{"id":37885,"date":"2016-07-01T18:35:48","date_gmt":"2016-07-01T16:35:48","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37885"},"modified":"2016-07-01T18:35:49","modified_gmt":"2016-07-01T16:35:49","slug":"gestantes-politraumatizadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gestantes-politraumatizadas\/","title":{"rendered":"Intervenci\u00f3n sanitaria espec\u00edfica en caso de pacientes gestantes politraumatizadas"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Intervenci\u00f3n sanitaria espec\u00edfica en caso de pacientes gestantes politraumatizadas<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embarazo causa cambios fisiol\u00f3gicos mayores y alteraciones anat\u00f3micas que involucran a casi todos los \u00f3rganos y sistemas del cuerpo. Estos cambios de estructura y funci\u00f3n pueden influir en la evaluaci\u00f3n de la paciente traumatizada, y alterar los signos y s\u00edntomas de las lesiones, como tambi\u00e9n el resultado de las pruebas de laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Intervenci\u00f3n sanitaria espec\u00edfica en caso de pacientes gestantes politraumatizadas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Noelia Murez Mojica. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. SAS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Arantza Mojica Blanco. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. SAS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pilar Tierra Burguillo. Universidad de Huelva, PHd.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embarazo tambi\u00e9n puede afectar las caracter\u00edsticas o la severidad del trauma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las prioridades del tratamiento en la embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. El mejor tratamiento para el feto es tratar a la madre. Sin embargo, la resucitaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n deben modificarse para adaptarse a los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos \u00fanicos del embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El personal sanitario, tanto m\u00e9dicos como enfermeros, encargado de la embarazada traumatizada debe recordar que, en realidad, est\u00e1 tratando a dos pacientes. Es esencial el conocimiento profundo de esta relaci\u00f3n especial entre la madre y el feto si se quiere ofrecer la mejor atenci\u00f3n a ambos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hoy d\u00eda sabemos que la reanimaci\u00f3n de una embarazada traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte fetal es el shock materno, el cual puede no manifestarse hasta que la madre ha perdido el 30% de su volumen sangu\u00edneo por la hipervolemia del embarazo, por lo tanto, no es recomendable perder el tiempo en la auscultaci\u00f3n fetal en la escena del trauma ya que puede resultar dificultoso y retrasar la atenci\u00f3n a la madre. As\u00ed, en la escena del accidente consideraremos que el feto est\u00e1 vivo hasta que llegue al hospital o podamos proceder a auscultaci\u00f3n fetal con doppler tras estabilizaci\u00f3n materna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es l\u00f3gico pensar que en el caso de embarazadas conscientes, la victima sumar\u00e1 a su propia angustia por el accidente el temor por el bienestar fetal, esto har\u00e1 que el equipo de emergencias tenga que tranquilizar a la madre ofreci\u00e9ndole apoyo y confianza y record\u00e1ndole que el mejor tratamiento para el feto es el tratamiento de su propia madre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos de lesi\u00f3n son semejantes a los de las pacientes no embarazadas; sin embargo, se deben reconocer ciertas diferencias al respecto en la paciente embarazada ya que las modificaciones fisiol\u00f3gicas que se producen en la mujer como consecuencia de la gestaci\u00f3n hacen que las medidas generales de urgencia aplicadas al resto de la poblaci\u00f3n no sean \u00fatiles en estos casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TIPOS DE TRAUMATISMOS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Traumatismos penetrantes<\/strong>: A medida que el \u00fatero gr\u00e1vido aumenta su tama\u00f1o, el