{"id":38031,"date":"2016-07-26T16:07:33","date_gmt":"2016-07-26T14:07:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38031"},"modified":"2021-03-24T09:30:25","modified_gmt":"2021-03-24T08:30:25","slug":"infecciones-tracto-urinario-inferior-gestantes-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infecciones-tracto-urinario-inferior-gestantes-tratamiento\/","title":{"rendered":"Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento emp\u00edrico y dirigido seg\u00fan clasificaci\u00f3n cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento emp\u00edrico y dirigido seg\u00fan clasificaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones del tracto urinario bajo en embarazadas representan una causa frecuente de consulta en Atenci\u00f3n Primaria y Urgencias. El conocimiento de su etiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico, medidas de prevenci\u00f3n y tratamiento facilitar\u00e1 el control de estos procesos que pueden llegar a tener consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. La aparici\u00f3n de nuevas resistencias de los uropat\u00f3genos a las m\u00faltiples opciones terap\u00e9uticas disponibles, hacen necesaria la elaboraci\u00f3n de recomendaciones para el abordaje de estas patolog\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento emp\u00edrico y dirigido seg\u00fan clasificaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AUTORES:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sergio Landr\u00f3guez Salinas. M\u00e9dico de Familia DCCU. Jerez de la Frontera. AGS Norte de C\u00e1diz.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Jos\u00e9 Cantizano N\u00fa\u00f1ez. Enfermera DCCU. Sanl\u00facar de Barrameda. AGS Norte de C\u00e1diz.<\/li>\n<li>Patricia Gilart Cantizano. Matrona. Hospital Quir\u00f3n Campo de Gibraltar. Hospital Materno Infantil Badajoz. Doctorando Universidad de M\u00e1laga.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: embarazo, infecci\u00f3n urinaria, cistitis, tratamiento, antibi\u00f3tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones urinarias del tracto inferior no complicadas representan un diagn\u00f3stico com\u00fan en mujeres j\u00f3venes sin factores de riesgo predisponentes, constat\u00e1ndose que el 50% de las mujeres reportar\u00e1 al menos un episodio de infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) antes de los 32 a\u00f1os <sup>1<\/sup>, y que el 25% tendr\u00e1 un episodio recurrente despu\u00e9s de la primera infecci\u00f3n <sup>2<\/sup>. En las gestantes la situaci\u00f3n difiere un poco: del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) y, sin tratamiento, del 30 al 50% evolucionar\u00e1n a pielonefritis aguda (PA), que a su vez puede dar paso a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock s\u00e9ptico <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo que predisponen a la infecci\u00f3n urinaria son numerosos, muchos dependientes del estado y situaci\u00f3n de la gestante y otros, de las modificaciones anat\u00f3micas y funcionales que se producen durante el embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los primeros, podemos citar entre otros: el bajo nivel socioecon\u00f3mico y malas condiciones sanitarias; la multiparidad; las gestantes tard\u00edas; los antecedentes de infecciones previas o de repetici\u00f3n; la diabetes; el rasgo drepanoc\u00edtico <sup>4,5<\/sup>; el aumento en la frecuencia de actividad sexual en el \u00faltimo mes; nuevo compa\u00f1ero sexual en los \u00faltimos 12 meses; uso de espermicidas; la inserci\u00f3n de cat\u00e9teres de drenaje o de derivaci\u00f3n sobre la v\u00eda urinaria posquir\u00fargicos; y episodios previos de infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) <sup>6, 7, 8, 9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las modificaciones funcionales en la v\u00eda urinaria favorecedoras de cistitis durante este periodo cabe destacar: la disminuci\u00f3n del tono ureteral y vesical, asociadas a un aumento del volumen urinario que aumenta a su vez la capacidad vesical y disminuye el vaciamiento provocando estasis urinario; el aumento del pH urinario por el aumento en la excreci\u00f3n de bicarbonato, que favorece la multiplicaci\u00f3n bacteriana; el aumento del filtrado glomerular y la presencia de glucosa en orina que favorece la aparici\u00f3n de g\u00e9rmenes; la obstrucci\u00f3n o compresi\u00f3n parcial del ur\u00e9ter por el \u00fatero; la hipertrofia de la musculatura longitudinal del ur\u00e9ter; la hidronefrosis producida durante este periodo; el aumento del reflujo