{"id":38350,"date":"2016-08-13T08:18:01","date_gmt":"2016-08-13T06:18:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38350"},"modified":"2016-08-13T08:19:23","modified_gmt":"2016-08-13T06:19:23","slug":"trastornos-temporomandibulares-atencion-primaria-telemedicina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trastornos-temporomandibulares-atencion-primaria-telemedicina\/","title":{"rendered":"Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trastornos temporomandibulares son un grupo heterog\u00e9neo de patolog\u00edas que afectan a la articulaci\u00f3n temporomandibular, m\u00fasculos masticatorios y estructuras asociadas, siendo la causa m\u00e1s frecuente de dolor no dental en \u00e1rea orofacial. En nuestro servicio, el odont\u00f3logo de atenci\u00f3n primaria, realiza un diagn\u00f3stico de sospecha y solicita radiograf\u00edas que son enviadas a los cirujanos maxilofaciales d\u00e1ndonos el diagn\u00f3stico definitivo v\u00eda telemedicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gracia Bejarano \u00c1vila. Licenciada\u00a0 Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eva Reyes Gilabert. Licenciada\u00a0 Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. M\u00e1ster Oficial Investigaci\u00f3n M\u00e9dica Cl\u00ednica y Experimental. Universidad de Sevilla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Carmen S\u00e1nchez Garc\u00eda. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla.\u00a0 M\u00e1ster en Urgencias y Emergencias. Universidad Cat\u00f3lica de Valencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alfonso Garc\u00eda Palma. Licenciado Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado\u00a0 Medicina. Universidad de Sevilla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: trastornos temporomandibulares, s\u00edndrome de disfunci\u00f3n de la articulaci\u00f3n temporomandibular con dolor miofascial, atenci\u00f3n primaria, prevalencia, bruxismo y telemedicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos: fueron conocer la prevalencia de signos, s\u00edntomas y los factores predisponentes; as\u00ed como de la concordancia diagn\u00f3stica entre atenci\u00f3n primaria y especializada y los tratamientos propuestos para estos des\u00f3rdenes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9todo: Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes atendidos por telemedicina desde el a\u00f1o 2008 hasta 2016, tomando variables demogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas y se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis estad\u00edstico descriptivo y bivariado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados: 537 casos, 82,9% mujeres. Edad media 37,13 <u>+<\/u> 13,51 a\u00f1os. S\u00edntomas m\u00e1s frecuentes: dolor 82,4% y chasquido 58,7%; y los signos: dolor a la palpaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n 77,3% y de la musculatura masticatoria 62,4%. La falta de molares 44,1% y el bruxismo 40,1% fueron los factores predisponentes principales. Obtuvimos un \u00edndice de concordancia diagn\u00f3stica d\u00e9bil entre los diagn\u00f3sticos realizados por los cirujanos y los odont\u00f3logos. El protocolo cl\u00ednico conservador fue propuesto en el 96,1%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusiones: Los trastornos temporomandibulares fueron m\u00e1s prevalentes en las mujeres de edad media. El dolor fue el motivo principal de consulta. La concordancia diagn\u00f3stica entre odont\u00f3logos y maxilofaciales fue pobre. Casi la totalidad de estos des\u00f3rdenes fueron resueltos en atenci\u00f3n primaria con tratamientos conservadores sin necesidad de acudir a maxilofacial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo heterog\u00e9neo de patolog\u00edas que afectan a la articulaci\u00f3n temporomandibular (ATM), los m\u00fasculos de la masticaci\u00f3n y estructuras asociadas. Estas patolog\u00edas son las siguientes enumeradas por tasas de mayor a menor prevalencia:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>dolor disfunci\u00f3n miofacial; 2. degeneraci\u00f3n interna; 3. artritis (osteoartritis, inflamatoria, infecciosa y metab\u00f3lica); 4. hipermovilidad (subluxaci\u00f3n y dislocaci\u00f3n); 5. trauma agudo (contusiones y fracturas); 6. anquilosis (verdadera o falsa); 7. desarrollo de anormalidades (gen\u00e9ticas o adquiridas) y 8. neoplasia benigna o maligna (1).