{"id":38015,"date":"2016-07-26T14:52:29","date_gmt":"2016-07-26T12:52:29","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38015"},"modified":"2016-07-26T14:52:30","modified_gmt":"2016-07-26T12:52:30","slug":"manejo-gran-quemado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-gran-quemado\/","title":{"rendered":"Manejo inicial del paciente gran quemado"},"content":{"rendered":"

Manejo inicial del paciente gran quemado<\/strong><\/h1>\n

Se considera gran quemado a aquellos pacientes con superficie corporal quemada (SCQ) mayor del 20% (se excluyen las quemaduras superficiales) o cualquier quemadura complicada con lesiones por inhalaci\u00f3n, traumatismo severo, quemadura qu\u00edmica o el\u00e9ctrica. En pacientes con importantes comorbilidades o en los extremos de edad los consideraremos como un gran quemado pese a superficie corporal quemada (SCQ) inferior al 20%.<\/p>\n

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Manejo inicial del paciente gran quemado<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Jim\u00e9nez R\u00edos. Adjunto de Unidad de Cuidados Intensivos.<\/p>\n

Palabras clave: tratamiento, quemado.<\/p>\n

El paciente gran quemado reviste una elevada morbimortalidad, por lo que es necesario su manejo y tratamiento en unidades de cuidados intensivos.<\/p>\n

El manejo inicial, durante las primeras horas es fundamental para mejorar la evoluci\u00f3n del enfermo y disminuir la incidencia de complicaciones.<\/p>\n

MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO<\/p>\n

    \n
  1. V\u00cdA A\u00c9REA<\/li>\n<\/ol>\n

    La afectaci\u00f3n respiratoria es frecuente en el gran quemado y es una de las causas fundamentales de muerte inmediata de las pacientes.<\/p>\n

    El edema de v\u00eda la a\u00e9rea superior puede ocurrir de forma r\u00e1pida, siendo exacerbado por la reposici\u00f3n h\u00eddrica agresiva a la que se someten los pacientes.<\/p>\n

    Ante determinados signos cl\u00ednicos (ver tabla 1: Signos de lesi\u00f3n por inhalaci\u00f3n) debemos sospechar, inhalaci\u00f3n de humo, ya que de estos pacientes un porcentaje importante desarrolla una obstrucci\u00f3n total de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

    Las lesiones por inhalaci\u00f3n est\u00e1n presentes hasta en 2\/3 de los pacientes con una superficie corporal quemada (SCQ) del 70%. Las lesiones por inhalaci\u00f3n son una causa importante de mortalidad en el quemado.<\/p>\n

    En las lesiones por inhalaci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea se produce afectaci\u00f3n afectan de la permeabilidad de la v\u00eda respiratoria, produci\u00e9ndose un edema en la mucosa, broncoespasmo y un shunt intrapulmonar por cierre de v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a por edema , disminuci\u00f3n de la compliance por edema alveolar.<\/p>\n

    La mayor parte de las manifestaciones de la lesi\u00f3n pulmonar ocurren t\u00edpicamente a las 24-72 horas, de haberse producido la quemadura, por lo que es de vital importancia la monitorizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Se recomienda en estos pacientes la realizaci\u00f3n de gasometr\u00edas arteriales seriadas, radiograf\u00eda de t\u00f3rax al ingreso y de seguimiento. La capnograf\u00eda puede ser de inter\u00e9s ya que la monitorizaci\u00f3n del EtCO2, nos puede ayudar al diagnostico de intoxicaciones por mon\u00f3xido de carbono y cianh\u00eddrico.<\/p>\n

    En determinados pacientes ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de fibrolaringoscopia y\/o fibrobroncoscopia, tanto al ingreso como durante su evoluci\u00f3n en la unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n

    El tratamiento es sintom\u00e1tico, y consiste en una humidificaci\u00f3n del aire inspirado, oxigenoterapia y broncodilatadores.<\/p>\n

