{"id":38363,"date":"2016-08-13T21:24:49","date_gmt":"2016-08-13T19:24:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38363"},"modified":"2016-08-13T21:24:51","modified_gmt":"2016-08-13T19:24:51","slug":"infeccion-varicela-embarazo-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infeccion-varicela-embarazo-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Infecci\u00f3n por varicela en el embarazo. Reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Infecci\u00f3n por varicela en el embarazo. Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n

La Varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de etiolog\u00eda v\u00edrica frente a la que el 90-98% de la poblaci\u00f3n tiene inmunidad residual. La primoinfecci\u00f3n por este virus se manifiesta cl\u00ednicamente como un exantema vesiculoso, albergando la posibilidad de recurrencia tras un periodo de latencia, tras el cual se manifestar\u00e1 en forma de erupci\u00f3n cut\u00e1nea localizada en un determinado dermatoma, llam\u00e1ndose Herpes Zoster.<\/p>\n

<\/p>\n

Infecci\u00f3n por varicela en el embarazo. Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/p>\n

Estibaliz Laga Cuen (1)<\/p>\n

Tamara Arias Cort\u00e9s (1)<\/p>\n

Marta Santiago Sancho (1)<\/p>\n

Rebeca Gil Losilla (1)<\/p>\n

Lucia-Soraya S\u00e1nchez Fern\u00e1ndez (1)<\/p>\n

(1): Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecolog\u00eda \/ Matrona.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Dada su elevada prevalencia entre la poblaci\u00f3n infantil, los casos de primoinfecci\u00f3n en el embarazo son poco frecuentes, aunque no exentos de complicaciones tanto maternas como fetales que requieren de un correcto diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

En este art\u00edculo se presenta un caso cl\u00ednico de Varicela en el tercer trimestre de gestaci\u00f3n que se resolvi\u00f3 de manera satisfactoria tras un adecuado tratamiento.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: varicela, embarazo, tratamiento, profilaxis.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa exant\u00e9mica causada por un herpesvirus del g\u00e9nero Varicellovirus y la subfamilia Alphaherpesvirinae. Es un DNA-virus de elevada contagiosidad, que se trasmite por v\u00eda respiratoria y principalmente a partir de las part\u00edculas presentes en las lesiones cut\u00e1neas que provoca. Se presenta en brotes epid\u00e9micos preferentemente a finales de invierno y afecta en el 90% de los casos a menores de 3 a\u00f1os.1-3<\/sup><\/p>\n

La infecci\u00f3n por este virus se manifiesta cl\u00ednicamente como un exantema vesicular conocido como varicela. En el curso de esta infecci\u00f3n el virus pasa desde las terminaciones nerviosas sensoriales al ganglio correspondiente, permaneciendo all\u00ed en estado latente. En el ganglio el virus puede replicarse y posteriormente extenderse centr\u00edpetamente por las terminaciones nerviosas sensoriales al dermatoma cut\u00e1neo correspondiente, provocando all\u00ed una erupci\u00f3n cut\u00e1nea vesiculosa llamada Herpes Zoster. 1-5<\/sup><\/p>\n

Se llega a la conclusi\u00f3n de que la varicela es la primoinfecci\u00f3n por el virus Varicela-Zoster (VVZ), mientras que la reinfecci\u00f3n por el mismo virus origina el Herpes Zoster.1-5<\/sup><\/p>\n

Debido a su elevada prevalencia el 90-98% de la poblaci\u00f3n adulta presenta inmunidad residual, por lo que los casos de primoinfecci\u00f3n en el embarazo son poco frecuentes, entre 2-3 por 1000.5<\/sup><\/p>\n

El periodo de incubaci\u00f3n es de 13 a 17 d\u00edas y produce 2 periodos de viremia: el primero a los 4-6 d\u00edas de contagio y el segundo a los 10-14 d\u00edas,\u00a0 2 d\u00edas antes de la aparici\u00f3n del exantema. El periodo de m\u00e1xima contagiosidad (tambi\u00e9n intrauterina) va desde la 2\u00aa viremia hasta la fase costrosa (desde 48h antes de la erupci\u00f3n hasta 5-7 d\u00edas de su inicio).2-5<\/sup><\/p>\n