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trastornos temporomandibulares (TTM) est\u00e1n caracterizados por una cl\u00e1sica triada de signos cl\u00ednicos: dolor muscular o de la articulaci\u00f3n, ruido articular y alteraci\u00f3n en el trayecto de abrir la boca. La presencia de otros s\u00edntomas como ac\u00fafenos, otalgia, cefaleas, dolor en cuello o espalda, neuralgias, etc. pueden estar relacionados con\u00a0 ellos o tratarse de otros procesos dificultando la medici\u00f3n de la prevalencia de los mismos (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, la etiolog\u00eda de estos trastornos es multifactorial y est\u00e1 relacionado con un gran n\u00famero de condiciones dentales y m\u00e9dicas tales como la oclusi\u00f3n, posturas, h\u00e1bitos parafuncionales, procedimientos restaurativos, tratamientos ortod\u00f3ncicos, estr\u00e9s emocional, trauma, anatom\u00eda del disco, fisiopatolog\u00eda de los m\u00fasculos, factores gen\u00e9ticos y psicol\u00f3gicos, edad y g\u00e9nero, nivel socioecon\u00f3mico y p\u00e9rdida de dientes entre otros (3) (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas presentes en la patolog\u00eda de la articulaci\u00f3n tienen una amplia prevalencia entre los 20 y 40 a\u00f1os, siendo menor en edades m\u00e1s extremas de la vida (5). Aproximadamente el 25% de la poblaci\u00f3n presenta alg\u00fan s\u00edntoma de trastornos temporomandibulares (TTM) pudi\u00e9ndose ver afectada el 15% de la poblaci\u00f3n general, aunque s\u00f3lo del 3% al 7% de los adultos solicitan tratamiento por dolor o disfunci\u00f3n (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al g\u00e9nero, muchos estudios coinciden en una mayor prevalencia y severidad de s\u00edntomas y signos en mujeres con una relaci\u00f3n aproximada de 3,3 entre g\u00e9neros (2) (3) (7) (8), y parece estar relacionado con factores biol\u00f3gicos, anat\u00f3micos, hormonales o h\u00e1bitos parafuncionales tales como el bruxismo, morderse las u\u00f1as o comer chicles. Estos \u00faltimos incrementan su frecuencia con el nivel de estr\u00e9s y ciertos trastornos ansiosos-depresivos que suelen ser m\u00e1s prevalentes en mujeres en edades reproductivas (3) (9) (10) (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adicionalmente, los trastornos en la articulaci\u00f3n son una posible causa de dolores de cabeza. Estudios recientes indican que el 55% de los pacientes con estos des\u00f3rdenes tambi\u00e9n presentan\u00a0 migra\u00f1as (12) y adem\u00e1s que la presencia de los mismos contribuye a la cronificaci\u00f3n y aumento de intensidad de las mismas (13). De hecho los individuos con des\u00f3rdenes temporomandibulares son 1.8 a 2 veces m\u00e1s propensos a tener otra cefalea primaria en comparaci\u00f3n con los controles (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe consenso de que el diagn\u00f3stico e inicio del tratamiento de estas patolog\u00edas deben basarse en la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n, complement\u00e1ndola con radiograf\u00edas panor\u00e1micas y de Sch\u00fcller de ambas articulaciones a boca abierta-cerrada comparadas. La resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) de ambas articulaciones es la prueba \u201cgold st\u00e1ndar\u201d y se realiza si existe sospecha de da\u00f1o interno en la articulaci\u00f3n o se precisa valoraci\u00f3n meniscal cuando el paciente vaya a ser intervenido con tratamientos invasivos-quir\u00fargicos que no respondan al tratamiento convencional (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la gran problem\u00e1tica que rodea a los trastornos temporomandibulares (TTM), que engloba numerosas alteraciones musculares y\/o articulares del \u00e1rea orofacial, la clasificaci\u00f3n m\u00e1s aceptada es la establecida por la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (16):<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alteraciones primarias musculares que incluyen:\n<ul>\n<li>Enfermedades sist\u00e9micas de los m\u00fasculos:\n<ul>\n<li>Enfermedades sist\u00e9micas inflamatorias musculares: polimiositis, dermatomiositis, fibromialgia, etc.<\/li>\n<li>Enfermedades<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p><!--nextpage-->hereditarias musculares: distrofias, displasias, etc.