{"id":37869,"date":"2016-07-01T18:10:38","date_gmt":"2016-07-01T16:10:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37869"},"modified":"2016-07-01T18:11:48","modified_gmt":"2016-07-01T16:11:48","slug":"sindrome-movilidad-articular-limitada-diabeticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-movilidad-articular-limitada-diabeticos\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de movilidad articular limitada en diab\u00e9ticos"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de movilidad articular limitada en diab\u00e9ticos<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN.<\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n proporciona una breve descripci\u00f3n de una de las complicaciones de la diabetes que dan como resultado, trastornos musculoesquel\u00e9ticos de las extremidades, sobre todo de las manos. El s\u00edndrome de movilidad articular limitada es un trastorno bastante subexpuesto y sub-diagnosticado, se lo define como una complicaci\u00f3n a largo plazo de la diabetes mellitus, pero tambi\u00e9n puede desarrollarse en personas no diab\u00e9ticas.<\/p>\n

<\/p>\n

S\u00edndrome de movilidad articular limitada en diab\u00e9ticos<\/strong><\/p>\n

Estado del arte.<\/p>\n

AUTOR.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Olga de los \u00c1ngeles Zhune<\/li>\n<\/ol>\n

    Dra. En Medicina, Residente de Postgrado R III Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n

      \n
    1. Darwin Roberto Eras Zapata<\/li>\n<\/ol>\n

      Especialista en Medicina Familiar, Especialista en Cirug\u00eda General, Master en Urgencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

      Objetivo.- <\/strong>Analizar el s\u00edndrome de movilidad articular limitada en diab\u00e9ticos y sus factores de riesgo.<\/p>\n

      M\u00e9todos.- <\/strong>Para la realizaci\u00f3n de este trabajo se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica del s\u00edndrome de movilidad articular limitada en diabetes, en diferentes bases de datos electr\u00f3nicos como: PUBMED, HINARI, SCIELO, LILACS, GOOGLE ACAD\u00c9MICO.<\/p>\n

      Dise\u00f1o.- <\/strong>Estudio anal\u00edtico retrospectivo, donde se seleccion\u00f3 la bibliograf\u00eda relacionada con el tema y se procedi\u00f3 a realizar un an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de trabajos de investigaci\u00f3n realizados 5 a\u00f1os atr\u00e1s. Conclusiones.- <\/strong>El s\u00edndrome de movilidad articular limitada dentro de los trastornos musculoesquel\u00e9ticos de las manos, no ha tenido la debida importancia debido a la falta de detecci\u00f3n, a pesar de que podr\u00eda ser la primera caracter\u00edstica de da\u00f1o a los tejidos en la diabetes y que deber\u00eda alertar a los m\u00e9dicos de familia a buscar activamente y detectar la presencia de complicaciones microvasculares.<\/p>\n

      Palabras clave.- <\/strong>movilidad articular limitada, diabetes.<\/p>\n

      RESUMEN HEUR\u00cdSTICO.<\/strong><\/p>\n

      Para el desarrollo de este estudio hemos procedido a realizar la recopilaci\u00f3n de la informaci\u00f3n de las diferentes bases de datos electr\u00f3nicas como PUBMED, HINARI, SCIELO, LILACS, GOOGLE ACAD\u00c9MICO. Donde utilizamos t\u00e9rminos de b\u00fasqueda tales como: t\u00e9rminos Bol\u00e9anos, MESH.<\/p>\n

      Los documentos relacionados con el tema contemplaron un total de 40 de los cuales tome en cuenta para este estudio 28 que cumplieron con criterios de inclusi\u00f3n: 1. Todos los documentos publicados tienen que ser de los \u00faltimos 5 a\u00f1os los cuales pueden ser en espa\u00f1ol o ingl\u00e9s, 2. Que el 30% de la informaci\u00f3n recolectada (10 art\u00edculos aproximadamente) tienen que ser de revistas de alto impacto (Q1), 3. Los estudios que se encuentran en este trabajo tienen que tener relaci\u00f3n entre S\u00edndrome de movilidad articular limitada, Diabetes.<\/p>\n

      Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      Fue descrito por primera vez por Lundbaek en 1957. Se manifiesta con una limitaci\u00f3n en la movilidad articular que inicialmente afecta a las peque\u00f1as articulaciones de las manos. Se observan contracturas en las articulaciones interfal\u00e1ngicas y metacarpofal\u00e1ngicas, (sobre todo del cuarto y quinto dedo) y fundamentalmente la interfal\u00e1ngica distal del quinto dedo, sin embargo, su presentaci\u00f3n no es exclusiva de la mano pudiendo tambi\u00e9n aparecer en otras articulaciones, seguidas en orden de frecuencia por mu\u00f1ecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, dedos de los pies y esqueleto axial. (Ramos-Moreno, R., et al, 2011) Dichas contracturas no presentan cl\u00ednica dolorosa ni inflamatoria aunque si limitaci\u00f3n funcional. En ocasiones puede aparecer de manera concomitante con la tenosinovitis estenosante del flexor (dedo en gatillo) y\/o con la contractura de Dupuytren, con las que se debe establecer el diagn\u00f3stico diferencial, al igual que con los cambios asociados a la edad, como la artrosis.<\/p>\n

      Cuando el deterioro de la movilidad de las articulaciones de los pies se ve afectada con la presencia de neuropat\u00edas da lugar al deterioro de los puntos de presi\u00f3n plantar con riesgo para ulceras de pie diab\u00e9tico, y si existe enfermedad arterial perif\u00e9rica agrava el riesgo de amputaci\u00f3n de miembros. (Abate, Schiavone, Salini, & Andia, 2013)<\/p>\n

      Prevalencia<\/strong><\/p>\n

      La Prevalencia reportada por varios estudios es variable entre el 30 y 40%. No est\u00e1 influenciada ni por el sexo ni la raza pero si con los a\u00f1os de evoluci\u00f3n de la diabetes tipo 2. (L\u00f3pez-mart\u00edn, Ortiz, Rodr\u00edguez-borlado, & Langreo, 2015). La prevalencia informada en la diabetes aparentemente var\u00eda entre 8% – 58%, dependiendo de las diferentes cohortes de pacientes y las definiciones aplicadas del s\u00edndrome de movilidad articular limitada, en sujetos sin diabetes es dif\u00edcil estimar y puede variar entre 4% – 26%, (Gerrits, 2015). En otro estudio de casos y controles realizado en el Departamento de Medicina de la Universidad de KG, Lucknow, India. En la poblaci\u00f3n de estudio, 67% de los pacientes ten\u00edan uno o m\u00e1s trastornos de la mano, en la que LJM se encontr\u00f3 en 40,5% de los pacientes, DD se encontr\u00f3 en 19% de los pacientes, TF en 16,5%, y CTS en el 14% de los pacientes. Este estudio muestra una alta prevalencia de trastornos de mano en pacientes diab\u00e9ticos y tambi\u00e9n se correlaciona con la duraci\u00f3n de la DM tipo 2, LJM ser el trastorno de la mano m\u00e1s com\u00fan en los pacientes que tienen complicaciones microvasculares. (Pandey et al., 2013)<\/p>\n

      Patogenia <\/strong><\/p>\n

      Surge principalmente de los efectos da\u00f1inos de la hiperglucemia en el col\u00e1geno, la susceptibilidad gen\u00e9tica, los altos niveles de estr\u00e9s oxidativo, as\u00ed como anomal\u00edas microvasculares, que pueden conducir a la hipoxia tisular; esto puede resultar en la producci\u00f3n de radicales libres de ox\u00edgeno, que a su vez pueden conducir a exceso de producci\u00f3n de factores de crecimiento y citoquinas. Este proceso tambi\u00e9n es alimentado por los cambios en las MMP y sus inhibidores, los cuales no est\u00e1n equilibrados en sujetos con diabetes tipo 1. (Larkin et al., 2014)<\/p>\n

