{"id":38372,"date":"2016-08-13T21:37:49","date_gmt":"2016-08-13T19:37:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38372"},"modified":"2016-08-13T21:37:51","modified_gmt":"2016-08-13T19:37:51","slug":"sindrome-confusional-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-confusional-agudo\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geri\u00e1trico. Manejo en Atenci\u00f3n"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>S\u00edndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geri\u00e1trico. Manejo en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El delirium es muy prevalente en los pacientes ancianos, en muchos casos infradiagnosticado e infratratado, abordaremos el caso de un paciente que acude a consulta de atenci\u00f3n primaria por cuadro de alteraci\u00f3n de la conducta desde hace unos d\u00edas, que previamente hab\u00eda estado ingresado en hospital por infecci\u00f3n respiratoria. Con Delirium en el contexto de micosis bucal, con mejor\u00eda cl\u00ednica tras tratamiento tanto de la alteraci\u00f3n neuropsiqui\u00e1trica como de la infecci\u00f3n oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geri\u00e1trico. Manejo en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mar\u00eda del Carmen S\u00e1nchez Garc\u00eda. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctorado en Medicina de la actividad f\u00edsica y el deporte. Universidad de C\u00f3rdoba.<\/li>\n<li>Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. M\u00e1ster Oficial Investigaci\u00f3n M\u00e9dica Cl\u00ednica y Experimental. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Gracia Bejarano \u00c1vila. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: \u00abcandidiasis bucal\u00bb, \u00abmicosis\u00bb, \u00abdelirium\u00bb, \u00abs\u00edndrome confusional agudo\u00bb.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium puede encuadrarse dentro de los llamados grandes s\u00edndromes geri\u00e1tricos. Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, y es m\u00e1s frecuente cuando se han superado los 75-80 a\u00f1os y es pr\u00e1cticamente desconocida antes de los 60-65. Por otra parte el S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) puede acompa\u00f1ar a otras enfermedades y problemas muy habituales en la vejez. Desde un punto de vista conceptual es correcto calificarlo como s\u00edndrome, aunque en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria muchas veces se comporta m\u00e1s como un s\u00edntoma sobrevenido en el transcurso de una amplia gama de situaciones patol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un proceso agudo, de horas a d\u00edas de evoluci\u00f3n, t\u00edpicamente sigue un curso fluctuante durante el d\u00eda. En pacientes con demencia de base, aparece un r\u00e1pido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitaci\u00f3n est\u00e1 presente en menos de un tercio de los pacientes con delirio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena un S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) ni se ha podido demostrar da\u00f1o cerebral estructural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Parece ser que tanto las patolog\u00edas corticales como las subcorticales constituyen un factor de riesgo para delirio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el electroencefalograma se ha podido detectar hallazgos aunque inespec\u00edficos como son un enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa) y aparici\u00f3n de actividad delta y theta en proporci\u00f3n al deterioro cognitivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El delirio se considera una manifestaci\u00f3n neuropsiqui\u00e1trica inespec\u00edfica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral con \u00e9nfasis en una p\u00e9rdida del equilibrado de neurotransmisores (acetilcolina, GABA y dopamina).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Numerosos estudios han demostrado que una evidencia a favor de la importancia del sistema colin\u00e9rgico en el desarrollo de delirio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo del delirio son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Deterioro sensorial (visual o auditivo) y edad avanzada (a mayor edad mayor riesgo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Demencia, Enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, entre otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Factores de riesgo precipitantes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Reacciones adversas a drogas\/medicamentos (narc\u00f3ticos, sedantes, bloqueadores H2, antiparkinsonianos, anticolin\u00e9rgicos, otros).