    La intubaci\u00f3n orotraqueal precoz y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, est\u00e1 indicada si existe riesgo de obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea superior, problemas con el intercambio gaseoso, depresi\u00f3n de del nivel de conciencia o dificultad respiratoria..<\/p>\n

    Si se espera a encontrar signos de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea para la intubaci\u00f3n orotraqueal, esta puede ser muy dificultosa o imposible por el edema facial y la obstrucci\u00f3n cr\u00edtica de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

    En estos casos resulta \u00fatil una ventilaci\u00f3n de protecci\u00f3n pulmonar, limitando las presiones en v\u00eda a\u00e9rea por debajo de 40 mmH2<\/sub>0, hipercapnia permisiva. Con pH > 7.2. Es \u00fatil en determinados pacientes llevar a cabo una ventilaci\u00f3n controlada por presi\u00f3n.<\/p>\n

    No estar\u00eda indicado el tratamiento con corticoesteroides, ni la antibioterapia profil\u00e1ctica.<\/p>\n

    Es muy discutida la utilidad de aerosoles con N-acetil ciste\u00edna y heparina, en algunos estudios disminu\u00edan la incidencia de atelectasias.<\/p>\n

    La intoxicaci\u00f3n por mon\u00f3xido de carbono y cianh\u00eddrico, hay que sospecharla en todo paciente gran quemado.<\/p>\n

    El diagnostico se realizar\u00eda mediante la determinaci\u00f3n de la carboxihemoglobina, no son de utilidad ni la pulxioximetria, ni la gasometr\u00eda arterial.<\/p>\n

    La intoxicaci\u00f3n por cianh\u00eddrico, afecta a la mitocondria haciendo que las c\u00e9lulas tengan un metabolismo anaer\u00f3bico.<\/p>\n

    En los casos en los que nos encontremos ante una acidosis l\u00e1ctica o una ca\u00edda del EtCO2 sin otra justificaci\u00f3n, estar\u00eda recomendado comenzar tratamiento.<\/p>\n

    El tratamiento consiste en la administraci\u00f3n de oxigeno al 100%. No existe un tratamiento rutinario para la intoxicaci\u00f3n por cianh\u00eddrico.<\/p>\n

    2-RESUCITACI\u00d3N INICIAL.<\/p>\n

    Fisiopatol\u00f3gicamente tras una quemadura extensa, se produce en el organismo una depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica junto con un aumento de la permeabilidad capilar lo que nos lleva a una disminuci\u00f3n del volumen intravascular.<\/p>\n

    Es necesaria una reposici\u00f3n h\u00eddrica agresiva para mantener la correcta perfusi\u00f3n org\u00e1nica. Los retrasos en el inicio de esta terapia se relacionan con un aumento de la mortalidad.<\/p>\n

    Es importante que pese a mantener una adecuada reposici\u00f3n h\u00eddrica no exista una sobre hidrataci\u00f3n. Ya que esta se asocia con distress respiratorio, fallo multiorg\u00e1nico y s\u00edndromes compartim\u00e9ntales.<\/p>\n

    La fluidoterapia que se realiza en el paciente gran quemado es pues de vital importancia y ha de ser iniciada lo mas precozmente posible por los servicios de atenci\u00f3n extrahospitalaria. Retrasos superiores a dos horas desde la quemadura hasta el inicio de la fluidoterapia complican la resucitaci\u00f3n y aumentan la mortalidad (1)<\/p>\n

    Seg\u00fan la gu\u00eda cl\u00ednica de la American Burn Asociation habr\u00eda que comenzar con la infusi\u00f3n de fluidos reglada cuando la superficie corporal quemada es mayor de un 15% con lesiones no superficiales, bas\u00e1ndonos en el \u00e1rea de la quemadura y en el peso del paciente. (2)<\/p>\n

    En cuanto al tipo de fluidoterapia que se recomienda utilizar existen numerosos estudios que comparan el uso de cristaloides, hipert\u00f3nico o coloides.<\/p>\n