La erupci\u00f3n cut\u00e1nea m\u00e1culo-p\u00e1pulo-vesiculosa caracter\u00edstica\u00a0 se inicia generalmente en la cara y se extiende hacia el tronco y abdomen, acompa\u00f1ada de fiebre generalmente leve.<\/p>\n

Los adultos desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuencia\u00a0 25% mayor que los ni\u00f1os, siendo las m\u00e1s comunes la neumon\u00eda por VVZ (10-15% de los casos, siendo la m\u00e1s frecuente), la encefalitis y la hepatitis. En adultos inmunodeprimidos la infecci\u00f3n puede ser muy grave. A pesar de que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de herpes zoster tambi\u00e9n puede producir el contagio de la varicela en personas no inmunes.1-5<\/sup><\/p>\n

La aparici\u00f3n del VVZ en el embarazo es poco frecuente (0\u20192%-0\u20197%). Los riesgos para la gestante son desarrollar una varicela severa o una neumon\u00eda varicelatosa. El riesgo de transmisi\u00f3n vertical hasta las 24 semanas es del 10-15% pero es m\u00e1s elevado en el tercer trimestre.1,2,5,6<\/sup><\/p>\n

Si el contagio se produce en el primer o segundo trimestre el feto puede desarrollar s\u00edndrome de varicela cong\u00e9nita, y en el periodo periparto presentar varicela diseminada. 1,2,5,6<\/sup><\/p>\n

El s\u00edndrome cursa con lesiones cicatriciales cut\u00e1neas localizadas en dermatomas, lesiones musculoesquel\u00e9ticas (hipoplasia de miembros), enfermedad ocular (microoftalmia, coriorretinitis, catarata) y anomal\u00edas esfinterianas intestinales y urinarias. Tambi\u00e9n puede producir otras anomal\u00edas graves menos espec\u00edficas como CIR y defectos del sistema nervioso central (SNC) (atrofia cortical, retraso mental, convulsiones) con una mortalidad del 30%.<\/p>\n

Los hijos de madre con varicela durante la gestaci\u00f3n, principalmente a partir de las 20 semanas, tienes riesgo de presentar alg\u00fan episodio de herpes-zoster en los primeros 2 a\u00f1os de vida (3.8%).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico prenatal de la varicela cong\u00e9nita se realiza por ecograf\u00eda y mediante funiculocentesis para detectar la presencia del virus y de anticuerpos espec\u00edficos contra \u00e9l en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestaci\u00f3n. La biopsia corial y la demostraci\u00f3n de la presencia del virus mediante t\u00e9cnicas de PCR indicar\u00e1n que se ha producido una infecci\u00f3n placentaria tras la infecci\u00f3n materna, pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de una infecci\u00f3n fetal. Se ha indicado que la determinaci\u00f3n de los niveles de alfafetoprote\u00edna y acetil-colinesterasa en l\u00edquido amni\u00f3tico y en sangre materna pueden resultar \u00fatiles para detectar los casos en los que existan lesiones d\u00e9rmicas o lesiones de los nervios.6<\/sup><\/p>\n

En los reci\u00e9n nacidos el aislamiento del virus en el l\u00edquido de las lesiones vesiculares ser\u00e1 la mejor prueba diagn\u00f3stica. En los casos de infecciones cong\u00e9nitas por virus de la varicela subcl\u00ednicas el \u00fanico procedimiento diagn\u00f3stico para demostrar la existencia de la infecci\u00f3n son las que valoraran la posible respuesta inmunol\u00f3gica frente al virus.7-10<\/sup><\/p>\n

