{"id":37863,"date":"2016-07-01T18:01:41","date_gmt":"2016-07-01T16:01:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37863"},"modified":"2016-07-01T18:02:20","modified_gmt":"2016-07-01T16:02:20","slug":"deteccion-del-maltrato-infantil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/deteccion-del-maltrato-infantil\/","title":{"rendered":"Manual de ayuda a la detecci\u00f3n del maltrato infantil para el personal sanitario"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Manual de ayuda a la detecci\u00f3n del maltrato infantil para el personal sanitario<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando los profesionales de salud piensan en el maltrato infantil (MI), recuerdan los casos graves de ni\u00f1os lastimados que consultan en los servicios de urgencia o que aparecen en los medios de comunicaci\u00f3n y causan conmoci\u00f3n p\u00fablica. Aunque la gran mayor\u00eda de los ni\u00f1os que reciben malos tratos no llegan a estos escenarios extremos, todos requieren ayuda sanitaria para modificar las interacciones violentas que los afectan y as\u00ed evitar que sean da\u00f1ados. El maltrato infantil constituye un problema de profundas repercusiones psicol\u00f3gicas, sociales, \u00e9ticas, jur\u00eddicas y m\u00e9dicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manual de ayuda a la detecci\u00f3n del maltrato infantil para el personal sanitario<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AUTORAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Noelia Murez Mojica. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. SAS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Arantza Mojica Blanco. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. SAS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pilar Tierra Burguillo. Universidad de Huelva, PHd.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente contamos con mejores posibilidades de frenar y castigar judicialmente la violencia extrema, pero debemos enriquecer las alternativas de ayuda y transmitir esta idea a las pol\u00edticas p\u00fablicas. Es por ello que se hace absolutamente necesaria tanto la sensibilizaci\u00f3n y formaci\u00f3n del personal sanitario para la detecci\u00f3n del maltrato infantil como la creaci\u00f3n de unidades especializadas para el tratamiento y el seguimiento de \u00e9ste, as\u00ed como la colaboraci\u00f3n de la ciudadan\u00eda en general para perseguir y dar fin a esta gran lacra social que desgraciadamente sigue tan activa hoy d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los descriptores de la salud que han sido utilizados son: Maltrato infantil;\u00a0Sospecha de maltrato infantil;\u00a0Servicio de Urgencias Pedi\u00e1tricas; Abuso sexual;\u00a0Soporte social.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome del ni\u00f1o maltratado (SNM) ha sufrido notables cambios conceptuales en los \u00faltimos tiempos (Carmi y Zimrin, 1984; AMA, 1985; Eckert, 1986; Jonson y Showers, 1985). Seg\u00fan la OMS puede definirse como\u00a0toda forma de maltrato f\u00edsico y\/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotaci\u00f3n comercial o de otro tipo, de la que resulte un da\u00f1o real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del ni\u00f1o en el contexto de una relaci\u00f3n de responsabilidad, confianza o poder. Podr\u00edamos decir que se trata de cualquier enfermedad de tipo f\u00edsico o mental que no se produce de forma accidental, sino intencionada por acci\u00f3n u omisi\u00f3n a un menor y por sus padres, tutores o cuidadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos 30 a\u00f1os, se han realizado numerosas investigaciones en diferentes pa\u00edses para conocer la incidencia del maltrato infantil. Lo \u00fanico que se sabe en el n\u00famero de casos en los que se interviene. Existen un gran n\u00famero de casos que pasan desapercibidos para los profesionales, sobre todo en aquellas situaciones en la que el maltrato no deja lesiones f\u00edsicas sino de tipo emocional. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que hasta hace poco exist\u00eda gran diversidad de definiciones, con lo que el diagn\u00f3stico era muy variable. Lo que s\u00ed se puede asegurar de esta realidad es que s\u00f3lo afloran a la luz p\u00fablica una peque\u00f1a parte de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Estado Unidos se registran anualmente unos 2,3 millones de denuncias de sospecha de abuso y descuido, y, por lo menos, 1250 muertes anuales. Adem\u00e1s se estima que el 1,5% de los ni\u00f1os sufre descuidos y el 1% maltrato. En Espa\u00f1a, los datos se han obtenido a trav\u00e9s de estudios retrospectivos en centros asistenciales pedi\u00e1tricos, escolares o de servicios sociales, se puede constar que la incidencia en determinados tipos de maltrato ha variado (descenso del abuso f\u00edsico o incremento de las negligencias), esto puede ser debido a la influencia del aumento de los casos diagnosticados (y no tanto a la existencia de m\u00e1s maltrato) y del aumento del conocimiento y sensibilizaci\u00f3n