{"id":38008,"date":"2016-07-26T14:46:49","date_gmt":"2016-07-26T12:46:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38008"},"modified":"2016-07-26T14:47:24","modified_gmt":"2016-07-26T12:47:24","slug":"enfermedad-gaucher-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-gaucher-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Gaucher. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Enfermedad de Gaucher. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/h1>\n

HISTORIA<\/p>\n

En 1882 Philippe George Ernst Gaucher describi\u00f3 por primera vez el caso de un paciente con gran esplenomegalia que aparentaba padecer un tumor de origen espl\u00e9nico, en homenaje a esta primera descripci\u00f3n la entidad recibi\u00f3 el nombre del investigador cl\u00ednico franc\u00e9s y es conocida como Enfermedad de Gaucher (EG). Posteriormente los conocimientos se fueron sucediendo con lentitud y se perfilaron con m\u00e1s precisi\u00f3n.<\/p>\n

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Enfermedad de Gaucher. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

1.- Dr. Le\u00f3nidas Gerardo Brito Torres<\/p>\n

Doctor en Medicina y cirug\u00eda. Especialista en Atenci\u00f3n Primaria en salud. R3 Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Loja.<\/p>\n

1.- Dr. Manuel Jos\u00e9 Procel Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Doctor en Medicina y cirug\u00eda. Especialista en Atenci\u00f3n Primaria en salud. R3 Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Loja.<\/p>\n

3.- Md. Jandry Patricio Idrovo Torres<\/p>\n

M\u00e9dico general<\/p>\n

La impresi\u00f3n inicial suger\u00eda que los ac\u00famulos de c\u00e9lulas grandes que aparec\u00edan en el bazo y en la medula \u00f3sea correspond\u00edan a una proliferaci\u00f3n neopl\u00e1sica probablemente de origen epitelial. Sin embargo, en los principios del siglo XX esta hip\u00f3tesis se rechaza al conocer la incidencia familiar del proceso. En a\u00f1os posteriores se describieron cuadros neurol\u00f3gicos graves en ni\u00f1os con enfermedad de Gaucher, de aparici\u00f3n en los primeros meses de vida y con r\u00e1pido deterioro y muerte, y que se clasificaron como el tipo 2 de la enfermedad.<\/p>\n

Progresivamente se fue avanzando en el conocimiento identificando nuevos pacientes y sub variedades cl\u00ednicas. En 1924 se concreta por primera vez que las c\u00e9lulas de gran tama\u00f1o que se visualizan en la biopsia o el aspirado medular de los pacientes almacenan material glucolip\u00eddico, concretamente un esfingol\u00edpido, intuyendo entonces que el problema posiblemente fuera provocado por una anomal\u00eda en el metabolismo celular.<\/p>\n

En 1956, estudiando tejido cerebral y del cord\u00f3n espinal, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que el principal componente de dicho tejido es un galactocerebr\u00f3sido, y que con elevada probabilidad las c\u00e9lulas de Gaucher eran consecuencia de un ac\u00famulo por fallo en el metabolismo de los carbohidratos, hip\u00f3tesis que fue descartada tras la demostraci\u00f3n de normalidad en el test de tolerancia a galactosa, quedando relegado el defecto al componente lip\u00eddico. El estudio de cortes histol\u00f3gicos de tejido espl\u00e9nico de pacientes afectados, comparado con los de sujetos normales marcados con glucosa-C14 o galactosa-C14, demostr\u00f3 que los pacientes pod\u00edan incorporar glucocerebr\u00f3sido y galactocerebr\u00f3sido, deduciendo por tanto que el defecto no est\u00e1 en el proceso anab\u00f3lico, sino en el catab\u00f3lico (Alfonso Palac\u00edn et al., 2009)<\/p>\n

En 1965 las investigaciones del grupo de Brady en el NIH (USA) consiguieron identificar la enzima \u03b2-glucocerebrosidasa y determinar por primera vez su actividad en tejidos, demostrando ausencia o gran disminuci\u00f3n de actividad de esta enzima en los pacientes con enfermedad de Gaucher (6).<\/p>\n

