{"id":37941,"date":"2016-07-06T12:31:07","date_gmt":"2016-07-06T10:31:07","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37941"},"modified":"2020-05-27T10:49:47","modified_gmt":"2020-05-27T08:49:47","slug":"manejo-prolapso-cordon-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-prolapso-cordon-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo del prolapso de cord\u00f3n. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Manejo del prolapso de cord\u00f3n. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n

El prolapso de cord\u00f3n es una de las complicaciones obst\u00e9tricas m\u00e1s preocupantes a pesar de ser poco frecuente.<\/p>\n

Su incidencia ha disminuido gracias a los avances en el desarrollo de nuevas l\u00edneas de actuaci\u00f3n, optando por ces\u00e1reas electivas en presentaciones inestables y mejorando los conocimientos en cuidados neonatales.<\/p>\n

<\/p>\n

Manejo del prolapso de cord\u00f3n. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Tamara Arias Cortes (1)<\/sup><\/p>\n

Lucia S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (1)<\/sup><\/p>\n

Estibaliz Laga Cuen (1)<\/sup><\/p>\n

Marta Santiago Sancho (1)<\/sup><\/p>\n

Rebeca Gil Losilla (1)<\/sup><\/p>\n

\u00a0(1)<\/sup> enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda<\/p>\n

Autor de contacto: Tamara Arias Cortes<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Se consideran que los principales factores predisponentes sean la multiparidad, presentaciones fetales de no v\u00e9rtice, principalmente presentaci\u00f3n transversa y de nalgas, manipulaci\u00f3n obst\u00e9trica en inducciones de parto, peso fetal inferior a 2500 gramos. Existen otros factores no concluyentes de aumentar el riesgo del prolapso y que necesitan ser estudiados.<\/p>\n

Ante el diagnostico de prolapso de cord\u00f3n, la colocaci\u00f3n en Tremdelemburg de la gestante, el rechazo de la presentaci\u00f3n mediante tacto vaginal y la realizaci\u00f3n de ces\u00e1rea urgente en menos de 30 minutos reducen significativamente el riesgo de complicaciones neonatales, causadas por la compresi\u00f3n que sufre la vena umbilical que dar\u00e1 lugar a un caso de hipoxia aguda y acidosis.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Cord\u00f3n umbilical, prolapso, emergencia obst\u00e9trica,<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El prolapso de cord\u00f3n es una situaci\u00f3n de emergencia obst\u00e9trica que requiere identificarla a tiempo e intervenir correctamente con el fin de minimizar riesgos perinatales. (1)(2)<\/p>\n

Nos referimos al prolapso de cord\u00f3n como la presencia de \u00e9ste por delante de la presentaci\u00f3n fetal. Podemos distinguir tres situaciones:<\/p>\n

-Prolapso: cuando el cord\u00f3n aparece por el c\u00e9rvix, sale a vagina o genitales externos y se encuentran las membranas rotas. (Prolapso abierto)<\/p>\n

-Proc\u00fabito: las membranas est\u00e1n integras, se produce un descenso del cord\u00f3n hasta el estrecho superior de la pelvis, palp\u00e1ndose junto a la presentaci\u00f3n fetal (prolapso oculto)<\/p>\n

-Laterocidencia: el cord\u00f3n se dispone lateralmente a lo largo de la presentaci\u00f3n con la bolsa \u00edntegra (3)<\/p>\n

Actualmente la prevalencia de prolapso de cord\u00f3n se encuentra entre el 0.14% y 0.62% (4) y la mortalidad infantil debido a esta causa var\u00eda entre el 3-15% (5). A lo largo de varias d\u00e9cadas estas cifras han ido descendiendo, debido a la menor tasa de gestantes mult\u00edparas (6) , a las mejoras en el manejo de esta situaci\u00f3n, optando por realizar ces\u00e1reas electivas en presentaciones fetales no cef\u00e1licas y favoreciendo el progreso en los cuidados neurol\u00f3gicos que los neonatos pueden sufrir a largo plazo, asociados a la hipoxia intrauterina. (7)(5)<\/p>\n

Varios autores coinciden en que los principales factores predisponentes al prolapso de cord\u00f3n son la multiparidad, la presentaci\u00f3n de nalgas o transversa, peso fetal menor a 2.5 kg, partos prematuros, pelvis materna estrecha y la manipulaci\u00f3n obst\u00e9trica en el trabajo de inducci\u00f3n de parto. (8) (9). Aunque hay otros estudios que indican que el polihidramnios y la rotura espont\u00e1nea de membranas se asocian con un riesgo elevado de prolapso de cord\u00f3n, otros sin embargo no concluyen que aumenten la probabilidad. Por ello se necesitar\u00edan m\u00e1s estudios que lo confirmaran. (9)(10)(11)<\/p>\n

