{"id":37993,"date":"2016-07-26T14:33:51","date_gmt":"2016-07-26T12:33:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=37993"},"modified":"2016-07-26T14:33:53","modified_gmt":"2016-07-26T12:33:53","slug":"indicadores-calidad-unidad-cuidados-intensivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/indicadores-calidad-unidad-cuidados-intensivos\/","title":{"rendered":"Monitorizaci\u00f3n de indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos"},"content":{"rendered":"

Monitorizaci\u00f3n de indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos<\/strong><\/h1>\n

Para\u00a0 mejorar la calidad y la efectividad de servicios m\u00e9dicos como por ejemplo una Unidad de Cuidados Intensivos, nos podemos ayudar con la monitorizaci\u00f3n de indicadores de calidad. Con el estudio de estos indicadores podemos llegar a conocer si existen \u00e1reas de mejora dentro de la asistencia del enfermo cr\u00edtico dentro de nuestra unidad y a trav\u00e9s de los indicadores clave podremos implantar un ciclo de calidad.<\/p>\n

<\/p>\n

Monitorizaci\u00f3n de indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos<\/strong><\/p>\n

M\u00f3nica Zamora Elson, Dra en Medicina. Especialista en Medicina Intensiva. Susana Zamora Elson.<\/p>\n

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida<\/p>\n

Palabras clave: Unidad de cuidados intensivos, ciclo de calidad, indicador de calidad.<\/p>\n

Keywords: Intensive Care Unit, quality cycle, quality indicator.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El estudio se ha realizado en el Hospital San Jorge de Huesca. El ciclo de calidad consta de 4 apartados:<\/p>\n

    \n
  1. Act o act\u00faar: Alta incidencia de infecci\u00f3n nosocomial, alta incidencia de SARM en la UCI y reducci\u00f3n progresiva de pacientes con SCASEST y aumento de su mortalidad intrauci.<\/li>\n
  2. Plan o Planificar el desarrollo de planes de mejora: Vigilancia de la infecci\u00f3n nosocomial mediante programa nacional Envin-Helics, cursos de lavado de manos y uso de hidroalcoholes para el personal que trabajaba en la UCI realizaci\u00f3n de un protocolo sobre el seguimiento de la infecci\u00f3n nosocomial, realizaci\u00f3n de un estudio prospectivo durante un a\u00f1o de la incidencia de SARM en UCI, participaci\u00f3n en el proyecto del ministerio de sanidad bacteriemia zero, constituci\u00f3n de un grupo de trabajo de mejora de calidad para el control de las infecciones, alianza con los servicios de microbiolog\u00eda y medicina preventiva, y participaci\u00f3n en el proyecto ARIAM: \u201c registro nacional del infarto agudo de miocardio\u201d.<\/li>\n
  3. Do o Hacer, que consisti\u00f3 en la aplicaci\u00f3n de planes de mejora. Tras aplicar estos planes de mejora en el campo de la infecci\u00f3n, se logr\u00f3 una disminuci\u00f3n de la tasa de infecciones progresiva.<\/li>\n
  4. Check o Vigilancia. En el desarrollo de planes de mejora, se realiz\u00f3 un estudio prospectivo cada a\u00f1o, buscando los or\u00edgenes de las infecciones por SARM y se aplic\u00f3 un aislamiento preventivo de este tipo de pacientes. La incidencia de SARM originada en UCI fue del 0,57%. Estos pacientes se aislaban hasta que obten\u00eda un cultivo negativo para SARM. En los pacientes coronarios se observ\u00f3 un aumento de pacientes con SCASEST y un aumento de mortalidad en UCI.<\/li>\n<\/ol>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La definici\u00f3n de buena calidad referida a los servicios de salud es dif\u00edcil y ha sido objeto de discusi\u00f3n. La dificultad radica en que la calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepci\u00f3n pues depende directamente de intereses, costumbres y nivel educacional entre otros muchos factores.\u00a0Para medir la calidad nos podemos ayudar de indicadores de calidad. Silva define un indicador como una construcci\u00f3n te\u00f3rica concebida para ser aplicada a un colectivo y producir un n\u00famero por conducto del cual se procura cuantificar alg\u00fan concepto o noci\u00f3n asociada a ese colectivo (1).<\/p>\n