La \u03b2-GC se identific\u00f3 como una glicoprote\u00edna compuesta por 497 amino\u00e1cidos. Posteriormente se determin\u00f3 actividad GC en leucocitos, demostrando niveles muy bajos en los pacientes afectos de enfermedad de Gaucher. A continuaci\u00f3n la investigaci\u00f3n se centr\u00f3 en la obtenci\u00f3n de enzima a partir de extractos tisulares. Brady intuy\u00f3 que la placenta humana pod\u00eda ser uno de los tejidos m\u00e1s ricos en \u03b2-GC y a partir de ah\u00ed casi todos los esfuerzos se encaminaron a la obtenci\u00f3n y purificaci\u00f3n de la enzima \u03b2-GC. En el a\u00f1o 1991 la publicaci\u00f3n de la primera experiencia en diez pacientes afectos de enfermedad de Gaucher tipo 1 que se trataron con la enzima natural modificada obtenida de placenta (alglucerasa) demostr\u00f3 seguridad y eficacia en la reducci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA<\/h2>\n

Hasta abril del 2010 ingresaron 5828 pacientes de todo el mundo, 911 (15.6%) son de Latinoam\u00e9rica. Este es el primer informe global de la enfermedad en la Regi\u00f3n: hay un predominio del sexo femenino, la forma cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es el tipo I (95%); al diagn\u00f3stico la mayor\u00eda son <20 a\u00f1os (68%). Las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes al diagn\u00f3stico son esplenomegalia (96%) y anemia (49%), el 80% present\u00f3 hallazgos radiol\u00f3gicos de compromiso \u00f3seo. (Drelichman et al., 2012)<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA.<\/h2>\n

El gen betaglucocerebrosidasa<\/h3>\n

La enfermedad de Gaucher tiene su origen en una deficiencia enzim\u00e1tica, concretamente del enzima glucocerebrosidasa. La carencia de \u00e9ste enzima provoca una acumulaci\u00f3n de glucosilceramida, que procede de la degrada-ci\u00f3n de las membranas celulares en los lisosomas de los macr\u00f3fagos procedentes de gran cantidad de \u00f3rganos como huesos, h\u00edgado, bazo y m\u00e9dula. Desde un punto de vista gen\u00e9tico, su transmisi\u00f3n \u00f3sea (c\u00e9lulas de Gaucher) es auton\u00f3mica recesiva, es decir, para su transmisi\u00f3n sendos progenitores han de ser portadores de dicha anomal\u00eda y en este caso s\u00f3lo un 25% de los descendientes podr\u00e1n padecer la enfermedad. (Gonz\u00e1lez Jim\u00e9nez, Aguilar Cordero, \u00c1lvarez Ferre, & Garc\u00eda L\u00f3pez, 2010)<\/p>\n

El gen que codifica la enzima se encuentra en el brazo largo del cromosoma 1 (1q21). No obstante, en la actualidad se han descrito m\u00e1s de trescientas mutaciones implicadas en su aparici\u00f3n. Adem\u00e1s, dicho trastorno puede ser originado a partir de deleciones, inserciones y por alelos recombinantes. El locus del gen GBA est\u00e1 situado en la banda q21 del cromosoma 1 humano, mide 10.218 kb y consta de 11 exones y 10 intrones. El gen GBA se expresa principalmente en tres \u00f3rganos: bazo, h\u00edgado y cerebro, y en dos tipos de c\u00e9lulas: macr\u00f3fagos y monocitos, raz\u00f3n por la cual son los \u00f3rganos y c\u00e9lulas m\u00e1s afectados. Otros genes involucrados en la enfermedad de Gaucher son el pseudog\u00e9n de la glucocerebrosidasa (GBAp) a 16 kb del extremo 3\u2019, el cual conserva una homolog\u00eda de 6% con el gen funcional (GBA) y el gen PSAP (prosaposina, OMIM 176801), involucrado en el metabolismo de los esfingol\u00edpidos (Franco-Ornelas, 2010)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/h2>\n