profesional y de la poblaci\u00f3n. Se calcula en nuestro pa\u00eds que requieren atenci\u00f3n m\u00e9dica por esta causa 1 ni\u00f1o de cada 4000, y sobre todo menores de 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El problema del maltrato infantil tiene una gran complejidad debido a la confluencia de diferentes factores. Estos factores son muy numerosos, y en algunos casos pueden orientar en la detecci\u00f3n de casos de maltrato, pero no permite elaborar un perfil del cuidador maltratador o de las familias en las que se da este problema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede determinar una serie muy numerosa de factores de riesgo de producirse maltrato. Estos factores se pueden agrupar de la siguiente forma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores asociados a los padres, tutores o cuidadores.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ambos padres se consideran unos factores de riesgo muy importantes para realizar un cuidado defectuoso o un abuso del menor el alcoholismo, drogodependencia, antecedentes penales y des\u00f3rdenes de personalidad. Otros factores de riesgo, pero menos importantes son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Realizaci\u00f3n frecuente de castigos, mantenimiento de una disciplina severa, conductas agresivas para disminuir la ansiedad, supervisi\u00f3n infrecuente, ignorancia del estado de salud del ni\u00f1o y dificultades para empatizar con el peque\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; En la madre se consideran factores de riesgo como: la falta de afecto parental o el que haya sido rechazada de ni\u00f1a, dificultades o malas experiencias de embarazo o parto, no sentir placer en el cuidado del ni\u00f1o y bajo cociente intelectual (&lt;86).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; En el padre pueden aparecer otros factores de riesgo como: pobre reacci\u00f3n emocional al nacimiento, actitudes poco cari\u00f1osas o de rechazo al ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bas\u00e1ndose en el estudio de los casos aparecidos se pueden determinar ciertos rasgos psicol\u00f3gicos comunes de los cuidadores que maltratan (Wolfe, T. 1986).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conductualmente manifiestan agresividad cr\u00f3nica, aislamiento de la familia y amigos, un car\u00e1cter dominador y r\u00edgido, impulsividad elevada y experiencias de dificultades maritales. En la dimensi\u00f3n cognitiva- emocional es frecuente que sean individuos inmaduros emocionalmente, con baja tolerancia a la frustraci\u00f3n, dificultades para expresar la angustia, que realizan un intento de satisfacer las necesidades propias con el ni\u00f1o (con lo que se est\u00e1 produciendo un cambio de rol), tienen d\u00e9ficits en la autoestima, dificultades para empatizar con los ni\u00f1os y expectativas elevadas puestas en el ni\u00f1o (y que est\u00e1n alejadas de la realidad y sentido com\u00fan).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores asociados al ni\u00f1o.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas del menor tambi\u00e9n pueden ser un factor de riesgo para sufrir un abuso o una negligencia por parte de sus padres. Las m\u00e1s destacadas son: discapacidades (f\u00edsicas y ps\u00edquicas), enfermedades cr\u00f3nicas, padecer un s\u00edndrome de hiperactividad, prematuridad\/ postmaturidad, problemas neonatales, fallos en el desarrollo y partos gemelares.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores relacionados en el nivel socioecon\u00f3mico y cultural.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es preciso tener en cuenta que constituyen un riesgo de presentar una situaci\u00f3n de malos tratos al menor las situaciones de paro, pobreza, cambios en la vivienda, estr\u00e9s<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">financiero o problemas de salud en la familia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores relacionados en la estructura familiar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo aquellas estructuras familiares alteradas pueden supone un riesgo de aparici\u00f3n del maltrato, como en los casos de hijos no deseados, padres adolescentes, separaci\u00f3n, divorcio, malas relaciones con la pareja, familias de 4 \u00f3 m\u00e1s hijos&#8230;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N Y VALORACI\u00d3N DEL MALTRATO INFANTIL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las formas de maltrato pueden ser f\u00edsicas o ps\u00edquicas, y a su vez, cada una de ellas por acci\u00f3n (activas) u omisi\u00f3n (pasivas). Las diferentes formas de malos tratos no se pueden ver como hechos aislados, ya que suelen presentarse en los cuidadores que maltratan varias formas de realizarlo, variando en los casos individuales la mayor o menor presencia de cada subtipo. As\u00ed se distinguen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Maltrato f\u00edsico activo.