Los marcadores ecogr\u00e1ficos de afectaci\u00f3n fetal ser\u00edan: defectos en extremidades, calcificaciones de tejidos blandos, microcefalia, hidrocefalia, porencefalia, anomal\u00edas del c\u00f3rtex cerebral, focos ecog\u00e9nicos en sistema nervioso central (SNC), intestinos o pulmones; CIR, polihidramnios o placentomegalia. 6-10<\/sup><\/p>\n

Ante la sospecha de una gestante con varicela se deber\u00e1 proceder al ingreso con aislamiento del resto de gestantes, colocaci\u00f3n de una mascarilla, exploraci\u00f3n cl\u00ednica y comprobaci\u00f3n mediante serolog\u00eda del contagio. Se valorar\u00e1 el inicio de tratamiento con Aciclovir en domicilio o ingreso, dependiendo de los criterios, as\u00ed como de tratamiento sintom\u00e1tico. Si se decide alta a domicilio, se dar\u00e1n instrucciones de nueva consulta (fiebre <\/p>\n

<\/p>\n

elevada, etc\u2026) y se realizar\u00e1 el seguimiento ambulatorio pasados 15 d\u00edas, nunca antes para evitar contagios.7,9,10,11<\/sup><\/p>\n

El uso de Aciclovir en la gestaci\u00f3n debe realizarse evaluando los riesgos y los beneficios. Si bien el f\u00e1rmaco no est\u00e1 licenciado para su uso en el embarazo, existen evidencias de efecto teratog\u00e9nico derivado de su uso.12<\/sup><\/p>\n

La varicela perinatal tiene lugar cuando la madre se infecta entre 5 d\u00edas antes y 2 d\u00edas despu\u00e9s del parto. El reci\u00e9n nacido presentar\u00e1 la infecci\u00f3n despu\u00e9s del periodo d incubaci\u00f3n, es decir, entre los 5 y 10 d\u00edas de vida. Por recibir una alta tasa de virus v\u00eda transplacentaria sin anticuerpos maternos, el reci\u00e9n nacido tiene riesgo de desarrollar formas graves de la infecci\u00f3n, como son varicela diseminada y encefalitis, con una mortalidad del 30%.<\/p>\n

Por este motivo, debe intentar frenar el parto durante los 7 d\u00edas posteriores a la aparici\u00f3n del exantema. Se proceder\u00e1 al ingreso hospitalario con medidas de aislamiento, inicio de tratamiento tocol\u00edtico, Aciclovir o valaciclovir v\u00eda oral como prevenci\u00f3n de la neumon\u00eda y Aciclovir intravenoso en caso de varicela grave o neumon\u00eda varicelosa.5<\/sup><\/p>\n

En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 d\u00edas de rash), la anestesia loco-regional est\u00e1 contraindicada por el riesgo de trasmisi\u00f3n viral al SNC (la anestesia intrarraqu\u00eddea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva de la infecci\u00f3n (>5-7 d\u00edas desde la aparici\u00f3n del rash) la anestesia loco-regional en zonas cut\u00e1neas libres de lesiones ya no est\u00e1 contraindicada.<\/p>\n

La madre mantendr\u00e1 el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las lesiones. El reci\u00e9n nacido requiere aislamiento del resto de reci\u00e9n nacidos, pero no requiere aislamiento de la madre. La lactancia materna no est\u00e1 contraindicada.5, 12.<\/sup><\/p>\n

Referente a la profilaxis, la AEP viene recomendando la vacunaci\u00f3n frente a la varicela para todos los ni\u00f1os, ya desde el a\u00f1o 2000, con una primera dosis de vacuna alrededor de los 15 meses y una segunda dosis entre los 2 y los 4 a\u00f1os de edad. En ni\u00f1os y adolescentes que no hayan padecido la varicela, ni hayan sido vacunados con anterioridad, tambi\u00e9n se recomienda la vacunaci\u00f3n con dos dosis.<\/p>\n

Desde 2016 se incluye, tambi\u00e9n, en los calendarios de las comunidades aut\u00f3nomas<\/p>\n