resto de las v\u00edsceras se encuentran relativamente m\u00e1s protegidas de una herida penetrante, mientras que el riesgo para el \u00fatero aumenta. La consistencia y densidad de la musculatura uterina pueden absorber una gran cantidad de la energ\u00eda de los proyectiles penetrantes, disminuyendo la velocidad y el impacto a otras v\u00edsceras. Tambi\u00e9n el l\u00edquido amni\u00f3tico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles. Como resultado, la baja incidencia de lesiones asociadas en otras v\u00edsceras maternas explica el que generalmente la madre tenga una evoluci\u00f3n satisfactoria, cuando existen heridas penetrantes en un \u00fatero gr\u00e1vido.<\/li>\n<li><strong>Traumatismos cerrados<\/strong>: El l\u00edquido amni\u00f3tico act\u00faa como amortiguador de las lesiones fetales en traumatismos cerrados. Ocurren lesiones directas cuando la pared abdominal se golpea contra el tablero, el volante o es directamente golpeada por un instrumento contuso. Una lesi\u00f3n indirecta en el feto puede ocurrir cuando exista una compresi\u00f3n r\u00e1pida, desaceleraci\u00f3n, efecto de contragolpe o una fuerza opuesta a otra. Aunque el uso del cintur\u00f3n de seguridad disminuye las lesiones y mortalidad materna, evitando que sea expulsada del veh\u00edculo, el tipo de fijaci\u00f3n que da el cintur\u00f3n aumenta la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso del cintur\u00f3n que cruza el abdomen permite flexi\u00f3n hacia delante, causando compresi\u00f3n uterina y posible ruptura de este \u00f3rgano. Tambi\u00e9n cuando el cintur\u00f3n se coloca en una posici\u00f3n m\u00e1s alta, puede ocurrir una ruptura uterina ya que en caso de impacto, hay una transmisi\u00f3n directa de la fuerza hacia el \u00fatero. El uso de tirantes sobre los hombros mejora los resultados en el feto, posiblemente porque hay mayor \u00e1rea en donde la fuerza de desaceleraci\u00f3n se disipa y se previene la flexi\u00f3n de la madre hacia delante. Por tanto, el determinar si la madre usaba cintur\u00f3n en el momento del accidente y las caracter\u00edsticas de \u00e9ste, son importantes en la evaluaci\u00f3n general de la paciente. En estos casos la lesi\u00f3n m\u00e1s grave para el feto que nos podemos encontrar es el desprendimiento prematuro de placenta, y para la madre la rotura uterina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CRITERIOS DE GRAVEDAD.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La severidad de las lesiones maternas no solo determina el resultado final en la madre sino tambi\u00e9n en el feto. Es por eso que el m\u00e9todo de tratamiento depender\u00e1 de las lesiones en la madre. Todas las pacientes embarazadas con lesiones mayores deber\u00e1n hospitalizarse en un centro con instalaciones obst\u00e9tricas y quir\u00fargicas; en este grupo de pacientes existe un 24% de mortalidad materna y un 61% de mortalidad fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un 80% de mortalidad fetal cuando la madre es hospitalizada en estado de shock hemorr\u00e1gico. A\u00fan las pacientes embarazadas con lesiones menores, deben ser observadas muy cuidadosamente, ya que ocasionalmente a\u00fan en presencia de lesiones peque\u00f1as, se pueden asociar a complicaciones como la transfusi\u00f3n feto-materna (presencia de gl\u00f3bulos rojos del feo en la circulaci\u00f3n materna, con posible inmunizaci\u00f3n de \u00e9sta). Las lesiones fetales son m\u00e1s frecuentes que ocurran en las \u00faltimas etapas del embarazo, siendo las m\u00e1s frecuentes las fracturas de cr\u00e1neo con hemorragia intracraneana, aunque puede ocurrir cualquier tipo de lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal objetivo que queremos alcanzar es que tanto m\u00e9dicos como enfermeros seamos capaces de realizar una adecuada valoraci\u00f3n de la gestante traumatizada as\u00ed como un correcto manejo de la situaci\u00f3n para poder as\u00ed minimizar las repercusiones del accidente sobre la madre y el feto, mejorando su supervivencia. Para ello es fundamental conocer las modificaciones fisiol\u00f3gicas que se producen en la mujer embarazada y que precisan consideraciones especiales en la atenci\u00f3n de urgencias prehospitalaria, todo ello dirigido a la consecuci\u00f3n de mejores resultados materno-fetales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura cient\u00edfica existente <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCIELO, CUIDEN Y DIALNET. Los <strong>descriptores de la salud<\/strong> que han sido utilizados son: embarazo; politraumatismo; reanimaci\u00f3n cardiopulmonar; gestante politraumatizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTERVENCI\u00d3N SANITARIA.