En la actualidad, y a pesar de los numerosos avances en su estudio fisiopatol\u00f3gico, no ha sido posible establecer correlaciones fenotipo-genotipo. Las \u00fanicas asociaciones genotipo certeras tipo reconocidas son que N370S en un alelo no se relaciona con afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica y c\u00f3mo los pacientes con homocigosidad para L444P pueden desarrollar cierto grado de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica durante alguna fase de la enfermedad. Del mismo modo, se desconocen los mecanismos a trav\u00e9s de los cuales un determinado genotipo determina un fenotipo concreto. Resulta igualmente inexplicable el hecho de que pacientes portadores de la misma mutaci\u00f3n muestren cuadros cl\u00ednicos diferentes. Circunstancia, \u00e9sta \u00faltima, posiblemente debida a la influencia de otros factores como los ambientales, a la presencia de genes continuos o de modificadores gen\u00e9ticos.<\/p>\n

Desde un punto de vista fisiol\u00f3gico y en condiciones de normalidad, la s\u00edntesis y destrucci\u00f3n de los<\/p>\n

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glucoesfingol\u00edpidos ha de representar un proceso en perfecto equilibrio interno. Los esfingol\u00edpidos tienen funciones dentro de las c\u00e9lulas, por ejemplo, la ceramida y la esfingosina-1-fosfato son segundos mensajeros y adicionalmente inician los mecanismos de apoptosis.<\/p>\n

La esfingosina tambi\u00e9n es un segundo mensajero y su generaci\u00f3n le permite a la c\u00e9lula sobrevivir. Por su estructura qu\u00edmica, aquellos glucoesfingol\u00edpidos que poseen m\u00e1s de cuatro unidades de glucosa en su cadena requieren \u00fanicamente de enzimas hidrol\u00edticas para su metabolismo. En cambio, aquellos otros que tienen menos glucosa en su cadena requieren, adem\u00e1s de esta enzima hidrol\u00edtica, una segunda mol\u00e9cula del grupo de prote\u00ednas activadoras de esfingol\u00edpidos, que para la glucocerebrosidasa se llama saposina C. La saposina C es codificada por un gen ubicado en el cromosoma y constituye una prote\u00edna activa- dora de membrana con capacidad para solubilizar los l\u00edpidos, y en definitiva resulta responsable de la degradaci\u00f3n de las glucosilceramidas.<\/p>\n

El proceso de degradaci\u00f3n de los glucoesfingol\u00edpidos por estas enzimas no es bien conocido por el momento. En la enfermedad de Gaucher el dep\u00f3sito de los glucoesfingol\u00edpidos se realiza a nivel de los lisosomas de los macr\u00f3fagos presentes en el sistema reticuloendotelial. Resultado de ello y del aspecto particular que estas c\u00e9lulas adquieren, de- termina su apelativo como c\u00e9lulas de Gaucher. Microsc\u00f3picamente, dichas c\u00e9lulas muestran un gran tama\u00f1o, portando un n\u00facleo exc\u00e9ntrico y un cito- plasma que se asemeja a un papel arrugado.<\/p>\n

En los pacientes pedi\u00e1tricos el ac\u00famulo de glucocerebr\u00f3sido no explica el cuadro cl\u00ednico, en tanto que su cantidad acumulada a nivel de las c\u00e9lulas del sistema nervioso central no resulta elevada.<\/p>\n

Se cree m\u00e1s bien que se trate pues de un metabolito t\u00f3xico denominado glucoesfingosina, cuya concentraci\u00f3n se encuentra elevada en el h\u00edgado y bazo de los pacientes portadores de este trastorno. Dicha acumulaci\u00f3n tiene su inicio tempranamente durante la gestaci\u00f3n. En este caso, niveles elevados de esta sustancia en el cerebro se encuentra \u00fanicamente en pacientes de corta edad portadores de la variedad tipo 216.<\/p>\n