vesicoureteral; la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo; el ambiente hipert\u00f3nico de la m\u00e9dula renal; y el aumento de la secreci\u00f3n urinaria de estr\u00f3geno <sup>10, 11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos estos factores favorecer\u00e1n, en mayor o menor grado, la colonizaci\u00f3n del tracto urinario por g\u00e9rmenes capaces de producir alteraciones que podr\u00e1n dar o no cl\u00ednica urol\u00f3gica. En el caso de la bacteriuria asintom\u00e1tica (BA), al no presentarse sintomatolog\u00eda, el diagn\u00f3stico se hace de manera m\u00e1s fortuita pero al comprobar la presencia de s\u00edntomas urinarios localizados, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprap\u00fabico o hematuria, el diagn\u00f3stico de cistitis generalmente puede establecerse de forma m\u00e1s sencilla. La presencia de estos s\u00edntomas en ausencia de leucorrea o irritaci\u00f3n vaginal aumenta la probabilidad de infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) baja <sup>12<\/sup>. En las pielonefritis aguda (PA), la cl\u00ednica se generaliza, pudiendo observar dolor lumbar, fiebre, dolor supra p\u00fabico, pu\u00f1o percusi\u00f3n lumbar positiva y en ocasiones s\u00edndrome vesical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DEFINICI\u00d3N:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) durante el embarazo se define por la presencia en el cultivo de orina de una bacteriuria significativa, mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)\/ml de un \u00fanico uropat\u00f3geno, en orina recogida por micci\u00f3n espont\u00e1nea, o mayor de 1.000 UFC\/ml recogida mediante sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punci\u00f3n suprap\u00fabica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico se hace imprescindible el urocultivo, bastando durante la gestaci\u00f3n un \u00fanico cultivo positivo para considerar que existe bacteriuria asintom\u00e1tica (BA), a diferencia de fuera del embarazo, donde se precisan dos urocultivos positivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CLASIFICACI\u00d3N Y EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones urinarias pueden presentarse, desde el punto de vista cl\u00ednico, como un proceso asintom\u00e1tico: bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) del embarazo, o como una infecci\u00f3n sintom\u00e1tica: en forma de cistitis aguda (CA) o pielonefritis grav\u00eddicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analizaremos a continuaci\u00f3n las principales diferencias entre ellas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Bacteriuria Asintom\u00e1tica<\/em>, definida por la presencia de bacterias en orina, m\u00e1s de 100.000 UFC\/ml en urocultivo, sin s\u00edntomas t\u00edpicos de infecci\u00f3n aguda del tracto urinario <sup>13<\/sup>. En general se admite que las tasas de bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) durante el embarazo son similares a las de la poblaci\u00f3n no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Pueden ser detectables ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la detecci\u00f3n durante el primer trimestre <sup>10<\/sup>. La bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) se asocia a complicaciones como trabajo de parto pret\u00e9rmino, bajo peso al nacer, restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas y muerte neonatal <sup>14, 15<\/sup>.<\/li>\n<li><em>Cistitis Aguda<\/em>, determinada por la presencia de infecci\u00f3n bacteriana del tracto urinario bajo acompa\u00f1ada de los siguientes signos y s\u00edntomas: urgencia miccional, polaquiuria, disuria, piuria y hematuria, sin evidencia de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica. La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de infecci\u00f3n fetal y de las membranas amni\u00f3ticas, de reci\u00e9n nacido de bajo peso al nacer, a un aumento de la incidencia de parto pret\u00e9rmino y de procesos infecciosos maternos con compromiso metab\u00f3lico sist\u00e9mico: sepsis, shock s\u00e9ptico, afectaci\u00f3n hep\u00e1tica y pulmonar <sup>16<\/sup>. La mortalidad fetal<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">m\u00e1s alta se presenta cuando la infecci\u00f3n ocurre durante los 15 d\u00edas que anteceden al parto<\/ul>\n<\/ul>\n<p><sup>17<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">. Cuando el agente causal es el estreptococo del grupo B, se ha descrito un aumento en el riesgo de sepsis y neumon\u00eda neonatal, meningitis, ruptura prematura de membranas y parto pret\u00e9rmino<\/p>\n<li><em>Pielonefritis Aguda<\/em>, definida