{"id":38261,"date":"2016-08-08T20:22:31","date_gmt":"2016-08-08T18:22:31","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38261"},"modified":"2016-08-08T20:23:09","modified_gmt":"2016-08-08T18:23:09","slug":"hipotermia-terapeutica-neonatal-encefalopatia-hipoxica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hipotermia-terapeutica-neonatal-encefalopatia-hipoxica\/","title":{"rendered":"Hipotermia terap\u00e9utica neonatal en caso de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica"},"content":{"rendered":"

Hipotermia terap\u00e9utica neonatal en caso de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica<\/strong><\/h1>\n

La\u00a0 interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo e intercambio de gases en el reci\u00e9n nacido durante el periodo perinatal puede desencadenar un da\u00f1o neuronal dando lugar a una encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica.<\/p>\n

Este evento supone un grave problema siendo el causante de una importante tasa de mortalidad neonatal y de discapacidad en los supervivientes.<\/p>\n

<\/p>\n

Hipotermia terap\u00e9utica neonatal en caso de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica<\/strong><\/p>\n

Nombres<\/strong><\/p>\n

Tamara Arias Cortes (1)<\/sup><\/p>\n

Rebeca Gil Losilla (1)<\/sup><\/p>\n

Luc\u00eda Soraya S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (1)<\/sup><\/p>\n

Estibaliz Laga Cuen (1)<\/sup><\/p>\n

Marta Santiago Sancho (1)<\/sup><\/p>\n

(1)<\/sup> enfermera especialista en obstetricia y ginecolog\u00eda<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La hipotermia terap\u00e9utica se ha consolidado como el tratamiento est\u00e1ndar para los reci\u00e9n nacidos con encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica moderada o grave. En la actualidad se sabe que el da\u00f1o neuronal se reduce\u00a0 si se aplica dentro de las primeras 6-8 horas tras el evento hip\u00f3xico. Por ello el reto consiste en realizar una identificaci\u00f3n precoz de los reci\u00e9n nacidos con riesgo de encefalopat\u00eda.<\/p>\n

El gran inter\u00e9s que suscita este problema, da lugar a diversos estudios por descubrir otras terapias neuroprotectoras que combinadas con la hipotermia mejoren los resultados.<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n consta de una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las bases de datos de PubMed, Cuiden y Cochrane incluyendo estudios del 2005 al 2016. Tambi\u00e9n se hace revisi\u00f3n de las Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica aprobadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Hipotermia terap\u00e9utica, hipoxia-isquemia encefalica, asfixia neonatal<\/p>\n

La situaci\u00f3n de asfixia que sucede en el proceso del parto as\u00ed como el riesgo de desarrollar encefalopat\u00eda hipoxico-isquemica, tanto moderada como grave, afecta alrededor de\u00a0 1-2\/ 1.000 reci\u00e9n nacidos y se asocia con una importante morbimortalidad neonatal y neurol\u00f3gica a largo plazo.1 <\/sup>Aproximadamente el 10% de los reci\u00e9n nacidos afectados muere en el per\u00edodo posnatal y el 30% se queda con discapacidad neurol\u00f3gica en la infancia. 2<\/sup><\/p>\n

La prevalencia de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica es mayor en pa\u00edses con d\u00e9ficit de recursos, por falta de personal capacitado y de instalaciones adecuadas. Es por esto que la encefalopat\u00eda neonatal supone un grave problema tanto por ser causa importante de muerte perinatal como de discapacidad en los supervivientes3<\/sup>.<\/p>\n

El conocimiento que se ten\u00eda en el siglo XX acerca de la encefalopat\u00eda era escaso, y todas las medidas de manejo iban encaminadas a tratar las complicaciones asociadas y evitar las crisis convulsivas 4. <\/sup>En la actualidad,\u00a0 existe un gran inter\u00e9s por el\u00a0 estudio\u00a0 del acontecimiento hip\u00f3xico neonatal y por ello surge una intensa investigaci\u00f3n sobre nuevas estrategias terap\u00e9uticas neuroprotectoras.<\/p>\n