Posteriormente, derivado de la acumulaci\u00f3n de grandes cantidades de glucoesfingol\u00edpidos en el interior de las c\u00e9lulas, pueden producirse interferencias a nivel del transporte intracelular y otras actividades de la c\u00e9lula. En el caso de la enferme- dad de Gaucher, la psicosina es la sustancia t\u00f3xica derivada del glucocerebr\u00f3sido acumulado.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad resultan muy variadas dada la heterogeneidad del defecto gen\u00e9tico subyacente, constituyendo un reflejo del acumulo de material procedente de las membranas celulares de las c\u00e9lulas sangu\u00edneas envejecidas no degradado. En la forma neurop\u00e1tica la sintomatolog\u00eda es resultado de la degradaci\u00f3n incompleta de los gangli\u00f3sidos a nivel del SNC1 (Gonz\u00e1lez Jim\u00e9nez et al., 2010)<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/h2>\n

Cl\u00e1sicamente se reconocen en este momento tres variantes cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la enfermedad:<\/p>\n

Tipo 1: variante no neurop\u00e1tica, cr\u00f3nica, del adulto?<\/p>\n

Tipo 2: variante neurop\u00e1tica aguda?<\/p>\n

Tipo 3: con afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica y visceral Sin embargo, cada vez se encuentra mayor heterogeneidad fenot\u00edpica en estos grupos y hay reportes de fenotipos intermedios entre los tipos 2 y 3.<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS.<\/h2>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son el reflejo del ac\u00famulo de material no degradado pro- cedente de las membranas celulares de las c\u00e9lulas sangu\u00edneas envejecidas y en las formas neurop\u00e1ticas de la degradaci\u00f3n incompleta de los gangli\u00f3sidos procedentes del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad muestran una gran variabilidad que se explica parcialmente por la heterogeneidad del defecto gen\u00e9tico subyacente.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de las esfingolipidosis no se explican \u00fanicamente por una deficiencia cuantitativa de enzimas, ya que con tan solo 10-20% de la actividad residual de la enzima es suficiente para llevar una vida normal (situaci\u00f3n de los heterocigotos), por lo que es claro que se requiere la interacci\u00f3n de otros mecanismos para que se den estas manifestaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

En general, las glucoesfingolipidosis se clasifican en infantil, juvenil y del adulto. Las infantiles son las de peor pron\u00f3stico. En los adultos la cantidad residual de enzima permite que los s\u00edntomas sean menos intensos y se aumente<\/p>\n

La enfermedad de Gaucher se caracteriza por una gran heterogeneidad en las manifestaciones cl\u00ednicas: puede ser asintom\u00e1tica o tan grave que produzca la muerte. Es bien sabido que las manifestaciones cl\u00ednicas no se correlacionan de manera estrecha y constante con el nivel de actividad enzim\u00e1tica ni con la mutaci\u00f3n particular que tenga el enfermo.<\/p>\n

La variabilidad de la expresi\u00f3n cl\u00ednica est\u00e1 dada por la interacci\u00f3n de muchos factores: cantidad residual de enzima, genotipo, factores ambientales y probablemente la expresi\u00f3n de otras mutaciones no identificadas.<\/p>\n

Enfermedad de Gaucher tipo 1<\/h2>\n

Tambi\u00e9n llamada del adulto, ya que en pro- medio se manifiesta hacia los veinti\u00fan a\u00f1os; sin embargo, puede hacerse el diagn\u00f3stico en la ni\u00f1ez o a una edad muy avanzada. Cl\u00e1sicamente cursa sin afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica. Aunque es una enfermedad de ocurrencia pan\u00e9tnica, unos dos tercios de los individuos afectados son de origen jud\u00edo asquenaz\u00ed.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico es muy variable y no siempre hay asociaci\u00f3n entre la expresi\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad (fenotipo) y las mutaciones gen\u00e9ticas que se han identificado (genotipo). Tanto como 10-25% de pacientes son asintom\u00e1ticos y pueden ser diagnosticados a partir del estudio En el otro extremo cl\u00ednico de la expresi\u00f3n de la enfermedad est\u00e1n los pacientes que tienen hepatoesplenomegalia variable y afectaci\u00f3n hematol\u00f3gica como manifestaciones m\u00e1s frecuentes de la misma.<\/p>\n

