{"id":38001,"date":"2016-07-26T14:41:06","date_gmt":"2016-07-26T12:41:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38001"},"modified":"2021-03-08T10:48:55","modified_gmt":"2021-03-08T09:48:55","slug":"fistula-arteriovenosa-dialisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fistula-arteriovenosa-dialisis\/","title":{"rendered":"La importancia de la f\u00edstula arteriovenosa en di\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>La importancia de la f\u00edstula arteriovenosa en di\u00e1lisis<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino\u00a0f\u00edstula arteriovenosa (AV)\u00a0se utiliza en medicina para designar una conexi\u00f3n anormal entre una\u00a0arteria\u00a0y una\u00a0vena.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser cong\u00e9nita si est\u00e1 presente desde el momento del nacimiento, quir\u00fargica cuando la crea de forma intencionada el cirujano, traum\u00e1tica cuando es la consecuencia de un traumatismo. Puede ocurrir en cualquier parte del organismo, si bien el lugar m\u00e1s frecuente son las extremidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La importancia de la fistula arteriovenosa en di\u00e1lisis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Isabel Ortiz Ramirez. DUE HU Reina Sof\u00eda. C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eva M\u00aa Castro Rizos. DUE HU Reina Sof\u00eda. C\u00f3rdoba<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00aa de la Luz Mariscal Lliteras. M\u00e9dico de Familia .DCCU Puente Genil. C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En circunstancias normales la sangre circula desde las arterias a los capilares\u00a0y retorna al\u00a0coraz\u00f3n\u00a0a trav\u00e9s de las venas. Cuando existe una f\u00edstula arteriovenosa, parte del flujo sangu\u00edneo pasa directamente de la arteria a la vena sin alcanzar la circulaci\u00f3n capilar, por lo cual la oxigenaci\u00f3n de los tejidos afectados puede ser deficiente, sobre todo si el volumen de sangre desviada es importante y no existen otras ramas colaterales que la compensen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los enfermos de\u00a0insuficiencia renal\u00a0que precisan someterse a\u00a0hemodi\u00e1lisis, se les realiza de forma intencionada una f\u00edstula arteriovenosa entre una vena y una arteria cercanas del brazo. Mediante este procedimiento se consigue que la vena sea m\u00e1s ancha, lo cual facilita la inserci\u00f3n de agujas, disminuye las probabilidades de que esta se oblitere por coagulaci\u00f3n y permite que el flujo de sangre que se desv\u00eda a la m\u00e1quina de hemodi\u00e1lisis sea m\u00e1s alto. Estas peque\u00f1as f\u00edstulas generalmente no causan trastornos card\u00edacos y se pueden cerrar f\u00e1cilmente cuando dejan de ser necesarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9todo fue inventado por los m\u00e9dicos Cimino y Brescia en 1966 y se utiliza actualmente de forma generalizada en las unidades de hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00edstula arteriovenosa, di\u00e1lisis, hemodi\u00e1lisis, ri\u00f1ones, cuidados enfermeros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el \u00faltimo informe de la Sociedad Espa\u00f1ola de Nefrolog\u00eda\u00a0la prevalencia de pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo ha aumentado mucho y casi todos est\u00e1n en programas de hemodi\u00e1lisis. El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de pacientes mayores de 75 a\u00f1os (de un 8,5% de pacientes prevalentes en 1992 a un 40% en la actualidad). En este grupo, la mayor\u00eda de los pacientes se trata mediante hemodi\u00e1lisis y pocos cambian de t\u00e9cnica a lo largo de su vida. Estos pacientes precisan de un acceso vascular adecuado para realizar la t\u00e9cnica. Por otra parte, este acceso vascular es la causa fundamental de morbilidad e ingresos en los pacientes tratados con hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ri\u00f1ones son dos \u00f3rganos en forma de jud\u00eda, y tienen aproximadamente el tama\u00f1o del pu\u00f1o de una mano. Est\u00e1n ubicados en la parte posterior del abdomen, a ambos lados de la columna vertebral. Los ri\u00f1ones act\u00faan como un filtro, para retirar de la sangre el exceso de agua y los productos de desecho. Cuando los ri\u00f1ones pierden la capacidad de filtrar y