La lesi\u00f3n cerebral hip\u00f3xica-isqu\u00e9mica sucede a lo largo de unas fases. Se inicia tras la agresi\u00f3n por asfixia y se sigue de un proceso de recuperaci\u00f3n. Es durante este momento cuando se produce la muerte por necrosis y apoptosis de los elementos celulares neuronales.6<\/sup><\/p>\n

Dentro de estas etapas, sucede un per\u00edodo de tiempo llamado ventana terap\u00e9utica, fase en la cual el inicio de una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica podr\u00eda enlentecer la lesi\u00f3n cerebral, ya que una vez transcurrido este momento ninguna intervenci\u00f3n lograra reducir el da\u00f1o. No se conoce exactamente cu\u00e1nto dura esta fase, algunos autores indican que no supera las 6-8 horas desde que se produce la hipoxia. Probablemente la duraci\u00f3n de este per\u00edodo depender\u00e1 de varios factores entre los que estar\u00e1 la gravedad de la agresi\u00f3n 5<\/sup>. El reto consiste en realizar la identificaci\u00f3n precoz de los reci\u00e9n nacidos con signos de asfixia perinatal que presenten mayor riesgo de sufrir encefalopat\u00eda hip\u00f3xica moderada o grave.<\/p>\n

Muchos reci\u00e9n nacidos est\u00e1n expuestos a un momento de hipoxia tras el parto, pero la gran mayor\u00eda se recuperan exitosamente con la aplicaci\u00f3n de las medidas b\u00e1sicas de reanimaci\u00f3n, sin embargo un peque\u00f1o porcentaje no consiguen superarlo y presentan riesgo de desarrollar encefalopat\u00eda hip\u00f3xica \u2013isqu\u00e9mica39<\/sup>.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n f\u00edsica del reci\u00e9n nacido no siempre es f\u00e1cil, especialmente si ha recibido sedantes, anticonvulsivos8<\/sup>\u2026 pero se indicar\u00edan como signos sugestivos de encefalopat\u00eda moderada o grave la presencia de apnea o ausencia de movimientos respiratorios tras reanimaci\u00f3n, hipoton\u00eda focal o general, convulsiones, reflejos primitivos anormales (succi\u00f3n d\u00e9bil o ausente o Moro anormal) y estado de consciencia alterado (respuesta a la estimulaci\u00f3n disminuida o ausente) 9,19<\/sup>.<\/p>\n

Actualmente los indicadores disponibles para el diagn\u00f3stico de encefalopat\u00eda en el reci\u00e9n nacido son varios, entre ellos encontramos \u00a0la presencia de acidosis metab\u00f3lica.\u00a0 La alteraci\u00f3n en el equilibrio acido- base es un signo precoz y sensible de sufrimiento fetal. Se obtiene de la muestra de pH fetal bien del cuero cabelludo o del cord\u00f3n umbilical. Indicar\u00eda riesgo de encefalopat\u00eda un valor de pH inferior a 7. O un d\u00e9ficit de bases mayor a -16 mmol\/l.<\/p>\n

Un Apgar inferior a 5 en los 5 primeros minutos de vida y la \u00a0necesidad de reanimaci\u00f3n con intubaci\u00f3n endotraqueal o presi\u00f3n positiva intermitente durante m\u00e1s de 10 minutos, serian otros de los indicadores.7<\/sup><\/p>\n

La electroencefalograf\u00eda ha demostrado ser el mejor predictor de encefalopat\u00eda usado en las 6 primeras horas de vida del reci\u00e9n nacido. Las alteraciones en el EEG se muestran a lo largo de las primeras 72 horas del nacimiento10<\/sup>. Un EEG anormal poco despu\u00e9s del nacimiento puede mejorar pasados unas horas pero si permanece an\u00f3malo durante 48 horas puede ser indicador de mal pron\u00f3stico11<\/sup>.<\/p>\n

