0301a, sin efectos secundarios importantes<\/p>\n

                          Adema\u0301s, los resultados de algunos estudios indican que la administracio\u0301n iv en infusio\u0301n continua tambie\u0301n puede ser se- gura, evitar algunas complicaciones asociadas a la administracio\u0301n de bolus repetidos, como la hipotensio\u0301n o la respuesta transitoria con picos de sobresedacio\u0301n alternando con posibles momentos de agitacio\u0301n, y requerir menores dosis horarias.<\/p>\n

                          En pacientes con delirio hiperactivo o mixto, el esquema terape\u0301utico recomendado es el siguiente: comenzar con una dosis de 0,5-2 mg iv cuando la sintomatologi\u0301a es leve; 2-5 mg si la sintomatologi\u0301a es moderada y 5-10 mg en casos graves.<\/p>\n

                          OLANZAPINA<\/p>\n

                          La olanzapina actu\u0301a sobre receptores de serotonina, histamina, muscari\u0301nicos y tiene so\u0301lo un efecto moderado sobre receptores de dopamina.<\/p>\n

                          Su biodisponibilidad oral es del 60-80% y la absor- cio\u0301n no se afecta por la comida. Se metaboliza en el hi\u0301gado vi\u0301a glucuronizacio\u0301n y oxidacio\u0301n mediada por el citocromo P450 (CYP1A2, CYP2D6). Su vida media de eliminacio\u0301n oscila entre 20 y 50 horas. Se excreta principalmente por la orina y un 30% por las heces. No hay metabolitos activos<\/p>\n

                          Su eficacia se ha evaluado en estudios no controla- dos y algu\u0301n ensayo controlado aunque con limitacio- nes metodolo\u0301gicas y se ha observado una mejori\u0301a del delirio en el 70-90% de los casos, con dosis medias entre 4,5 y 10 mg\/di\u0301a, tras 3-7 di\u0301as de tratamiento.<\/p>\n

                          El inicio de accio\u0301n de la olanzapina es ra\u0301pido y la dosis inicial oscila entre 2,5 y 5 mg\/di\u0301a, vi\u0301a oral. La dosis ma\u0301xima recomendada es de 15 mg\/di\u0301a (en 1-2 tomas)<\/p>\n

                          No requiere ajustes en la insuficiencia renal y se debe monitorizar estrechamente en caso de alteracio\u0301n hepa\u0301tica. Se dispone de dos formas de presentacio\u0301n oral: comprimidos recubiertos comprimidos bucodispersables.<\/p>\n

                          Esta u\u0301ltima presentacio\u0301n, aunque se desintegra ra\u0301pidamente al contacto con la saliva, presenta una absorcio\u0301n escasa a trave\u0301s de la mucosa oral<\/p>\n

                          Adema\u0301s, aunque el inicio de la absorcio\u0301n es ma\u0301s ra\u0301pido, la farmacocine\u0301tica de ambas formulaciones orales es similar<\/p>\n

                          RISPERIDONA<\/p>\n

                          La risperidona actu\u0301a sobre los receptores de serotonina, dopamina, alfa1 adrene\u0301rgicos e histamina.<\/p>\n

                          Tiene una biodisponibilidad oral alrededor del 70%. Su absorcio\u0301n tampoco parece alterarse por la comida. Se metaboliza en el hi\u0301gado, principalmen- te vi\u0301a CYP2D6, a 9-hidroxirisperidona (metabolito activo). Se une en un 90% a protei\u0301nas plasma\u0301ticas. Se elimina fundamentalmente por la orina y aproxima-damente un 15% por las heces.<\/p>\n

                          En general, se ha descrito una mejori\u0301a del delirio en el 80-90% de los pacientes con mi\u0301nimos efectos adversos. Las dosis medias empleadas han oscilado entre 1,2 y 2,5 mg, con una duracio\u0301n media del tratamiento de 7 di\u0301as. En el u\u0301nico estudio comparativo con distribucio\u0301n aleatoria, doble ciego, que inclui\u0301a algu\u0301n paciente ingresado en una UCI, no se observaron diferencias significativas en cuanto a eficacia entre haloperidol y risperido-na aunque la respuesta al tratamiento se observo\u0301 en 9\/12 (75%) tratados con el primero frente a 5\/12 (42%) con el segundo<\/p>\n

                          En algunos trabajos, la risperidona ha mostrado ser u\u0301til en el tratamiento del delirio hipoactivo.<\/p>\n