limpiar la sangre, el agua y los productos de desecho pueden acumularse y ser t\u00f3xicos para el organismo. Esto se denomina insuficiencia renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si los ri\u00f1ones no son capaces de limpiar la sangre, podr\u00eda ser necesaria la di\u00e1lisis. El tipo m\u00e1s utilizado de di\u00e1lisis se denomina\u00a0hemodi\u00e1lisis. En ella la sangre de una arteria del brazo pasa por un cat\u00e9ter a un aparato llamado dializador. Este filtra la sangre, actuando como un ri\u00f1\u00f3n artificial, para retirar el exceso de agua y los productos de desecho. A continuaci\u00f3n, la sangre filtrada sale del dializador por otro cat\u00e9ter colocado en una vena cercana del mismo brazo. La mayor\u00eda de las personas necesitan tres sesiones de di\u00e1lisis por semana. Cada sesi\u00f3n dura unas 3 o 4 horas y es necesaria para poder seguir viviendo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>OBJETIVOS <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dar a conocer al personal sanitario el manejo y las complicaciones de la utilizaci\u00f3n de las diferentes fistula y accesos para hemodi\u00e1lisis y tener en cuenta la importancia de un buen cuidado y funcionamiento para evitar la morbilidad y mortalidad del paciente sometidos a estas complejas t\u00e9cnicas imprescindibles para seguir viviendo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TIPOS DE ACCESOS VASCULARES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acceso vascular ideal debe cumplir al menos tres requisitos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodi\u00e1lisis indicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Presentar pocas complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las arterias y venas son demasiado peque\u00f1as para poder dializar toda la sangre y se requerir\u00eda much\u00edsimo tiempo, por eso es necesario realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica para crear un acceso vascular de mayor calibre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay tres tipos de accesos vasculares:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El <u>cat\u00e9ter<\/u>, que se introduce en una vena del cuello o debajo de la clav\u00edcula para uso transitorio, hasta que la f\u00edstula AV o el injerto AV est\u00e9n en condiciones de usarse. El cat\u00e9ter no se usa como un acceso permanente.\u00a0La <u>f\u00edstula<\/u> (tambi\u00e9n denominada \u00abf\u00edstula arteriovenosa o f\u00edstula AV\u00bb),se crea uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. Cuando se unen la arteria y la vena, la presi\u00f3n dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de esta. La vena fortalecida est\u00e1 entonces en condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodi\u00e1lisis. La f\u00edstula AV t\u00edpicamente tarda unos 4 \u00f3 6 semanas en estar en condiciones de usarse en la hemodi\u00e1lisis. La f\u00edstula puede usarse durante mucho a\u00f1os.<\/li>\n<li>El <u>injerto<\/u> (tambi\u00e9n denominado \u00abinjerto arteriovenoso o injerto AV\u00bb), se crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un tubo de pl\u00e1stico. Este tubo se coloca de manera que formar un puente en forma de U debajo de la piel, para unir la arteria radial a una vena cerca del codo. El injerto puede comenzar a usarse unas tres semanas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las f\u00edstulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios a\u00f1os.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La f\u00edstula AV o el injerto AV en los pacientes diestros, generalmente se ubicar\u00e1 en el brazo izquierdo mientras que en los pacientes zurdos, se ubicar\u00e1 en el brazo derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El acceso vascular que mejor cumple estos requisitos es la f\u00edstula arteriovenosa en especial la radiocef\u00e1lica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CUIDADOS DE LOS ACCESOS VASCULARES <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se podr\u00e1 usar el brazo de forma normal el mismo d\u00eda del procedimiento, pero no se deben de levantar cosas pesadas. Una lesi\u00f3n en el brazo podr\u00eda hacerlo sangrar. Cuando un paciente con fistula o injerto AV va al hospital o centro de salud no se le debe tomar la presi\u00f3n arterial, ni colocarle