por una infecci\u00f3n de la v\u00eda excretora urinaria alta y del par\u00e9nquima renal, de uno o ambos ri\u00f1ones, y acompa\u00f1ada de fiebre, malestar general, escalofr\u00edos, dolor costovertebral y, en ocasiones, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y deshidrataci\u00f3n. Suele presentarse en el \u00faltimo trimestre y casi siempre secundaria a una bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) no diagnosticada o no tratada correctamente <sup>10<\/sup>. Es la forma m\u00e1s grave de presentaci\u00f3n de la infecci\u00f3n del tracto urinario <sup>11<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El urocultivo es la prueba de elecci\u00f3n adecuada y m\u00e1s pr\u00e1ctica para el diagn\u00f3stico de bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) y, generalmente, se realiza a trav\u00e9s de urocultivos rutinarios, ya que el examen general de orina o la prueba con tira reactiva no deben utilizarse para el diagn\u00f3stico de bacteriuria asintom\u00e1tica (BA), ya que tienen una sensibilidad baja, que disminuye con la presencia de leucorrea (sensibilidad del examen elemental y microsc\u00f3pico de orina (EMO) del 50% al 92% y valor predictivo negativo de 92%<sup>18<\/sup>).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los urocultivos se pueden realizar en cualquier momento de la gestaci\u00f3n, aunque se recomienda preferiblemente a las 12-16 semanas. Si el resultado es negativo, no es necesario repetir si no se constatan antecedentes o factores de riesgo de infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU). S\u00f3lo del 1% al 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollar\u00e1n pielonefritis durante el embarazo <sup>18<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El urocultivo se repite en el tercer trimestre en pacientes con enfermedad renal, diabetes y antecedentes de infecci\u00f3n urinaria. Para el diagn\u00f3stico de bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) recordamos que se requiere un recuento de colonias significativo, m\u00e1s de 100.000 UFC\/ml, en el cultivo de orina <sup>19<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La importancia del diagn\u00f3stico y seguimiento de la bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) radica en que, sin tratamiento, progresa a pielonefritis aguda en el 20-40%<sup>18 <\/sup>(en otras determinaciones llega al 30-50% de los casos <sup>3<\/sup>) y se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pret\u00e9rmino, bajo peso al nacer <sup>18<\/sup>, insuficiencia renal aguda, sepsis y shock s\u00e9ptico <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00fanicas situaciones en las que debe solicitarse un urocultivo a una paciente sin s\u00edntomas de infecci\u00f3n urinaria son aqu\u00e9llas subsidiarias de cribado y tratamiento de la bacteriuria asintom\u00e1tica, a saber:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cribado en mujeres embarazadas al finalizar el primer trimestre (en caso de resultado positivo, deber\u00e1 hacerse cribado de bacteriuria recurrente despu\u00e9s del tratamiento).<\/li>\n<li>Previo a un procedimiento urol\u00f3gico donde sea previsible sangrado de la mucosa.<\/li>\n<li>En pacientes con trasplante renal, aunque no hay datos concluyentes que apoyen o desaconsejen su cribado.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, debe evitarse la solicitud sistem\u00e1tica de urocultivos en otros pacientes asintom\u00e1ticos, incluyendo los pacientes con cateterizaci\u00f3n de la v\u00eda urinaria, pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica, diab\u00e9ticos y otros inmunodeprimidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de cistitis aguda (CA) se determina por la presencia de s\u00edntomas urinarios, como mencionamos anteriormente. Los datos cl\u00ednicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, piuria y hematuria, en ausencia de s\u00edntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sist\u00e9mica, tienen una sensibilidad alta, del 70 al 80%, para el diagn\u00f3stico de cistitis <sup>18, 20, 21<\/sup>. La presencia de secreci\u00f3n vaginal anormal, disminuye esta sensibilidad para el diagn\u00f3stico de cistitis aguda (CA) <sup>18, 20, 21<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estas pacientes debe realizarse anal\u00edtica de orina y urocultivo y si el uroan\u00e1lisis es patol\u00f3gico, se recomienda iniciar tratamiento emp\u00edrico y esperar el resultado del urocultivo y antibiograma para identificar el agente etiol\u00f3gico, conocer su perfil de sensibilidad y ajustar la terapia, si se precisa. Si el urocultivo es negativo, se sugiere realizar una nueva valoraci\u00f3n cl\u00ednica y, seg\u00fan los hallazgos, considerar la retirada del tratamiento antibi\u00f3tico (AB) iniciado <sup>22<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recordar que el urocultivo no est\u00e1 indicado en mujeres con cistitis no complicadas, que debe realizarse previamente al tratamiento en las cistitis complicadas, en las recidivas y en las gestantes, y que debe realizarse urocultivo de control 1-2 semanas despu\u00e9s de finalizar el tratamiento solo en cistitis complicadas, en gestantes, y en las recidivas precoces (primer mes).