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son acciones no accidentales que causan lesiones, enfermedades o abuso sexual en el menor. Adem\u00e1s de los traumatismos por agresiones y violencia existen otros tipos de maltrato f\u00edsico activo:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; S\u00edndrome de Munchausen por poderes. Consiste en la simulaci\u00f3n de s\u00edntomas f\u00edsicos patol\u00f3gicos en terceras personas. Puede ser mediante la administraci\u00f3n o inoculaci\u00f3n de sustancias, o por la manipulaci\u00f3n de Urgencias y Emergencias en la Edad Pedi\u00e1trica, excreciones o simplemente por la sugerencia de sintomatolog\u00eda dif\u00edcil de demostrar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 &#8211; Abuso sexual. Es un tipo de maltrato infantil que est\u00e1 entre el maltrato f\u00edsico y el emocional. Se puede definir como la participaci\u00f3n del ni\u00f1o en actividades sexuales que no puede comprender, para las que no est\u00e1 preparado por su desarrollo, a las que no puede otorgar su consentimiento y que violan los tab\u00faes sociales y legales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El maltrato f\u00edsico activo es el tipo de maltrato m\u00e1s conocido y suele recibir la denominaci\u00f3n de \u201cs\u00edndrome de ni\u00f1o apaleado\u201d. Se define como el acto intencional producido por los responsables del cuidado del menor que implica o pudiera llevar lesiones f\u00edsicas (con o sin instrumentos), enfermedades o intoxicaciones. Parece que esta categor\u00eda es predominante en medios sociales desfavorecidos, ya que la agresi\u00f3n como respuesta ante las situaciones l\u00edmites o conflictivas suele ser superior al razonamiento. Se asocia a m\u00e9todos represivos y no educativos, que acaban por generar violencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la agresi\u00f3n se incluyen las intoxicaciones, que son frecuentes sobre todo por productos de uso habitual como la sal com\u00fan o los psicof\u00e1rmacos. En estos casos los adultos no refieren ninguna explicaci\u00f3n para los signos y s\u00edntomas presentes, o los justifican de forma dudosa. Si este es el tipo de maltrato que se da, el adulto suele actuar siempre de la misma forma, llevando al ni\u00f1o al servicio de urgencias numerosas ocasiones por este motivo, adem\u00e1s de producir otros tantos ingresos hospitalarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica que se suele observar en estos casos se describe a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lesiones cut\u00e1neas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Equ\u00edmosis y hematomas en diferentes estadios de evoluci\u00f3n, indicando la realizaci\u00f3n en diferentes momentos. Las zonas m\u00e1s frecuentes son cara, labios, boca, t\u00f3rax, espalda, nalgas y piernas. Algunas lesiones forman el dibujo del instrumento que ha servido para inflingirlos (cable el\u00e9ctrico, cintur\u00f3n&#8230;)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Quemaduras inexplicadas, especialmente de cigarrillo o de cigarro, tambi\u00e9n de agua caliente y aparatos el\u00e9ctricos. Aparecen en zonas ocultas por la ropa (plantas de los pies, espalda, nalgas&#8230;)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Pueden presentar en algunos casos de maltrato lesiones por congelaci\u00f3n, al mantener al ni\u00f1o castigado en habitaciones fr\u00edas o fuera de la casa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Arrancamiento de cabellos, u\u00f1as, pabellones auriculares&#8230;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Pueden aparecer heridas incisas, limpias por arma blanca, mordeduras y desgarros.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lesiones \u00f3seas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Son muy frecuentes las fracturas, especialmente las denominadas de \u201cGreenstick\u201d (de tallo verde), en los brazos. Un sitio cl\u00e1sico de la detecci\u00f3n de los casos de maltrato infantil es la ep\u00edfisis de los huesos largos (no observables en los casos de ca\u00eddas simples) que se aprecia radiol\u00f3gicamente como un desplazamiento de la ep\u00edfisis o una irregularidad de la l\u00ednea epifisaria. Puede aparecer multiplicidad de fracturas en distintos estadios de evoluci\u00f3n, sobre todo a nivel epifisario y costal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Es frecuente la detecci\u00f3n de casos de malos tratos ante la presencia de deformidades en los dedos o encorvamiento de los huesos largos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lesiones internas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de lesiones tienen preferentemente una localizaci\u00f3n visceral (bazo, h\u00edgado, intestino&#8230;) neurol\u00f3gica y ocular. La forma m\u00e1s frecuente de presentaci\u00f3n es una hemorragia interna, hematomas intradurales o hematomas duodenales. La lesi\u00f3n interna m\u00e1s frecuente es la hemorragia subdural, ocasionada normalmente por un golpe, con lo que tambi\u00e9n presentar\u00e1 una fractura de huesos del cr\u00e1neo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lesiones