    La atenci\u00f3n hospitalaria juega un papel preponderante en la atenci\u00f3n sanitaria. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud m\u00e1s serios, lo que les confiere alto significado social; por otro lado, la atenci\u00f3n especializada y tecnol\u00f3gicamente avanzada que deben brindar, los convierte en los centros m\u00e1s costosos del sistema de salud. Y esto es todav\u00eda de mayor relevancia cuando nos referimos a unidades de cuidados intensivos. La evaluaci\u00f3n continua de la calidad y la eficiencia de la atenci\u00f3n hospitalaria con sus implicaciones sociales y econ\u00f3micas es un imperativo para el sector de la salud (2).<\/p>\n

    Donabedian fue el primero en plantear que los m\u00e9todos para evaluar calidad de la atenci\u00f3n sanitaria pueden aplicarse a tres elementos b\u00e1sicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados (3).<\/p>\n

    Los indicadores de calidad de estructura, miden la calidad de las caracter\u00edsticas del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de calidad de proceso o indicadores de proceso miden de forma directa o indirecta la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atenci\u00f3n al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel del \u00e9xito alcanzado en el paciente es decir, si se ha conseguido lo que se pretend\u00eda con las actividades realizadas durante el proceso de atenci\u00f3n.\u00a0 Dentro de lo indicadores de estructura est\u00e1n la accesibilidad geogr\u00e1fica, la estructura f\u00edsica del \u00e1rea hospitalaria, las caracter\u00edsticas y estructura de cada servicio, los recursos humanos, los recursos materiales y las actividades asistenciales docentes e investigadoras (3-4).<\/p>\n

    Los indicadores de calidad de proceso ocupan un importante lugar en las evaluaciones de calidad, de hecho el proceso de atenci\u00f3n m\u00e9dica es el conjunto de acciones que debe realizar el m\u00e9dico sobre el paciente para lograr un resultado especifico, que implique mejor\u00eda de la salud del mismo (5-6). Los indicadores de calidad basados en resultados ha sido el eje central de la investigaci\u00f3n para la monitorizaci\u00f3n de la calidad. Su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo de la calidad de la atenci\u00f3n, deber\u00e1n contemplar las caracter\u00edsticas de los pacientes en los cuales se basan (7-8). Donabedian define como resultados m\u00e9dicos aquellos cambios favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atenci\u00f3n sanitaria previa o actual. Los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacci\u00f3n de los pacientes (3).<\/p>\n

    Muchos de los indicadores conocidos de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios van a depender entre otros factores, como la gravedad de los pacientes que han servido como unidades de an\u00e1lisis.<\/p>\n

    El presente trabajo tiene por objeto realizar un estudio de calidad a trav\u00e9s de la medici\u00f3n de varios indicadores de salud en una Unidad de cuidados intensivos. La medici\u00f3n de estos indicadores de salud que podr\u00edamos englobar en el subtipo de indicadores de resultados, nos va a permitir valorar la existencia de \u00e1reas de mejora en la atenci\u00f3n de este tipo de pacientes en nuestro Servicio y el poder comp\u00e1ralo con otras Unidades de Cuidados Intensivos.<\/p>\n

    El ciclo de calidad, se basa en las ideas de Taylor, esbozado por Shewhart, atribuido a Deming y modificado por Ishikawa. Es el esquema b\u00e1sico para proceder en pos del control y la mejora de la calidad. Se divide en cuatro fases: \u201cPlanificar-Hacer-Verificar-Actuar\u201d, en ingl\u00e9s: Plan- Do- Cheek-Act.\u00a0 Es un ciclo de mejora continua (9).<\/p>\n

    Planificar (Plan): Se buscan actividades susceptibles de mejora y se establecen los objetivos\u00a0 a alcanzar.<\/p>\n

    Hacer (Do): Se realizan cambios para implantar la mejora, la propuesta. Se implementan procesos o actividades, considerando la educaci\u00f3n y capacitaci\u00f3n del profesional como requisito fundamental.<\/p>\n