una v\u00eda intravenosa ni realizarle una extracci\u00f3n sangu\u00ednea del brazo que tiene la f\u00edstula o injerto AV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento para crear la f\u00edstula AV se realiza de forma ambulatoria, es decir que el paciente no tiene que pasar la noche en el hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes a quienes se les realiza un injerto AV deben pasar la noche en el hospital en observaci\u00f3n. A veces puede haber hinchaz\u00f3n o enrojecimiento en la zona donde se coloca el injerto. La hinchaz\u00f3n generalmente desaparece si se coloca el brazo sobre una o dos almohadas y se mantiene el codo derecho y relajado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente que tiene un injerto AV, no debe usar prendas ni nada ajustado en los brazos o las mu\u00f1ecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo sangu\u00edneo en el injerto, lo cual puede dar lugar a la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos sangu\u00edneos dentro del injerto. Tampoco se deben recostar sobre el brazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siempre hay que sentir la vibraci\u00f3n que produce el flujo de sangre al pasar por el injerto AV. Esa sensaci\u00f3n se denomina\u00a0<strong>fr\u00e9mito<\/strong>. Tambi\u00e9n se podr\u00e1 sentir una leve vibraci\u00f3n en el injerto cuando coloque los dedos sobre la piel por encima del injerto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>UTILIZACION Y MANEJO DE LAS FISTULA <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vamos a describir brevemente como debemos utilizar la f\u00edstula para di\u00e1lisis:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 1:<\/u> El personal sanitario que vaya a manipular la fistula debe lavarse las manos y colocarse los guantes. Es importante que el paciente se haya lavado bien el lugar de la fistula antes de ir a la secci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 2:<\/u> Estar muy pendiente de una posible infecci\u00f3n. En cada tratamiento de hemodi\u00e1lisis, el enfermero buscar\u00e1 signos de infecci\u00f3n o da\u00f1o en la f\u00edstula.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos signos incluyen: Enrojecimiento, calor o hinchaz\u00f3n, falta de sensibilidad, pus o llagas En caso de que el paciente tenga fiebre o se sienta agotado, debe informarlo r\u00e1pidamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 3<\/u>: Escuchar el flujo de sangre, el enfermero escuchar\u00e1 el flujo de sangre en la f\u00edstula con un fonendoscopio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 4<\/u>: Limpiar el lugar de punci\u00f3n con un desinfectante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 5:<\/u> Colocar las agujas, en este caso se utilizan dos agujas para hemodi\u00e1lisis. Una aguja \u201carterial\u201d env\u00eda la sangre al dializador, y otra aguja \u201cvenosa\u201d trae la sangre nuevamente al cuerpo del paciente. El enfermero colocara un torniquete (banda de goma) alrededor del brazo para que se dilaten los vasos sangu\u00edneos. Luego guiar\u00e1 una aguja a trav\u00e9s de la piel hacia la f\u00edstula, la fijar\u00e1 bien para evitar que se mueva o se salga y la conectar\u00e1 al tubo para hemodi\u00e1lisis. Durante la hemodi\u00e1lisis, las agujas no deben doler. Si duelen, hay que comunicarlo al personal que este atendiendo el proceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Paso 6:<\/u> Retirar las agujas despu\u00e9s de terminar el tratamiento. Tan pronto como las agujas est\u00e9n totalmente fuera del torrente sangu\u00edneo, hay que colocarse guantes quir\u00fargicos y ejercer presi\u00f3n sobre los sitios de las agujas durante unos 10 minutos para detener el sangrado. Nunca se debe presionar sobre la f\u00edstula mientras se est\u00e1n quitando las agujas: esto puede da\u00f1ar la f\u00edstula.. No presionar el tiempo suficiente sobre el lugar de punci\u00f3n puede causar hematomas (sangrado debajo de la piel) o sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>COMPLICACIONES DE LAS FISTULAS AV <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales complicaciones son: trombosis, infecci\u00f3n, isquemia distal de la mano o s\u00edndrome de robo arterial, edema de la mano, pseudoaneurismas, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de determinados signos o s\u00edntomas sugieren disfunci\u00f3n de la fistula AV:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Inspecci\u00f3n: edema, hematomas, crecimiento de aneurismas y pseudoaneurismas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Palpaci\u00f3n: aumento de pulso, disminuci\u00f3n de thrill.