    En un metaan\u00e1lisis de 17 estudios con 1172 pacientes, que compara el uso de cristaloides frente a coloides, se determina que estos \u00faltimos no aumentan la supervivencia y son m\u00e1s caros. (3). Se debe pues reservar el uso de coloides para cuando se halla restituido la integridad capilar.<\/p>\n

    En cuanto al uso de suero isot\u00f3nico versus hipert\u00f3nico, encontramos, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, que los sueros hipert\u00f3nicos no aportan ninguna ventaja sobre sueros isot\u00f3nicos. Existen estudios donde se objetiva una mayor incidencia de fallo renal en el uso de hipert\u00f3nicos. (4)<\/p>\n

    La velocidad de infusi\u00f3n de la fluidoterapia depender\u00e1 de factores como la edad de los pacientes, la severidad de las lesiones, y las comorbilidad que presenten.<\/p>\n

    Existen varias formulas pero estas son orientativas, deben siempre adaptarse a la respuesta cl\u00ednica.<\/p>\n

    La formulas m\u00e1s utilizadas son la formula de Parckland y la de Brooke modificada.<\/p>\n

    La formula de parkland es la m\u00e1s usada y la que habitualmente recomiendan las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Su uso consiste en la infusi\u00f3n en las veinticuatro horas iniciales de cuatro mililitros por kilo de peso corporal por el porcentaje de superficie corporal quemada. La mitad de este resultado se administra en las primeras ocho horas desde la producci\u00f3n de la quemadura. La mitad restante se administrara en las siguientes diecis\u00e9is horas<\/p>\n

    La formula de Brooke modificada, es tambi\u00e9n muy usada. Seg\u00fan esta f\u00f3rmula se deber\u00eda infundir, en las 24 horas iniciales dos mililitros por kilo de peso corporal por porcentaje de superficie corporal quemada.<\/p>\n

    Seg\u00fan una revisi\u00f3n retrospectiva, esta f\u00f3rmula reduce el volumen usado en la resucitaci\u00f3n sin causar da\u00f1o. (5)<\/p>\n

    Se deber\u00eda realizar una monitorizaci\u00f3n estricta del paciente, los principales par\u00e1metros que se deber\u00edan valorar son frecuencia cardiaca, tensi\u00f3n arterial, relleno capilar, pulsos distales y diuresis horaria.<\/p>\n

    La diuresis horaria es probablemente el par\u00e1metro de mayor importancia, nuestra meta deber\u00eda ser conseguir mantener una diuresis horaria por encima de cero coma cinco mililitros por kilo y por hora.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Una reposici\u00f3n h\u00eddrica no adecuada es la principal causa de disminuci\u00f3n de los pulsos d\u00edstales.<\/p>\n

    SE deber\u00edan realizar peri\u00f3dicamente pruebas de laboratorio para guiarnos, tales como la determinaci\u00f3n de la saturaci\u00f3n venosa mixta y el lactato.<\/p>\n

    Estar\u00eda indicada la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter de acceso venoso central y una v\u00eda arterial tanto para la obtenci\u00f3n de muestras como para tener adecuadas v\u00edas de infusi\u00f3n.<\/p>\n

      \n
    1. SEDOANALGESIA<\/li>\n<\/ol>\n

      El dolor en estos pacientes es multifactorial y cambiante a lo largo de su evoluci\u00f3n, por lo que su control puede ser complicado.<\/p>\n

      Se recomienda basar el tratamiento analg\u00e9sico en opi\u00e1ceos en perfusi\u00f3n continua IV.<\/p>\n

      La ketamina es de inter\u00e9s durante la realizaci\u00f3n de curas o en las escarotom\u00edas.<\/p>\n

      Precauci\u00f3n con el uso de relajantes musculares como la succinilcolina que solo se podr\u00eda utilizar en las primeras 72 horas.<\/p>\n

        \n
      1. TRANSFUSIONES SANGU\u00cdNEAS<\/li>\n<\/ol>\n

        Inicialmente se produce una hemoconcentraci\u00f3n por lo que en un primer momento no suelen ser necesarias.<\/p>\n