por abusos sexuales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de los abusos sexuales que induce a la detecci\u00f3n de estos casos en ocasiones no es la directa del abuso, sino las alteraciones que provocan otros motivos de consulta aparentemente m\u00e1s inofensivos. El ni\u00f1o v\u00edctima de abuso sexual puede acudir a consulta en los Servicios de Urgencias, o a su Pediatra de Atenci\u00f3n Primaria aquejado de ansiedad, cefaleas, tendencias suicidas, pesadillas, retraso escolar, anorexia, bulimia, enuresis, infecciones urinarias y encopresis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos agudos y subagudos se observa:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lesiones f\u00edsicas extragenitales como hematomas y quemaduras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lesiones genitales agudas, sobre todo hematomas, dilataci\u00f3n himeneal con irregularidad en los bordes, laceraciones y abrasiones en la comisura posterior de la vulva, en la vagina y en el c\u00e9rvix y aumento de la circulaci\u00f3n y eritema en la zona vestibular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lesiones genitales subagudas, especialmente cicatrices del margen himeneal, con forma de delta con el v\u00e9rtice hacia el orificio anal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lesiones anales agudas, como hematomas, fisuras, peque\u00f1as heridas&#8230;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lesiones anales subagudas, sobre todo fisuras estrelladas anales, engrosamiento o desaparici\u00f3n de pliegues anales y ausencia de heces en el recto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Indicios f\u00edsicos de violencia sexual. Los menores que sufren abusos sexuales pueden tener dificultades para caminar o sentarse (secundarias al abuso), o la ropa destruida, sucia o con sangre. Es frecuente el contagio de enfermedades ven\u00e9reas a estos ni\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caracter\u00edsticas del comportamiento del ni\u00f1o que sufre violencia f\u00edsica.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos ni\u00f1os debido al castigo f\u00edsico continuado se muestran desconfiados en la relaci\u00f3n con los adultos. Por ejemplo, cuando otros ni\u00f1os lloran, el<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">nivel de ansiedad y el estado de alerta del ni\u00f1o maltratado se dispara. A veces tiene comportamientos extremos: o bien agresivos o bien ausentes. Estos peque\u00f1os temen a sus cuidadores y temen llegar a casa. Los lactantes tambi\u00e9n muestran comportamientos anormales, como aumento de ansiedad en actividades que impliquen contacto o interacci\u00f3n con adultos (por ejemplo un cambio de pa\u00f1ales).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ni\u00f1os v\u00edctimas de abusos sexuales pueden manifestar poco inter\u00e9s por las actividades, sobre todo las f\u00edsicas; se pueden observar conductas anormales para un ni\u00f1o, como comportamientos y concepciones sexuales sofisticadas o inhabituales, malas relaciones con sus compa\u00f1eros, e incluso intentos de abuso sexual de ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Maltrato f\u00edsico pasivo.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es la negligencia en el cuidado f\u00edsico (alimentaci\u00f3n, higiene, revisiones m\u00e9dicas, calendario de vacunaci\u00f3n&#8230;) cuyo m\u00e1ximo exponente es el abandono.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las formas cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes son el retraso psicomotor y el estaturoponderal, adem\u00e1s de manifestar hambre de forma continua. Estos ni\u00f1os tienen un aspecto desaseado, ropa inapropiada, eritema cr\u00f3nico de pa\u00f1al, parasitosis. Otra manifestaci\u00f3n de este tipo de maltrato es la insatisfacci\u00f3n de requerimientos f\u00edsicos o sanitarios (incumplimiento de vacunaciones o de tratamientos prescritos). El comportamiento de estos ni\u00f1os se ve alterado por esta situaci\u00f3n de descuido y negligencia. Se aprecia que est\u00e1n continuamente cansados y su rendimiento escolar es malo, ya que presentan d\u00e9ficits de atenci\u00f3n. Adem\u00e1s pueden presentar retrasos en<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">el lenguaje, o reacciones agresivas, con el fin de llamar la atenci\u00f3n e incluso llegar a la mendicidad y el robo (sobre todo de alimentos).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Maltrato ps\u00edquico activo<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una conducta de tipo intelectual que causa da\u00f1o emocional o intelectual en el menor. Se puede definir tambi\u00e9n como cualquier acto que rebaje la autoestima del ni\u00f1o o bloquee las iniciativas infantiles de interacci\u00f3n por parte de los miembros del grupo familiar. En esta categor\u00eda se incluyen el rechazo verbal, el insulto, la desvalorizaci\u00f3n repetida, la intimidaci\u00f3n o las exigencias superiores a las propias de la edad o a sus capacidades.