La mayor\u00eda de estos factores de riesgo son considerados inevitables por lo que pueden servir como marcadores para identificar a los pacientes con riesgo de que sufran prolapso de cord\u00f3n (7).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza al encontrar desaceleraciones variables severas o bradicardia fetal en el registro cardiotocografico, sobre todo tras la amniorrexis, y al realizar el tacto vaginal donde se percibe el cord\u00f3n en su interior o por delante de la presentaci\u00f3n (12)<\/p>\n

En caso de proc\u00fabito, al realizar tacto vaginal, se percibe a trav\u00e9s de las membranas integras un cuerpo m\u00f3vil que se escapa y que late. Si no se diagn\u00f3stica y se realiza amniotom\u00eda, aparecer\u00e1 el prolapso de cord\u00f3n.<\/p>\n

La laterocidencia es dif\u00edcil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa esta integra. Por ello se debe sospechar de su presencia en caso de registro cardiotocogr\u00e1fico an\u00f3malo (14).<\/p>\n

Ante el diagn\u00f3stico de un prolapso se debe proceder a la realizaci\u00f3n de una ces\u00e1rea urgente, a menos que el parto sea inminente por v\u00eda vaginal y las condiciones del c\u00e9rvix sean muy favorables (13).<\/p>\n

No se recomienda la restituci\u00f3n manual de la procidencia de cord\u00f3n para continuar el trabajo de parto siendo contraproducente y nocivo para el feto. Para prevenir la compresi\u00f3n de cord\u00f3n se recomienda elevar la presentaci\u00f3n manualmente mediante tacto vaginal, colocando a la gestante en posici\u00f3n de Trendelemburg y, manteniendo esta posici\u00f3n hasta la total resoluci\u00f3n. Las medidas de resucitaci\u00f3n fetal como la uteroinhibici\u00f3n, la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno, suspensi\u00f3n de la perfusi\u00f3n de oxitocina y la correcci\u00f3n de la hipotensi\u00f3n materna, se deben llevar a cabo para recuperar el estado hip\u00f3xico o acid\u00f3tico del feto. Aunque estas medidas pueden ser apropiadas no existen suficientes estudios que comprueben su eficacia (12)<\/p>\n

El pron\u00f3stico fetal va a depender de dos factores: el grado de compresi\u00f3n del cord\u00f3n y del momento del diagn\u00f3stico. De esto se derivar\u00e1n todas las situaciones que van desde la muerte fetal hasta la ausencia de afectaci\u00f3n. (15)<\/p>\n

Estudios recientes muestran que la mortalidad asociada con el prolapso de cord\u00f3n se debe m\u00e1s a las complicaciones de prematuridad y bajo peso que a la asfixia intraparto (16). La asfixia neonatal es causada por la compresi\u00f3n que sufre el cord\u00f3n umbilical. Para prevenir el vasoespamo de los vasos umbilicales se debe evitar la salida del cord\u00f3n al exterior ya que puede causar una vasoconstricci\u00f3n reactiva y acidosis fetal empeorando as\u00ed los resultados neonatales. (17)<\/p>\n

Seg\u00fan el estudio de Hasegawa se confirma que de un total de 267 casos de prolapso de cord\u00f3n las tasas de muerte uterina, muerte neonatal y supervivencia con discapacidad fueron de un 3.4%, 5,6% y 7,1%, respectivamente. (18). Los resultados neonatales van a depender del tiempo que transcurra hasta solucionar la distocia .Por ello va a ser primordial que el intervalo entre el diagn\u00f3stico de prolapso de cord\u00f3n y la actuaci\u00f3n a llevar a cabo sea inferior a 30 minutos con el fin de reducir las complicaciones neonatales derivadas. (19)(20).<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

El siguiente caso cl\u00ednico muestra a una gestante de 30 a\u00f1os con antecedentes de hepatitis B en la infancia que fue tratada. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Sus antecedentes obst\u00e9tricos incluyen dos interrupciones voluntarias del embarazo, y un parto normal que finaliz\u00f3 con un bebe de 4190 gramos, sin sufrir ninguna incidencia.<\/p>\n

<\/p>\n

El seguimiento del embarazo actual fue normal, con resultado en el triple screening, bajo riesgo. Ecograf\u00edas normales y acordes a las semanas de gestaci\u00f3n. En la ecograf\u00eda del 3\u00ba trimestre se estim\u00f3 un peso fetal de 3900 gramos. El resultado del test O \u2018Sullivan fue normal y el cultivo vagino-rectal, negativo.<\/p>\n