        Se asocian a un incremento de la mortalidad en algunos estudios<\/p>\n

        Solo est\u00e1 indicado realizar trasfusi\u00f3n de concentrado de hemat\u00edes si las cifras de hemoglobina son m\u00e1s bajas de ocho gramos por decilitro o en pacientes con ACS diez gramos por decilitro.<\/p>\n

          \n
        1. NUTRICI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n

          Se objetiva una importante vasoconstricci\u00f3n mesent\u00e9rica lo que predispone a una distensi\u00f3n g\u00e1strica, ulceraci\u00f3n de la v\u00eda digestiva y posibles episodios de broncoaspiraci\u00f3n. Estar\u00eda indicada la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n

          En cuanto a la forma de nutrir a los pacientes la v\u00eda enteral es de elecci\u00f3n. Se aconseja el inicio de la nutrici\u00f3n enteral en las primeras 24 horas, para intentar atenuar la respuesta catab\u00f3lica.(6) (7)<\/p>\n

          Las dietas recomendadas son dietas ricas en prote\u00ednas y calor\u00edas, ya que se asocian a menor incidencia de infecciones y mejor supervivencia.<\/p>\n

          Solo se recomienda el suplementar con nutrici\u00f3n parenteral total a aquellos pacientes que no alcanzan el objetivo nutricional solo con nutrici\u00f3n enteral. (8)<\/p>\n

            \n
          1. ANTIBIOTERAPIA<\/li>\n<\/ol>\n

            El uso de profilaxis antibi\u00f3tica es controvertido. En el momento actual NO est\u00e1 recomendada, ya que no protege contra celulitis o sepsis (9)<\/p>\n

            El gran quemado es un paciente que consideramos inmunodeprimido, debido a las alteraciones de la actividad de neutr\u00f3filos y linfocitos T. Cuando se detectan signos de infecci\u00f3n sist\u00e9mica, se ha de iniciar la antibioterapia cuanto antes. Es recomendable la utilizaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos bactericidas y en combinaci\u00f3n sobre todo en las primeras 72 horas. Posteriormente se adaptara la terapia antibi\u00f3tica con los resultados microbiol\u00f3gicos y se deescalara de acuerdo con el antibiograma.<\/p>\n

              \n
            1. MANEJO DE LAS LESIONES<\/li>\n<\/ol>\n

              Se debe realizar una primera cura donde se podr\u00e1 evaluarla extensi\u00f3n, profundidad y localizaci\u00f3n de la quemadura<\/p>\n

              La \u00fanica cirug\u00eda urgente es la escarotom\u00eda. Se requiere cuando las lesiones producen compresi\u00f3n y por lo tanto dificultad respiratoria o s\u00edndrome compartimental.<\/p>\n

              Las lesiones circunferenciales de las extremidades deben ser monitorizadas para evaluar la aparici\u00f3n de compromiso vascular. La ausencia de pulsos no indica la correcta perfusi\u00f3n de la extremidad.<\/p>\n

              La escarotom\u00eda se debe hacer longitudinalmente, hasta tejido subcut\u00e1neo. Se realizara escisi\u00f3n de la escara y cobertura de la zona con injerto.<\/p>\n

              Tabla 1. Signos de lesi\u00f3n por inhalaci\u00f3n.<\/p>\n

              Signos de lesi\u00f3n por inhalaci\u00f3n:<\/p>\n

              -Tos persistente, estridor y sibilancias<\/p>\n

              -Ronquera<\/p>\n

              -lesiones faciales o circunferenciales en cuello<\/p>\n

              -Fosas nasales inflamadas.<\/p>\n

              -Lesiones de quemaduras en boca o esputos negruzcos.<\/p>\n

              -Edema en orofaringe<\/p>\n

              -Disminuci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n

              -Distress respiratorio<\/p>\n

              -Hipoxia o hipercapnia.<\/p>\n

                \n
              1. BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/li>\n<\/ol>\n