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Auscultaci\u00f3n: soplo de duraci\u00f3n corta, \u201cpiante\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Dificultad en la canulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Aumento del tiempo de sangrado postpunci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingresos de los pacientes en hemodi\u00e1lisis; no obstante muchas de estas complicaciones se pueden tratar sin ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estenosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son la causa fundamental de disfunci\u00f3n de las FAV; pueden aparecer en cualquier tramo de las mismas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocaci\u00f3n de un Cat\u00e9ter vascular central.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infecci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>S\u00edntomas<\/em><\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>signos inflamatorios locales (eritema, dolor, calor).<\/li>\n<li>supuraci\u00f3n a trav\u00e9s de una herida o en zonas de punci\u00f3n.<\/li>\n<li>fiebre sin otro foco.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Infecci\u00f3n FAV aut\u00f3loga<\/em><\/strong>: Tratamiento antibi\u00f3tico y reposo de la FAV. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo s\u00e9ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Infecci\u00f3n FAV prot\u00e9sica<\/em><\/strong>\u00a0Tratamiento antibi\u00f3tico y extracci\u00f3n completa de la pr\u00f3tesis con reconstrucci\u00f3n arterial si se precisa. La infecci\u00f3n local secundaria a punci\u00f3n conlleva la resecci\u00f3n parcial de la pr\u00f3tesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Isquemia de la extremidad o s\u00edndrome de robo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a la fistula AV. Es m\u00e1s frecuente en pacientes diab\u00e9ticos y se suele asociar con m\u00e1s frecuencia a f\u00edstulas realizadas con arterias de gran calibre como la humeral o la femoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aneurismas y pseudoaneurismas <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dilataciones venosas en el territorio de una f\u00edstula aut\u00f3loga de mu\u00f1eca o pliegue del codo son frecuentes, y si no hay problemas de disfunci\u00f3n (falta de flujo, aumento de la presi\u00f3n de retorno o recirculaci\u00f3n aumentada), no son m\u00e1s que un problema cosm\u00e9tico. En caso de disfunci\u00f3n, son signo de estenosis proximal al aneurisma venoso y pueden ser tratados con bypass a venas proximales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aumento de flujo. Insuficiencia cardiaca por alto gasto<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El aumento del flujo sangu\u00edneo en la extremidad con una fistula AV, consecuencia fisiol\u00f3gica de la misma al producirse un descenso de las resistencias perif\u00e9ricas, induce un aumento del gasto cardiaco en el paciente. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes en hemodi\u00e1lisis soportan este fen\u00f3meno sin aparentes consecuencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome de hipertensi\u00f3n venosa distal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se caracteriza por edema severo y progresivo, cianosis y circulaci\u00f3n colateral en la extremidad donde asienta la f\u00edstula. A veces el calor y enrojecimiento hacen pensar, err\u00f3neamente, en una celulitis. En \u00faltimo extremo sucede la ulceraci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfoceles<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Poco frecuentes,\u00a0se producen por la ausencia de inclusi\u00f3n de las pr\u00f3tesis en el tejido circundante. No se resuelven de forma conservadora, obligando a la resecci\u00f3n de la pr\u00f3tesis afecta y a la realizaci\u00f3n de una nueva tunelizaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>LUGARES ANAT\u00d3MICOS MAS UTILIZADOS PARA COLOCACI\u00d3N DE FISTULAS AV Y SUS NOMBRES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n