En cuanto a la profilaxis postexposici\u00f3n, la vacunaci\u00f3n frente a la varicela practicada dentro de los 3 a 5 d\u00edas posteriores a una exposici\u00f3n al virus puede prevenir una infecci\u00f3n cl\u00ednicamente aparente o atenuarla. De aqu\u00ed que sea una indicaci\u00f3n recomendada. Sin embargo, en convivientes, debe tenerse en cuenta que el enfermo resulta contagioso desde unas 48 horas antes de la aparici\u00f3n\u00a0del exantema, por lo que puede resultar dif\u00edcil establecer el momento de la exposici\u00f3n. Si se considera que han transcurrido 5 o m\u00e1s d\u00edas desde la misma, es preferible esperar que el contacto no desarrolle la enfermedad y vacunarlo posteriormente si as\u00ed sucede.<\/p>\n

Durante el embarazo la vacunaci\u00f3n frente a la varicela est\u00e1 contraindicada por tratarse de virus vivos atenuados. Pero existe la posibilidad de administrar la inmunoglobulina (polivalente o hiperinmune) como profilaxis postexposici\u00f3n de contactos susceptibles, tan pronto como sea posible, preferiblemente en las primeras 72 horas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n y no m\u00e1s all\u00e1 de las 96 horas de la misma, en estos casos y cumpliendo los 4 criterios siguientes a la vez:<\/p>\n

    \n
  1. La persona expuesta es susceptible para padecer la varicela.<\/li>\n
  2. La persona expuesta tiene riesgo aumentado de padecer una varicela grave:<\/li>\n<\/ol>\n

    –\u00a0 Reci\u00e9n nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 d\u00edas antes y 2 d\u00edas despu\u00e9s del parto. Algunas gu\u00edas se\u00f1alan un periodo de entre 7 d\u00edas antes y 7 d\u00edas despu\u00e9s del parto, y la brit\u00e1nica se\u00f1ala un plazo de hasta 10 d\u00edas para ofrecer la inmunoprofilaxis. La profilaxis no est\u00e1 indicada si la madre presenta un herpes z\u00f3ster.<\/p>\n

    –\u00a0 Menores de 12 meses de edad (la vacuna est\u00e1 aprobada a partir de los 12 meses), hospitalizados en salas de pediatr\u00eda o neonatolog\u00eda:<\/p>\n

      \n
    1. En caso de ser hijo de madre sin antecedentes de varicela ni vacunaci\u00f3n. Si la madre no recuerda haberla pasado y es imposible realizar serolog\u00eda de forma r\u00e1pida, se administrar\u00e1 Ig al ni\u00f1o.<\/li>\n
    2. En caso de prematuridad de menos de 28 semanas o peso al nacimiento inferior o igual a 1000 g, aunque la madre tenga antecedente de varicela o vacunaci\u00f3n frente a varicela.<\/li>\n<\/ol>\n

      –\u00a0 Inmunodeprimidos, incluido infectados por el VIH con CD4 <15 %.<\/p>\n

      –\u00a0 Trasplantados de m\u00e9dula \u00f3sea, independientemente del estatus frente a varicela previo al trasplante, historia de varicela o vacunaci\u00f3n, o serolog\u00eda de varicela positiva.<\/p>\n

      –\u00a0 Embarazadas.<\/p>\n

      –\u00a0 Ni\u00f1os con enfermedades cut\u00e1neas graves y extensas en los que sea imposible la administraci\u00f3n de la vacuna.<\/p>\n

        \n
      1. Ha habido una exposici\u00f3n significativa a una persona con varicela o herpes z\u00f3ster.<\/li>\n<\/ol>\n

        Las siguientes situaciones se consideran significativas:<\/p>\n

        –\u00a0 Contacto domiciliario continuado.<\/p>\n

        –\u00a0 Contacto en un lugar cerrado durante m\u00e1s de una hora, o m\u00e1s de 15 minutos si el contacto es cara a cara.<\/p>\n

        –\u00a0 Haber tocado las lesiones activas de varicela o herpes z\u00f3ster.<\/p>\n