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica podemos extraer las siguientes consideraciones generales de actuaci\u00f3n espec\u00edficas para la paciente obst\u00e9trica y que son diferentes a las de la poblaci\u00f3n general por la fisiolog\u00eda propia del embarazo:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; VALORACI\u00d3N PRIMARIA.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Como punto inicial de partida debemos considerar la posibilidad de que toda mujer en edad f\u00e9rtil puede estar embarazada. En el caso de que la gestaci\u00f3n sea evidente, es fundamental datar la gestaci\u00f3n pues esto determinar\u00e1 la viabilidad del feto y posibles complicaciones grav\u00eddicas que podemos encontrarnos, para ello podemos utilizar el tama\u00f1o del \u00fatero para datar la edad gestacional: A las 20 semanas de gestaci\u00f3n el \u00fatero alcanza la altura del ombligo, creciendo alrededor de un cent\u00edmetro por cada semana de embarazo. As\u00ed si una gestante presenta una altura uterina de 5 cent\u00edmetros por encima de su ombligo, podremos decir que la gestaci\u00f3n est\u00e1 en torno a la vigesimoquinta semana de gestaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Determinaremos el estado ventilatorio y cardiovascular. Si est\u00e1 indicada la intubaci\u00f3n debemos tener presente el mayor riesgo de broncoaspiraci\u00f3n debido al retraso en el vaciamiento g\u00e1strico de la embarazada.<\/li>\n<li>Siempre se administrar\u00e1 ox\u00edgeno a alto flujo debido a que el consumo de oxigeno esta aumentado en la embarazada, considerando incluso la posibilidad de hiperventilar a la mujer si es necesario. En el caso de necesitar colocar un tubo endopleural debemos considerar que en la gestante el diafragma asciende unos 4 cent\u00edmetros por lo que su colocaci\u00f3n se realizar\u00e1 en el 3 o 4 espacio intercostal.<\/li>\n<li>A causa del volumen intravascular aumentado y la contracci\u00f3n r\u00e1pida de la circulaci\u00f3n \u00fatero-placentaria, derivando sangre de dicha circulaci\u00f3n hacia la madre, la paciente gestante puede perder hasta un 35% de su volumen sangu\u00edneo antes de presentar taquicardia, hipotensi\u00f3n y otros signos de hipovolemia. Es as\u00ed como el feto puede estar en shock y privado de perfusi\u00f3n vital mientras que la condici\u00f3n materna y los signos vitales aparecen estables. La hipovolemia debe ser tratada con soluciones Cristaloides o Suero Fisiol\u00f3gico 0.9 %, siendo adecuada una reposici\u00f3n de l\u00edquido de 3:1 (cristaloides: sangre perdida) con lo que mejoraremos la perfusi\u00f3n uteroplacentaria. Est\u00e1 totalmente contraindicado el uso de aminas presoras para restaurar la presi\u00f3n arterial materna, ya que estas sustancias reducen m\u00e1s el flujo sangu\u00edneo uterino, resultando en hipoxia fetal. Considerar que ante una hemorragia activa debido a la hipervolemia de la embarazada, \u00e9sta es capaz de conservar TA y pulso normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodin\u00e1mico franco.<\/li>\n<li>Respecto a la posici\u00f3n de la paciente, la premisa \u00abse actuar\u00e1 como si existiesen lesiones de columna vertebral y\/o medular con un cuidado extremo a nivel cervical mientras no se demuestre lo contrario\u00bb es tambi\u00e9n aplicable a la embarazada, si bien en gestante de m\u00e1s de 20 semanas para evitar el \u00abefecto Poseiro\u00bb (repercusiones hemodin\u00e1micas debido a la compresi\u00f3n uterina sobre la vena cava inferior) debemos colocarla de dec\u00fabito lateral izquierdo. Por lo tanto, si la paciente presenta un alto nivel de consciencia que nos haga descartar las lesiones anteriores la colocaremos en posici\u00f3n de seguridad con inclinaci\u00f3n lateral hacia la izquierda; si no es posible descartar estas lesiones procederemos a:<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>a) Utilizaci\u00f3n de tablero espinal: Una vez inmovilizada con las correspondientes contenciones cef\u00e1licas y almohadillado, as\u00ed como firme sujeci\u00f3n, colocaremos cu\u00f1as en el lado derecho para lograr un dec\u00fabito lateral izquierdo de 30-40<sup>o<\/sup>sobre la horizontal.