      Los cambios significativos en la expresi\u00f3n del gen col\u00e1geno tipo I y III agrecano y biglicano que est\u00e1n regulados por incremento, mientras que el MMP-3 y TIMP-3 est\u00e1n regulados a la baja. Hacen que la cascada patog\u00e9nica sea extremadamente compleja, e implica la apoptosis de tenocitos, hipoxia, proliferaci\u00f3n de neovasos, fibrinog\u00e9nesis, interrupci\u00f3n de las fibras de col\u00e1geno y la degeneraci\u00f3n hialina y mucoide, por lo general sin inflamaci\u00f3n. (Edward D. Harris,Jr., 2011)<\/p>\n

      De acuerdo con Crispin y Alcocer, existe glicosilaci\u00f3n de col\u00e1geno en periodos prolongados de hiperglucemia. Col\u00e1geno glicosilada es menos soluble, como resultado una mayor resistencia a las colagenasas que se acumula en el tejido conectivo, que no solo altera la estructura de la matriz extra celular y la funci\u00f3n, sino que tambi\u00e9n afecta a la viabilidad celular. (Starup-Linde & Vestergaard,<\/p>\n

      <\/p>\n

      2015)<\/p>\n

      El col\u00e1geno tienen una vida media larga, lo que significa que la degradaci\u00f3n del col\u00e1geno tomara mucho tiempo, (a\u00f1os) acumul\u00e1ndose en piel tendones y ligamentos y se considera que este proceso es un factor importante en el desarrollo del s\u00edndrome de movilidad articular limitado. (Akter, Rahman, Abe, & Sultana, 2014)<\/p>\n

      Papel de la diabetes<\/strong><\/p>\n

      La diabetes es un factor causal en las enfermedades de los tendones y tambi\u00e9n amplifica el da\u00f1o inducido por otros agentes. Como eventos pro-oxidantes y pro inflamatorios, que interact\u00faan con una variedad de receptores de la superficie celular, as\u00ed como la adiposidad, la edad avanzada y otros factores patog\u00e9nicos, dando un exceso de productos finales de la glicaci\u00f3n que causan reticulaciones covalentes dentro de la fibra del col\u00e1geno y altera su estructura y funci\u00f3n. (Stewart, 2011)<\/p>\n

      Es evidente que la diabetes en si misma puede ser un factor causal y capaz de amplificar el da\u00f1o inducido por otros agentes, las complicaciones de la diabetes pueden influir en la fuerza muscular y la funci\u00f3n articular y pueden limitar el rango de movimiento. El da\u00f1o de los vasos, nervios y el aumento del col\u00e1geno en la piel y los tejidos conectivos del aparato locomotor son algunos de los factores que se cree que contribuyen al desarrollo de trastornen musculo esquel\u00e9ticos. (Arredondo & Icaza, 2011)<\/p>\n

      Pero seg\u00fan una hip\u00f3tesis aceptada, el da\u00f1o del tejido de las articulaciones en la diabetes es causado por un exceso de productos finales de glicaci\u00f3n avanzada (AGEs) que se forman a una velocidad acelerada debido a la mayor disponibilidad de glucosa. (Malanda et al., 2012)<\/p>\n

      Una vez formado AGE puede ser degradado solo cuando la prote\u00edna est\u00e1 vinculada o es degradada. Por lo tanto la m\u00e1s extensa acumulaci\u00f3n de AGE se produce en tejidos con baja rotaci\u00f3n, como el cart\u00edlago, hueso y el tend\u00f3n. (Singla, Gupta, & Kalra, 2015)<\/p>\n

      La enfermedad microvascular puede contribuir el da\u00f1o del tend\u00f3n, lo que lleva a la hipoxia tisular, la sobreproducci\u00f3n de radicales libres de ox\u00edgeno, niveles disminuidos de factor de crecimiento endotelial vascular, as\u00ed como la reducci\u00f3n de la angiog\u00e9nesis en condiciones diab\u00e9ticas experimentales y cl\u00ednicos. (Chen et al., 2015)<\/p>\n

