{"id":37936,"date":"2016-07-06T12:26:07","date_gmt":"2016-07-06T10:26:07","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37936"},"modified":"2016-07-06T12:28:10","modified_gmt":"2016-07-06T10:28:10","slug":"fisiologia-anestesia-epidural","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fisiologia-anestesia-epidural\/","title":{"rendered":"Fisiolog\u00eda de la anestesia epidural"},"content":{"rendered":"

Fisiolog\u00eda de la anestesia epidural<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El entendimiento de la farmacodinamia de los medicamentos epidurales, implica el conocimiento de la fisiolog\u00eda del sistema nervioso aut\u00f3nomo y su modulaci\u00f3n ante el estr\u00e9s quir\u00fargico. A partir de este fundamento te\u00f3rico, se pueden explicar los efectos que tiene la administraci\u00f3n de medicamentos en el espacio epidural con impacto favorable tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes. Este art\u00edculo mostrar\u00e1 las ventajas fisiol\u00f3gicas y cl\u00ednicas de utilizar esta t\u00e9cnica anest\u00e9sica.<\/p>\n

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Fisiolog\u00eda de la anestesia epidural<\/strong><\/p>\n

Autores: 1. Martin Ramiro Paredes Montoya – Anestesi\u00f3logo coordinador programa de Anestesiolog\u00eda Universidad del Valle. 2. Carlos Andr\u00e9s Palacio Garc\u00eda – Anestesi\u00f3logo, Universidad del Valle, Cali Colombia<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Anestesia epidural; espacio epidural; sistema nervioso simp\u00e1tico; Sistema nervioso parasimp\u00e1tico; estr\u00e9s quir\u00fargico.<\/p>\n

SISTEMA NERVIOSO AUT\u00d3NOMO<\/strong><\/p>\n

El sistema nervioso aut\u00f3nomo (SNA) es un componente del sistema nervioso constituido por tres componentes eferentes (simp\u00e1tico, parasimp\u00e1tico y ent\u00e9rico) que controla la funci\u00f3n de los sistemas viscerales del organismo. Cada componente del SNA presenta un patr\u00f3n recurrente que se reproduce a nivel celular y molecular. La principal caracter\u00edstica en el sistema simp\u00e1tico es la respuesta de amplificaci\u00f3n, mientras que la del parasimp\u00e1tico es una respuesta refleja discreta y estrechamente especifica. Su funci\u00f3n global consiste en mantener la situaci\u00f3n de homeostasis del organismo. Este sistema no est\u00e1 sujeto al control voluntario o consciente (1).<\/p>\n

La actividad del sistema nervioso aut\u00f3nomo (SNA) se adapta a los cambios corporales y sirve de soporte a las reacciones som\u00e1ticas. El SNA realiza un control multisist\u00e9mico de forma continua y constante tanto en reposo como en actividad (2\u20134).<\/p>\n

La estructura y funcionamiento b\u00e1sicos del SNA fueron definidos en los inicios de este siglo por Gaskell y Langley quienes reconocieron sus 2 divisiones principales: el sistema simp\u00e1tico y el parasimp\u00e1tico (2). Posteriormente se ha incluido un tercer componente: el sistema nervioso ent\u00e9rico constituido por los plexos submucoso de Meissner y mient\u00e9rico de Auerbach.<\/p>\n

Anatom\u00eda funcional del sistema nervioso simp\u00e1tico <\/strong><\/p>\n

Los cuerpos de las neuronas preganglionares simp\u00e1ticas se encuentran en la columna intermedio lateral de la medula espinal entre los segmentos T1-L2. Las fibras preganglionares salen por las correspondientes ra\u00edces anteriores y siguen por los ramos comunicantes blancos hasta la cadena de ganglios simp\u00e1ticos paravertebrales. Tienen cuatro caminos:<\/p>\n

Hacer sinapsis con neuronas de los ganglios del nivel correspondiente o de niveles superiores e inferiores.<\/p>\n

Las de las ra\u00edces tor\u00e1cicas superiores forman sinapsis en los ganglios cervicales.<\/p>\n

