{"id":38112,"date":"2016-07-26T20:55:40","date_gmt":"2016-07-26T18:55:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38112"},"modified":"2016-07-26T20:56:19","modified_gmt":"2016-07-26T18:56:19","slug":"urgencias-ginecologicas-pacientes-oncologicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/urgencias-ginecologicas-pacientes-oncologicas\/","title":{"rendered":"Urgencias ginecol\u00f3gicas en pacientes oncol\u00f3gicas"},"content":{"rendered":"

Urgencias ginecol\u00f3gicas en pacientes oncol\u00f3gicas<\/strong><\/h1>\n
El presente trabajo tiene como objetivo revisar las principales complicaciones que acontecen en las mujeres con tumores ginecol\u00f3gicos y que requieren una atenci\u00f3n urgente. Se analizan las m\u00e1s frecuentes, revisando las consideraciones especiales en cuanto a su diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n
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Urgencias ginecol\u00f3gicas en pacientes oncol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n
Autores: Sergio Landr\u00f3guez Salinas (1). Patricia Gilart Cantizano (2). Mar\u00eda Jos\u00e9 Cantizano N\u00fa\u00f1ez (3).<\/p>\n
Autor de contacto:<\/p>\n
Dr. Sergio Landr\u00f3guez Salinas.<\/p>\n
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Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UCCU Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/li>\n
Hospital Quir\u00f3n Campo de Gibraltar. Hospital Materno Infantil Badajoz. Doctorando Universidad de M\u00e1laga.<\/li>\n
Enfermera UGC DCCU. AGS Norte de C\u00e1diz. Sanl\u00facar de Barrameda. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n
Resumen:<\/p>\n
Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica seleccion\u00e1ndose 21 referencias de las bases de datos: WOS, PubMed, CINAHL y PLOS, utilizando los t\u00e9rminos MeSH: Emergencies, Complications, Gynecologic Neoplasms.<\/p>\n
Las complicaciones urgentes en pacientes con tumores ginecol\u00f3gicos aparecen con frecuencia, por lo que debe conocerse su momento de aparici\u00f3n para poder hacer un correcto diagn\u00f3stico diferencial, lo que evitar\u00e1 exploraciones complementarias innecesarias y tratamientos inadecuados y minimizar\u00e1 los efectos sobre la evoluci\u00f3n de las pacientes, mejorando su supervivencia global.<\/p>\n
Palabras clave: Urgencias, Complicaciones, Tumores Ginecol\u00f3gicos.<\/p>\n
Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n
A pesar de los relevantes avances diagn\u00f3sticos, terap\u00e9uticos y programas de detecci\u00f3n precoz, los tumores ginecol\u00f3gicos siguen afectando a un elevado n\u00famero de mujeres.<\/p>\n
Los \u00faltimos datos sobre la incidencia de tumores publicadas por la Sociedad Espa\u00f1ola de Oncolog\u00eda M\u00e9dica (SEOM), aportan unas cifras en aumento del 5,89% para el c\u00e1ncer de \u00fatero, 3,72% en los casos de c\u00e1ncer de ovario y del 2,9% en el de c\u00e9rvix, con una mortalidad del 3,1%, 4,8% y 2,2 respectivamente.<\/p>\n
Las tasas de supervivencia cada vez son mayores, pero las complicaciones cl\u00ednicas que aparecen en el transcurso evolutivo o terap\u00e9utico siguen siendo frecuentes, ya sean relacionadas con el tratamiento quir\u00fargico, radioter\u00e1pico o quimioter\u00e1pico, con el propio tumor, o sean complicaciones m\u00e9dicas, quir\u00fargicas, reversibles o irreversibles.<\/p>\n
La importancia de dichas complicaciones reside en la peor evoluci\u00f3n que aportar\u00e1n al proceso tumoral de base, por lo que se hace imprescindible el pensar en ellas y en qu\u00e9 momento pueden aparecer.<\/p>\n
Objetivos.<\/strong><\/p>\n
Revisar las principales complicaciones ginecol\u00f3gicas urgentes que pueden acontecer durante la terapia oncol\u00f3gica, reforzando los conocimientos sobre las mismas y analizando las consideraciones especiales en su manejo, con el objetivo de minimizar los efectos sobre la evoluci\u00f3n de las pacientes y mejorar su supervivencia global.<\/p>\n
Metodolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n
Se revis\u00f3 la evidencia cient\u00edfica sobre el manejo de la paciente ginecol\u00f3gica en tratamiento oncol\u00f3gico y las complicaciones que precisan una atenci\u00f3n urgente, a trav\u00e9s de una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica en las bases de datos: WOS, PubMed, CINAHL y PLOS, utilizando los t\u00e9rminos MeSH: Emergencies, Complications, Gynecologic Neoplasms y DeCs: Urgencias, Complicaciones, Tumores Ginecol\u00f3gicos.<\/p>\n