Debido al inter\u00e9s creciente en el desarrollo de marcadores m\u00e1s precisos y fiables surgen predictores que permitan evaluar la evoluci\u00f3n a largo plazo de la encefalopat\u00eda hip\u00f3xica, combinando la monitorizaci\u00f3n del EEG, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y\u00a0 los marcadores bioqu\u00edmicos, entre otros. Radiol\u00f3gicamente, con la resonancia magn\u00e9tica se ha mejorado la capacidad de interpretaci\u00f3n ayudando en el pron\u00f3stico de la gravedad de la \u00a0\u00a0lesi\u00f3n 12, 13, 14<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de los efectos que puede sufrir un reci\u00e9n nacido con encefalopat\u00eda es la aparici\u00f3n de crisis cl\u00ednicas y electroencefalogr\u00e1ficas en el periodo neonatal. Suelen comenzar a las 18-20 horas despu\u00e9s del parto y duran de minutos a incluso horas. A largo plazo desarrollan par\u00e1lisis cerebral. Las tasas var\u00edan entre el 10-30% entre los supervivientes con encefalopat\u00eda moderada o severa. En caso de que haya<\/p>\n

<\/p>\n

convulsiones el riesgo se triplica15<\/sup>. Un 17% sufre p\u00e9rdida de audici\u00f3n\u00a0 y hasta un 41% presenta alg\u00fan elemento de disfunci\u00f3n visual en el primer a\u00f1o de vida16<\/sup>.<\/p>\n

Es importante\u00a0 el riesgo de d\u00e9ficit en el aprendizaje que puede tener este grupo de afectados. Presentan un aumento de las necesidades educativas especiales, disfunci\u00f3n en el campo de la memoria y menor rendimiento en compresi\u00f3n. Tambi\u00e9n se asocia con un aumento en las dificultades del comportamiento, bien por presentar hiperactividad o incluso trastornos de tipo autista. La presencia de eventos perinatales adversos se va a asociar con un mayor riesgo de s\u00edntomas psic\u00f3ticos incluyendo la esquizofrenia17, 18, 19,20<\/sup><\/p>\n

El manejo inicial del reci\u00e9n nacido con encefalopat\u00eda hip\u00f3xica consiste en reanimarlo para restablecer lo m\u00e1s pronto posible el flujo sangu\u00edneo cerebral y reducir el da\u00f1o que va a producir la hipoxia.<\/p>\n

Durante la reanimaci\u00f3n se debe monitorizar la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y la temperatura para evitar la hipertermia e hipotermia profunda15<\/sup>. Se iniciar\u00e1 la reanimaci\u00f3n con FiO2<\/sub> ambiente, y se colocara el \u00a0pulsiox\u00edmetro en la mu\u00f1eca derecha para controlar la saturaci\u00f3n de O2<\/sub>. Se debe evitar la hiperoxia. No se encender\u00e1 la cuna t\u00e9rmica ni la temperatura de la incubadora de transporte21<\/sup>. Se desaconseja el uso de expansores del volumen por riesgo de hemorragia intracraneal7<\/sup>.<\/p>\n

En caso de que el reci\u00e9n nacido contin\u00fae con apnea o esfuerzo respiratorio, o presente disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica, se deber\u00e1 mantener la temperatura a 34-35\u00bac antes de decidir si aplicar la hipotermia terap\u00e9utica. Si se dispone de encefalograma se deber\u00eda realizar un estudio con el fin de establecer la gravedad antes de las 6 horas tras el nacimiento22<\/sup>. Aunque la no presencia de este recurso no supone un problema de decisi\u00f3n para iniciar hipotermia pasiva y el traslado a un centro de III nivel para aplicar la hipotermia terap\u00e9utica ante un caso de asfixia clara y d\u00e9ficit neurol\u00f3gico en el neonato.<\/p>\n

