{"id":38438,"date":"2016-08-18T21:44:05","date_gmt":"2016-08-18T19:44:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38438"},"modified":"2016-08-18T21:44:05","modified_gmt":"2016-08-18T19:44:05","slug":"colangiocarcinoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colangiocarcinoma\/","title":{"rendered":"Puesta al d\u00eda del colangiocarcinoma. Evaluaci\u00f3n de nuestro medio"},"content":{"rendered":"

Puesta al d\u00eda del colangiocarcinoma. Evaluaci\u00f3n de nuestro medio<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/p>\n

El colangiocarcinoma es una neoplasia del epitelio de las v\u00edas biliares. Su incidencia y prevalencia son bajas. Su etiolog\u00eda es desconocida, pero hay factores predisponentes y factores de riesgo ambientales, como la colangitis esclerosante primaria, enfermedad de Caroli, malformaciones de la v\u00eda biliar, toxinas industriales y las infecciones parasitarias.<\/p>\n

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Puesta al d\u00eda del colangiocarcinoma. Evaluaci\u00f3n de nuestro medio<\/strong><\/p>\n

Roc\u00edo Molina Barea, Jos\u00e9 Jaime Molina Barea. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Espa\u00f1a<\/p>\n

La cl\u00ednica es inespec\u00edfica. El diagn\u00f3stico se realiza en base de ex\u00e1menes de laboratorio, procedimientos endosc\u00f3picos y de imagen. El mejor tratamiento es la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica completa con m\u00e1rgenes histol\u00f3gicos negativos, aunque el \u00edndice de resecabilidad es bajo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: colangiocarcinoma, tumor de Klastkin, tumor de v\u00eda biliar<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las neoplasias del epitelio biliar son conocidas desde finales del siglo XIX. La incidencia del colangiocarcinoma oscila entre el 0,01 y el 0,2%. Esta incidencia presenta una variabilidad geogr\u00e1fica, siendo mayor en los pa\u00edses del sudeste asi\u00e1tico debido a la alta prevalencia de la parasitaci\u00f3n de la v\u00eda biliar en esta poblaci\u00f3n [1]. La edad de presentaci\u00f3n se encuentra entres los 50 y 70 a\u00f1os, pero se estima que aproximadamente un 14% de los pacientes tienen menos de 45 a\u00f1os [2].<\/p>\n

Las neoplasias de la v\u00eda biliar se asocian a un mal pron\u00f3stico, que es en general peor en los tumores proximales que en los d\u00edstales, lo que puede deberse a que estos \u00faltimos se diagnostican m\u00e1s precozmente. La mortalidad se relaciona con la diseminaci\u00f3n tumoral local y sus consecuencias, como son la ictericia obstructiva, la colangitis y el fracaso hepatocelular. A pesar de los avances en las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen, la detecci\u00f3n precoz de estas lesiones contin\u00faa siendo dif\u00edcil. Debido a que el tratamiento de la enfermedad cuando se encuentra evolucionada es meramente paliativo, la reducci\u00f3n de la mortalidad ha de enfocarse hacia la identificaci\u00f3n de los pacientes que presenten factores de riesgo (colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis, quistes de la v\u00eda biliar, etc.) y hacia la detecci\u00f3n precoz de estas neoplasias, con el fin de obtener las mayores tasas de resecabilidad posibles [3]. Presentamos estudio observacional, retrospectivo donde analizamos los pacientes intervenidos por este tumor en los \u00faltimos 8 a\u00f1os, sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas as\u00ed como la supervivencia de estos pacientes a 5 a\u00f1os.<\/p>\n

PACIENTES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Entre enero de 2009 y enero de 2015 se evaluaron y trataron quir\u00fargicamente en el Hospital Universitario San Cecilio a 6 pacientes por colangiocarcinoma. Se evaluaron retrospectivamente todos los pacientes determinando localizaci\u00f3n del tumor, cl\u00ednica principal, estudio prequir\u00fargico, factores de riesgo, tipo de cirug\u00eda, tratamiento neoadyuvante y\/o adyuvante, met\u00e1stasis, supervivencia a los 5 a\u00f1os. Se han clasificado los pacientes en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del tumor. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano. En los 6 casos Se ha realizado un an\u00e1lisis de estad\u00edstica descriptiva de los diversos grupos con programa estad\u00edstico Graphpad prism 6.1.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Se evaluaron a 6 pacientes con una media de edad de 57,71 a\u00f1os (50-71), 4 hombres y 2 mujeres.<\/p>\n

-Colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico (16,66%): mujer de 53 a\u00f1os, cuyo s\u00edntoma gu\u00eda fue dolor en hipocondrio derecho, tras tomograf\u00eda computarizada y colangiorresonancia nuclear magn\u00e9tica se evidencia una masa hep\u00e1tica en segmento IV de 100x75x80 y lesiones sat\u00e9lites en V, VIII y II. Tras tratamiento neoadyuvante con CDDP\/gemcitabina desaparecen las lesiones sat\u00e9lites. Al a\u00f1o del diagnostico se interviene quir\u00fargicamente realizando bisegmentectom\u00eda de VI y IVb con colecistectom\u00eda sin complicaciones postquir\u00fargicas. Actualmente la paciente se encuentra viva y libre de enfermedad.<\/p>\n

– Colangiocarcinoma perihiliares<\/strong> (50%): 1 paciente con tumor tipo I seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Bismuth-Corlette, 1 pacientes con tumor tipo II y otro con tipo IIIb. El s\u00edntoma gu\u00eda de estos paciente fue la ictericia. Se realizo para el estudio una tomograf\u00eda computarizada, una colangiorresonancia magn\u00e9tica y una CPRE con necesidad de colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis descompresiva en el paciente con el tumor tipo I y en un paciente del tipo II. Promedio de cirug\u00eda tras diagn\u00f3sticos fue 1,6 meses.<\/p>\n

En estos pacientes se realizo linfadenectom\u00eda de los niveles 1 y 2, colecistectom\u00eda, resecci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal y reconstrucci\u00f3n mediante hep\u00e1tico yeyunostom\u00eda autorizada en Y de Roux. Al paciente con tumor tipo IIIb se asoci\u00f3 hepatectom\u00eda izquierda. Fue necesaria la terapia adyuvante al paciente con tumor tipo I (anatom\u00eda patol\u00f3gica T3N1M0, estadio III) mediante Xeloda y al tipo IIIb (T3N2M0) mediante CDDP\/gemcitabina. Este paciente a los dos a\u00f1os de la cirug\u00eda debuto con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y falleci\u00f3. Resto de pacientes se encuentran actualmente vivos y libres de enfermedad.<\/p>\n

– Colangiocarcinoma distal<\/strong> (33,33%): un paciente con colangiocarcinoma del tercio distal cuyo s\u00edntoma gu\u00eda fue el dolor, tras diagnostico se realizo linfadenectom\u00eda de los niveles 1 y 2, colecistectom\u00eda, resecci\u00f3n de la v\u00eda biliar principal y reconstrucci\u00f3n mediante hep\u00e1tico yeyunostom\u00eda autorizada en Y de Roux sin complicaciones postquir\u00fargicas. No preciso terapia adyuvante.<\/p>\n

El ultimo paciente el s\u00edntoma gu\u00eda fue la ictericia, se realiz\u00f3 colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) con colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis descompresiva. Se intervino realizando duodenopancreatectom\u00eda cef\u00e1lica. En el postoperatorio presento infecci\u00f3n de herida quir\u00fargica, f\u00edstula pancre\u00e1tica, retardo en el vaciamiento g\u00e1strico y anemia con necesidad de transfusi\u00f3n de dos concentrados de hemat\u00edes. No fue necesaria terapia adyuvante.<\/p>\n

Actualmente ambos pacientes est\u00e1n vivos y libres de enfermedad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El colangiocarcinoma es un tumor maligno originado en el epitelio de los conductos biliares intra o extrahep\u00e1ticos. Descrito por primera vez por Durand-Fardel en 1840. Es poco frecuente, representa menos del 3% de todos los tumores malignos de diagn\u00f3stico reciente [4]. Se presenta especialmente despu\u00e9s de la sexta d\u00e9cada de la vida y es ligeramente m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres [5], una proporci\u00f3n muy cercana a nuestra serie.<\/p>\n

El colangiocarcinoma se ubica a cualquier nivel de la v\u00eda biliar, desde los canal\u00edculos intrahep\u00e1ticos hasta la ampolla de Vater. Se clasifica seg\u00fan su localizaci\u00f3n anat\u00f3mica, patr\u00f3n de crecimiento y tipo histol\u00f3gico<\/p>\n

En la serie publicada con m\u00e1s casos (569 pacientes) se describe anat\u00f3micamente el colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico en un 8%, el perihiliar en un 50% y el extrahep\u00e1tico distal con un 42% <\/p>\n

<\/p>\n

[6]. En nuestra muestra tenemos cifras de colangiocarcinoma intrahep\u00e1tico en un 16,66%, 50% del tumor perihiliar y 33,33% del distal, cifras muy similares a lo referido anteriormente.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los colangiocarcinomas son del tipo histol\u00f3gico adenocarcinoma ductal, sin embargo, suelen verse otros como los adenocarcinomas papilar, mucinoso, mucoepidermoide y el cistoadenocarcinoma. [7]<\/p>\n