Las fibras preganglionares que emergen por las ra\u00edces espinales por debajo del diafragma pasan a trav\u00e9s de la cadena simp\u00e1tica paravertebral y van a inervar los nervios espl\u00e1cnicos, para acabar formando sinapsis en los ganglios prevertebrales.<\/p>\n

Las fibras preganglionares hacen sinapsis directamente con las c\u00e9lulas neurohumorales de la m\u00e9dula suprarrenal.<\/p>\n

Los ganglios simp\u00e1ticos prevertebrales est\u00e1n ubicados alrededor de la aorta abdominal, que forman el plexo abdominal. Los principales ganglios prevertebrales son el celiaco, mesent\u00e9rico superior e inferior y el aorticorrenal (1,2).<\/p>\n

Anatom\u00eda funcional del sistema parasimp\u00e1tico<\/strong><\/p>\n

Los cuerpos de las neuronas preganglionares del sistema parasimp\u00e1tico est\u00e1n ubicados en n\u00facleos del tronco encef\u00e1lico y en la columna lateral de la medula espinal sacra. Las neuronas preganglionares de la porci\u00f3n craneal se sit\u00faan en los n\u00facleos eferentes viscerales, de donde distribuyen sus fibras perif\u00e9ricamente por nervios craneales (III, VII, IX, X) (1,2).<\/p>\n

Las neuronas preganglionares de la porci\u00f3n sacra, ubicadas en las columnas intermediolaterales entre los segmentos S2 y S4, env\u00edan sus fibras por las ra\u00edces anteriores para formar los nervios p\u00e9lvicos y finalizan en ganglios terminales del plexo p\u00e9lvico, que inervan al colon descendente y los \u00f3rganos urogenitales (1,2).<\/p>\n

SISTEMA SIMP\u00c1TICO<\/strong><\/p>\n

La actividad simp\u00e1tica se encarga de colocar al individuo en una situaci\u00f3n de defensa ante situaciones de peligro. La estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica desencadena variaciones de las funciones viscerales destinadas a proteger la integridad del organismo como un todo y a garantizar la supervivencia (5).<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica provoca respuestas bastante generalizadas en el organismo debido al elevado grado de irradiaci\u00f3n de las conexiones entre neuronas preganglionares y posganglionares, se estima que cada ax\u00f3n preganglionar contacta con una media de 120 neuronas. Por esta raz\u00f3n, la actividad de unas pocas neuronas preganglionares se amplifica num\u00e9ricamente en las conexiones ganglionares (5).<\/p>\n

SISTEMA PARASIMP\u00c1TICO<\/strong><\/p>\n

A diferencia del sistema simp\u00e1tico, la actividad del parasimp\u00e1tico se asocia con funciones protectoras y de conservaci\u00f3n, que favorecen el correcto funcionamiento de los diferentes \u00f3rganos viscerales. Los componentes funcionales del sistema parasimp\u00e1tico no act\u00faan simult\u00e1neamente en condiciones normales, sino que participan en reflejos espec\u00edficos o en reacciones integradas para promover una funci\u00f3n visceral concreta (1,2).<\/p>\n

Cambios fisiol\u00f3gicos ante un est\u00edmulo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

Los mecanismos que desencadenan la respuesta a la agresi\u00f3n quir\u00fargica son m\u00faltiples. Se ha demostrado que la respuesta al estr\u00e9s esta mediada por complejas interacciones entre los sistemas nervioso, endocrino, inmune y hematopoy\u00e9tico (5\u20137).<\/p>\n

Respuesta metab\u00f3lica al estr\u00e9s <\/strong><\/p>\n

Las respuestas humorales juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasia y en la adaptaci\u00f3n al estr\u00e9s. Tras la agresi\u00f3n, las respuestas humorales originan una serie de alteraciones generalizadas de tipo metab\u00f3lico, hemodin\u00e1mico e inmunol\u00f3gico (8).\u00a0 <\/strong>(<\/strong>13<\/strong>)<\/strong>.<\/strong>(<\/strong>13<\/strong>)<\/strong><\/p>\n