La afectaci\u00f3n \u00f3sea es la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente y la que mayores secuelas produce. Puede darse en cualquier momento de la vida; sin embargo, si se manifiesta en la ni\u00f1ez es de peor pron\u00f3stico por las complicaciones tard\u00edas que conlleva.<\/p>\n

Como parte de la enfermedad \u00f3sea se presenta infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea normal por c\u00e9lulas de Gaucher, que pueden estimular la liberaci\u00f3n de factores alrededor, causando inflamaci\u00f3n local, cicatrices y fibrosis. Adicionalmente, las c\u00e9lulas de Gaucher pueden taponar los vasos sangu\u00edneos peque\u00f1os y causar infarto y necrosis por muerte tisular alrededor de los vasos.<\/p>\n

El espectro cl\u00ednico de las manifestaciones \u00f3seas es amplio. Pueden ser lesiones de tipo reversible como la infiltraci\u00f3n medular, la deformidad en erlenmeyer (matraz) y la osteopenia o lesiones irreversibles como osteonecrosis, infartos, lesiones l\u00edticas, fracturas patol\u00f3gicas y necrosis avascular, usualmente de las cabezas femorales.<\/p>\n

Esta \u00faltima es la manifestaci\u00f3n m\u00e1s grave, ya que ser\u00e1 la de mayores secuelas y discapacidad a largo plazo. En los ni\u00f1os la osteopenia es<\/p>\n

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casi una constante y se asocia con un riesgo aumentado de fracturas.<\/p>\n

Las crisis \u00f3seas tambi\u00e9n llamadas crisis de Gaucher ocurren con mayor frecuencia en la ni\u00f1ez y conllevan gran discapacidad. Se caracterizan por dolor muy intenso que puede durar d\u00edas a semanas y puede ser manifestaci\u00f3n de osteonecrosis, aunque puede no haber evidencia radiol\u00f3gica de esta \u00faltima. En algunas ocasiones las crisis \u00f3seas pueden confundirse con osteomielitis.<\/p>\n

En cuanto a la afectaci\u00f3n visceral, la esplenomegalia es variable, pero puede ser masiva, hasta 10 a 20 veces el peso normal y crecer hasta 60 a 70 veces el tama\u00f1o ideal. El grado de crecimiento espl\u00e9nico se puede correlacionar con la progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Los bazos de estos pacientes pueden tener \u00e1reas de infartos m\u00faltiples y n\u00f3dulos y cl\u00ednica- mente se manifiestan por dolor en el cuadrante superior izquierdo. Desde el punto de vista patol\u00f3gico, estos bazos tienen consistencias aumentadas por reemplazo de tejido por fibrosis. En general, todos los pacientes con esplenomegalia tienen citopenias y, especial- mente, trombocitopenia.<\/p>\n

La hepatomegalia es menor cuando los pacientes no han sido esplenectomizados, pero puede ser muy grande si el paciente ha sido esplenectomizado. Generalmente es de aparici\u00f3n m\u00e1s tard\u00eda y en general no crece m\u00e1s de 2 a 4 veces.<\/p>\n

Desde el punto de vista patol\u00f3gico, en enfermedad hep\u00e1tica leve la histolog\u00eda puede ser normal, encontr\u00e1ndose solo ligera elevaci\u00f3n de las aminotransferasas como expresi\u00f3n de la lesi\u00f3n. Se encuentran c\u00e9lulas de Gaucher como macr\u00f3fagos sinusoidales; los hepatocitos no depositan el glucocerebr\u00f3sido en gran cantidad. Los macr\u00f3fagos pueden liberar enzimas lisosomales, citoquinas inflamatorias y otras toxinas que pueden producir da\u00f1o en el tejido adyacente e inducir fibrosis; se ha sugerido que el ac\u00famulo del glucocerebr\u00f3sido pueda obstruir la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