                          La dosis inicial recomendada oscila entre 0,25 y 0,5 mg\/12 horas vi\u0301a oral, en casos de delirio leve o moderado, para ir incrementa\u0301ndola posteriormente en funcio\u0301n de la evolucio\u0301n (ma\u0301ximo 6 mg\/di\u0301a, repar- tidos en 2-4 tomas). Esta dosificacio\u0301n debe reducirse en caso de alteracio\u0301n de la funcio\u0301n hepa\u0301tica o renal. Se presenta en dos formulaciones orales.<\/p>\n

                          En el paciente cri\u0301tico, una limitacio\u0301n importante para el uso de estos fa\u0301rmacos es la necesidad de dis- poner de una vi\u0301a enteral funcionante.<\/p>\n

                          Adema\u0301s de suponer un mayor coste, los antipsico\u0301ticos ati\u0301picos no esta\u0301n exentos de provo-car efectos adversos. En general, la incidencia de efectos secundarios extrapiramidales es menor que con haloperidol especialmente si se emplean dosis de este u\u0301ltimo superiores a 4,5 mg\/di\u0301a<\/p>\n

                          S in embargo, si se utilizan dosis ma\u0301s bajas de haloperidol, la incidencia de problemas extrapiramidales puede ser similar El riesgo parece ser menor con olanzapina, aunque e\u0301sta se asocia con ma\u0301s frecuencia a sedacio\u0301n, hasta el 30% de los pacientes en algu\u0301n estudio si bien, normalmente no es lo suficientemente importante como para interrumpir el tratamiento. Dosis de risperidona superiores a 2 mg\/di\u0301a aumentan la incidencia de efectos extrapiramidales y sedacio\u0301n.<\/p>\n

                          QUETIAPINA<\/p>\n

                          La quetiapina parece ser un agente eficaz y seguro para el tratamiento del delirio en la medicina general y en pacientes de cuidados intensivos. Los ensayos se resumidos sugieren que la quetiapina resuelve los s\u00edntomas de del\u00edrium con mayor rapidez que el placebo y tiene la misma eficacia en comparaci\u00f3n con el haloperidol y el antipsic\u00f3tico at\u00edpico amisulpride. Se necesitan m\u00e1s estudios.<\/p>\n

                          Oral: Liberaci\u00f3n inmediata: Inicial: 50 mg dos veces al d\u00eda; puede aumentar si es necesario diariamente en incrementos de 50 mg dos veces al d\u00eda con una dosis m\u00e1xima de 400 mg al d\u00eda<\/p>\n

                          DEXDETOMIDINA<\/p>\n

                          Es un fa\u0301rmaco agonista de los receptores adrene\u0301rgicos supraselectivo que tiene propiedades sedantes y analge\u0301sicas actuando principalmente a nivel del locus ceruleus.<\/p>\n

                          Este mecanismo de accio\u0301n diferente al de los fa\u0301rmacos sedantes habituales del paciente cri\u0301tico que actu\u0301an en el receptor GABA u opia\u0301ceos (propofol, benzodiacepinas, opia\u0301ceos), permite un efecto sedante colaborativo, que se acompan\u0303a de analgesia, conserva el esti\u0301mulo respiratorio y reduce la incidencia de delirio del comparado con otros sedantes.<\/p>\n

                          Tiene una corta vida media de 2-2,5 horas, que se prolonga en casos de insuficiencia hepa\u0301tica pero no precisa ajuste en la insuficiencia renal ni con la edad avanzada. El inicio de accio\u0301n se produce a los 15 minutos, alcanzando la meseta a la hora de iniciar la perfusio\u0301n.<\/p>\n

                          Su efecto se ha asociado a simpaticolisis, hipnosis, sedaci\u00f3n, analgesia y efectos neuroprotectores generales, produciendo m\u00ednimos efectos sobre el centro respiratorio.<\/p>\n

                          Puede causar hipotensi\u00f3n y bradicardia.<\/p>\n

                          Estar\u00eda indicado en pacientes con ventilacio\u0301n meca\u0301nica que desarrolla delirio.<\/p>\n

                          BENZODIACEPINAS<\/p>\n

                          Las benzodiazepinas no est\u00e1n indicadas para el manejo del delirium, ya que predisponen a la sedaci\u00f3n excesiva, depresi\u00f3n respiratoria y empeoramiento de la disfunci\u00f3n cognitiva.<\/p>\n

                          Grado de recomendaci\u00f3n: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)<\/p>\n

                          Anexos – Delirium en la UCI<\/strong><\/p>\n