preferible es a nivel de la mu\u00f1eca y en el brazo no dominante (el que no se suela usar para las tareas diarias). Si esto no fuera posible, se realizar\u00eda en el pliegue del codo, entre el codo y la axila, o en otras localizaciones anat\u00f3micas. Hay personas que, por padecer ciertas enfermedades como Diabetes o Arteriosclerosis, tienen las arterias calcificadas, estrechadas o de mala calidad; en otras, las venas superficiales son peque\u00f1as, fr\u00e1giles o est\u00e1n ocluidas. En estos casos puede llegar a ser dif\u00edcil o imposible realizar una f\u00edstula arterio-venosa directa o que, una vez hecha, no sea utilizable o falle en poco tiempo. En estos casos, puede ser necesario utilizar otros materiales para crear el acceso vascular, como un material prot\u00e9sico sint\u00e9tico (un tubo de \u201cpl\u00e1stico\u201d) o, m\u00e1s raramente, utilizar las venas de las piernas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para denominar las fistulas AV en general se nombra primero la arteria donante y despu\u00e9s la vena receptora; en el caso de las prot\u00e9sicas se a\u00f1ade despu\u00e9s el tipo de pr\u00f3tesis utilizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antebrazo distal<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tabaquera anat\u00f3mica (en la mano)<\/li>\n<li>Radio &#8211; cef\u00e1lica distal (justo proximal a la mu\u00f1eca)<\/li>\n<li>Radio &#8211; cef\u00e1lica proximal (mas retirada de la mu\u00f1eca)<\/li>\n<li>Cubito &#8211; bas\u00edlica (excepcional, si est\u00e1 m\u00e1s desarrollada esta vena)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son las fistulas AV de primera elecci\u00f3n por ser las de mayor supervivencia y con menos complicaciones. Tambi\u00e9n son de primera indicaci\u00f3n en ni\u00f1os donde se deben emplear t\u00e9cnicas microquir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Flexura del brazo<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Humero- cef\u00e1lica directa<\/li>\n<li>Humero- bas\u00edlica<\/li>\n<li>Humero- cef\u00e1lica \u201cen H\u201d (se utiliza un puente prot\u00e9sico entre la arteria humeral y la vena cef\u00e1lica cuando estas no est\u00e1n pr\u00f3ximas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son la segunda opci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de una fistulas AV cuando la anatom\u00eda del paciente no permite realizarlas en la mu\u00f1eca. Tienen diversos dise\u00f1os seg\u00fan sea la configuraci\u00f3n de las venas del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Localizadas en la pierna<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se usan como \u00faltimo recurso y presentan un elevado riesgo de isquemia de la extremidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todas estas que acabamos de nombrar son conocidas tambi\u00e9n como aut\u00f3logas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistulas AV prot\u00e9sicas<\/strong> <strong>o injertos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado sistema venoso superficial o como segunda opci\u00f3n tras la trombosis de f\u00edstulas aut\u00f3logas previas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para facilitar su punci\u00f3n se interpone un injerto subcut\u00e1neo superficial entre una arteria y una vena profunda del paciente. En principio tan s\u00f3lo se necesita una arteria donante y una vena de retorno, por lo tanto el abanico de posibilidades es muy grande y depende de la imaginaci\u00f3n del cirujano la posible localizaci\u00f3n del injerto. El material m\u00e1s utilizado y cuyos resultados han sido m\u00e1s contrastados son las pr\u00f3tesis de distintos calibres de politetrafluoroetileno. Como en el caso de las FAV aut\u00f3logas su construcci\u00f3n se intentar\u00e1 que sea lo m\u00e1s distal posible, sabiendo que cuanto m\u00e1s distal sea mayor ser\u00e1 el riesgo de fallo precoz pero cuanto m\u00e1s proximal el problema se puede agravar por isquemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las configuraciones m\u00e1s utilizadas para las pr\u00f3tesis son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>-Localizadas en antebrazo<\/strong>: utilizan el sistema venoso del pliegue del codo para el retorno, siendo el m\u00e1s adecuado el que depende de la vena bas\u00edlica, aunque en ocasiones se pueden utilizar las venas humerales si tienen buen calibre. Tambi\u00e9n se utilizan la radio-bas\u00edlica recta y la humero-bas\u00edlica en asa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;<strong>Localizadas en brazo<\/strong>: Estas serian la humero-axilar y la axila-axilar en asa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;<strong>Localizadas en la pierna:<\/strong> Estas son las femoro-femorales (excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los troncos venosos de cintura escapular ya presentan mayor riesgo de infecci\u00f3n e isquemia).