Existe una elevaci\u00f3n de las hormonas contrarreguladoras: cortisol, glucag\u00f3n y catecolaminas; tambi\u00e9n se observa elevaci\u00f3n de la hormona de crecimiento, aldosterona y hormona antidiur\u00e9tica. La vasopresina se eleva ante situaciones de estr\u00e9s como la cirug\u00eda, necrosis mioc\u00e1rdica y el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio. La magnitud y duraci\u00f3n de este aumento es proporcional a la extensi\u00f3n del proceso quir\u00fargico y son independientes de los cambios en la osmolaridad plasm\u00e1tica (9).<\/p>\n

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El estr\u00e9s quir\u00fargico inicia una cascada de eventos fisiol\u00f3gicos y metab\u00f3licos entre los que se encuentra la liberaci\u00f3n de citoquinas: IL-1, IL6, FNT alfa, cortisol y catecolaminas que inducen un estado catab\u00f3lico acompa\u00f1ado de inmunosupresi\u00f3n, fiebre, aumento del consumo de oxigeno e hipermetabolismo (10,11).<\/p>\n

La respuesta neuroendocrina tambi\u00e9n esta mediada por la hemorragia y el dolor. La primera causante de hipovolemia, se acompa\u00f1a de una liberaci\u00f3n aumentada de ACTH, vasopresina y GH. La segunda activa las fibras nociceptivas, que median en la liberaci\u00f3n de varias hormonas, incluyendo los p\u00e9ptidos opi\u00e1ceos, catecolaminas, ACTH y vasopresina (12\u201314).<\/p>\n

Interacciones entre el sistema endocrino e inmunitario<\/strong><\/p>\n

Los corticoides end\u00f3genos y las betaendorfinas liberadas con el estr\u00e9s quir\u00fargico producen, los primeros; una disminuci\u00f3n de la inmunidad celular, reduciendo los monocitos y macr\u00f3fagos circulantes y secuestrando las c\u00e9lulas T en la medula \u00f3sea y respecto a los segundos, hay evidencia que sugiere que tambi\u00e9n pueden afectar la respuesta inmune. Levy en 1986 encontr\u00f3 una asociaci\u00f3n temporal entre las concentraciones de beta endorfinas y una funci\u00f3n inmunitaria disminuida tras la agresi\u00f3n tisular (15,16).<\/p>\n

La cirug\u00eda libera c\u00e9lulas tumorales a la circulaci\u00f3n, deprime la inmunidad celular (linfocitos T citot\u00f3xicos y Natural Killer), reduce las concentraciones circulantes de factores antiangiog\u00e9nicos e incrementa los factores proangiog\u00e9nicos tumorales y libera factores que promueven el crecimiento tumoral local y a distancia (15,16).<\/p>\n

Cambios en la funci\u00f3n ventilatoria y cardiovascular<\/strong><\/p>\n

La respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico incluye grandes cambios en la funci\u00f3n ventilatoria y cardiovascular, se observa aumento de la frecuencia respiratoria y ventilaci\u00f3n superficial. Estos cambios pueden ser potencialmente fatales en aquellos pacientes con una funci\u00f3n pulmonar y cardiaca l\u00edmite (17\u201320).<\/p>\n

La percepci\u00f3n del dolor anginoso y el relacionado con procedimientos abdominales mayores y cirug\u00edas de t\u00f3rax, es mediado por fibras aferentes simp\u00e1ticas; \u00e9sta estimulaci\u00f3n incrementa el consumo mioc\u00e1rdico de oxigeno e induce vasoconstricci\u00f3n de las arterias coronarias con disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n endoc\u00e1rdica y epic\u00e1rdica, un estado hipercoagulable y excitaci\u00f3n de fibras cardioaceleradoras con mayor incidencia de arritmias (11,21).<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de las complicaciones pulmonares postoperatorias despu\u00e9s de cirug\u00eda es multifactorial e incluye alteraci\u00f3n de la actividad de los m\u00fasculos respiratorios, una inhibici\u00f3n refleja de la actividad del nervio fr\u00e9nico con una disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n diafragm\u00e1tica (11,21).<\/p>\n