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la cl\u00ednica asocia s\u00edntomas urinarios sist\u00e9micos como fiebre, dolor abdominal o lumbar escalofr\u00edos, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, sintomatolog\u00eda de respuesta inflamatoria generalizada y sepsis, debe sospecharse de un cuadro de pielonefritis aguda (PA) y debe indicarse la hospitalizaci\u00f3n por el aumento del riesgo de morbilidad materna y fetal previa al parto <sup>23<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ETIOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) en el embarazo es causada por bacterias provenientes en su mayor parte de la flora perineal. Los bacilos Gram negativos agrupan la mayor\u00eda de los agentes causantes de estas infecciones, encontr\u00e1ndose el <em>Escherichia Coli <\/em>en el 85% de los urocultivos. La<em> Klebsiella spp <\/em>y el<em> Proteus Mirabilis <\/em>se a\u00edsla en el 12%, el Enterobacter <em>ssp<\/em> lo hace en el 3% y <em>Serratia<\/em>, <em>Pseudomonas<\/em> y <em>Citrobacter<\/em> en el 1-2%, estos \u00faltimos son responsables de un elevado porcentaje de las infecciones del tracto urinario (ITU) complicadas que requieren hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los cocos Gram positivos destaca el <em>Streptococcus agalactiae<\/em> como el m\u00e1s frecuente. Se\u00f1alar que si es detectado durante el embarazo, debe realizarse profilaxis antibi\u00f3tica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infecci\u00f3n urinaria haya sido bien tratada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros cocos como el <em>Staphylococcus saprophyticus <\/em>y <em>Enterococcus <\/em>causan menos del 1% de los casos. <em>Mycoplasma genitalium<\/em>, <em>Gardnerella vaginalis<\/em> y <em>Ureaplasma urealyticum<\/em> son hallados con menor frecuencia <sup>24<\/sup><em>.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PREVENCI\u00d3N:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pacientes con factores de riesgo deben recibir recomendaciones preventivas con el fin de minimizar las posibilidades de aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n. Entre las indicaciones sugeridas podemos destacar entre otras: aumentar la ingesta de l\u00edquidos de manera rutinaria, beber entre 1 y 2 litros al d\u00eda, miccionar sin demora cuando se presente la urgencia urinaria, evitar la contaminaci\u00f3n de la uretra con materia fecal, medidas higi\u00e9nicas diarias y adecuada de la zona genital, evitar aceites o jabones perfumados y desodorantes vaginales, lubricaci\u00f3n adecuada durante la relaci\u00f3n sexual, evitar la contaminaci\u00f3n despu\u00e9s de la relaci\u00f3n sexual anal, desocupar la vejiga antes y lo m\u00e1s pronto posible despu\u00e9s de la relaci\u00f3n sexual, uso de ropa interior de algod\u00f3n poco ajustada para<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">mantener la textura seca del \u00e1rea genital y urinaria, y control de la glucemia en pacientes diab\u00e9ticas. Se ha sugerido que el consumo de vitamina C podr\u00eda dificultar la aparici\u00f3n de infecciones del tracto urinario y aunque sigue recomend\u00e1ndose en muchos escenarios, tiene una evidencia inconsistente <sup>25<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de cistitis aguda (CA) y pielonefritis aguda (PA), debe iniciarse el tratamiento emp\u00edrico <sup>3<\/sup> inmediatamente antes de disponer del resultado del cultivo de orina y antibiograma. Seleccionaremos el antibi\u00f3tico m\u00e1s adecuado teniendo en cuenta la seguridad para el feto y la tasa de resistencia seg\u00fan el informe de sensibilidad de nuestro entorno <sup>10<\/sup>. Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocin\u00e9tica, los probables efectos secundarios, la duraci\u00f3n del tratamiento y los costos. Adem\u00e1s, se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos m\u00e1s usados<sup> 26, 27, 28<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De entre los numerosos antibi\u00f3ticos disponibles, descartaremos aquellos con efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario, como son: Aminogluc\u00f3sidos, Quinolonas, Tetraciclinas y \u00c1cido nalid\u00edxico. El Trimetoprima Sulfametoxazol est\u00e1 contraindicado en el primer trimestre y despu\u00e9s de las 28 semanas, la Nitrofuranto\u00edna y las Sulfamidas est\u00e1n contraindicadas en el tercer trimestre y el Cloranfenicol antes de las12 semanas y despu\u00e9s de la 28<sup>13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las familias de antibi\u00f3ticos que podemos usar sin perjuicio del desarrollo fetal son: Aminopenicilinas, Cefalosporinas, Penicilinas, Carboxipenicilinas y Monobact\u00e1micos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FDA estadounidense (US Food and Drug Administration), divide los antibi\u00f3ticos seg\u00fan los riesgos potenciales que pueden ocasionar en el feto, definiendo el potencial para producir defectos en el nacimiento o muerte fetal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los de la <em>categor\u00eda B<\/em> incluyen los f\u00e1rmacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal y su uso se acepta, generalmente, durante el embarazo. Incluye aquellos f\u00e1rmacos en los que los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios que en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ning\u00fan trimestre del embarazo. En esta categor\u00eda se incluyen: Fosfomicina Trometamol, Amoxicilina, Amoxicilina\/\u00c1cido Clavul\u00e1nico, Nitrofuranto\u00edna (contraindicada en embarazo a t\u00e9rmino como hemos mencionado), Cefuroxima y Cefalexina.<\/li>\n<li>Dentro de la <em>categor\u00eda C<\/em> (los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto) encontramos: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino y Trimetropima Sulfametoxazol.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la duraci\u00f3n de la antibioterapia en el embarazo, debemos tener en cuenta que las pautas cortas deben evitarse, ya que su eficacia no est\u00e1 adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado <sup>29<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las recomendaciones de tratamiento en las infecciones urinarias durante el embarazo seguir\u00e1n unas l\u00edneas generales aplicables en cualquier situaci\u00f3n y lugar, cambiar\u00e1n \u00fanicamente las opciones terap\u00e9uticas y la selecci\u00f3n del antibi\u00f3tico en cuesti\u00f3n, dependiendo de la sensibilidad local. Conociendo estos detalles y sabiendo que los patrones de resistencia antimicrobiana var\u00edan de acuerdo al sitio geogr\u00e1fico <sup>26, 27, 28<\/sup> nos hemos centrado en nuestra \u00e1rea sanitaria (AGS Norte de C\u00e1diz) y hemos usado el Informe de Sensibilidad Extrahospitalaria del a\u00f1o 2014 para seleccionar los antibi\u00f3ticos propuestos a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En la bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) no est\u00e1 indicado el tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico, deberemos seleccionarlo seg\u00fan antibiograma. En general, no est\u00e1 indicado tratar la bacteriuria en pacientes asintom\u00e1ticos. De la misma forma, la leucocituria tampoco es indicaci\u00f3n de tratamiento en pacientes asintom\u00e1ticos. Las \u00fanicas situaciones en las que se recomienda su cribado activo y el tratamiento del agente etiol\u00f3gico son:\n<ol>\n<li>Mujeres embarazadas: 3-7 d\u00edas v.o. Si el cultivo fue positivo, se recomienda cribado sucesivo de bacteriuria recurrente.<\/li>\n<li>Procedimiento urol\u00f3gico: comenzar la noche antes o justo antes del procedimiento. No est\u00e1 indicado continuar el tratamiento despu\u00e9s del procedimiento salvo si se mantiene una sonda vesical, en cuyo caso el tratamiento debe mantenerse mientras se porte la sonda. El recambio de sonda vesical no se considera procedimiento de riesgo y no requiere profilaxis antibi\u00f3tica.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pautas de tratamiento, seg\u00fan antibiograma ser\u00edan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fosfomicina Trometamol, v.o., 3 g monodosis.<\/li>\n<li>Nitrofurantoina, v.o., 50 mg\/6 h, 7 d\u00edas (evitarla en el \u00faltimo trimestre del embarazo).<\/li>\n<li>Amoxicilina, v.o., 500 mg\/8 h, 3-7 d\u00edas.<\/li>\n<li>Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico, v.o., 500\/125 mg\/8 h, 7-10 d\u00edas.<\/li>\n<li>Cefuroxima, v.o., 250 mg\/12 h, 3-7 d\u00edas.