La b\u00fasqueda obtuvo un resultado de 37 art\u00edculos, de los cuales se descartaron 16 por no estar relacionados con el objeto de estudio o carec\u00edan de una buena calidad metodol\u00f3gica en su elaboraci\u00f3n. Los resultados se limitaron a las revisiones publicadas en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s.<\/p>\n
Resultados.<\/strong><\/p>\n
Tras la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se analizan a continuaci\u00f3n las principales complicaciones que requieren una atenci\u00f3n urgente y que pueden aparecer durante o tras el tratamiento de los tumores ginecol\u00f3gicos.<\/p>\n
La metrorragia supone una complicaci\u00f3n frecuente en el contexto de los tumores ginecol\u00f3gicos. Puede ser de poca cuant\u00eda, pero en ocasiones debuta como una hemorragia masiva capaz de provocar un compromiso hemodin\u00e1mico, que requiere reposici\u00f3n urgente de la volemia.<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n en urgencias debe incluir anamnesis, exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica y hemograma, pudiendo realizarse ecograf\u00eda p\u00e9lvica en casos seleccionados.<\/p>\n
Su etiolog\u00eda es diversa, pudiendo producirse:<\/p>\n
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Por necrosis tumoral. Aparece casi exclusivamente durante la radioterapia del carcinoma de c\u00e9rvix.<\/li>\n
Por hemorragia del tumor primitivo. Sobre todo en el carcinoma de c\u00e9rvix o endometrio, aunque tambi\u00e9n puede aparecer en el carcinoma de ovario. M\u00e1s rara vez, al ser extraordinariamente raros, en los carcinomas de vagina.<\/li>\n
Por infiltraci\u00f3n de la c\u00fapula vaginal. Producida por algunos tumores primitivos avanzados y tras las reca\u00eddas de tumores de c\u00e9rvix y ovario.<\/li>\n<\/ol>\n
El tratamiento debe ser lo m\u00e1s conservador posible, controlando la hemorragia con el menor trauma quir\u00fargico posible, con electrocoagulaci\u00f3n, taponamiento o con suturas hemost\u00e1ticas, teniendo en cuenta el posible riesgo de provocar una f\u00edstula urogenital en el \u00faltimo caso, especialmente durante el tratamiento radioter\u00e1pico.<\/p>\n
Si no es posible el control de la hemorragia de forma conservadora \u2013sobre todo en pacientes sometidas a cirug\u00eda previa y\/o radiaci\u00f3n-, se puede administrar una dosis hemost\u00e1tica de radioterapia en varias fracciones o incluso valorar la opci\u00f3n de ligar la arteria hipog\u00e1strica o la embolizaci\u00f3n del vaso sangrante.<\/p>\n
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Uropat\u00eda obstructiva.<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Se asocia especialmente con las recidivas del carcinoma de c\u00e9rvix que provocan a nivel p\u00e9lvico una obstrucci\u00f3n por atrapamiento de ambos ur\u00e9teres, generalmente antes de su entrada en la vejiga.<\/p>\n
Puede presentarse en forma de oliguria o anuria con un tiempo de evoluci\u00f3n variable, acompa\u00f1ada de edemas que pueden llegar a ser extensos.<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n urgente debe incluir anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica, hemograma e ionograma -urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, alb\u00famina- , sedimento y cultivo de orina, ecograf\u00eda abdominal y renal \u2013para descartar otras causas de oligoanuria pre-renales- y TAC abdominal y p\u00e9lvico, que ayudar\u00e1 en la identificaci\u00f3n de la causa de la obstrucci\u00f3n-. Los estudios urogr\u00e1ficos deben evitarse en los cuadros agudos, reserv\u00e1ndose para casos de etiolog\u00eda no definida y de evoluci\u00f3n lenta.<\/p>\n
El tratamiento ser\u00e1 etiol\u00f3gico y, en general, la urgencia misma la supone el diagn\u00f3stico de la<\/p>\n
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uropat\u00eda obstructiva, no requiriendo ninguna maniobra urgente una vez diagnosticada, salvo la correcci\u00f3n de las complicaciones hidroelectrol\u00edticas.<\/p>\n