Acudi\u00f3 a urgencias, remitida desde la consulta de tocolog\u00eda por presentar condiciones cervicales favorables para estimulo de parto, ya que se encontraba de 40+6 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n se tact\u00f3 4cm de dilataci\u00f3n, bolsa prominente y presentaci\u00f3n alta. En el registro cardiotocogr\u00e1fico el feto estaba reactivo y la din\u00e1mica uterina era irregular. Se decidi\u00f3 pasar a dilataci\u00f3n, para continuar con el trabajo de parto.<\/p>\n

Tras colocar la anestesia epidural por deseo de la paciente, se inici\u00f3 la perfusi\u00f3n de oxitocina con el fin de conseguir una din\u00e1mica uterina regular. La exploraci\u00f3n a la hora era similar a la anterior, por lo que se decidi\u00f3 aumentar ritmo de perfusi\u00f3n de la oxitocina y colocar a la paciente en sedestaci\u00f3n con el fin de que el feto fuera acomod\u00e1ndose en pelvis materna.<\/p>\n

A la hora avis\u00f3 la gestante de que flu\u00eda l\u00edquido a trav\u00e9s de la vagina. Al realizar el tacto vaginal se segu\u00eda notando polo de bolsa, el c\u00e9rvix estaba dilatado con 5 cm y la presentaci\u00f3n se palpaba sobre estrecho p\u00e9lvico. Se visualizaba l\u00edquido claro que proven\u00eda de una fisura en bolsa amni\u00f3tica. Se dej\u00f3 evolucionar y en la siguiente exploraci\u00f3n al notar la cabeza m\u00e1s encajada se opt\u00f3 por proceder a la rotura artificial de membranas fijando la presentaci\u00f3n desde el fondo uterino.<\/p>\n

Al romper de forma puntiforme la bolsa, fluy\u00f3 liquido claro, tras salir gran cantidad, la exploradora not\u00f3 que la cabeza hac\u00eda un movimiento que dejaba al descubierto un cuerpo blando que lat\u00eda, diagnostic\u00e1ndose as\u00ed el prolapso de cord\u00f3n. Se avis\u00f3 al ginec\u00f3logo de guardia.<\/p>\n

\u00a0En el registro cardiotocogr\u00e1fico apareci\u00f3 una deceleraci\u00f3n leve, que se recuper\u00f3 satisfactoriamente, manteniendo el feto una buena variabilidad, tras sujetar la presentaci\u00f3n en posici\u00f3n elevada con la ayuda del tacto vaginal y a la gestante en posici\u00f3n de Trendelemburg.<\/p>\n

Permaneciendo en esa posici\u00f3n, Se desconect\u00f3 la perfusi\u00f3n de oxitocina y se realiz\u00f3 el traslado al quir\u00f3fano para proceder a realizar una ces\u00e1rea de urgencia.<\/p>\n

En menos de 20 minutos naci\u00f3 un var\u00f3n de 3990 gramos, con llanto inmediato. El Apgar al minuto fue de 10 y a los cinco minutos, 10. El resultado de PH arterial fue de 7.31.<\/p>\n

En el puerperio inmediato, se prescribi\u00f3 oxitocina intravenosa, analgesia pautada cada 8 horas, apoyada con analgesia de rescate, y una dosis de antibi\u00f3tico.<\/p>\n

En los d\u00edas posteriores la evoluci\u00f3n fue correcta y sin incidencias. El reci\u00e9n nacido no present\u00f3 ninguna complicaci\u00f3n y tras 4 d\u00edas despu\u00e9s de la ces\u00e1rea se procedi\u00f3 al alta.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El prolapso de cord\u00f3n es considerado una emergencia obst\u00e9trica que arriesga la vida fetal.<\/p>\n

El papel de la matrona va a ser fundamental para conseguir la identificaci\u00f3n temprana del prolapso as\u00ed como la integraci\u00f3n de un equipo multidisciplinar que permita un manejo apropiado, contribuyendo as\u00ed a disminuir la morbimortalidad neonatal asociada a este problema.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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Manejo del prolapso de cord\u00f3n. Caso cl\u00ednico El prolapso de cord\u00f3n es una de las complicaciones obst\u00e9tricas m\u00e1s preocupantes a pesar de ser poco frecuente. Su incidencia ha disminuido gracias a los avances en el desarrollo de nuevas l\u00edneas de actuaci\u00f3n, optando por ces\u00e1reas electivas en presentaciones inestables y mejorando los conocimientos en cuidados neonatales.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[692,6732,7256,7510],"class_list":["post-37941","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-caso-clinico","tag-cordon-umbilical","tag-emergencia-obstetrica","tag-prolapso","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo del prolapso de cord\u00f3n. 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