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Maltrato ps\u00edquico pasivo.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se denomina as\u00ed a la negligencia en el cuidado ps\u00edquico del ni\u00f1o, como la falta de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">cari\u00f1o, comprensi\u00f3n o de estimulaci\u00f3n al juego o a la educaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos dos \u00faltimos casos las manifestaciones son de tipo comportamental o conductual. Puede aparecer:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Trastornos del lenguaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tics, como succionar o morder.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Conductas antisociales (robo, agresi\u00f3n, vandalismo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Aumento de la ansiedad y de sus consecuencias (trastornos del sue\u00f1o).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Reacciones psiconeur\u00f3ticas (histeria, obsesi\u00f3n, fobias, hipocondr\u00eda).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Conductas demasiado f\u00e1cilmente aceptables, pero inapropiadas para un ni\u00f1o, bien por ser demasiado adultas, bien por ser demasiado infantiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Retardos en el desarrollo intelectual y emocional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTERVENCIONES PARA LA DETECCION DEL maltrato infantil.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el momento de la realizaci\u00f3n de la entrevista cl\u00ednica a los padres un punto destacable es el retraso en la demanda de atenci\u00f3n m\u00e9dica tras acontecer la lesi\u00f3n. Tambi\u00e9n se ha de sospechar ante una historia relatada por los padres con contradicciones o que describan etiolog\u00edas poco comprensibles para la lesi\u00f3n que sufre el ni\u00f1o. En la entrevista el profesional no debe descartar interrogar al ni\u00f1o por la causa de la lesi\u00f3n. En ocasiones, sobre todo en ausencia de los padres, el ni\u00f1o puede comentar la causa abusiva del problema.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n f\u00edsica de lesiones traum\u00e1ticas ha de tener en cuenta que el estadio de las heridas indique momentos diferentes de producci\u00f3n. Si esto es as\u00ed, o la lesi\u00f3n es claramente violenta hay que procurar un registro fotogr\u00e1fico de la misma. En los casos de abusos sexuales se inspeccionar\u00e1n los genitales con un colonoscopio, o con un otoscopio si el menor es muy peque\u00f1o. Esta exploraci\u00f3n ha de realizarla un pediatra de urgencias que conozca la morfolog\u00eda de los genitales normales. Para estas exploraciones f\u00edsicas el uso de la mesa ginecol\u00f3gica quedar\u00e1 restringido para las ni\u00f1as m\u00e1s mayores, si no hay que hacerlo en una camilla o mesa normal, colocando al ni\u00f1o en dec\u00fabito supino con las piernas en \u201crana\u201d o en dec\u00fabito prono<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">genupectoral, seg\u00fan la zona a explorar.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Pruebas complementarias.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas son de gran valor para la detecci\u00f3n de casos de malos tratos, llegando a realizar exploraciones radiol\u00f3gicas de todo el cuerpo ante un indicio de maltrato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los abusos sexuales se recomiendan las mismas pruebas que en los casos de adultos: muestras de fluidos (para la detecci\u00f3n de espermatozoides, ADN, enfermedades de transmisi\u00f3n sexual), y an\u00e1lisis de ropas, pelos, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la presencia de sospechas de malos tratos psicol\u00f3gicos es recomendable la valoraci\u00f3n de un psiquiatra infantil, para determinar si las alteraciones del comportamiento tienen un origen violento ps\u00edquico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Diagn\u00f3stico.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico del maltrato infantil es muy complicado, pero hay que diferenciarlo (en la medida de lo posible) de otro tipo de causas. Las lesiones aisladas, o las que se produce todas a la vez pueden tener una explicaci\u00f3n accidental. Es m\u00e1s f\u00e1cil si las lesiones se han producido en diferentes momentos, o si las lesiones reproducen la forma del agente utilizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de violencia sexual se han de cumplir unos criterios fundamentales para poder aplicar dicho t\u00e9rmino. Son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Edad: que se sit\u00faa hasta la primera fase de la adolescencia. A partir de esta edad se debe hablar de acoso sexual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Edad del agresor en asimetr\u00eda con la del ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Coerci\u00f3n, autoridad o influencia que pueda utilizar el agresor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; El beneficio del adulto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; El hecho de entrar en una construcci\u00f3n social que va a depender de los valores y normas de cada sociedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La naturaleza abusiva es independiente del uso de la coerci\u00f3n, de la existencia de contacto genital o f\u00edsico o de la persona que inicia la actividad o de las lesiones que pudieran tener lugar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicadores inespec\u00edficos en la asistencia sanitaria.