Debe resolverse el cuadro obstructivo mediante nefrostom\u00eda percut\u00e1nea o cateterizaci\u00f3n ureteral, incluyendo tratamiento antibi\u00f3tico, si existiese infecci\u00f3n asociada.<\/p>\n
En caso de hidronefrosis est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de nefrostom\u00eda paliativa diferida, a las 24-72 horas. Adem\u00e1s, debe incluirse tratamiento quir\u00fargico para extirpar la masa tumoral que engloba o comprime la v\u00eda urinaria siempre que sea posible,<\/p>\n
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Oclusi\u00f3n y suboclusi\u00f3n intestinal<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Resulta una complicaci\u00f3n particularmente frecuente en tumores ginecol\u00f3gicos, por lo que debe considerarse siempre ante cualquier paciente con sintomatolog\u00eda abdominal y un c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico.<\/p>\n
Puede producirse por numerosas causas: bridas tras cirug\u00eda ginecol\u00f3gica, inflamaci\u00f3n secundaria a enteritis por radioterapia, secundaria a quimioterapia, tras sepsis, etc.<\/p>\n
El cuadro cl\u00ednico es el de una obstrucci\u00f3n del tr\u00e1nsito intestinal y el tratamiento deber\u00eda ser siempre conservador, al menos inicialmente, incluyendo sonda nasog\u00e1strica, reposici\u00f3n parenteral y tratamiento esteroideo, tratando la causa subyacente siempre que sea posible.<\/p>\n
La indicaci\u00f3n de cirug\u00eda urgente viene propiciada por la evidencia de perforaci\u00f3n intestinal, siempre valorando previamente el estado general, el pron\u00f3stico vital y el estado hemodin\u00e1mico de la paciente.<\/p>\n
En caso de existir un componente inflamatorio importante, inicialmente el tratamiento puede ser conservador hasta la mejor\u00eda de la paciente, especialmente si se acompa\u00f1a de neutropenia, dando tiempo a que \u00e9sta se recupere.<\/p>\n
En pacientes terminales con perforaci\u00f3n y oclusi\u00f3n o suboclusi\u00f3n intestinal por la presencia del tumor, la decisi\u00f3n quir\u00fargica es discutible y debe diferirse hasta contar con la opini\u00f3n del onc\u00f3logo, la paciente y su entorno, siendo, en ocasiones, la abstenci\u00f3n quir\u00fargica y el tratamiento conservador las mejores opciones. Si la paciente se encuentra en situaci\u00f3n cl\u00ednica estable, se puede realizar una colostom\u00eda de descarga con fines paliativos para restituir el tr\u00e1nsito intestinal.<\/p>\n
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Enteritis postradioterapia.<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Es una complicaci\u00f3n de aparici\u00f3n casi constante, debida a la irritaci\u00f3n directa de la mucosa del intestino delgado, que tolera mal la radioterapia, sobre todo en el carcinoma de c\u00e9rvix y especialmente cuando se asocia con quimioterapia radio-sensibilizante.<\/p>\n
Debe diferenciarse entre la enteritis aguda, producida durante o poco despu\u00e9s de finalizar el tratamiento radioter\u00e1pico y que se resuelve entre 2 y 6 semanas, y la enteritis cr\u00f3nica, que se desarrolla a partir de los seis meses tras el tratamiento.<\/p>\n
La cl\u00ednica suele ser invariable en estas pacientes, presentando diarrea l\u00edquida de diferente intensidad -en ocasiones con presencia de sangre en heces- que condicionar\u00e1 el estado cl\u00ednico, apareciendo habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que la dosis de radioterapia se va acumulando, pudiendo presentarse s\u00edntomas de diarrea cr\u00f3nica, o incluso s\u00edntomas obstructivos, con o sin complicaciones como f\u00edstulas o perforaciones.<\/p>\n
Son factores de riesgo: la dosis de radioterapia, t\u00e9cnica inadecuada, edad avanzada, presencia de adherencias por cirug\u00edas previas y enteritis aguda previa.<\/p>\n
Dentro del estudio diagn\u00f3stico, debemos incluir: anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica, hemograma completo -para valorar el estado nutricional y la posibilidad de que se asocie a una neutropenia-, ionograma \u2013para detectar trastornos agudos de los electrolitos asociados a la diarrea-, radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax y abdomen \u2013para determinar la distribuci\u00f3n del gas intestinal y la presencia de niveles hidroa\u00e9reos-, test del aliento -para descartar sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con cl\u00ednica de diarrea, dolor abdominal, n\u00e1useas y meteorismo-.<\/p>\n