      Los da\u00f1os del tend\u00f3n se desarrollan a trav\u00e9s de v\u00edas complejas. Desde esta perspectiva, las investigaciones microsc\u00f3picas muestran que las fibrillas de col\u00e1geno aparecen torcidas, curvas, superpuestas de manera muy desorganizada. Hay una mayor densidad de empaquetamiento de las fibrillas de col\u00e1geno, junto con una disminuci\u00f3n del n\u00famero de fibroblastos y tenocitos, el n\u00famero de capilares y el flujo de sangre arterial se reduce. Desde el punto de vista biomec\u00e1nico, estudios han demostrado que la dureza del col\u00e1geno, la rigidez est\u00e1n influenciados por la formaci\u00f3n de enlaces cruzados y en particular a mayor edad de las personas. (Edward D. Harris, Jr., 2011)<\/p>\n

      En lo referente a calcificaciones, los dep\u00f3sitos de calcio son frecuentes en tendones de los sujetos diab\u00e9ticos, la necrosis del tend\u00f3n secundaria a isquemia local, la ruptura de las fibras de col\u00e1geno, y la degeneraci\u00f3n hialina se reconocen como el primer pas\u00f3 en la promoci\u00f3n de la deposici\u00f3n de calcio, estas pueden formarse debido a la diferenciaci\u00f3n err\u00f3nea de las c\u00e9lulas madre a las progenitoras, muchas prote\u00ednas morfogen\u00e9ticas pueden estar implicadas en la condrog\u00e9nesis ect\u00f3pica y posterior osificaci\u00f3n. Sin embargo, el mecanismo por el que la diabetes puede predisponer a promover esta diferenciaci\u00f3n anormal es desconocido. (Sierra & Chalem, 2010)<\/p>\n

      Dada esta complejidad, se debe recordar que la diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia con el sobrepeso, la adiposidad visceral, y otros trastornos metab\u00f3licos, todos los cuales son reconocidos como factores que causan la enfermedad de las articulaciones. (Moreno-Altamirano, Garc\u00eda-Garc\u00eda, Soto-Estrada, Capraro, & Lim\u00f3n-Cruz, 2014)<\/p>\n

      Tendones y ligamentos envejecidos est\u00e1n sujetos a cambios degenerativos, los tenocitos se vuelven delgados, y se reduce la s\u00edntesis de prote\u00ednas en los organelos, sobre todo en el ret\u00edculo endoplasm\u00e1tico rugosos. El contenido de col\u00e1geno disminuye ligeramente, mientras que los niveles de proteoglicanos y glicoprote\u00ednas disminuyen m\u00e1s r\u00e1pidamente. (Michelle Draznin, Robert Eison & Huntley, 2011)<\/p>\n

      La fisiolog\u00eda exacta de la mayor\u00eda de estos trastornos musculoesquel\u00e9tico sigue siendo oscura, sin embargo, los trastornos del tejido conectivo, neuropat\u00eda o vasculopat\u00eda pueden tener un efecto sin\u00e9rgico sobre el aumento de la incidencia de los trastornos musculoesquel\u00e9tico en la diabetes. (Singla et al., 2015)<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      La principal herramienta para establecer el diagn\u00f3stico es la exploraci\u00f3n f\u00edsica, mediante el signo de la oraci\u00f3n y el signo de la mesa son ex\u00e1menes cl\u00ednicos que apoyan fuertemente el diagn\u00f3stico, que solo se puede utilizar en ausencia de lesi\u00f3n o cirug\u00eda de la mano previas por otras causas. (Stewart, 2011)<\/p>\n