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Infecciones urinarias, respiratorias y cut\u00e1neas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Trastornos hidroelectrol\u00edticos y metab\u00f3licos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Estados de baja perfusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Deprivaci\u00f3n de alcohol y sedantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Factores ambientales: cambios de domicilio, deprivaci\u00f3n del sue\u00f1o y otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen distintos subtipos cl\u00ednicos de delirio, no existiendo relaci\u00f3n directa entre la causa y el tipo de delirio, como son:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hiperalerta o hiperactivo: Agitado.<\/li>\n<li>Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagn\u00f3stico diferencial con otras patolog\u00edas neuropsiqui\u00e1tricas como son la demencia y depresi\u00f3n).<\/li>\n<li>Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, se realizara una entrevista cl\u00ednica estructurada al paciente, familia o cuidador, tenemos distintas herramientas o test diagn\u00f3sticos como es el CAM (Confusion Assesment Method: a. Inatenci\u00f3n. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteraci\u00f3n del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes m\u00e1s c \u00f3 d).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seguiremos los criterios diagn\u00f3sticos de delirio seg\u00fan DSM IV modificado:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>A) Alteraci\u00f3n de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atenci\u00f3n.<\/li>\n<li>B) Cambio en lo cognitivo (d\u00e9ficit de memoria, desorientaci\u00f3n, alteraci\u00f3n del lenguaje) o aparici\u00f3n de disturbios de la percepci\u00f3n no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.<\/li>\n<li>C) Desarrollo en un corto per\u00edodo (horas o d\u00edas), y con fluctuaciones a lo largo del d\u00eda.<\/li>\n<li>D) Evidencia por anamnesis, examen f\u00edsico o laboratorio que el delirio es causado por:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">a- una enfermedad m\u00e9dica general, o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b- intoxicaci\u00f3n o efecto colateral de drogas, o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c- privaci\u00f3n de sustancias, o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d- m\u00faltiples factores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Diagn\u00f3stico diferencial:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal diagn\u00f3stico diferencial debe hacerse con distintas patolog\u00edas neuropsiqui\u00e1tricas, entre ellas principalmente con la demencia. \u00c9sta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia suele a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser s\u00fabito, la evoluci\u00f3n fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general est\u00e1 alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de una demencia, cuyo diagn\u00f3stico no excluye, la posibilidad de que exista un S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) intercurrente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pruebas complementarias:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Evaluaci\u00f3n general: hemograma, funci\u00f3n renal, glucemia, calcemia, electrolitos, orina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Niveles plasm\u00e1ticos de drogas si corresponde.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Funci\u00f3n tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Punci\u00f3n lumbar no de rutina (si no se encuentra patolog\u00eda).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Estudio radiol\u00f3gico, seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Profilaxis:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evitar en la medida de lo posible el uso de drogas anticolin\u00e9rgicas, sedantes y narc\u00f3ticos; mantener una buena hidrataci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n; optimizar las medidas ambientales (especialmente en elementos que sirvan para reorientaci\u00f3n del paciente); incorporar a los familiares y cuidadores en los cuidados del enfermo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento etiol\u00f3gico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad desencadenante, aunque en muchos casos el delirio tiene una evoluci\u00f3n m\u00e1s prolongada que la enfermedad de base.