{"id":38147,"date":"2016-08-03T21:33:52","date_gmt":"2016-08-03T19:33:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38147"},"modified":"2016-08-03T21:33:54","modified_gmt":"2016-08-03T19:33:54","slug":"sindrome-abstinencia-uci-pediatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-abstinencia-uci-pediatrica\/","title":{"rendered":"Control y prevenci\u00f3n del s\u00edndrome de abstinencia en UCI pedi\u00e1trica: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Control y prevenci\u00f3n del s\u00edndrome de abstinencia en UCI pedi\u00e1trica: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

A ra\u00edz de un caso cl\u00ednico en el que una ni\u00f1a sufri\u00f3 un marcado s\u00edndrome de abstinencia (SA) tras la sedoanalgesia en nuestra unidad de cuidados intensivos, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de la literatura sobre este tema. Detectamos una falta de unificaci\u00f3n de criterios y retraso en el comienzo de prevenci\u00f3n del s\u00edndrome de abstinencia. Tras la revisi\u00f3n de la literatura vimos la importancia de las escalas para valorar los s\u00edntomas de s\u00edndrome de abstinencia.<\/p>\n

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Control y prevenci\u00f3n del s\u00edndrome de abstinencia en UCI pedi\u00e1trica: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autoras:<\/strong> Rosario Escobedo Romero y Estibaliz Diez De Carlos. Servicio Navarro de Salud<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Es importante tener en cuenta los d\u00edas que dura el tratamiento sedoanalg\u00e9sico para estar alerta: pacientes con m\u00e1s de 5 d\u00edas de sedoanalgesia\u00a0 tienen riesgo de sufrir s\u00edndrome de abstinencia. Se necesita un protocolo que incluya la monitorizaci\u00f3n del nivel de sedaci\u00f3n del paciente y una escala para valorar los s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia. Dentro de las medidas preventivas por parte de Enfermer\u00eda est\u00e1n: la monitorizaci\u00f3n de la sedoanalgesia, detecci\u00f3n de s\u00edndrome de abstinencia, proporcionar un ambiente tranquilo y confort e informar y educar a los padres para la detecci\u00f3n de s\u00edntomas y sobre la relajaci\u00f3n del ni\u00f1o.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>s\u00edndrome de abstinencia, opi\u00e1ceos, benzodiacepinas, metadona, unidades de cuidado intensivo pedi\u00e1trico, Enfermer\u00eda pedi\u00e1trica.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Ni\u00f1a de 11 meses que ingres\u00f3 en la Uci Pedi\u00e1trica por sepsis meningoc\u00f3cica, hemodin\u00e1micamente inestable, con una marcada hipotermia perif\u00e9rica y petequias generalizadas que evolucionaron a necrosis de las zonas afectadas, en extremidades inferiores y superiores. Desde su ingreso requiri\u00f3 medicaci\u00f3n vasoactiva para control de la hemodin\u00e1mica, trasfusi\u00f3n de hemoderivados y pauta antibi\u00f3tica por sepsis.<\/p>\n

Al ingreso se le intub\u00f3 y se le conect\u00f3 a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con la que se mantuvo durante 6 d\u00edas. Para el comfort de la paciente y control de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, la paciente recibi\u00f3 perfusiones endovenosas continuas de midazolam y fentanilo durante todo el tiempo que estuvo intubada. A lo largo de estos d\u00edas, las dosis de las perfusiones fueron modificadas a criterio de los pediatras para conseguir una adecuada sedoanalgesia.<\/p>\n

Tras la extubaci\u00f3n, fue necesario seguir con las perfusiones endovenosas de midazolam y fentanilo. Ambas perfusiones se retiraron de manera progresiva, el midazolam se retir\u00f3 3 d\u00edas m\u00e1s tarde que la extubaci\u00f3n y la perfusi\u00f3n de fentanilo 9 d\u00edas m\u00e1s tarde que la extubaci\u00f3n.<\/p>\n

D\u00eda 0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 D\u00eda 6\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 D\u00eda 9\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 D\u00eda 15<\/u><\/strong><\/p>\n

Intubaci\u00f3n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u2192\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Extubaci\u00f3n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u2192\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Stop Midazolam \u2192\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Stop Fentanilo<\/strong><\/p>\n

Despu\u00e9s de la retirada completa de estas perfusiones, la paciente necesit\u00f3 bolos de midazolam en momentos concretos en los que estaba agitada y bolos de fentanilo para la realizaci\u00f3n de curas y del aseo, ya que estos dos procedimientos eran muy dolorosos para ella por las extensas heridas y necrosis que presentaba en extremidades. Todo ello prolong\u00f3 el tiempo en el que la paciente dependi\u00f3 de esta medicaci\u00f3n.<\/p>\n