      Para realizar dichas pruebas se pedir\u00e1 a la persona que coloque las manos en se\u00f1al de oraci\u00f3n. Las manos tendr\u00e1n que estar en contacto entre s\u00ed, cuando se presionan. Si se demuestra que es imposible, al no lograr la extensi\u00f3n completa de las articulaciones interfal\u00e1ngicas significa que hay contractura en flexi\u00f3n y el signo se considera positivo. Con el signo de la mesa se pide a la persona que coloque la mano sobre el tablero, (mesa) si una parte de la mano (dedos 4to<\/sup> 5to<\/sup>) no hace contacto con la superficie de la mesa, significa que hay contractura de las articulaciones peque\u00f1as de la mano y la prueba es positiva. Ambas son buenas pruebas cl\u00ednicas para el cribado; sin embargo el empleo de goni\u00f3metro para la medici\u00f3n de la restricci\u00f3n articular sigue siendo el \u201cGold standard.\u201d (Kidwai et al., 2013)<\/p>\n

      La medici\u00f3n y el registro del movimiento articular nos proporciona un \u00edndice de gravedad y progresi\u00f3n del trastorno, constituyendo un dato importantes para establecer el diagnostico, como tambi\u00e9n informaci\u00f3n importantes respecto a los resultados del tratamiento. (Jie Hu, Debra Wallace, 2014)<\/p>\n

      Intervenciones Espec\u00edficas.<\/strong><\/p>\n

      Existe evidencia firme de que la mayor\u00eda de las enfermedades de las articulaciones relacionadas con la diabetes muestran una fuerte relaci\u00f3n con la duraci\u00f3n de la enfermedad, los niveles de glucosa y la edad del paciente. Por lo tanto, el control de este trastorno metab\u00f3lico es fundamental, el conocimiento de los mecanismos patog\u00e9nicos b\u00e1sicos de da\u00f1o articular se centra en intervenciones terap\u00e9uticas selectivas, junto con el consumo de drogas, lo que puede contrarrestar los efectos perjudiciales de la AGE. (Chiba et al., 2015)<\/p>\n

      Varios compuestos son actualmente objeto de estudio, y se pueden dividir en los inhibidores y los interruptores de AGE: los inhibidores, que trabajan como agentes de carbonilo que atrapan y promueven la excreci\u00f3n o limitan la absorci\u00f3n de iones de hierro y cobre, los interruptores incluyen aminoguanidina, piridoxamina, glucosamida, algunos convertidores de la angiotensina, inhibidores de la aldosa reductasa, la geniste\u00edna y varios derivados naturales que encienden los enlaces<\/p>\n

      <\/p>\n

      cruzados realizados por AGE en las prote\u00ednas del tejido y que han sido eficaces en retrasar una serie de complicaciones de la diabetes, incluyendo la nefropat\u00eda, neuropat\u00eda, retinopat\u00eda y la vasculopat\u00eda en modelos animales con diabetes. (Font et al., 2014)<\/p>\n

      El tratamiento m\u00e9dico dirigido a contrarrestar la formaci\u00f3n de productos finales glicosilados que se acumulan sobre el col\u00e1geno y otros tejidos conectivos que se dice son los responsables para el desarrollo de LJMS est\u00e1 siendo probado solamente a nivel de laboratorio pero no han demostrado tener utilidad a\u00fan para el ser humano. (Abate et al., 2013)<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      No existe un tratamiento definitivo, lo m\u00e1s importante es el control de los niveles de glucemia, tratamiento sintom\u00e1tico con adherencia al tratamiento, junto con una dieta adecuada, ejercicio, y cinesiterapia activa y pasiva, consistente en tracciones pasivas de extensi\u00f3n de los dedos flexionados para frenar la evoluci\u00f3n de la deformidad as\u00ed como el uso temprano y prolongado de ortesis correctoras en extensi\u00f3n para favorecer la ganancia articular. Entre otras ocasiones se describen la tenolisis y las inyecciones de corticoides ante s\u00edntomas severos. (Ramos-Moreno, R., et al, 2011)<\/p>\n