En enfermedad hep\u00e1tica grave se puede encontrar fibrosis que puede llevar a que los n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n en algunos casos produzcan cirrosis. En estas formas tambi\u00e9n puede haber hematopoyesis extramedular.<\/p>\n

Es muy raro que la enfermedad de Gaucher se manifieste como hepatitis cr\u00f3nica activa, fibrosis portal y cirrosis y estas formas se han reportado en el tipo 1 de la enfermedad. Solo se ha reportado un caso de carcinoma hepatocelular en un paciente con ant\u00edgeno de superficie para hepatitis B positivo; por ello, la asociaci\u00f3n del carcinoma con enfermedad de Gaucher no es clara.<\/p>\n

Los s\u00edntomas relacionados con estas visceromegalias son variables: algunos pacientes son asintom\u00e1ticos y otros tienen sensaci\u00f3n de plenitud, dolor abdominal y p\u00e9rdida de apetito.<\/p>\n

Los ni\u00f1os pueden tener retardo de crecimiento y desarrollo. La talla baja se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Se encuentra tambi\u00e9n retardo del desarrollo gonadal, limitaci\u00f3n de la actividad f\u00edsica, emaciaci\u00f3n y enfermedad que amenaza la vida.<\/p>\n

Desde el punto de vista hematol\u00f3gico, lo m\u00e1s frecuente es la anemia, normoc\u00edtica normocr\u00f3mica con reticulocitos bajos, debida a infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea por las c\u00e9lulas de Gaucher. Otra manifestaci\u00f3n muy frecuente es la trombocitopenia, por un fen\u00f3meno de hiperesplenismo. En el registro de enfermedad de Gaucher se encontr\u00f3 que 76% de pacientes ten\u00edan menos de 120.000 plaquetas\/mm3 y 26% menos de 60.000 plaquetas\/mm3<\/p>\n

Enfermedad de Gaucher tipo 2<\/h2>\n

Es la llamada variante neurop\u00e1tica aguda. Es la forma menos frecuente (menos de 5%). Se manifiesta muy tempranamente, entre el nacimiento y los seis meses de edad, con falta de medro, hepatoesplenomegalia y afectaci\u00f3n grave y progresiva de sistema nervioso central (SNC), b\u00e1sicamente de las funciones del tallo cerebral, como hiperton\u00eda progresiva, estrabismo y retroflexi\u00f3n de la cabeza.<\/p>\n

Para la forma neurop\u00e1tica la fisiopatolog\u00eda no es la misma que para la forma visceral, ya que en los espec\u00edmenes de cerebro no se ha encontrado abundante ac\u00famulo de glucocerebr\u00f3sido para explicar el da\u00f1o, por lo que se considera que el da\u00f1o se da por muerte neuronal.<\/p>\n

La glucocerebrosidasa tambi\u00e9n degrada otro sustrato, la glucosilesfingosina, en glucosa y esfingosina. Se ha postulado que la glucosilesfingosina es una sustancia neurot\u00f3xica que puede producir alteraci\u00f3n de la actividad celular normal con interrupci\u00f3n de la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales por inhibici\u00f3n de la prote\u00edna cinasa C, de la diferenciaci\u00f3n celular y posiblemente de los mecanismos de muerte celular programada.<\/p>\n

La acumulaci\u00f3n de glucoesfingol\u00edpidos y disminuci\u00f3n de mol\u00e9culas de se\u00f1alizaci\u00f3n producen alteraci\u00f3n de la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales, respuestas celulares defectuosas y lleva a diferentes s\u00edntomas y diversidad en la patog\u00e9nesis.<\/p>\n