Durante el tiempo en el que la paciente ya no estaba intubada y se comenz\u00f3 la tolerancia alimentaria por sonda nasog\u00e1strica (SNG), se valoraron signos y s\u00edntomas que pod\u00edan indicar que estuviera apareciendo un s\u00edndrome de abstinencia. Dentro de estos signos y s\u00edntomas se encontraron alteraciones del sistema nervioso central (SNC) como temblores, irritabilidad, labilidad emocional, bostezos y posibles alucinaciones. Tambi\u00e9n present\u00f3 alteraciones del sistema nervioso auton\u00f3mico (SNA) que podr\u00edan estar relacionados con el s\u00edndrome como sudoraci\u00f3n y fiebres mantenidas a pesar de medicaci\u00f3n antipir\u00e9tica. Dentro de los posibles s\u00edntomas relacionados con el s\u00edndrome se encontraron alteraciones gastrointestinales, v\u00f3mitos y diarrea. La paciente tard\u00f3 varios d\u00edas en comenzar a tolerar la alimentaci\u00f3n por sonda nasog\u00e1strica (SNG), requiriendo medicaci\u00f3n antiem\u00e9tica y la colocaci\u00f3n de una sonda transpil\u00f3rica (STP) para mejorar dicha tolerancia.<\/p>\n

Al ver que los s\u00edntomas no remit\u00edan y que las alucinaciones eran cada vez m\u00e1s evidentes, se decidi\u00f3 comenzar tratamiento con metadona v\u00eda oral para el s\u00edndrome de abstinencia- se comenz\u00f3 un d\u00eda m\u00e1s tarde de retirar la perfusi\u00f3n de fentanilo y estuvo con dicho tratamiento 11 d\u00edas. Dentro de este per\u00edodo, se intent\u00f3 bajar las dosis en una ocasi\u00f3n y la paciente respondi\u00f3 mal, por lo que fue necesario aumentar de nuevo la dosis. Finalmente se pudo terminar el tratamiento y la paciente no volvi\u00f3 a presentar s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

A ra\u00edz de esta situaci\u00f3n se observ\u00f3 que hab\u00eda existido una falta de utilizaci\u00f3n de escalas para la detecci\u00f3n precoz del s\u00edndrome de abstinencia a opi\u00e1ceos y benzodiacepinas. Aunque las enfermeras registraron los s\u00edntomas detectados en la paciente, no exist\u00eda una unificaci\u00f3n de criterios en cuanto a estos s\u00edntomas. Para esta unificaci\u00f3n es necesario el uso de protocolos y escalas que ayuden a puntuar objetivamente\u00a0 la existencia de la abstinencia o riesgo de que se produzca \u00e9sta. Al realizar la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del tema, nos encontramos que casi todos los art\u00edculos conclu\u00edan con que hab\u00eda poca evidencia al respecto, hab\u00eda pocas escalas que estuvieran validadas para la detecci\u00f3n del s\u00edndrome, o que tuvieran aplicaci\u00f3n en pediatr\u00eda. En general, las recomendaciones que aportan todos los estudios sirven de gu\u00eda pero no concluyen que haya tratamientos o profilaxis que comprueben su eficacia. En 2010 se realiz\u00f3 un estudio en el que se envi\u00f3 un cuestionario acerca del manejo de la sedoanalgesia y los relajantes musculares a todas las Unidades de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos (UCIP) existentes en Espa\u00f1a. A este cuestionario contestaron un 80% de ellas, 36 de 45 unidades. Entre los diferentes resultados, uno fue que, solo un 14% de las unidades emplean habitualmente escalas para la monitorizaci\u00f3n del s\u00edndrome de abstinencia [1].<\/p>\n

Es importante que en la propia unidad, las enfermeras se familiaricen con las escalas existentes. Es de gran ayuda realizar un protocolo en el que las enfermeras puedan ayudarse de estas escalas para detectar precozmente los s\u00edntomas, para poder alertar al personal m\u00e9dico y as\u00ed instaurar un tratamiento preventivo y que no evolucione el s\u00edndrome de abstinencia.<\/p>\n

Tanto las enfermeras como los pediatras tienen que dar m\u00e1s importancia a la observaci\u00f3n de estos s\u00edntomas ya que es un problema de incidencia importante en las unidades de cuidados intensivos [2]. La mayor\u00eda de los estudios aportan resultados tras utilizar conjuntamente opi\u00e1ceos y benzodiazepinas, como en el caso que presentamos. Presentan incidencias que var\u00edan entre el 35-50%, aunque se llega al 80% seg\u00fan duraci\u00f3n del tratamiento y\/o dosis acumuladas [3]. Las escalas cl\u00ednicas nos ayudar\u00e1n a objetivar, cuantificar y valorar la necesidad de tratamiento [1,3]. Las escalas para esta valoraci\u00f3n, m\u00e1s nombradas en la literatura son: La Escala Finnegan<\/em>, la escala Sedation withdrawall score (SWS)<\/em>\u00a0 y la escala Withdrawall assessment Tool (WAT-1).<\/em><\/p>\n