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dispositivos \u201ch\u00edbridos\u201d <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha comenzado a utilizar un dispositivo h\u00edbrido (mitad pr\u00f3tesis mitad cat\u00e9ter) indicado en casos de estenosis central. La colocaci\u00f3n del extremo venoso es similar a la de un cat\u00e9ter central (sin anastomosis), lo que permite acceder a territorios donde se necesitar\u00eda cirug\u00eda muy invasiva. El extremo arterial se realiza mediante una anastomosis quir\u00fargica igual que en cualquier FAV prot\u00e9sica. La bibliograf\u00eda existente indica unos resultados en cuanto a complicaciones y permeabilidad similares a los de una FAV prot\u00e9sica y superiores a los cat\u00e9teres centrales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valorado el paciente por el cirujano, pueden surgir diferentes posibilidades t\u00e9cnicas pero, siempre que se pueda, la toma de decisiones debe ser:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Realizar siempre una fistula AV aut\u00f3loga antes que una prot\u00e9sica (complicaciones 10 veces m\u00e1s frecuentes en las prot\u00e9sicas).<\/li>\n<li>Intentar que la fistula AV sea lo m\u00e1s distal posible (asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces en las fistula AV aut\u00f3logas y una menor supervivencia a largo plazo en las FAV prot\u00e9sicas).<\/li>\n<li>Siempre que sea posible utilizar brazo no dominante<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo ha de ser que el paciente tenga su fistula AV desarrollada antes del comienzo de la hemodi\u00e1lisis ya que los pacientes que comienzan hemodi\u00e1lisis con un cat\u00e9ter central tienen un mayor riesgo de mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ESTUDIO PREOPERATORIO para la colocacion de fistula av<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica la evaluaci\u00f3n preoperatoria se basa en:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Antecedentes personales.<\/li>\n<li>Exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/li>\n<li>Pruebas complementarias preoperatorias.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se explorara si el paciente ha tenido alguna fractura clavicular o cirug\u00eda cardiaca previa, circunstancias \u00e9stas que pueden ocasionar estenosis de las venas intrator\u00e1cicas. Para la evaluaci\u00f3n venosa es suficiente la palpaci\u00f3n de una vena superficial, previa colocaci\u00f3n de un compresor o torniquete en el brazo, desde la mu\u00f1eca hasta el pliegue del codo. Para la evaluaci\u00f3n arterial la palpaci\u00f3n del pulso arterial y cubital es todo lo que se necesita, pero en los \u00faltimos a\u00f1os la ultrasonograf\u00eda y la flebograf\u00eda se han venido empleando con m\u00e1s frecuencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n tambi\u00e9n debe tener en cuenta presencia de cicatrices en extremidades y t\u00f3rax que alerta de la posibilidad de estenosis venosas y\/o lesiones arteriales. Palpaci\u00f3n de pulsos y palpaci\u00f3n inspecci\u00f3n y percusi\u00f3n del sistema venoso superficial, tras la aplicaci\u00f3n de compresor en la axila.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las pruebas complementarias se realiza un preoperatorio convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la creaci\u00f3n de una f\u00edstula AV como su reparaci\u00f3n son intervenciones quir\u00fargicas complejas pero aun as\u00ed se permite la utilizaci\u00f3n de anestesia local y la cirug\u00eda sin ingreso. Hay excepciones a esta regla como es el caso de pacientes obesos m\u00f3rbidos, tratamiento de infecciones graves y falta de colaboraci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de utilizar anestesia local o locoregional (plexo braquial) no se necesita m\u00e1s que un estudio preoperatorio b\u00e1sico. Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un estudio m\u00e1s completo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas de imagen espec\u00edficas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Flebograf\u00eda<\/u><\/strong>: Es el mejor m\u00e9todo cuando se desea evaluar el mapa venoso de la extremidad superior. La flebograf\u00eda debe visualizar todas las venas superficiales del brazo y las venas profundas desde la vena bas\u00edlica hasta la vena cava superior. No se debe realizar en pacientes predi\u00e1lisis con deterioro severo de la funci\u00f3n renal por el riesgo de empeorarla a\u00fan m\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La flebograf\u00eda con CO<sub>2<\/sub>\u00a0reduce el riesgo en pacientes con fallo renal severo predi\u00e1lisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Ecograf\u00eda doppler sistema venoso<\/u><\/strong>: \u00datil en pacientes con problemas venosos en los que la exploraci\u00f3n f\u00edsica puede ser dif\u00edcil: obesos, diab\u00e9ticos, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Arteriograf\u00eda o ecograf\u00eda doppler arterial<\/u><\/strong>: indicadas en aquellos casos en los que en la exploraci\u00f3n f\u00edsica se encuentre una disminuci\u00f3n del pulso u otros hallazgos que hagan sospechar anomal\u00edas en la vascularizaci\u00f3n arterial de la extremidad en la que se desea realizar el AV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Flebograf\u00eda con resonancia magn\u00e9tica<\/u><\/strong>: De uso limitado por la toxicidad del gadolinio (contraste ) y por la insuficiente resoluci\u00f3n de la imagen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El protagonista principal del proceso de cuidados de la fistula AV es el paciente. Su bienestar integral y su seguridad son los objetivos principales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Optimizando las actuaciones, se puede lograr una reducci\u00f3n de complicaciones, mayor longevidad de la fistula AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducci\u00f3n del coste inducido por esta problem\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es indispensable y fundamental que el manejo de estos accesos sea siempre por personal cualificado para ello y utilizar solamente cuando sea estrictamente necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Informe de Di\u00e1lisis y Trasplante del a\u00f1o 2009 perteneciente al Registro Espa\u00f1ol de Enfermos Renales, realizado por la Sociedad Espa\u00f1ola de Nefrolog\u00eda y la Organizaci\u00f3n Nacional de Trasplantes.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodr\u00edguez JA, Gonz\u00e1lez E, Guti\u00e9rrez JM, et al. Gu\u00edas de acceso vascular en hemodi\u00e1lisis (Gu\u00edas S.E.N.). Nefrologia 2005.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>3<\/strong><strong>. <\/strong>Guidelines for Vascular Access. Vascular Access Society.http:\/\/www.vascularaccesssociety.com\/guidelines.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Allon M, Daurgidas J, Depner T, et al.Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialiysis patients. Am J Kidney Dis 2006;3:469-477. [Pubmed].<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Perl J, Wald R, McFarlane P, et al. Hemodialysis vascular Access modifies the association between dialysis modality and survival. J AM Soc Nephrol 2011;22:1113-1121. [Pubmed].<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Polo JR, Romero A. Brachiocephalic fistulas for vascular access. Nephron 1989;52: 105-106. [Pubmed].<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruekermann I, Berry C, Ouriel K, Hoffart N. The sinthetic axillofemoral graft for hemodialysis access. ANNA J 1991;18:567-571. [Pubmed].<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La importancia de la f\u00edstula arteriovenosa en di\u00e1lisis El t\u00e9rmino\u00a0f\u00edstula arteriovenosa (AV)\u00a0se utiliza en medicina para designar una conexi\u00f3n anormal entre una\u00a0arteria\u00a0y una\u00a0vena. Puede ser cong\u00e9nita si est\u00e1 presente desde el momento del nacimiento, quir\u00fargica cuando la crea de forma intencionada el cirujano, traum\u00e1tica cuando es la consecuencia de un traumatismo. 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