<\/p>\n<p>2. Cambios en la musculatura secundaria a alteraciones funcionales:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>S\u00edndrome de dolor miofascial (SDMF)<\/strong><\/li>\n<li>Neoplasias<\/li>\n<li>Infecciones<\/li>\n<\/ul>\n<p>3. Alteraciones primarias articulares:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>S\u00edndrome de disfunci\u00f3n temporomandibular (SDTM)<\/strong><\/li>\n<li>Artritis\/artrosis<\/li>\n<li>Dislocaci\u00f3n recurrente<\/li>\n<li>Anquilosis<\/li>\n<li>Alteraci\u00f3n del desarrollo y del crecimiento:\n<ul>\n<li>Necrosis avascular<\/li>\n<li>Reabsorci\u00f3n idiop\u00e1tica del c\u00f3ndilo<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Quistes y tumores<\/li>\n<li>Fractura condilar<\/li>\n<li>Enfermedades sist\u00e9micas inflamatorias y metab\u00f3licas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro estudio, hemos cogido las dos entidades m\u00e1s prevalentes de los trastornos temporomandibulares (TTM) que acuden a consulta como son: el s\u00edndrome dolor miofascial (SDMF) y del s\u00edndrome de disfunci\u00f3n temporomandibular (SDTM) o da\u00f1o interno de la articulaci\u00f3n temporomandibular (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de disfunci\u00f3n temporomandibular (SDTM) es una enfermedad psicofisiol\u00f3gica donde se afectan los m\u00fasculos masticatorios, aunque tambi\u00e9n puede originar cambios \u00f3seos degenerativos de la articulaci\u00f3n temporomandibular con el tiempo y viceversa. Es producido por una hiperactividad muscular y\/o peque\u00f1os traumatismos. Los s\u00edntomas cl\u00ednicos m\u00e1s habituales son: dolor unilateral de localizaci\u00f3n difusa en \u00e1rea orofacial, palpaci\u00f3n dolorosa de los m\u00fasculos masticatorios (como parte fundamental del diagn\u00f3stico) y\/o existencia de puntos gatillos (a diferencia de s\u00edndrome dolor disfunci\u00f3n temporomandibular \u00fanico). Finalmente en las pruebas radiol\u00f3gicas no suelen existir evidencias cl\u00ednicas de alteraci\u00f3n articular (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de disfunci\u00f3n temporomandibular (SDTM) es progresivo y por tanto estadiable. Wilkes estableci\u00f3 una clasificaci\u00f3n por estadios que relaciona los hallazgos quir\u00fargicos con los cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos de la degeneraci\u00f3n interna de la ATM; posteriormente Bronstein a\u00f1adi\u00f3 los hallazgos artrosc\u00f3picos (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estadio I s\u00f3lo existe un chasquido rec\u00edproco al inicio de la apertura y el cierre oral, y en la RMN se observa un desplazamiento anterior del menisco reducible. El estadio II es similar al anterior, pero hay dolor preauricular y desviaci\u00f3n mandibular hacia el lado afectado durante la apertura oral. En el estadio III no hay ruido articular, aunque existe una limitaci\u00f3n brusca de la apertura oral con dolor articular y desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media mandibular; en la RMN se observa un desplazamiento anterior irreducible del menisco. Los estadios IV y V se caracterizan por signos \u00f3seos degenerativos de distintos grados en las superficies articulares (osteofitos, adherencias, etc.) evidenciables radiol\u00f3gicamente y en la RMN; el dolor articular y la restricci\u00f3n del movimiento son cr\u00f3nicos y variables (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la complejidad de los trastornos temporomandibulares (TTM), el tratamiento ha de ser individualizado para cada paciente, aunque se prefiere iniciar con tratamientos conservadores combinados. La terapia con procedimientos quir\u00fargicos-invasivos se suele indicar en los trastornos temporomandibulares (TTM) que no mejoran con los tratamientos anteriores y posiblemente exista dolor o disfunci\u00f3n cr\u00f3nica. La evoluci\u00f3n de los trastornos temporomandibulares (TTM) no est\u00e1 bien definida, aunque algunos estudios sugieren que son procesos autolimitados (20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la telemedicina, es una \u00fatil herramienta diagn\u00f3stica- terap\u00e9utica, que usamos en el servicio de odontolog\u00eda de nuestra zona, en colaboraci\u00f3n con los cirujanos maxilofaciales (CMF) del hospital, desde el a\u00f1o 2008. El circuito de telemedicina supone ventajas para el paciente en cuanto acude s\u00f3lo a una primera visita con su odont\u00f3logo de atenci\u00f3n primaria el cual anota, en hoja protocolizada, los resultados de la anamnesis y de una exploraci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva de los signos y s\u00edntomas del posible desorden temporomandibular. Posteriormente, la env\u00eda por correo interno encriptado, al servicio de CMF, junto a las pruebas complementarias pertinentes (ortopantomograf\u00eda y Sch\u00fcller). Una vez recibida la hoja exploratoria y las radiograf\u00edas, el CMF env\u00eda un informe al odont\u00f3logo de atenci\u00f3n primaria, con el diagn\u00f3stico definitivo y unas medidas terap\u00e9uticas (21).