La hipotermia terap\u00e9utica se ha instaurado como el tratamiento est\u00e1ndar para reci\u00e9n nacidos con encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica modera o severa ya que mejora significativamente las tasas de supervivencia y de discapacidad incluyendo la par\u00e1lisis cerebral y d\u00e9ficits neurocognitivos23<\/sup>.<\/p>\n

El inicio de esta terapia es m\u00e1s efectiva si se instaura tan pronto sea posible tras el episodio de hipoxia dentro de las primeras 6 horas de vida. Consiste en enfriar sistem\u00e1ticamente la cabeza a 34.5+\/- 0.5\u00baC o todo el cuerpo a 33.5+\/-0.5\u00baC durante 48-72 horas24 <\/sup>posteriormente se aplica un recalentamiento lento y gradual (0.5\u00aaC\/hora) durante 8-12 horas21, 25<\/sup><\/p>\n

Thoresen M26<\/sup>, en su estudio\u00a0 concluye que los reci\u00e9n nacidos\u00a0 sugestivos de hipotermia terap\u00e9utica tuvieron mejores resultados en aquellos en la que se aplic\u00f3 la terapia dentro de las 3 primeras horas tras el nacimiento frente a los que se hizo entre las 3 y 6 horas.<\/p>\n

La hipotermia se asocia con unos efectos adversos poco frecuentes para los rangos de temperatura usados. Los m\u00e1s comunes son bradicardia sinusal y prolongaci\u00f3n del intervalo ST en el electrocardiograma, los cuales son respuestas fisiol\u00f3gicas a la hipotermia. Enrojecimiento o endurecimiento de la piel y en el cuero cabelludo as\u00ed como necrosis de grasa subcut\u00e1nea es m\u00e1s raro que ocurra. Tambi\u00e9n puede aparecer trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150 000 \/mm3)27<\/sup><\/p>\n

Debido a que las tasas de muerte y discapacidad siguen siendo altos tras la aplicaci\u00f3n de la hipotermia terap\u00e9utica (aproximadamente un 40%), surge la necesidad de buscar otras terapias coadyuvantes para mejorar los resultados. La eritropoyetina ha demostrado en recientes estudios que permite recuperar funciones sensoriales, en el rendimiento cognitivo sin asociarse con efectos adversos28<\/sup>.<\/p>\n

La melatonina, se usa como tratamiento profil\u00e1ctico para los fetos con alto riesgo de hipoxia perinatal, ya que atraviesa f\u00e1cilmente la placenta .por tanto si de administra antes o inmediatamente despu\u00e9s de la hipotermia, act\u00faa como neuroprotector29<\/sup><\/p>\n

Por otra parte, en los \u00faltimos a\u00f1os ha crecido el inter\u00e9s por el uso de c\u00e9lulas madre para mejorar la recuperaci\u00f3n neonatal e incluso para ni\u00f1os de m\u00e1s edad que sufren par\u00e1lisis cerebral. Los estudios actuales muestran mejor\u00edas y aparentes recuperaciones en las funciones motoras, sensoriales y cognitivas pero a pesar de ello se necesitan m\u00e1s estudios sistem\u00e1ticos sobre los mecanismos de acci\u00f3n, dosis \u00f3ptimas y tipo de c\u00e9lulas madres necesarias30<\/sup><\/p>\n

Aunque las convulsiones que sufren los reci\u00e9n nacidos con encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica se asocian con efectos adversos, no se tiene claro si son reflejo de la causa de la lesi\u00f3n o simplemente es la evoluci\u00f3n que sigue la lesi\u00f3n cerebral. Por ello se desconoce si bloquear la actividad convulsiva reduce el desarrollo de la lesi\u00f3n. La hipotermia reduce la incidencia de convulsiones pero existe un inter\u00e9s de conocer si la aplicaci\u00f3n de terapia anticonvulsiva aumenta la neuroprotecci\u00f3n hipot\u00e9rmica. En un estudio\u00a0 en el que se aplic\u00f3 fenobarbital a reci\u00e9n nacidos antes de la terapia de hipotermia, el resultado que se obtuvo es que no mejoraba la tasa de muerte neonatal31<\/sup>. Por lo tanto se necesita de mayores estudios que consoliden este hecho.<\/p>\n