Cambios en la coagulaci\u00f3n y efecto inflamatorio<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda se considera como un evento que desencadena un estado protromb\u00f2tico, debido a la disminuci\u00f3n en el retorno venoso secundario a la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva, al uso de relajantes neuromusculares y a la activaci\u00f3n del sistema nervioso simp\u00e1tico secundario al estr\u00e9s quir\u00fargico. Conlleva a un aumento del factor VIII y del factor de Von Willebrand, disminuci\u00f3n en los niveles de antitrombina III, inhibe la fibrin\u00f3lisis y favorece mayor agregaci\u00f3n plaquetaria (11).<\/p>\n

Cambios en la funci\u00f3n gastrointestinal<\/strong><\/p>\n

El aumento de la actividad simp\u00e1tica secundario al est\u00edmulo quir\u00fargico conduce a una disminuci\u00f3n de la motilidad intestinal con el consecuente desarrollo de \u00edleo paral\u00edtico, esta es una condici\u00f3n muy com\u00fan despu\u00e9s de la cirug\u00eda abdominal (> 90%) y puede incrementar la utilizaci\u00f3n de recursos por una estancia hospitalaria prolongada (30). Adem\u00e1s en los pacientes con alto riesgo quir\u00fargico, la hipo perfusi\u00f3n intestinal conduce a un aumento en la permeabilidad de la mucosa, translocaci\u00f3n bacteriana y falla multiorg\u00e1nica secundaria (11).<\/p>\n

FARMACODINAMIA DE LA ANESTESIA EPIDURAL<\/strong><\/p>\n

Se ha documentado desde hace muchos a\u00f1os que los bloqueos neuroaxiales son un factor protector contra las complicaciones m\u00e1s frecuentes que se presentan en el postoperatorio. Adem\u00e1s, mediante estas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas y analg\u00e9sicas es posible lograr un mejor control del dolor agudo postoperatorio, que se presenta en aproximadamente 30-70% despu\u00e9s de una cirug\u00eda mayor, tambi\u00e9n permiten una movilizaci\u00f3n temprana, lo cual mejora el pron\u00f3stico postoperatorio. Como prueba de lo anterior, la analgesia epidural tor\u00e1cica produce una mejor analgesia din\u00e1mica, permite extubaci\u00f3n temprana, disminuye complicaciones pulmonares, reduce la duraci\u00f3n del \u00edleo paralitico y con su uso desde el preoperatorio tambi\u00e9n reduce la respuesta catab\u00f3lica e inmunosupresi\u00f3n al estr\u00e9s quir\u00fargico. Por si sola no disminuye la morbimortalidad, pero todos los beneficios que ofrece permite reducir la estancia hospitalaria y mejora el pron\u00f3stico quir\u00fargico. Finalmente algunos registros cl\u00ednicos indican una asociaci\u00f3n entre analgesia epidural y menor mortalidad (22\u201325).<\/p>\n

Los efectos no analg\u00e9sicos de la analgesia epidural<\/strong><\/p>\n

Los efectos no analg\u00e9sicos de la analgesia epidural representan todos los cambios fisiol\u00f3gicos que se asocian con el nivel y la extensi\u00f3n del bloqueo (26). Estos son:<\/p>\n

Respuesta al Estr\u00e9s:<\/strong><\/p>\n

Se ha demostrado que la anestesia epidural al bloquear el est\u00edmulo neural desde el \u00e1rea lesionada, puede atenuar el aumento plasm\u00e1tico de las catecolaminas, ACTH, aldosterona, cortisol, renina, prolactina y ADH. Esta modulaci\u00f3n de la respuesta al estr\u00e9s es fundamental en todo paciente, pero de forma importante en aquellos que tengan factores de riesgo, por lo que se recomienda continuar el bloqueo simp\u00e1tico 24 a 48 horas luego de la cirug\u00eda (10,12\u201314,19,27\u201329).<\/p>\n