        –\u00a0 Haber tocado f\u00f3mites que han tenido contacto con las lesiones activas o secreciones respiratorias de una persona con varicela o herpes z\u00f3ster diseminado.<\/p>\n

        –\u00a0 Exposici\u00f3n a inmunodeprimido con herpes z\u00f3ster localizado.<\/p>\n

          \n
        1. La vacunaci\u00f3n antivaricela postexposici\u00f3n est\u00e1 contraindicada. 13<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

          A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de una gestante de 38 semanas con varicela que se resolvi\u00f3 de manera satisfactoria.<\/p>\n

          CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

          Gestante de 26 a\u00f1os que ingresa en hospital por presentar cuadro sugestivo de varicela en la semana 38 de gestaci\u00f3n. Embarazo controlado sin incidencias, grupo sangu\u00edneo 0 positivo, cultivo vagino-rectal negativo a Estreptococo Agalactiae.<\/p>\n

          Comienza con erupci\u00f3n cut\u00e1nea por abdomen, en fase vesiculosa hace 2 d\u00edas. Acude a urgencias por dicha erupci\u00f3n y por no percibir movimientos fetales.\u00a0 El latido cardiaco fetal es positivo. Se extraen serolog\u00edas (IgM Varicela positiva) y se decide ingreso en planta de Ginecolog\u00eda en aislamiento. Se inicia tratamiento farmacol\u00f3gico con Aciclovir oral y Atosiban perfusi\u00f3n intravenosa hasta los 7 d\u00edas posteriores a la aparici\u00f3n del exantema (5 d\u00edas m\u00e1s desde el ingreso), as\u00ed como control mediante Test Basal cada 24 horas.<\/p>\n

          Pasado 5 d\u00edas sin incidencias se retira perfusi\u00f3n de Atosiban y se decide un d\u00edas m\u00e1s tarde alta a domicilio hasta desencadenarse el parto.<\/p>\n

          A las 41+4 semanas de gestaci\u00f3n ingresa para <\/p>\n

          <\/p>\n

          inducci\u00f3n de parto por hiperdatia, dando a luz mediante parto vaginal a una mujer de 3075 gr., puntuaci\u00f3n de Apgar 9\/10 y pH arterial de 7.33.<\/p>\n

          El puerperio se resolvi\u00f3 sin incidencias.<\/p>\n

          CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

          La primoinfecci\u00f3n por el VVZ en embarazadas es poco frecuente y puede originar diferentes situaciones en el feto o reci\u00e9n nacido, aunque la mayor\u00eda no presentar\u00e1 ninguna patolog\u00eda. Otros desarrollaran varicela a las pocas semanas de vida o desde el nacimiento; y otros desarrollar\u00e1n una varicela cong\u00e9nita con sus diferentes secuelas (cicatrices cut\u00e1neas, hipoplasia de miembros, etc\u2026). La incidencia de Herpes-Zoster en el reci\u00e9n nacido es baja en los 3 primeros meses de vida, pudiendo ocurrir en un 9,1% de los ni\u00f1os nacidos de mujeres que padecieron la varicela en su segundo trimestre de gestaci\u00f3n, en su primer a\u00f1o de vida.8<\/sup><\/p>\n

          Es importante un buen diagn\u00f3stico del cuadro en el periodo periparto para poder iniciar un aislamiento y tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado que evite el inicio de parto espont\u00e1neo, y as\u00ed minimizar el riesgo de transmisi\u00f3n vertical y de las complicaciones fetales que esto conllevar\u00eda.<\/p>\n

          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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          Infecci\u00f3n por varicela en el embarazo. Reporte de un caso cl\u00ednico La Varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de etiolog\u00eda v\u00edrica frente a la que el 90-98% de la poblaci\u00f3n tiene inmunidad residual. La primoinfecci\u00f3n por este virus se manifiesta cl\u00ednicamente como un exantema vesiculoso, albergando la posibilidad de recurrencia tras un periodo de latencia, tras … <\/p>\n

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