    Verificar (Check): Una vez implantada la mejora, se realizar el seguimiento y la medici\u00f3n de los procesos, para verificar su correcto funcionamento.\u00a0 Si la mejor\u00eda no se cumple, habr\u00e1 que modificarla para ajustarla a los objetivos esperados. Actuar (Act): ejecutar acciones para mejorar continuamente el desempe\u00f1o de los procesos.<\/p>\n

    OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

    Obtener informaci\u00f3n que permita la comparaci\u00f3n (berchamarking) con otras unidades de cuidados intensivos mediante la monitorizaci\u00f3n continua de indicadores de calidad claves en la atenci\u00f3n del enfermo cr\u00edtico para poder implantar un ciclo de calidad. De esta manera y mediante el estudio de estos indicadores de calidad poder llegar a conocer si existen \u00e1reas de mejora dentro de la asistencia del enfermo cr\u00edtico en nuestra unidad.<\/p>\n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    El Hospital donde se realiz\u00f3 este estudio es el Hospital San Jorge de Huesca, que consta de 10 camas de Cuidados Intensivos. Se dise\u00f1\u00f3 una base de datos para la inclusi\u00f3n de forma prospectiva de todos los datos necesarios para calcular los indicadores. La base de datos se desarrolla a partir del programa Filmaker Pro (se controla la historia cl\u00ednica de los pacientes de nuestro servicio desde 1996). La inclusi\u00f3n de los datos se realiza por el m\u00e9dico que da de alta al paciente.<\/p>\n

    Los indicadores de calidad utilizados en nuestra unidad de cuidados intensivos figuran en la Tabla 1.<\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    Una vez definidos los indicadores de calidad, podemos establecer un ciclo de calidad en una Unidad de Cuidados intensivos (Figura 1).<\/p>\n

    El ciclo de calidad, como ya hemos visto, consta de 4 apartados:<\/p>\n

    Act o act\u00faar, donde se llev\u00f3 a cabo el estudio y evaluaci\u00f3n de los indicadores de calidad y nos permiti\u00f3 la detecci\u00f3n de problemas. Que en nuestra unidad fueron los siguientes:<\/p>\n

      \n
    • Alta incidencia de infecci\u00f3n nosocomial (bacteriemia, NAVC e infecci\u00f3n urinaria)<\/li>\n
    • Alta incidencia de SARM en la UCI<\/li>\n
    • Reducci\u00f3n progresiva de pacientes con SCASEST y aumento de su mortalidad intrauci<\/li>\n<\/ul>\n

      Plan o Planificar el desarrollo de planes de mejora. En nuestra unidad de pusieron en marcha los siguientes planes de mejor\u00eda:<\/p>\n

        \n
      • Vigilancia de la infecci\u00f3n nosocomial mediante el programa nacional Envin-Helics durante tres meses al a\u00f1o y adem\u00e1s nuestros pacientes durante todo el a\u00f1o (2007).<\/li>\n
      • Cursos de lavado de manos y uso de hidroalcoholes para el personal que trabajaba en la UCI (2008).<\/li>\n
      • Realizaci\u00f3n de un protocolo escrito sobre c\u00f3mo hacer el seguimiento de la infecci\u00f3n nosocomial (2008).<\/li>\n
      • Realizaci\u00f3n de un estudio prospectivo durante un a\u00f1o de la incidencia de SARM en UCI (2008).<\/li>\n
      • Participaci\u00f3n en el proyecto del ministerio de sanidad bacteriemia zero (2009).<\/li>\n
      • Constituci\u00f3n de un grupo de trabajo de mejora de calidad para el control de las infecciones\u00a0 (2010) con la instauraci\u00f3n de la hoja por objetivos, para el control de las infecciones nosocomiales.<\/li>\n
      • Alianza con los servicios de microbiolog\u00eda y medicina preventiva (2010).<\/li>\n
      • Participaci\u00f3n en el proyecto ARIAM: \u201c registro nacional del infarto agudo de miocardio\u201d (2010).<\/li>\n<\/ul>\n