Sistema Cardiovascular:<\/strong><\/p>\n

Las causas cardiovasculares representan un 63% de mortalidad perioperatorias en los pacientes de alto riesgo y 30% en los pacientes de bajo riesgo. Con la anestesia epidural tor\u00e1cica, se produce un bloqueo segmentario selectivo de las inervaciones simp\u00e1ticas T1-T5 y disminuye los determinantes principales de la demanda de oxigeno mioc\u00e1rdico, obteniendo bajos niveles de troponina T y menor incidencia de arritmias con un mejor flujo sangu\u00edneo a regiones isqu\u00e9micas del miocardio (43-46). Estas ventajas no se han observado con la anestesia epidural lumbar. Un metaan\u00e1lisis de anestesia epidural tor\u00e1cica en procedimientos abdominales y tor\u00e1cicos mostr\u00f3 una disminuci\u00f3n de infarto agudo de miocardio (30\u201337).<\/p>\n

Se debe administrar analgesia epidural postoperatoria durante 48-72 horas para obtener el m\u00e1ximo beneficio en la disminuci\u00f3n de la morbilidad cardiaca en los pacientes de alto riesgo (32,38).<\/p>\n

Un bloqueo simp\u00e1tico por debajo de T4 compromete el tono vasomotor (fibras T5-L1), con una disminuci\u00f3n de la RVS, venodilataci\u00f3n, disminuci\u00f3n del retorno venoso y disminuci\u00f3n del gasto cardiaco. Los mecanismos compensadores como son vasoconstricci\u00f3n refleja por arriba del nivel de bloqueo y liberaci\u00f3n de catecolaminas por la gl\u00e1ndula suprarrenal\u00a0permite una disminuci\u00f3n no mayor al 15% del GC por lo que estos cambios en un paciente con una reserva cardiopulmonar aceptable pasan inadvertidos (26,39).<\/p>\n

Sistema pulmonar:<\/strong><\/p>\n

Tras una cirug\u00eda abdominal mayor y cirug\u00eda de t\u00f3rax con anestesia general se observa una disminuci\u00f3n importante de la CFR que puede perdurar hasta por una semana (11,21).<\/p>\n

Con la anestesia y analgesia epidural, aun con bloqueos tor\u00e1cicos altos, no se observan variaciones importantes en los vol\u00famenes pulmonares, ventilaci\u00f3n minuto y espacio muerto. Algunos estudios reportan un beneficio en la capacidad vital forzada y volumen espirado en el primer segundo durante el 1\u00ba y 4\u00ba d\u00eda posoperatorio en los pacientes con EPOC operados bajo una t\u00e9cnica combinada y analgesia epidural, comparados con los que se les administro anestesia general y analgesia intravenosa (26,40).<\/p>\n

La anestesia epidural tor\u00e1cica mejora la din\u00e1mica pulmonar despu\u00e9s de la toracotom\u00eda, traumatismo tor\u00e1cico y cirug\u00eda de abdomen superior; preserva la funci\u00f3n diafragm\u00e1tica, incrementa la capacidad funcional residual, disminuye el volumen sangu\u00edneo intrator\u00e1cico y permite la extubaci\u00f3n temprana. El alivio del dolor din\u00e1mico y la movilizaci\u00f3n precoz disminuyen el riesgo de atelectasia y neumon\u00eda. Adem\u00e1s no se ha observado un efecto directo de la anestesia epidural tor\u00e1cica sobre la vasoconstricci\u00f3n pulmonar hip\u00f3xica y el shunt durante ventilaci\u00f3n unipulmonar (6,41\u201344).<\/p>\n

En el paciente con pobre reserva pulmonar se ha visto que el uso de altas concentraciones de anest\u00e9sico local y bloqueo extenso a nivel tor\u00e1cico puede ocasionar par\u00e1lisis de los m\u00fasculos intercostales y disminuci\u00f3n de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado. No obstante el uso de bajas concentraciones de anest\u00e9sico parece no afectar de forma significativa la funci\u00f3n pulmonar incluso en pacientes con EPOC severo o hiperreactividad bronquial (6,41\u201343).<\/p>\n