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente, es citado por el odont\u00f3logo en su centro de salud para explicarle los resultados del estudio, suponi\u00e9ndole grandes beneficios econ\u00f3micos (ahorro de transporte al hospital, horas de trabajo, etc\u2026). Con este sistema, tambi\u00e9n se consigue una agilizaci\u00f3n de las listas de espera para otras patolog\u00edas m\u00e1s graves en el servicio de CMF (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, con este estudio epidemiol\u00f3gico sobre los trastornos temporomandibulares (TTM), pretendemos mejorar la comprensi\u00f3n de los complejos aspectos patol\u00f3gicos de este desorden musculo-esquel\u00e9tico o algia facial as\u00ed como para establecer medidas preventivas y terap\u00e9uticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ello nos planteamos los siguientes objetivos que a continuaci\u00f3n detallaremos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principal: Conocer la prevalencia de signos y s\u00edntomas de los TTM en atenci\u00f3n primaria de nuestra \u00e1rea y ver las posibles asociaciones entre las variables estudiadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Espec\u00edficos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Describir la frecuencia de bruxismo y otros factores predisponentes orales y su asociaci\u00f3n con signos y s\u00edntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM).<\/li>\n<li>Estudiar el grado de concordancia diagn\u00f3stica de estos des\u00f3rdenes entre los odont\u00f3logos de atenci\u00f3n primaria y CMF del Hospital.<\/li>\n<li>Conocer la frecuencia y tipos de trastornos temporomandibulares (TTM); as\u00ed como de los protocolos cl\u00ednicos de tratamiento propuestos en nuestro \u00e1mbito.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudio descriptivo retrospectivo entre atenci\u00f3n primaria (9 zonas b\u00e1sicas de salud) y el hospital de referencia, de todos los pacientes atendidos por sospecha de trastornos temporomandibulares (TTM) y derivados a la unidad de patolog\u00eda de la articulaci\u00f3n temporomandibular del hospital v\u00eda telemedicina desde el a\u00f1o 2008 a junio de 2016. Se excluyeron las derivaciones convencionales, diagn\u00f3sticos resueltos en atenci\u00f3n primaria, ausencia de hoja de interconsulta o radiolog\u00eda, diagn\u00f3sticos dudosos o ausentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Variables: demogr\u00e1ficas (edad, sexo, poblaci\u00f3n), cl\u00ednicas (s\u00edntomas de dolor mediante escala visual anal\u00f3gica, chasquido, crepitaci\u00f3n, bruxismo, factores oclusales como p\u00e9rdida de molares o maloclusi\u00f3n, h\u00e1bitos parafuncionales, diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n en atenci\u00f3n primaria, diagn\u00f3stico definitivo por CMF, tipo de trastornos temporomandibulares (TTM), protocolos cl\u00ednicos de tratamiento, etc.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">An\u00e1lisis estad\u00edstico: Descriptivo y bivariado usando el test de chi cuadrado, t de Student e \u00edndice de concordancia kappa). Significaci\u00f3n estad\u00edstica si p&lt; 0,05. Intervalos de confianza al 95%.y se calcul\u00f3 el \u00edndice de concordancia (Kappa) en global. Para ello hemos usado un paquete estad\u00edstico SPSS 22.0.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aplicando los criterios de exclusi\u00f3n, se analizaron 537 casos, de ellos, 445 (82,9%) eran mujeres. Ver tabla n\u00ba1: distribuci\u00f3n por sexo (al final del documento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad media 37,13 <u>+<\/u> 13,51 a\u00f1os y rango (15 a 65).