<\/li>\n<li>Cefalexima oral, 250 mg\/6 h, 5-7 d\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En las cistitis aguda (CA) s\u00ed est\u00e1 justificado el tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico y el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n es la Fosfomicina Trometamol en dosis de 3 gr\/v.o.\/una \u00fanica dosis (o 2 dosis de 3 gr separadas por 3 d\u00edas<sup>30<\/sup>). Como alternativa podemos usar: Nitrofuranto\u00edna 50 mg\/v.o.\/6 h durante 7 d\u00edas (evitar en el \u00faltimo trimestre), Cotrimoxazol 800\/160 mg\/v.o.\/12 h durante 3 d\u00edas, Ciprofloxacino 250 mg\/v.o.\/12 h. durante 3 d\u00edas, Cefuroxima-axetilo 250 mg\/12 h v.o., 7-10 d\u00edas o Cefixima 400 mg v.o.\/24 h, 3 d\u00edas <sup>30<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de tratamientos dirigidos debemos seleccionar aqu\u00e9l antibi\u00f3tico seg\u00fan el antibiograma de menor espectro posible y con la mejor actividad frente al agente etiol\u00f3gico. Es preferible emplear Fosfomicina o Nitrofuranto\u00edna siempre que sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son alternativas v\u00e1lidas de tratamiento si la cepa es sensible: Fosfomicina, Nitrofuranto\u00edna o Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pautas de tratamiento ser\u00edan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fosfomicina: una dosis \u00fanica de 3 g v.o., que puede repetirse a las 72 h si persiste la sintomatolog\u00eda.<\/li>\n<li>Nitrofuranto\u00edna: 50 mg\/6 h durante 7 d\u00edas.<\/li>\n<li>Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico 500\/125 mg\/8 h, 7 d\u00edas.<\/li>\n<li>En el caso de <em>recidivas<\/em> en el embarazo (es todo episodio que ocurre dentro de los 15 d\u00edas despu\u00e9s del primer episodio tras una aparente curaci\u00f3n y causado por la persistencia del <em>mismo<\/em> microorganismo), se recomienda la utilizaci\u00f3n de dosis bajas de antibi\u00f3ticos durante 6-12 meses orientando la terapia seg\u00fan el antibiograma <sup>31<\/sup>.<\/li>\n<li>Si detectamos una <em>reinfecci\u00f3n<\/em> (todo episodio que ocurre despu\u00e9s de 15 d\u00edas del primer episodio y causado por una cepa <em>distinta<\/em> a la<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">infecci\u00f3n anterior) se podr\u00e1 llevar a cabo una profilaxis con Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico v.o., 500\/125 mg\/8 h hasta el parto, Nitrofuranto\u00edna, v.o., 50 mg\/6 h, 7 d\u00edas (evitarla en el \u00faltimo trimestre del embarazo) o Cefalexina, v.o., 125-250 mg\/6 h, durante 5-7 d\u00edas. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las que tuvieron IU recurrente o bacteriuria persistente<\/ul>\n<\/ul>\n<p><sup>10<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">.<\/p>\n<li>Las pielonefritis aguda (PA) en embarazadas pertenecen al grupo de patolog\u00edas que se consideran subsidiarias de derivaci\u00f3n hospitalaria con el objetivo de manejar la infecci\u00f3n y vigilar la presencia de posibles complicaciones obst\u00e9tricas <sup>17<\/sup>. Es preciso realizar urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el momento del parto <sup>10<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17:227-41.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Zhang L, Palin K, Tallman P, et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol. 2000;151:1194-205<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Abarz\u00faa CF, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros JP, Gonz\u00e1lez BP, Oyarz\u00fan E. Reevaluaci\u00f3n de la sensibilidad antimicrobiana de pat\u00f3genos urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile [Internet] 2002 [fecha de acceso 3 de febrero de 2016]. Disponible en: http:\/\/www.scielo.cl\/pdf\/rchog\/v67n3\/art11.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Screening and treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22:95-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21:439-50.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. 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Infecci\u00f3n urinaria y gestaci\u00f3n (actualizado febrero 2013). [Internet] 2013 [fecha de acceso 1 enero 2016]. Disponible en: http:\/\/losprofesionales.net\/articulos\/Obs_ivuEmbarazoElsevier.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11. Gonz\u00e1lez P. Infecci\u00f3n urinaria. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de Chile. [Internet] 1997 [fecha de acceso 14 de febrero de 2016]. Disponible en: http:\/\/escuela.med.puc.cl\/paginas\/departamentos\/obstetricia\/altoriesgo\/itu.html<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA J Am Med Assoc. 