        Do o Hacer, que consisti\u00f3 en la aplicaci\u00f3n de planes de mejora. Tras aplicar estos planes de mejora en el campo de la infecci\u00f3n, se logr\u00f3 una disminuci\u00f3n de la tasa de infecciones progresiva (Tabla 2). Los datos obtenidos muestran reducci\u00f3n significativa de la incidencia de infecci\u00f3n nosocomial con tendencia progresiva a la reducci\u00f3n de datos en densidad de incidencias: tasas por mil d\u00edas de estancia, cat\u00e9ter venoso, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica o cat\u00e9ter urinario.<\/p>\n

        Check o Vigilancia. En el desarrollo de planes de mejora, se realiz\u00f3 un estudio prospectivo cada a\u00f1o a\u00f1o, buscando los or\u00edgenes de las infeciones por SARM, tanto los procedentes de un origen externo a nuestra unidad como los provenientes de pacientes trasladados de otros centros. Y se aplic\u00f3 un aislamiento preventivo de este tipo de pacientes. La incidencia de SARM originada en UCI fue del 0,57%. La incidencia de SARM total (origen intra y extra-uci) se muestra en la Tabla 3. Estos pacientes se aislaban hasta que obten\u00eda un cultivo negativo para SARM.<\/p>\n

        En los pacientes coronarios se observ\u00f3 un aumento de pacientes con SCASEST y un aumento de mortalidad en UCI. La UCI de Huesca dispone de pocas camas y se prioriza al atender a los enfermos m\u00e1s graves. Se inici\u00f3 la participaci\u00f3n en el estudio ARIAM, estudio multic\u00e9ntrico cuyo objetivo es la mejor\u00eda continua de la calidad asistencial al paciente cardiaco isqu\u00e9mico en fase inicial mediante la disminuci\u00f3n del retraso en la aplicaci\u00f3n del tratamiento fibrinol\u00edtico en pacientes con IAM. Se basa en tres premisas: Medir c\u00f3mo y con qu\u00e9 retraso se aplica el tratamiento fibrinol\u00edtico, comparar los datos obtenidos en cada hospital con los de los dem\u00e1s e inducir con la medici\u00f3n y comparaci\u00f3n a tomar medidas espec\u00edficas para mejorar la asistencia a este tipo de pacientes.<\/p>\n

        CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

        La inclusi\u00f3n de la monitorizaci\u00f3n de indicadores clave de calidad en medicina intensiva ha permitido crear un ciclo de calidad para lograr una mejora de los resultados.<\/p>\n

        Se ha aumentado la concienciaci\u00f3n de m\u00e9dicos y enfermeras de la unidad de la existencia de dichos problemas y su participaci\u00f3n en los proyectos iniciados.<\/p>\n

        Este hecho tambi\u00e9n ha impulsado a la creaci\u00f3n de alianzas entre servicios.<\/p>\n

        Con la monitorizaci\u00f3n continua se pueden descubrir problemas que pueden no ser aparentes<\/p>\n

        Tabla I. Indicadores de Calidad.<\/p>\n

        Nutrici\u00f3n enteral precoz<\/p>\n

        Bacteriemia relacionada con cat\u00e9ter venoso centra<\/p>\n

        Reingresos no programados en uci<\/p>\n

        Reintubaci\u00f3n<\/p>\n

        Incidencia de barotrauma<\/p>\n

        Extubaci\u00f3n no programada<\/p>\n

        Polineuropatia en el enfermo cr\u00edtico.<\/p>\n

        Prevenci\u00f3n de la enfermedad tromboembolica<\/p>\n

        Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en enfermos con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (VMI)<\/p>\n

        Infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) relacionada con sonda uretral<\/p>\n

        Neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAV)<\/p>\n

        Infecciones por Staphyloco ccus Aureus resistente a meticilina (SARM)<\/p>\n

        Administraci\u00f3n precoz de betabloqueantes en infarto agudo de miocardio (IAM)<\/p>\n

        Administraci\u00f3n precoz de \u00e1cido acetil salic\u00edlico (AAS) en el s\u00edndrome coronario agudo (SCA)<\/p>\n

        Estratificaci\u00f3n de riesgo en el s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST\u00a0 (SCASEST)<\/p>\n

        Mortalidad hospitalaria en el s\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del ST\u00a0 (SCACEST)<\/p>\n

        Anexos – Monitorizaci\u00f3n de indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos<\/strong><\/p>\n