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) por orden de frecuencia fueron: dolor (82,4%) y chasquido (58,7%).Los signos m\u00e1s frecuentes: dolor a la palpaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n (77,3%) y dolor a la palpaci\u00f3n de la musculatura masticatoria (62,4%). Hubo una concordancia moderada-buena entre los s\u00edntomas dolor y chasquido con sus signos correspondientes (kappa 0,61 y 0,59, respectivamente; p=0.0001). Ver tabla n\u00ba2: s\u00edntomas y signos de trastornos temporomandibulares (TTM) (al final del documento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores predisponentes para la aparici\u00f3n de los des\u00f3rdenes temporomandibulares por orden de frecuencia fueron: factores oclusales (maloclusiones o falta de m\u00e1s de un molar) 210 (44,1%), bruxismo 190 (40,1%), onicofagia o comedor habitual de chicles o pipas 162 (34%) y parafunciones 111 (23,4%). Ver tabla n\u00ba3: factores predisponentes (al final del documento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encontr\u00f3 que el bruxismo estaba significativamente asociado con el signo de dolor a la palpaci\u00f3n muscular (p=0,0001) y los factores oclusales con el s\u00edntoma de chasquido\u00a0 y crepitaci\u00f3n (p=0,005), adem\u00e1s estos factores predisponentes ten\u00edan una odd ratio (OR) &gt; de 1,5. Ver tabla n\u00ba2: factores predisponentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los odont\u00f3logos diagnosticaron 185 (39,1%) SDTM, 173 (36,6%) SDMF y 50 (10,6%) Mixtos. Los diagn\u00f3sticos realizados por los CMF fueron: 240 (48,8%) Mixtos, 136 (27,6%) SDTM, 116 (23,6%) SDMF.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el c\u00e1lculo de la concordancia, analizamos s\u00f3lo los SDTM y SDMF (196 casos; 36,5% del total), ya que los mixtos eran una mezcla muy variada de des\u00f3rdenes temporomandibulares. Obtuvimos un \u00edndice de concordancia diagn\u00f3stica d\u00e9bil (Kappa 0,26), entre los diagn\u00f3sticos realizados por los odont\u00f3logos y los CMF, siendo esta asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa (p= 0,0001). Ver tabla n\u00ba4: concordancia diagn\u00f3stica odont\u00f3logos-CMF (al final del documento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, haciendo una distinci\u00f3n entre los trastornos temporomandibulares (TTM) <em>\u201ccon y sin artrosis\u201d<\/em>, encontramos un 81% de trastornos temporomandibulares (TTM) \u201c<em>sin artrosis\u201d<\/em> (incluyendo SDMF, SDTM o mixtos en estadios de Wilkes del I-III donde puede haber un da\u00f1o interno de la ATM pero a\u00fan no se aprecian signos degenerativos de artrosis); un 14% de pacientes \u201c<em>con artrosis\u201d<\/em> (SDTM con Wilkes IV-V) y un 5% de otras patolog\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta diferenciaci\u00f3n entre la patolog\u00eda <em>\u201ccon y sin artrosis\u201d<\/em> es porque los des\u00f3rdenes temporomandibulares con signos de degeneraci\u00f3n \u00f3sea avanzada, que presentan dolor y\/o disfunci\u00f3n cr\u00f3nica, seg\u00fan caracter\u00edsticas individuales de cada caso, son candidatos a ser tratados en el hospital con tratamientos quir\u00fargicos invasivos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El protocolo cl\u00ednico de tratamiento conservador fue propuesto en la mayor\u00eda de los des\u00f3rdenes temporomandibulares <em>\u201ccon y sin artrosis\u201d<\/em> por los odont\u00f3logos de atenci\u00f3n primaria, consistente en informaci\u00f3n al paciente sobre el s\u00edndrome y posible progreso autolimitado, consejos diet\u00e9ticos, evitaci\u00f3n de parafunciones, tabla de ejercicios a domicilio, tratamiento farmacol\u00f3gico, rehabilitaci\u00f3n prot\u00e9sica si fuese preciso y f\u00e9rula de descarga tipo Michigan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encontramos que la patolog\u00eda <em>\u201csin artrosis\u201d<\/em> se asociaba a los protocolos cl\u00ednicos de tratamiento conservador de manera estad\u00edsticamente significativa (p=0,002) y que el tratamiento hospitalario se aplic\u00f3 principalmente a la patolog\u00eda \u201ccon artrosis\u201d. Ver tabla n\u00ba5: distribuci\u00f3n por patolog\u00eda de ATM y tipo de tratamiento (al final del documento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad media de presentaci\u00f3n de s\u00edntomas caracter\u00edsticos de los trastornos temporomandibulares (TTM) fue de 37,13 +\/-13,51 a\u00f1os, coincidente con otros estudios cuyas prevalencias oscilan entre los 20 y 40 a\u00f1os (5). Respecto al g\u00e9nero muchos estudios coinciden en una mayor prevalencia en mujeres con una relaci\u00f3n