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una serie de indicadores inespec\u00edficos orientativos de la existencia de un caso de maltrato infantil. Estos indicadores han de conocerlos el personal<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">sanitario para poder detectar con mayor precocidad un caso de esta naturaleza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se consideran indicios de maltrato en los ni\u00f1os:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Pudor inexplicable e inapropiado en la exploraci\u00f3n genital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Miedo injustificado y\/o desmesurado en el momento de la visita m\u00e9dica (independiente de la edad).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Reacci\u00f3n parad\u00f3jica de facilidad de adaptaci\u00f3n a la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Hospitalismo inverso: situaci\u00f3n en la que aquel ni\u00f1o cuya conducta en el hogar familiar es de apat\u00eda, falta de comunicaci\u00f3n, llanto, etc. Al poco tiempo de ingresar en el centro adopta un cambio conductual positivo (f\u00e1cil relaci\u00f3n, actividad, facilidad para el juego&#8230;).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo en la familia se pueden detectar las manifestaciones siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Despreocupaci\u00f3n por la administraci\u00f3n de las vacunaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Seguimiento inadecuado de las enfermedades agudas o cr\u00f3nicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Incumplimiento de los tratamientos m\u00e9dicos prescritos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Abandono r\u00e1pido del ni\u00f1o en un internamiento hospitalario sin que exista justificaci\u00f3n alguna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Visitas de corta duraci\u00f3n y escasa dedicaci\u00f3n personal al ni\u00f1o hospitalizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Incomparecencias repetidas a las visitas m\u00e9dicas, tanto en la asistencia hospitalaria como en la extrahospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Dificultad en la aportaci\u00f3n de datos cl\u00ednicos previos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Insistencia en ingresar al ni\u00f1o en un centro sin justificaci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Incomparecencia parental en el momento del alta m\u00e9dica del ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Presencia constante, aparentemente injustificada, del ni\u00f1o y su familia en los centros de atenci\u00f3n sanitaria, que desorienta al personal sanitario.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Manejo y tratamiento.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tema del maltrato infantil, el manejo que se expone a continuaci\u00f3n son las pr\u00e1cticas encaminadas a la protecci\u00f3n de la integridad del menor, por ello los aspectos puramente asistenciales se obviar\u00e1n ya que son espec\u00edficos de otras \u00e1reas de atenci\u00f3n (heridas, quemaduras, traumatismos, fracturas, intoxicaciones, etc.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento en un Servicio de Urgencias a seguir ser\u00e1:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Si existen sospechas, pero no evidencias actuales de maltrato, han de comunicarse las mismas a los Servicios Sociales m\u00e1s pr\u00f3ximos o del propio Hospital, el cual investigar\u00e1 la situaci\u00f3n y pondr\u00e1 en conocimiento tal sospecha ante la fiscal\u00eda de menores, que dispone de los medios adecuados para el control y seguimiento de tales casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Si existen criterios objetivos y objetivables en el momento de la asistencia que indiquen cualquier forma de maltrato en el menor, es obligatorio denunciar los hechos al Juzgado de Guardia e ingresar al menor para el tratamiento de las lesiones y evitar que contin\u00faen hasta que se adopten las medidas judiciales correspondientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ingreso tambi\u00e9n hay que realizarlo, aun en contra de la voluntad de los cuidadores y del menor, si hay riesgo vital para el ni\u00f1o, notific\u00e1ndolo inmediatamente al Juez de Guardia. En caso de que no exista riesgo vital para el menor, y \u00e9ste no presta su consentimiento de ingresar se ha de requerir el alta voluntaria, ya que es obligaci\u00f3n deontol\u00f3gica y legal prestar al menor toda la asistencia necesaria mientas est\u00e9 