La etiolog\u00eda del colangiocarcinoma no est\u00e1 bien definida. Sin embargo, se describe en la literatura algunos procesos patol\u00f3gicos como predisponentes. Entre ellos est\u00e1n la colangitis esclerosante primaria, la litiasis intrahep\u00e1tica, la enfermedad de Caroli y malformaciones como la atresia de v\u00eda biliar y los quistes de col\u00e9doco. [8].Tambi\u00e9n existe asociaci\u00f3n con t\u00f3xicos cancer\u00edgenos de origen industrial como digoxinas, nitrosaminas y asbesto Adem\u00e1s, se le asocia a infestaci\u00f3n cr\u00f3nica de la v\u00eda biliar con par\u00e1sitos end\u00e9micos del sudeste asi\u00e1tico como Clonorch\u00eds sinensis y Opisthorchis viverrin. La infecci\u00f3n cr\u00f3nica con salmonella typhi ser\u00eda otro factor predisponente. [3].<\/p>\n

\u00a0Es dudoso que la colelitiasis y la colecistectom\u00eda previa predispongan al desarrollo de colangiocarcinoma [8]. En el 50% de nuestros pacientes los \u00fanicos factores predisponentes encontrados son el consumo de alcohol de forma continuada y ser fumador, que son descritos como sustancias cancer\u00edgenas para diversos tumores.<\/p>\n

Las alteraciones moleculares tambi\u00e9n se han asociado al colangiocarcinoma, como la inactivaci\u00f3n de oncosupresores (p53, pl6, bel-2) y la mutaci\u00f3n de oncogenes (K-ras, c-myc, c.erbB-2). Sin embargo, no son hallazgos espec\u00edficos. [9]<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza por las manifestaciones cl\u00ednicas y procedimientos endosc\u00f3picos y de imagen.<\/p>\n

El signo m\u00e1s importante es la ictericia progresiva, presente en alrededor de 90%, muchas veces precedida de prurito. Tambi\u00e9n hay dolor no muy intenso en epigastrio e hipocondrio derecho [10]. En nuestra casu\u00edstica se mostr\u00f3 un porcentaje de ictericia en el 66,66% y del dolor en el 33,33%. El cuadro cl\u00ednico de colangitis propiamente tal se presenta en 10% a 30% de los casos. En algunos pacientes asintom\u00e1ticos, las fosfatasas alcalinas est\u00e1n aumentadas de 1 a 5 veces y las transaminasas de 1 a 2 veces. El signo de Courvosier-Terrier puede estar presente en los colangiocarcinomas ubicados en el tercio inferior del col\u00e9doco [11].<\/p>\n

Los marcadores tumorales CA 19-9, CA-125 y CEA est\u00e1n aumentados en el colangiocarcinoma en 85%, 40% a 50% y 30%, respectivamente. No obstante, estos marcadores tumorales tambi\u00e9n se elevan en otras patolog\u00edas malignas y en lesiones hep\u00e1ticas graves. [12]<\/p>\n

El estudio radiol\u00f3gico comienza con la ecograf\u00eda, que es importante especialmente cuando hay dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tico [13]. El diagn\u00f3stico es m\u00e1s preciso con el empleo de tomograf\u00eda axial computarizada helicoidal multicorte con fases de contraste arterial y venoso. Este procedimiento visualiza la dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar, la ubicaci\u00f3n del tumor, la indemnidad o compromiso vascular del hilio hep\u00e1tico y la presencia de adenopat\u00edas [13]. La colangiorresonancia tiene la ventaja de ser un examen no invasivo que visualiza tanto el par\u00e9nquima hep\u00e1tico como la v\u00eda biliar. Con este examen es posible ver colangiocarcinomas en diferentes tramos de la v\u00eda biliar. Incluso se logran detectar peque\u00f1os colangiocarcinomas dentro de un segmento de la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica en una enfermedad de Caroli. La colangiograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica por cepillado endoluminal posibilita la obtenci\u00f3n de muestras para estudio anatomopatol\u00f3gico [13]<\/p>\n

Para estadificar el colangiocarcinoma, se puede emplear la clasificaci\u00f3n basada en el sistema TNM que comprende los siguientes estadios [14]:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Estadio 0<\/td>\nTis<\/td>\nNO<\/td>\nMO<\/td>\n<\/tr>\n
Estadio I<\/td>\nTI<\/td>\nNO<\/td>\nMO<\/td>\n<\/tr>\n
Estadio II<\/td>\nT2<\/td>\nNO<\/td>\nMO<\/td>\n<\/tr>\n
Estadio III<\/td>\nTI o T2<\/td>\nN1 o N2<\/td>\nMO<\/td>\n<\/tr>\n
Estadio IVA<\/td>\nT3<\/td>\ncualquier N<\/td>\nMO<\/td>\n<\/tr>\n
Estadio IVB<\/td>\ncualquier T<\/td>\ncualquier N<\/td>\nM1<\/td>\n<\/tr>\n
Tis: carcinoma in situ.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