2002; 287:2701-10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13. Contreras Duverger DM, Valverde Medel M, de la Cruz S\u00e1nchez M, Gonz\u00e1lez Le\u00f3n T, Vald\u00e9z NA. Aspectos de la infecci\u00f3n urinaria en el adulto. Rev Cub Med Gen Integr. [Internet] 1998 [fecha de acceso 2 de febrero de 2016]. Disponible en: http:\/\/www.bvs.sld.cu\/revistas\/mgi\/vol14_1_98\/mgi10198.htm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14. Hantush Zadeh S, Khosravi D, Shahbazi F, Kaviani Jebeli Z, Ahmadi F, Shirazi M. Idiopathic urinary findings and fetal growth restriction in low risk pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 171:57-60.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">15. Cunnington M, Kortsalioudaki C, Heath P. Genitourinary pathogens and preterm birth. Curr Opin Infect Dis. 2013; 26:219-30.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">16. Cumitech 2c: Laboratory diagnosis of urinary tract infections.[S.l.]: Amer Soc For; 2009.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">17. C\u00e1rdenas Cejudo A, Figueroa DM, Dom\u00ednguez Jim\u00e9nez B, Guzm\u00e1n de la Garza L, Ayorro Kuribre\u00f1a C. Gu\u00eda para el tratamiento de las IVU en embarazadas. 2004.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">18. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NHS. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National clinical guideline. 2006.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">19. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007; 34:35-42.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL, et al. Family history and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in women. J Urol 2010; 184:564-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">21. Screening for Asymptomatic Bacteriuria. USPSTF recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. February 2004.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">22. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD002256.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">23. 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Hern\u00e1ndez Blas Fernanda, L\u00f3pez Carmona Juan Manuel, Rodr\u00edguez Moctezuma Jos\u00e9 Raymundo, Peralta Pedrero Mar\u00eda Luisa, Rodr\u00edguez Guti\u00e9rrez Rom\u00e1n Salvador, Ortiz Aguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintom\u00e1tica en embarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropat\u00f3genos. Ginecol Obstet Mex 2007;75:325-31<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">28. V\u00e1zquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintom\u00e1ticas durante el embarazo (Revisi\u00f3n Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 N\u00famero 4. Oxford.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">29. G\u00f3mariz M, Vicente D, P\u00e9rez Trallero E. Infecciones urinarias no complicadas. Informaci\u00f3n Terap\u00e9utica del Sistema Nacional de Salud. [Internet] 1998 [fecha de acceso 18 de enero de 2016]. Disponible en: http:\/\/www.msssi.gob.es\/biblioPublic\/publicaciones\/docs\/urinarias.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">30. Fern\u00e1ndez Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S. Gu\u00eda de terap\u00e9utica antimicrobiana del \u00c1rea Aljarafe. 2\u00aa edici\u00f3n. Sevilla: Distrito Sanitario Aljarafe, Servicio Andaluz de Salud, Consejer\u00eda de Salud; 2012.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">31. Yomayusa N, Altahona H. Infecci\u00f3n de la v\u00eda urinaria inferior. Gu\u00edas para manejo de urgencias. [Internet] 2004\u00a0[fecha de acceso 15 de enero de 2016] URL. Disponible en: http:\/\/www.aibarra.org\/apuntes\/criticos\/Guias\/Infecciosos\/Infeccion_de_la_via_urinaria_inferior.pdf<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento emp\u00edrico y dirigido seg\u00fan clasificaci\u00f3n cl\u00ednica RESUMEN: Las infecciones del tracto urinario bajo en embarazadas representan una causa frecuente de consulta en Atenci\u00f3n Primaria y Urgencias. El conocimiento de su etiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico, medidas de prevenci\u00f3n y tratamiento facilitar\u00e1 el control de estos procesos que pueden llegar &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento emp\u00edrico y dirigido seg\u00fan clasificaci\u00f3n cl\u00ednica\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infecciones-tracto-urinario-inferior-gestantes-tratamiento\/#more-38031\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. 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