aproximada de 3,3 entre g\u00e9neros y parece estar relacionado con factores biol\u00f3gicos, anat\u00f3micos, hormonales o h\u00e1bitos parafuncionales tales como el bruxismo, morderse las u\u00f1as o comer chicles. Estos \u00faltimos incrementan su frecuencia con el nivel de estr\u00e9s y ciertos trastornos ansiosos-depresivos que suelen ser m\u00e1s prevalentes en mujeres en edades reproductivas, factores a tener en cuenta en futuros estudios (3) (9) (10) (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este trabajo la proporci\u00f3n de mujeres con trastornos temporomandibulares (TTM) respecto a los hombres fue de 8:1. Una posible explicaci\u00f3n seg\u00fan un estudio similar realizado por Velasco y cols. (23), ser\u00eda el hecho de que es un estudio cl\u00ednico y no realizado sobre la poblaci\u00f3n general y, a que la mujer tiende a exteriorizar m\u00e1s los s\u00edntomas subjetivos y solicitar m\u00e1s atenci\u00f3n odontol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, los s\u00edntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM) se relacionan con hiperfunci\u00f3n o disfunci\u00f3n dolorosa de los m\u00fasculos masticatorios y no con cambios degenerativos de la articulaci\u00f3n los cuales s\u00ed son frecuentes en edades avanzadas. Curiosamente, estudios en poblaci\u00f3n de edad avanzada han mostrado menor presencia de s\u00edntomas de TTM, a lo que se le han tratado de dar diversas explicaciones que involucran la modificaci\u00f3n del umbral de dolor, aparici\u00f3n de chasquidos no dolorosos con la edad y compensaci\u00f3n funcional de alteraciones estructurales, entre otras (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro estudio, similar al de Hormiga y cols (25), el s\u00edntoma dolor fue el principal motivo de consulta seguido del chasquido. Estos resultados son l\u00f3gicos, porque los pacientes acuden a la consulta demandando tratamiento para el dolor o la disfunci\u00f3n, ya que se trata de un estudio cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante resaltar, que la presencia de algunos signos y s\u00edntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) en la poblaci\u00f3n general no est\u00e1 relacionado con patolog\u00eda de la articulaci\u00f3n, como es el chasquido sin dolor\u00a0 que, seg\u00fan algunos autores, est\u00e1 presente en m\u00e1s del 30% de la poblaci\u00f3n sana y no requiere tratamiento (26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las observaciones cl\u00ednicas demuestran que numerosos factores pueden desempe\u00f1ar un papel en el inicio y la progresi\u00f3n de los trastornos temporomandibulares (TTM) de manera independiente o interrelacionada aunque no se ha demostrado una relaci\u00f3n causa-efecto. Por ejemplo la sobrecarga de la articulaci\u00f3n debida al bruxismo y su contribuci\u00f3n al da\u00f1o interno en la articulaci\u00f3n es dif\u00edcil de establecer debido al tiempo necesario para que se produzca una degeneraci\u00f3n significativa en la misma en relaci\u00f3n a peque\u00f1os cambios de carga (18); no obstante en el estudio encontramos una asociaci\u00f3n significativa entre el bruxismo y el signo dolor muscular con una (OR= 2,06). Por otro lado muchos pacientes con maloclusi\u00f3n o falta de molares no progresan a una cl\u00ednica significativa de trastornos temporomandibulares (TTM); sin embargo en este trabajo hubo una asociaci\u00f3n significativa con el s\u00edntoma chasquido aunque actu\u00f3 como un factor protector (OR=0,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La concordancia diagn\u00f3stica entre el odont\u00f3logo y el CMF fue de podre a d\u00e9bil. Esto puede ser debido a la ausencia<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">de valoraci\u00f3n radiogr\u00e1fica por los odont\u00f3logos. La implementaci\u00f3n de un programa formativo para la homogenizaci\u00f3n de los criterios diagn\u00f3sticos junto a la valoraci\u00f3n de las radiograf\u00edas\u00a0 por los odont\u00f3logos, puede mejorar la calidad diagn\u00f3stica de esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra limitaci\u00f3n del estudio es que no hemos podido valorar la relaci\u00f3n entre los factores psicol\u00f3gicos y los trastornos temporomandibulares (TTM) como factor precipitante y cronificador del los mismos como sugieren otros estudios (27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trastornos temporomandibulares (TTM) m\u00e1s frecuentes fueron de tipo muscular y\/o articular sin artrosis que se resolvieron en odontolog\u00eda de atenci\u00f3n primaria con protocolos conservadores sin necesidad de acudir a CMF. A favor de este estudio, Schiffman y cols.