En general los beneficios de la anestesia y analgesia epidural asociados a la funci\u00f3n pulmonar son el resultado de:<\/p>\n

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Bloqueo de la inhibici\u00f3n refleja de la funci\u00f3n diafragm\u00e1tica demostrable despu\u00e9s de cirug\u00eda abdominal y tor\u00e1cica con un efecto ben\u00e9fico sobre la mec\u00e1nica pulmonar.<\/p>\n

Alivio efectivo del dolor, permiti\u00e9ndole al paciente respiraciones profundas, tos y que colabore con la terapia respiratoria.<\/p>\n

Evita el uso de altas dosis de opioides reduciendo el riesgo de depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

Reduce la respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico con una disminuci\u00f3n de los niveles de inmunosupresi\u00f3n posoperatoria y de esta forma disminuye la infecci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

Reducci\u00f3n significativa de falla respiratoria, re intubaci\u00f3n, ventilaci\u00f3n prolongada y estancia en UCI prolongada en los pacientes que fueron llevados a cirug\u00eda tor\u00e1cica o abdominal (6,41\u201343).<\/p>\n

Sistema Hematol\u00f3gico:<\/strong><\/p>\n

La anestesia epidural aten\u00faa la respuesta hipercoagulable a la cirug\u00eda y mejora la funci\u00f3n fibrinol\u00edtica. Se ha demostrado que favorece un adecuado control neurohumoral, normaliza los niveles de factor VIII y factor de Von Willebrand e incrementa la antitrombina III. Con lo anterior, logra evitar las implicaciones propias de la anestesia general y disminuir el riesgo de complicaciones trombo embolicas (17,38).<\/p>\n

Sistema Gastrointestinal:<\/strong><\/p>\n

Se ha demostrado que la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter tor\u00e1cico bajo y dosis analg\u00e9sicas de anest\u00e9sicos locales, logra un bloqueo de fibras simp\u00e1ticas T5-L1, favoreciendo el predominio del tono parasimp\u00e1tico, con vasodilataci\u00f3n aspl\u00e1cnica, aumento en el flujo sangu\u00edneo intestinal mejorando la perfusi\u00f3n, motilidad intestinal y disminuyendo la morbimortalidad. El mayor beneficio se logra si el bloqueo simp\u00e1tico es mantenido por 48 a 72 horas, permitiendo la recuperaci\u00f3n completa y evitando el \u00edleo postoperatorio (11).<\/p>\n

Respuesta Inmune:<\/strong><\/p>\n

La anestesia general altera numerosas funciones inmunes incluyendo la de los macr\u00f3fagos, neutr\u00f3filos y linfocitos T. Se asocia con supresi\u00f3n de c\u00e9lulas T, B, monocitos, neutr\u00f3filos y natural killer, con el aumento en el riesgo de infecci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de c\u00e1ncer. Algunos opi\u00e1ceos alteran la funci\u00f3n inmune humoral y celular, entre estos la morfina que es considerada proangiog\u00e9nica (45).<\/p>\n

La anestesia y analgesia epidural previene estos efectos adversos al moderar la respuesta neuroendocrina por bloqueo de la transmisi\u00f3n de las aferencias neurales que alcanzan el sistema nervioso central y activan la respuesta al estr\u00e9s y por el bloqueo descendente eferente. Ambos fen\u00f3menos bloquean el simp\u00e1tico conservando la respuesta inmune y disminuyendo las tasas de infecci\u00f3n y met\u00e1stasis (11).<\/p>\n

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Fisiolog\u00eda de la anestesia epidural RESUMEN El entendimiento de la farmacodinamia de los medicamentos epidurales, implica el conocimiento de la fisiolog\u00eda del sistema nervioso aut\u00f3nomo y su modulaci\u00f3n ante el estr\u00e9s quir\u00fargico. A partir de este fundamento te\u00f3rico, se pueden explicar los efectos que tiene la administraci\u00f3n de medicamentos en el espacio epidural con impacto … <\/p>\n

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