En los casos en los que se prevea cirug\u00eda \u2013indicada en el \u00edleo persistente, tras la formaci\u00f3n de f\u00edstulas y en casos de adherencias masivas-, debe valorarse la extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n intestinal mediante TAC abdominal, tr\u00e1nsito intestinal o colonoscopia.<\/p>\n
El tratamiento debe ser conservador en el caso de diarreas secundarias a radioterapia no complicadas, resolvi\u00e9ndose el cuadro habitualmente en 7-10 d\u00edas con las siguientes medidas:<\/p>\n
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Interrupci\u00f3n de la radioterapia y\/o quimioterapia.<\/li>\n
Dieta baja en residuos con reposo intestinal y dieta l\u00edquida, con glutamina a\u00f1adida para la recuperaci\u00f3n de la mucosa ent\u00e9rica.<\/li>\n
Nutrici\u00f3n parenteral en casos de enteritis severa.<\/li>\n
Antibioterapia si se confirma sobrecrecimiento bacteriano o si cursa con fiebre, estando indicada la administraci\u00f3n precoz de ciprofloxacino u otra quinolona, si no existe neutropenia acompa\u00f1ante.<\/li>\n
Tratamiento con antidiarreicos tipo loperamida por v\u00eda oral, que inhibe la secreci\u00f3n de l\u00edquido en la pared intestinal -aunque est\u00e1n contraindicados en caso de obstrucci\u00f3n-.<\/li>\n
Corticoides por v\u00eda oral o parenteral.<\/li>\n<\/ul>\n
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Proctitis postradioterapia.<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
El mecanismo etiopatog\u00e9nico es similar a la enteritis, pudiendo diferenciarse dos fases:<\/p>\n
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La proctitis aguda, que se inicia en las seis primeras semanas tras la radioterapia con diarrea, urgencia, tenesmo y rectorragia, y que se resuelve sin tratamiento entre 2 y 6 semanas.<\/li>\n
Y la proctitis cr\u00f3nica, que aparece tras 9 a 14 meses tras la radioterapia, con cl\u00ednica similar. Al diagn\u00f3stico se llega descartando otras causas, ya que no es espec\u00edfica.<\/li>\n<\/ul>\n
El tratamiento, igualmente, debe der lo m\u00e1s conservador posible y se han utilizado: enemas de sucralfato, sulfasalacina, aminosalicilatos, corticoides, dilataciones endosc\u00f3picas, electrocoagulaci\u00f3n, etc.<\/p>\n
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Linfocele inguinal y linfedema de extremidades inferiores<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Generalmente se produce tras linfadenectom\u00edas inguinales, suponiendo una complicaci\u00f3n frecuente que aparece hasta en el 60% de las pacientes. Son factores de riesgo asociados: el tratamiento radioter\u00e1pico adyuvante, extensa secci\u00f3n linf\u00e1tica a resecar, infiltraci\u00f3n ganglionar y edad superior a 65 a\u00f1os.<\/p>\n
Las medidas preventivas para minimizar su aparici\u00f3n deben incluir un vendaje compresivo que acompa\u00f1e al drenaje, manteni\u00e9ndose hasta la resoluci\u00f3n completa del escape de l\u00edquido linf\u00e1tico, ejercicios fisioter\u00e1picos o rehabilitadores que favorezcan el drenaje linf\u00e1tico y la facilitaci\u00f3n del retorno, manteniendo en un nivel superior la extremidad afectada.<\/p>\n
Las medidas terap\u00e9uticas urgentes incluyen el drenaje del linfocele, agregando una cobertura antibi\u00f3tica para evitar la sobreinfecci\u00f3n de la herida y usando un vendaje compresivo inguinal.<\/p>\n
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Linfocele abdominal<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Supone una complicaci\u00f3n infrecuente, present\u00e1ndose en el 3% de las pacientes tras 2 semanas tras cirug\u00eda.<\/p>\n
Suelen cursar de forma asintom\u00e1ticas y detectarse en estudios radiol\u00f3gicos de control, aunque en ocasiones puede aparecer dolor por distensi\u00f3n y compresi\u00f3n de estructuras vecinas. Para prevenirlo, debe dejarse abierto el peritoneo, para evitar su encapsulaci\u00f3n.<\/p>\n
Las opciones terap\u00e9uticas incluyen la aspiraci\u00f3n simple -con una tasa de recurrencias que puede llegar al 50%-, la inyecci\u00f3n de sustancias esclerosantes -con un alto riesgo de sobreinfecci\u00f3n- y el drenaje quir\u00fargico con la creaci\u00f3n de una ventana peritoneal para evitar su recidiva.<\/p>\n