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento de sintom\u00e1tico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las veces las medidas no farmacol\u00f3gicas (nutrici\u00f3n adecuada, evitar deprivaci\u00f3n sensorial, hidrataci\u00f3n, etc.) son suficientes. Pero algunos casos en los que exista agitaci\u00f3n importante se deben considerar las medidas farmacol\u00f3gicas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Haloperidol: usando la dosis m\u00ednima posible. Tiene bajo riesgo de hipotensi\u00f3n y sedaci\u00f3n, pero puede causar s\u00edntomas extrapiramidales graves en ancianos, especialmente aquellos con demencia. Su inicio de acci\u00f3n es 10 a 30 minutos por v\u00eda intramuscular, y m\u00e1s si se usa por v\u00eda oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Risperidona y olanzapina: tienen menos efectos extrapiramidales que el haloperidol, por lo que se recomienda su uso. La principal limitaci\u00f3n es el costo elevado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Benzodiazepinas como lorazepam tienen un inicio de acci\u00f3n mucho m\u00e1s r\u00e1pido (5 minutos por v\u00eda parenteral), pero pueden empeorar la confusi\u00f3n y sedaci\u00f3n. Se consideran de elecci\u00f3n en los casos de deprivaci\u00f3n de alcohol y sedantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Trazodona: en pacientes con delirio inicial, para mantener el ciclo sue\u00f1o-vigilia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El delirio se asocia a un aumento de mortalidad y morbilidad a corto plazo (mayor estancia hospitalaria, mayores complicaciones m\u00e9dicas, empeora el deterioro funcional, mayor riesgo de institucionalizaci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siendo el delirio una condici\u00f3n reversible, a menudo es el comienzo de problemas muy serios para el anciano y su entorno (familia y equipo de salud), ya que es a menudo infratratado e infradiagnosticado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Importancia del diagn\u00f3stico y tratamiento precoz de la confusi\u00f3n mental aguda, de ser en la mayor\u00eda de los casos la primera manifestaci\u00f3n de una enfermedad org\u00e1nica aguda en los pacientes ancianos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso describiremos el S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) en un paciente anciano propiciado por una infecci\u00f3n en la cavidad oral, aprovechando para describir el manejo de la misma desde Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caso cl\u00ednico: Acude a consulta de Atenci\u00f3n Primaria una paciente de 85 a\u00f1os de edad, que es tra\u00edda por su hija. Los familiares refieren que desde hace siete d\u00edas la notan diferente, presenta insomnio, abandono de sus actividades cotidianas, se irrita con facilidad y con frecuencia se le olvida donde deja las cosas, ha presentado fiebre en dos ocasiones as\u00ed como tambi\u00e9n se queja de ardor bucal desde hace dos semanas. P\u00e9rdida ponderal en los \u00faltimos meses y \u00e1nimo bajo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes personales: hipertensi\u00f3n arterial. \u00daltimo ingreso hace 4 meses por neumon\u00eda donde le indicaron terapia antibi\u00f3tica y delirio durante el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento actual: Candesartan 16 mg\/d\u00eda, Diazepam 5 mg\/noche.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n f\u00edsica: desorientaci\u00f3n temporal, trastorno de la percepci\u00f3n (representada por alucinaciones visuales), afectaci\u00f3n de la memoria reciente, cambios en la escritura y omisi\u00f3n de consonantes lo que denot\u00f3 lesi\u00f3n en la esfera cognitiva. En el examen bucal se observ\u00f3 placa eritematosa de bordes difusos, superficie depapilada, ligeramente engrosada, localizada en el dorso de lengua, placa blanca correspondiente a saburra, en la mucosa del paladar se observa placa eritematosa difusa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pruebas complementarias: anal\u00edtica discreta leucopenia, alb\u00famina, prote\u00ednas y colesterol por debajo de los l\u00edmites de la normalidad. Cultivo de muestra obtenida por raspado de la lengua, paladar y de la pr\u00f3tesis aisl\u00e1ndose C\u00e1ndida albicans.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Juicio cl\u00ednico: S\u00edndrome confusional agudo. Candidiasis eritematosa (por uso prolongado de antibi\u00f3ticos) y estomatitis subprot\u00e9sica. Malnutrici\u00f3n proteico-cal\u00f3rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3stico diferencial: con demencia, lesiones cerebrales localizadas (afasia de Wernicke, amnesia global transitoria, mutismo acin\u00e9tico, abulia, acinesia), trastornos psiqui\u00e1tricos (esquizofrenia y otras psicosis, trastornos de estado de \u00e1nimo, trastornos disociativos, trastornos facticios, s\u00edndrome de Ganser).