      En resumen, el tratamiento recomendado para la LMA del paciente diab\u00e9tico es puramente paliativo y solo la cirug\u00eda estar\u00eda indicada en aquellos casos con grave incapacidad funcional, aunque los resultados son imprescindibles. (Proubasta Renart, 2015)<\/p>\n

      Educaci\u00f3n terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n

      Las intervenciones educativas pueden proporcionar apoyo emocional y psicol\u00f3gico y ayudan a desarrollar comportamientos familiares saludables en los pacientes con diabetes. (Escalante et al., 2014)<\/p>\n

      Un mejor estilo de funcionamiento familiar se asociado con una menor prevalencia de problemas de salud en las familias. (Baig, Benitez, Quinn, & Burnet, 2015)<\/p>\n

      Debido a la falta de opciones de tratamiento curativo, el m\u00e9todo sugerido para prevenir o desacelerar el desarrollo del s\u00edndrome, es mantener un buen control de la glucemia. Ejercicios de estiramiento diarios de articulaciones, estos con el objetivo de prevenir o retrasar la progresi\u00f3n de la rigidez de las articulaciones, y as\u00ed prevenir el riesgo de ca\u00eddas accidentales y mantener una mejor calidad de vida. (Mj et al., 2014)<\/p>\n

      Conductas a seguir en un nivel primario de salud<\/strong><\/p>\n

      Luchar por un buen control gluc\u00e9mico desde el inicio del diagn\u00f3stico de la diabetes.<\/p>\n

      Se recomienda que los pacientes diab\u00e9ticos siempre deben ser examinados para detectar la presencia de complicaciones reum\u00e1ticas desde el reconocimiento precoz y disminuir las posibilidades de da\u00f1o irreversible. (Rohan, Pulgaron, Ph, Drotar, & Ph, 2014)<\/p>\n

      Como la presencia del s\u00edndrome de movilidad articular limitada, (SMAL) est\u00e1 asociada con la nefropat\u00eda, retinopat\u00eda y neuropat\u00eda, que no solo es importante para diagnosticar el s\u00edndrome, sino tambi\u00e9n porque puede ser una se\u00f1al de alerta temprana de la posible presencia de una o m\u00e1s de las complicaciones microvasculares. (Segu\u00ed D\u00edaz, Mediavilla Bravo, Comas Samper, Barquilla Garc\u00eda, & Carrami\u00f1ana Barrera, 2011) En algunos casos, podr\u00eda ser la primera caracter\u00edstica del da\u00f1o a los tejidos en la diabetes que deber\u00eda alertar a los m\u00e9dicos de familia a buscar activamente y detectar la presencia de complicaciones microvasculares. (V\u00e1zquez et al., 2011)<\/p>\n

      Conclusiones.<\/strong><\/p>\n

      El s\u00edndrome de movilidad articular limitada es una complicaci\u00f3n subregistrada, que debe ser evaluada durante el chequeo rutinario del paciente, con el fin de diagnosticarla. Puesto que para la prevenci\u00f3n y tratamiento de las complicaciones es necesario el conocimiento de la prevalencia y posibles factores de riesgo asociados, para el desarrollo de intervenciones destinadas a la reducci\u00f3n de la discapacidad que tengan efectos beneficiosos a corto plazo.<\/p>\n

      Un buen control gluc\u00e9mico son los principales y en realidad los pilares fundamentales en la prevenci\u00f3n. Las opciones de tratamiento incluyen terapias sintom\u00e1ticas y correcciones quir\u00fargicas. Los tratamientos m\u00e9dicos dirigidos a la formaci\u00f3n de productos finales glicosilados que se dice son los responsables del desarrollo de este s\u00edndrome, hasta ahora no han sido aplicados en los humanos, se necesita medicaci\u00f3n dirigida a contrarrestar o retrasar la aparici\u00f3n de estas alteraciones y prevenir las complicaciones y reducir el riesgo de ca\u00eddas accidentales mejorando la calidad de vida en los pacientes.<\/p>\n

      REFERENCIAS <\/strong>BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

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