En general la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido seroso en el abdomen aparece tras la finalizaci\u00f3n de la quimioterapia adyuvante o paliativa. Cuando es escasa, no se producen s\u00edntomas, pero puede provocar n\u00e1useas, distensi\u00f3n abdominal, pirosis, estre\u00f1imiento, lumbalgia, disnea y edemas maleolares.<\/p>\n
Los diur\u00e9ticos como la espironolactona, pueden ser eficaces en algunos casos iniciales y los corticoides a bajas dosis disminuyen el volumen de l\u00edquido asc\u00edtico. Otra medida terap\u00e9utica \u00fatil por el efecto favorecedor inmediato es la paracentesis guiada por ecograf\u00eda -para evitar la punci\u00f3n de las asas intestinales-.<\/p>\n
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Enfermedad tromboemb\u00f3lica.<\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Esta complicaci\u00f3n se ve favorecida por el estado de hipercoagulabilidad que presentan las pacientes oncol\u00f3gicas por diversos factores, incluyendo los tratamientos con cirug\u00eda, quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia, etc.<\/p>\n
Conlleva una morbimortalidad significativa, causando hasta el 20% de las muertes postoperatorias con un alto riesgo de recurrencia, incluso con tratamiento preventivo anticoagulante.<\/p>\n
La trombosis venosa profunda tiene una incidencia mayor durante el primer a\u00f1o de seguimiento, sobre todo en los tres primeros meses al diagn\u00f3stico, y disminuye posteriormente, afectando sobre todo a venas de miembros inferiores y pelvis, aunque el uso de cat\u00e9teres venosos centrales, est\u00e1 aumentando la incidencia en venas de extremidades superiores.<\/p>\n
El embolismo pulmonar aparece por la formaci\u00f3n de trombos en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores y, menos frecuentemente de venas p\u00e9lvicas, renales, miembros superiores o cavidades cardiacas derechas. La cl\u00ednica es poco sensible, por lo que la sospecha ser\u00e1 crucial para lograr el diagn\u00f3stico, pudiendo aparecer disnea de comienzo brusco, dolor pleural, tos, taquipnea, estertores, cuarto ruido, aumento del segundo tono cardiaco, hemoptisis, fiebre y shock cardiovascular.<\/p>\n
Ante la sospecha de embolismo pulmonar, el tratamiento debe instaurarse de forma urgente ya que la mayor mortalidad se produce en las primeras horas.<\/p>\n
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Neutropenia febril. <\/strong><\/h2>\n<\/li>\n<\/ol>\n
Aunque su mortalidad es baja -inferior al 1%-, es una complicaci\u00f3n grave tras terapia oncol\u00f3gica y requiere ingreso hospitalario. Aparece con m\u00e1s frecuencia durante el tratamiento de tumores de ovario -en el 2-3%- y de c\u00e9rvix \u2013en el 5-10%-, aunque no es una complicaci\u00f3n espec\u00edfica y puede presentarse tras quimioterapia y\/o radioterapia en cualquier tumor.<\/p>\n
Se asocia con fiebre sin foco superior a 38\u00baC, una cifra absoluta de neutr\u00f3filos menor de 500\/mm^{3<\/sup> y hemocultivos positivos en un 30-50% de los casos. La evaluaci\u00f3n en urgencias debe incluir en: anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica, hemograma completo, ionograma y radiograf\u00eda de t\u00f3rax -habitualmente normal-.<\/p>\n}
El tratamiento consiste en antibioterapia emp\u00edrica con antibi\u00f3ticos de amplio espectro activos frente a P. Aeruginosa<\/em>, adem\u00e1s de reducir el tiempo de neutropenia, administrando factores de crecimiento. Caso de que exista una puerta de entrada cl\u00ednicamente evidente, deben utilizarse adem\u00e1s antibi\u00f3ticos orientados a dichas v\u00edas por ejemplo, Ciprofloxacino en diarrea o Vancomicina en mucositis oral o infecci\u00f3n de cat\u00e9ter.<\/p>\n
Conclusiones.<\/strong><\/p>\n
Las complicaciones que precisan atenci\u00f3n urgente en pacientes con tumores ginecol\u00f3gicos aparecen con frecuencia, por lo que su conocimiento se hace necesario. Debe conocerse el momento de aparici\u00f3n de las mismas para poder realizar un diagn\u00f3stico diferencial correcto, lo que facilitar\u00e1 la atenci\u00f3n en los servicios de urgencias a estas pacientes, evit\u00e1ndoles exploraciones complementarias innecesarias y tratamientos inadecuados.<\/p>\n
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