<\/li>\n<li>b) Si no disponemos de tiempo para la colocaci\u00f3n anterior (por ejemplo, precisamos realizar RCP) manualmente un miembro del equipo desplazar\u00e1 el \u00fatero hacia la izquierda.<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se evitar\u00e1 en lo posible canalizar la vena femoral, pues la obstrucci\u00f3n de la vena cava inferior por la presi\u00f3n del \u00fatero la convierten en una v\u00eda poco eficaz.<\/li>\n<li>En el caso de necesitar utilizar un pantal\u00f3n antishock, nunca utilizaremos la c\u00e1mara abdominal pues disminuir\u00e1 el flujo \u00fatero-placentario comprometiendo el estado fetal.<\/li>\n<li>Finalmente hablaremos de los tiempos: El tiempo \u00f3ptimo para una resucitaci\u00f3n exitosa de un adulto no gestante es menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de ox\u00edgeno, debido a que la tensi\u00f3n de ox\u00edgeno en la vena umbilical siempre es menor que en la vena uterina. Entonces, la duraci\u00f3n tolerable de apnea y\/o ausencia de pulso de una mujer gestante es s\u00f3lo de 4 minutos. Las posibilidades de una resucitaci\u00f3n exitosa de una madre o feto disminuyen despu\u00e9s de este tiempo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; EVALUACI\u00d3N SECUNDARIA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizada la valoraci\u00f3n inicial e iniciadas las maniobras de RCP, si fuesen necesarias, procederemos a una valoraci\u00f3n secundaria centr\u00e1ndonos en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Valorar irritabilidad y dolor uterino. Las contracciones uterinas tet\u00e1nicas pueden indicar desprendimiento de placenta.<\/li>\n<li>Contracciones uterinas subjetivas de inicio de trabajo de parto prematuro.<\/li>\n<li>Examen vaginal, lo ideal es que sea realizado por un obstetra para valorar la presencia de l\u00edquido amni\u00f3tico subjetivo de ruptura de bolsa de l\u00edquido amni\u00f3tico o sangrado vaginal.<\/li>\n<li>Debido a las modificaciones fisiol\u00f3gicas ocasionadas por el embarazo es especialmente importante la reevaluaci\u00f3n peri\u00f3dica de la embarazada pues pueden sufrir descompensaciones muy r\u00e1pidas del estado hemodin\u00e1mico.<\/li>\n<li>Toda gestante de m\u00e1s de 20 semanas de gestaci\u00f3n que ha sufrido un traumatismo grave requiere monitorizaci\u00f3n continua durante un m\u00ednimo de 4 horas.<\/li>\n<li>Toda gestante que sea RH &#8211; se le debe poner gammaglobulina anti &#8211; Ddentro de las primeras 72 horas postraumatismo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente debe considerarse la posibilidad de ingresar a la mujer en un Hospital maternal de 3 Nivel cuando la paciente presente sangrado vaginal, hipovolemia o cambios en los tonos card\u00edacos fetales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0&#8211; MONITORIZACI\u00d3N<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En el caso de la paciente gestante, si es posible, una vez terminado el examen f\u00edsico, la paciente se debe monitorizar en posici\u00f3n de dec\u00fabito lateral izquierdo. La respuesta de la presi\u00f3n venosa central a la administraci\u00f3n de un bolo de l\u00edquidos intravenosos es de gran valor en el mantenimiento de la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.