El gran inter\u00e9s de la hipotermia terap\u00e9utica suscita en conocer el pron\u00f3stico a largo plazo de sus efectos. Diferentes estudios incluidos en el Registro Cochrane Central y Pubmed, describen los resultados en cuanto a muerte, discapacidad y d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. La hipotermia terap\u00e9utica reduce significativamente la tasa de muerte y la discapacidad del desarrollo neurol\u00f3gico en lactantes con 18 meses de edad que sufrieron encefalopat\u00eda moderada (RR 0.67; IC 95%) o grave (RR 0.83; IC 95%).32, 33<\/sup>. Adem\u00e1s, fomenta la supervivencia sin aumentar la discapacidad grave en los supervivientes 34<\/sup><\/p>\n

Tanigasalam 35 <\/sup>,en su ensayo cl\u00ednico evalu\u00f3 si la hipotermia reduc\u00eda la incidencia de la insuficiencia renal en reci\u00e9n nacido que hab\u00eda sufrido asfixia perinatal, tras el estudio con una muestra de 120 reci\u00e9n nacidos concluy\u00f3 que la hipotermia terap\u00e9utica reduc\u00eda tanto la incidencia como la severidad de la lesi\u00f3n renal aguda.<\/p>\n

Muchos ni\u00f1os nacen en hospitales peque\u00f1os que no disponen de unidades para cuidados intensivos o con acceso a la hipotermia terap\u00e9utica, por ello el equipo de transporte va a desempe\u00f1ar un papel fundamental ya que deben mantener el nivel de hipotermia adecuado durante el trayecto usando m\u00e9todos de refrigeraci\u00f3n de baja tecnolog\u00eda y proteger al reci\u00e9n nacido de la hipertermia 36<\/sup><\/p>\n

Dentro de las opciones se incluye la refrigeraci\u00f3n pasiva tras detener el calentamiento activo o bien refrigeraci\u00f3n activa con bolsa de hielo o manta 37<\/sup>. Un estudio afirma que el enfriamiento activo a una temperatura de 33.5\u00baC mediante sondas rectales y\/o esof\u00e1gicas, se asocia con bebes que alcanzan la temperatura corporal adecuada para un correcto \u00a0transporte 38 <\/sup><\/p>\n

En resumen, el presente an\u00e1lisis se apoya en el uso de la de hipotermia<\/p>\n

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terap\u00e9utica en reci\u00e9n nacidos con encefalopat\u00eda hip\u00f3xica – isqu\u00e9mica con el fin de mejorar la supervivencia y aumentar el desarrollo biopsicosocial del neonato a largo plazo.<\/p>\n

Es entendible que el proceso requiera de conocimientos y aptitudes espec\u00edficas por parte del personal que se hace cargo con el fin de poder identificar precozmente este evento y poder\u00a0 llevar a cabo la terapia de forma adecuada.<\/p>\n

En la actualidad, se est\u00e1 en continuo estudio para incrementar las mejoras de esta estrategia terap\u00e9utica y as\u00ed disminuir las tasas de mortalidad y discapacidad derivadas de la encefalopat\u00eda neonatal.<\/p>\n

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Hipotermia terap\u00e9utica neonatal en caso de encefalopat\u00eda hip\u00f3xica La\u00a0 interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo e intercambio de gases en el reci\u00e9n nacido durante el periodo perinatal puede desencadenar un da\u00f1o neuronal dando lugar a una encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica. Este evento supone un grave problema siendo el causante de una importante tasa de mortalidad neonatal y de discapacidad … <\/p>\n

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