Las manifestaciones neurol\u00f3gicas incluyen retraso del desarrollo, p\u00e9rdida de habilidades adquiridas, convulsiones y movimientos oculares sac\u00e1dicos, que son desplazamientos oculares de un punto a otro a alta velocidad, similares a los que se hacen cuando se lee una l\u00ednea en un libro o peri\u00f3dico; su funci\u00f3n es traer la imagen desde la periferia hasta el centro de la retina, donde la agudeza visual es mayor. M\u00e1s adelante desarrollan alteraciones bulbares con estridor y dificultad para la degluci\u00f3n, signos de afectaci\u00f3n extrapiramidal con aumento del tono muscular, opist\u00f3tonos, cabeza con retroflexi\u00f3n, espasticidad, trismus y rigidez de descerebraci\u00f3n. Fallecen inevitablemente antes del segundo cumplea\u00f1os por complicaciones pulmonares secundarias al da\u00f1o neurol\u00f3gico.<\/p>\n

Tambi\u00e9n puede haber afectaci\u00f3n cut\u00e1nea en forma de ictiosis, que puede ser cong\u00e9nita con muerte temprana en las primeras semanas de vida o de aparici\u00f3n tard\u00eda y muy grave (ni\u00f1o en colodi\u00f3n), por lo que la enfermedad de Gaucher es uno de los diagn\u00f3sticos que se debe considerar en los ni\u00f1os con ictiosis cong\u00e9nita. As\u00ed mismo se ha encontrado formas donde ya ultrasonido reporta hidrops fetal (Beaujot et al., 2013)<\/p>\n

Enfermedad de Gaucher tipo 3<\/strong><\/p>\n

El tipo 3 tiene alta asociaci\u00f3n con pacientes con ancestro com\u00fan de una regi\u00f3n del norte de Suecia (Norbottnian) y en ellos, con el alelo homocigote L444P. Este tipo tiene afectaci\u00f3n visceral, hematol\u00f3gica y neurol\u00f3gica, esta \u00faltima menos grave que en el tipo 2 y de comienzo m\u00e1s tard\u00edo.<\/p>\n

Se ha llamado la forma neurop\u00e1tica cr\u00f3nica y es la forma de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica m\u00e1s frecuente. Hay tres variantes, 3A, 3B y 3C, seg\u00fan las manifestaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

La variedad 3A se inicia por encima de los diez a\u00f1os de edad. Se manifiesta por ataxia notoria, mioclon\u00edas, demencia y manifestaciones visuales relativamente leves con muerte temprana debida a enfermedad neurol\u00f3gica progresiva.<\/p>\n

En la variedad 3B los pacientes son ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os con movimientos oculares anormales de comienzo temprano y enfermedad sist\u00e9mica grave. La edad de comienzo de las manifestaciones var\u00eda entre la ni\u00f1ez y la adolescencia. (Colquicocha-murillo, Cucho-jurado, Eyzaguirre-zapata, Manassero-morales, & Salas-, 2015)<\/p>\n

La variante 3C es una variedad que suele diagnosticarse en la<\/p>\n

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ni\u00f1ez o juventud (comienzo de 2-20 a\u00f1os). Consiste en una asociaci\u00f3n de apraxia oculomotriz con calcificaciones de v\u00e1lvulas card\u00edacas, visceromegalia, opacidad corneal, apraxia oculomotriz y afectaci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC). (Ballesteros, 2013)<\/p>\n

Complicaciones en el ni\u00f1o<\/h2>\n

Las complicaciones de la enfermedad de Gaucher son m\u00faltiples. Sin embargo, las m\u00e1s frecuentes son las secuelas \u00f3seas. Estas pueden ser desde un fallo asintom\u00e1tico a nivel del proceso de remodelado \u00f3seo (deformidad en forma de matraz de Erlenmeyer), hasta infartos medulares, fracturas vertebrales, osteonecrosis de las cabezas femoral y humeral y colapso vertebral. La deformidad en forma de matraz de Erlenmeyer est\u00e1 presente en el 80% de los pacientes, siendo la regi\u00f3n distal del f\u00e9mur y la proximal de la tibia las zonas de presentaci\u00f3n m\u00e1s comunes. (Gonz\u00e1lez Jim\u00e9nez et al., 2010)<\/p>\n

DIAGNOSTICO<\/h2>\n

1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Medios Diagn\u00f3sticos de enfermedad \u00d3sea<\/h2>\n

1.1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9todos Cualitativos<\/h3>\n