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento: nistatina durante dos semanas y haloperidol para controlar la sintomatolog\u00eda neuropsiqui\u00e1trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evoluci\u00f3n: se realiza revisi\u00f3n las dos semanas, donde se observa ligera mejor\u00eda de la lesi\u00f3n con disminuci\u00f3n de eritema en lengua y paladar y de la sintomatolog\u00eda. Se autolimit\u00f3 el cuadro confusional. Se le realiza una Valoraci\u00f3n Geri\u00e1trica Integral a destacar el test MNA con puntuaci\u00f3n de 17 (malnutrici\u00f3n) y test de Yesavage 6 (depresivo leve).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se programas visitas de seguimiento y tratamiento diet\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome Confusional Agudo (SCA) puede ser la carta de presentaci\u00f3n de una infecci\u00f3n localizada como lo fue en este caso. Habitualmente tiene una causa multifactorial. Por ello es importante considerar aquellos cambios que predisponen a un sujeto a presentar cuadro confusional e identificar los factores que pueden precipitar dicho trastorno, son los m\u00e1s frecuentes el envejecimiento cerebral fisiol\u00f3gico, la presencia de enfermedad org\u00e1nica cerebral, cambios neuroqu\u00edmicos y psicol\u00f3gicos, la hospitalizaci\u00f3n, infecciones, uso de f\u00e1rmacos, alteraciones metab\u00f3licas y desnutrici\u00f3n, enfermedades neurol\u00f3gicas agudas y la cirug\u00eda previa, entre otras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n puede ir en semanas a la recuperaci\u00f3n total o progresar. De ah\u00ed la importancia de un diagn\u00f3stico oportuno y tratamiento eficaz para evitar la progresi\u00f3n de las manifestaciones neurol\u00f3gicas y la sintomatolog\u00eda neuropsiqui\u00e1trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1- Delirium (acute confusional state). En: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, editores. Fredericks JAM, coeditor. Handbook of clinical neurology.Vol 2 (46). Neurobehavioural disorders. Amsterdam: Elsevier Sciencie Publishers BV; 1985. p. 523-59.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2- Johnson JC,Gottlieb GL,Sullivan E,et al. Using DSM-III criteria to diagnose delirium in elderly general medical patients. J Gerontol Med Sci, 45 (1990), pp. 113-9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3- Rockwood K. Acute confusion in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc, 37 (1989), pp. 150-4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4- Seymur DG,Henschke PJ,Cape RO.T,Campbell AJ. Acute confusional states and dementia in the elderly: the role of dehydration, volume depletion, physical illness and age. Age Aging, 9 (1980), pp. 137-46.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5- Allen J, Alexander E. Prevention, Recognition, and Manage- ment of Delirium in the Intensive Care Unit. AACN Adv Crit Care. 2012;23:5-11.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6- Ayll\u00f3n Garrido N, Alvarez Gonza\u0301lez MJ, Gonza\u0301lez Garcia MP. Incidencia del delirio en Cuidados Intensivos y factores relacionados. Enferm Intensiva. 2007;18:138-43.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7- Bell L. Delirium Assessment and Management. AACN Practice Alert Assessment [consultado 16 Febr 2012]. Disponible en: http:\/\/www.aacn.org\/WD\/practice\/docs\/ practicealerts\/delirium-practice-alert-2011.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8- Carrillo Esper R, Carrillo Co\u0301rdova R. Delirio en el enfermo grave. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2007;21:38-44.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9- Devlin J, Fong JJ, Howard EP, Skrobik Y, McCoy N, Yasuda C, et al. Assessment of 10- Delirium in the Intensive care unit: Nursing practices and perceptions. Am J Crit Care. 2008;17:555-66.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>S\u00edndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geri\u00e1trico. Manejo en Atenci\u00f3n Primaria Resumen: El delirium es muy prevalente en los pacientes ancianos, en muchos casos infradiagnosticado e infratratado, abordaremos el caso de un paciente que acude a consulta de atenci\u00f3n primaria por cuadro de alteraci\u00f3n de la conducta desde hace unos d\u00edas, que &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"S\u00edndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geri\u00e1trico. 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