<\/li>\n<li>En cuanto al feto, el sufrimiento fetal puede tener lugar en cualquier momento, sin previo aviso, aunque la frecuencia cardiaca fetal se puede determinar con cualquier estetoscopio. El aumento inadecuado de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales o bradicardia en respuesta a las contracciones uterinas indican hipoxia fetal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; ATENCI\u00d3N DEFINITIVA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la gama de lesiones encontradas en la paciente no embarazada, el trauma durante la gestaci\u00f3n puede producir ruptura uterina. La ruptura traum\u00e1tica puede presentar un <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">cuadro cl\u00ednico muy variado; puede presentarse con hemorragia masiva y shock, o s\u00f3lo presentar signos y s\u00edntomas relativamente m\u00ednimos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La separaci\u00f3n placentaria de la pared uterina (abruptio placentae) es la causa m\u00e1s importante de muerte fetal despu\u00e9s de un trauma abdominal cerrado. El trabajo de parto prematuro y el sangrado vaginal externo pueden iniciarse con una separaci\u00f3n placentaria que comprometa el 25% de su superficie. Las separaciones placentarias mayores se asocian con aumento del sufrimiento y muerte fetal. Adem\u00e1s del sangrado externo, otros s\u00edntomas y signos pueden incluir dolor abdominal, dolor y contractura uterina, expansi\u00f3n del fondo uterino, shock materno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los vasos p\u00e9lvicos grandes e ingurgitados que rodean al \u00fatero gr\u00e1vido pueden contribuir al sangrado retroperitoneal masivo, despu\u00e9s de un trauma cerrado asociado a fracturas p\u00e9lvicas. El manejo inicial est\u00e1 dirigido a la resucitaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de la paciente embarazada, ya que en ese momento la vida del feto depende de la integridad materna. La monitorizaci\u00f3n fetal debe mantenerse despu\u00e9s de que se ha resucitado y estabilizado a la madre. Est\u00e1 indicada la interconsulta con el obstetra, para ayudar en la atenci\u00f3n definitiva del feto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n podemos decir que el aumento de la actividad laboral de la mujer, la persistencia en su trabajo hasta el final de su gestaci\u00f3n y el mayor uso del autom\u00f3vil han incrementado las tasas de traumatismos obst\u00e9tricos y de la morbi-mortalidad de la mujer en los pa\u00edses industrializados\u00a0siendo la consecuencia m\u00e1s importante la muerte fetal. El desconocimiento por parte del personal sanitario en cuanto al manejo de la paciente obst\u00e9trica politraumatizada puede hacer que muchos profesionales al encontrarse con una embarazada politraumatizada centren su atenci\u00f3n en el embarazo y en el bienestar fetal, lo cual supone un claro error pues el bienestar fetal ser\u00e1 directamente proporcional al bienestar materno. Por ello es totalmente necesario conocer las modificaciones fisiol\u00f3gicas propias del embarazo y su repercusi\u00f3n en la compensaci\u00f3n org\u00e1nica para proporcionar la mejor atenci\u00f3n posible y mejorar los resultados maternos as\u00ed como garantizar el mayor bienestar fetal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mac\u00edas Seda J, \u00c1lvarez G\u00f3mez J.L, Orta M. A. Traumatismos en la embarazada. Puesta al d\u00eda en Urgencias, emergencias y cat\u00e1strofes 2000; 1(4): 237-245.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dom\u00ednguez F. M. Traumatismo durante el embarazo. Principios de urgencias, emergencias y cuidados cr\u00edticos. Uninet. Disponible en:\u00a0http:\/\/www.uninet.edu\/tratado\/c1108i.html.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lowdermilk. Perry Bobak. Traumatismo durante el embarazo. Enfermer\u00eda materno-infantil. Enfermer\u00eda Mosby 2000. Barcelona: Mosby; 1981. Pg 920-930.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Morillo Rodr\u00edguez J. Manual de Enfermer\u00eda de asistencia prehospitalaria urgente. Madrid: Elsevier; 2006.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valoraci\u00f3n inicial de Enfermer\u00eda al politraumatizado. Alcal\u00e1 de Guadaira, Sevilla: Mad; 2006.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Intervenci\u00f3n sanitaria espec\u00edfica en caso de pacientes gestantes politraumatizadas El embarazo causa cambios fisiol\u00f3gicos mayores y alteraciones anat\u00f3micas que involucran a casi todos los \u00f3rganos y sistemas del cuerpo. 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