\u00a0 (28), en un ensayo cl\u00ednico randomizado en 106 pacientes con SDTM con estadio Wilkes III, observ\u00f3 una mejor\u00eda en el dolor, masticaci\u00f3n y la apertura oral con p<u>&lt;<\/u>,0003 a los 5 a\u00f1os sin diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los tratamientos conservadores e invasivos. Esto sugiere que los protocolos de tratamiento reversibles deben ser considerados antes de la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, Michelotti y cols. (29) en un estudio sobre 41 pacientes con SDMF, observ\u00f3 una mejor\u00eda en el dolor a la apertura oral, de las cefaleas y la masticaci\u00f3n, sin diferencias estad\u00edsticamente significativas entre el grupo tratado con f\u00e9rula oclusal y el que s\u00f3lo recibi\u00f3 consejos terap\u00e9uticos b\u00e1sicos en un periodo de\u00a0 3 meses, demostrando que no hubo diferencias significativas en las variables resultado entre los distintos grupos de tratamientos conservadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trastornos temporomandibulares (TTM) fueron m\u00e1s prevalentes en las mujeres de edad media atendidas en odontolog\u00eda de atenci\u00f3n primaria. El dolor fue el motivo principal de consulta. Existe una concordancia moderada-buena entre los s\u00edntomas y signos correspondientes de dolor y chasquido.\u00a0 Tambi\u00e9n hay una alta prevalencia de pacientes con bruxismo y .factores oclusales en atenci\u00f3n primaria, que se asocian con signos y s\u00edntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM). La concordancia diagn\u00f3stica de los trastornos temporomandibulares (TTM) entre odont\u00f3logos y CMF fue pobre en nuestra muestra. La implementaci\u00f3n de un programa formativo para la homogenizaci\u00f3n de los criterios diagn\u00f3sticos puede mejorar la calidad diagn\u00f3stica de esta patolog\u00eda. Los trastornos temporomandibulares m\u00e1s frecuentes fueron de tipo muscular y\/o articular sin artrosis que se resolvieron en odontolog\u00eda de atenci\u00f3n primaria con protocolos cl\u00ednicos de tratamiento conservadores sin necesidad de acudir a cirug\u00eda maxilofacial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexos &#8211; Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Estudio-de-los-trastornos-temporomandibulares-en-atenci\u00f3n-primaria-mediante-telemedicina.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Estudio-de-los-trastornos-temporomandibulares-en-atenci\u00f3n-primaria-mediante-telemedicina.pdf\">Anexos &#8211; Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina<\/a><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(1) Cox KW.Temporomandibular Disorderand New Aural Symptoms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134 (4): 389-393.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(2) Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Oct;112 (4):453-62.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(3) Bagis B, Aydogan E, Turgut S, Durkan R, \u00d6zcan M. Gender Difference in Prevalence of Signs and Symptoms of Temporomandibular Joint Disorders: A Retrospective Study on 243 Consecutive Patients. International Journal of Medical Sciences.2012; 9(7): 539-544.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(4) Cooper BC, Kleinberg I. Examination of a large patient population for the presence of symptoms and signs of temporomandibular disorders. Cranio. 2007; 25: 114-126.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(5) Leresche L, Drangsholt M. 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TemporomandibularDisorder-TypePain and Migraine Headhache in Women: A Preliminary Twin Study. J Orofacial Pain 2012; 26: 91-98.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(14) Ciancaglini R, Radaelli G. The relationship between headache and symptoms of temporomandibular disorder in the general population. J Dent. 200; 29 (2): 93-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(15) Ikeda R, Ikeda K. Directional characteristics of incipient temporomandibular joint disc displacements: A magnetic resonance imaging study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016; 149 (1): 39-45.