ingresado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la comunicaci\u00f3n al Juzgado de Guardia, el juez puede requerir los servicios de un M\u00e9dico Forense para la valoraci\u00f3n de las lesiones, pudiendo precisar el caso los servicios de un Pediatra, un Ginec\u00f3logo o un Psiquiatra para una valoraci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva. Si esto no ocurre la descripci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico del menor ha de ser lo m\u00e1s completa posible, utilizando siempre que se pueda una c\u00e1mara fotogr\u00e1fica para registrar las lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo se desea comentar que una vez que un ni\u00f1o ha sido lesionado tiene un alto riesgo de serlo nuevamente, as\u00ed como otros ni\u00f1os de la familia, por lo tanto la intervenci\u00f3n del personal sanitario para comunicar las sospechas es necesaria en todos los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PROPUESTA PARA UNA ATENCI\u00d3N DE SALUD INTEGRAL.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, presento en forma resumida y a manera de conclusi\u00f3n, una propuesta sobre los aspectos que se deben abordar al definir el qu\u00e9 hacer ante el maltrato infantil desde los servicios sanitarios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Definir el maltrato:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abrir el debate, tanto a nivel de autoridades y de profesionales como a nivel de la comunidad, especialmente con la participaci\u00f3n de los padres y de las personas a cargo de la crianza y educaci\u00f3n de los ni\u00f1os. En un debate permanente mejorar el consenso para definir los m\u00ednimos en los buenos y malos tratos, as\u00ed como las consideraciones de los m\u00e1ximos que dan cuenta de la pluralidad. Ampliar el concepto a todas las formas de maltrato, familiar, institucional y otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Operacionalizar la definici\u00f3n, para que sirva en la investigaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico y en el tratamiento. Identificar formas y grados. Trabajar en hacer las definiciones confiables y v\u00e1lidas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Determinar las acciones de salud de acuerdo a:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Categor\u00edas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tratamientos e indicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Procedimientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Niveles de prevenci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En la atenci\u00f3n del paciente realizar:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Diagn\u00f3stico biopsicosocial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Protecci\u00f3n del ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Protecci\u00f3n de la familia del ni\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Intervenci\u00f3n con enfoque multidisciplinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Actuar con una estrategia, escalonada, fruto de una discusi\u00f3n profesional (acciones m\u00e9dicas, sociales, psicol\u00f3gicas, judiciales y\/ o policiales).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Considerar las exigencias judiciales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Considerar los problemas \u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Seguimiento terap\u00e9utico (evitar secuelas y complicaciones).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Delgado A, Garate J, Santolaya JM, Sobradillo B, Rodr\u00edguez JM: S\u00edndrome del ni\u00f1o maltratado.\u00a0Medicine 1987; 85:3577-84.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Lachica E. \u201cMaltrato infantil: La historia de un problema\u201d. Pedi\u00e1trika 1996; 16:333-6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Mart\u00ednez Roig, A; de Pa\u00fal Ochotorena, J: Maltrato y Abandono en la Infancia. Ediciones Mart\u00ednez Roca. Barcelona 1993.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Casas S\u00e1nchez, J; Rodr\u00edguez Albarr\u00e1n, M. Manual de Actuaci\u00f3n M\u00e9dico- Legal en Urgencias. Coordinaci\u00f3n editorial: IM&amp;C, cortes\u00eda de Smithkline Beecham. Madrid, 2000.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Pedreira Massa, J. L. Protocolos de Salud Mental Infantil para la Atenci\u00f3n Primaria. Editorial ELA, S.\u00a0L. Madrid, 1995.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Kempe, R. S; Kempe, C. H. Ni\u00f1os Maltratados 3\u00ba Edici\u00f3n. Ediciones Morata. Madrid, 1985.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manual de ayuda a la detecci\u00f3n del maltrato infantil para el personal sanitario Cuando los profesionales de salud piensan en el maltrato infantil (MI), recuerdan los casos graves de ni\u00f1os lastimados que consultan en los servicios de urgencia o que aparecen en los medios de comunicaci\u00f3n y causan conmoci\u00f3n p\u00fablica. 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