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(16) Parameters of care for oral and maxillofacial surgery. A guide for practice, monitoring and evaluation (AAOMS Parameters of Care-92).American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 1992; 50 (7 Suppl 2):1-174.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(17) Furquim BD, Flamengui LM, Conti PC. TMD and chronic pain: a current view.Dental Press J Orthod. 2015; 20 (1): 127-33.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(18) Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA. Temporomandibular Joint Disorders: A Review of Etiology, Clinical Management, and Tissue Engineering Strategies.The International journal of oral &amp; maxillofacial implants. 2013; 28(6): 393-414.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(19) Zhang S, Liu X, Yang C, Cai X, Chen M, Haddad MS, Yun B, Chen Z. Intra-articular adhesions of the temporomandibular joint: Relation between arthroscopic findings and clinical symptoms. BMC Musculoskelet Disord. 2009;17 (10):70.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(20) Schiffman EL, Velly AM, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, Anderson QN,Templeton RB, Lenton PA, Kang W, Fricton JR. Effects of four treatment strategies for temporomandibular joint closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014; 43 (2): 217-26.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(21) Herce J, Salazar-Fern\u00e1ndez CI, Roll\u00f3n A, Moreno D, Garroch\u00f3n F, Serrano P, P\u00e9rez JM. Telemedicine in maxilofacial surgery. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008; 30 (2): 81-89<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(22) Salazar-Fernandez CI, Herce J, Garcia-Palma A, Delgado J, Mart\u00edn JF, Soto T. Telemedicine as an effective tool for the management of temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70 (2): 295-301.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(23) Velasco-Ortega E, Cruz-Rodriguez D, Velasco-Ponferrada C, Monsalve-Guil L, Bull\u00f3n-Fern\u00e1ndez P. Los trastornos temporomandibulares en la pr\u00e1ctica odontol\u00f3gica. Clasificaci\u00f3n y etiopatogenia. I. Av Odontoestomatol 2002; 13(3): 177-89.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(24) Taboada O, G\u00f3mez YL, Taboada S, Mendoza VM. Prevalencia de signos y s\u00edntomas de los trastornos temporomandibulares en un grupo de adultos mayores. En: Revista de la Asociaci\u00f3n Dental Mexicana. M\u00e9xico. 2004; 4, (61):125-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(25) Hormiga-S\u00e1nchez CM, Bonet-Collante M, Alodia-Mart\u00ednez C, Jaimes-Barros AP. Prevalencia de s\u00edntomas y signos de trastornos temporomandibulares en una poblaci\u00f3n universitaria del \u00e1rea metropolitana de Bucaramanda, Santander. Umbral Cient\u00edfico.2009; 14:80-91. Disponible en: http:\/\/www.redalyc.org\/articulo.oa?id=30415059007.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(26) Corsini G, Fuentes R, Bustos L, Borie E, Navarrete A, Navarrete D, Fulgeri B. Determinaci\u00f3n de los Signos y S\u00edntomas de los Trastornos Temporomandibulares, en estudiantes de 13 a 18 a\u00f1os de un colegio de la comuna de Temuco. Int. J. Morphol.2005; Vol. 4(23):345-352.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(27) Miettinen O, Lahti S, Sipil\u00e4 K. Psychosocial aspects of temporomandibular disorders and oral health-related quality-of-life. Acta Odontol Scand. 2012; 70: 331-6<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(28) Schiffman EL, Velly AM, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, Anderson QN, Templeton RB, Lenton PA, Kang W, Fricton JR. Effects of four treatment strategiesfor temporomandibular joint closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(2):217-26.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(29) Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012;143 (1):47-53.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Estudio de los trastornos temporomandibulares en atenci\u00f3n primaria mediante telemedicina Los trastornos temporomandibulares son un grupo heterog\u00e9neo de patolog\u00edas que afectan a la articulaci\u00f3n temporomandibular, m\u00fasculos masticatorios y estructuras asociadas, siendo la causa m\u00e1s frecuente de dolor no dental en \u00e1rea orofacial. 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