TI: invasi\u00f3n del tejido conjuntivo subepitelial<\/p>\n

T2: invasi\u00f3n del tejido conjuntivo perifibromuscular<\/p>\n

T3: invasi\u00f3n de \u00f3rganos adyacentes<\/p>\n

NO: ausencia de ganglios regionales.<\/p>\n

NI: met\u00e1stasis en ganglios del ligamento hepatoduodenal<\/p>\n

N2: met\u00e1stasis en ganglios peripancre\u00e1ticos, periduodenales, periportales, cel\u00edacos o de la arteria mesent\u00e9rica superior.<\/p>\n

MO: sin met\u00e1stasis a distancia.<\/p>\n

MI: con met\u00e1stasis a distancia.<\/p>\n

Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea la clasificaci\u00f3n de Bismuth-Corlette que distingue 4 tipos [15]:<\/p>\n

Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.<\/p>\n

Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.<\/p>\n

Tipo Illa. Tumor con extensi\u00f3n al hep\u00e1tico derecho.<\/p>\n

Tipo Illb. Tumor con extensi\u00f3n al hep\u00e1tico izquierdo.<\/p>\n

Tipo IV. Tumor con extensi\u00f3n hacia ambos hep\u00e1ticos.<\/p>\n

Con el prop\u00f3sito de mejorar la predicci\u00f3n de resecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, Ronald Chamberlain y Leslie Blumgart proponen otra clasificaci\u00f3n del estadio de extensi\u00f3n tumoral. Considera si hay o no extensi\u00f3n tumoral hacia la vena porta y si existe o no atrofia hep\u00e1tica. [15]. Comprende cuatro estadios tumorales:<\/p>\n

TI: Tumor localizado en la confluencia y\/o hep\u00e1ticos derecho o izquierdo, pero sin infiltraci\u00f3n de la vena porta. T2: Tumor localizado en la confluencia y\/o hep\u00e1ticos derecho o izquierdo con atrofia hep\u00e1tica ipsilateral, pero sin demostraci\u00f3n de compromiso portal.<\/p>\n

T3: Tumor localizado en la confluencia o hep\u00e1ticos derecho o izquierdo con infiltraci\u00f3n ipsilateral de rama portal, con o sin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco portal.<\/p>\n

T4: Tumor infiltrante de ambos hep\u00e1ticos hasta las ramas secundarias o compromiso del tronco de la vena porta.<\/p>\n

La resecci\u00f3n completa del tumor con m\u00e1rgenes histol\u00f3gicos negativos es la \u00fanica terapia curativa, pero los \u00edndices de resecabilidad son bajos y muchos de los pacientes resecados presentan recidiva.<\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n del intrahep\u00e1tico es la resecci\u00f3n hep\u00e1tica. [16] Para estos tumores la quimioterapia \u00fanica o m\u00faltiple, asociada o no a radioterapia no tiene resultados muy alentadores [17]. En los casos con contraindicaci\u00f3n de cirug\u00eda resectiva ha tenido buenos resultados la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia aplicada por <\/p>\n

<\/p>\n

v\u00eda abierta, laparosc\u00f3pica o percut\u00e1nea. Este tipo de ablaci\u00f3n tambi\u00e9n se ha empleado en casos de recidiva posterior a la resecci\u00f3n. [18]<\/p>\n

El colangiocarcinoma hiliar tiene como terapia de elecci\u00f3n la resecci\u00f3n de la v\u00eda biliar con o sin resecci\u00f3n hep\u00e1tica m\u00e1s linfadenectom\u00eda y anastomosis biliodigestiva. Actualmente, la magnitud de la resecci\u00f3n depende del tipo seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Bismuth-Corlette: Los tipos I y II requieren resecci\u00f3n de toda la v\u00eda biliar extrahep\u00e1tica, colecistectom\u00eda, linfadenectom\u00eda y anastomosis hep\u00e1tico-yeyunal en Y de Roux. Los tipo III todo lo anterior m\u00e1s lobectom\u00eda hep\u00e1tica derecha o izquierda y los tipo IV resecci\u00f3n de la v\u00eda biliar, ves\u00edcula biliar, linfadenectom\u00eda m\u00e1s lobectom\u00eda hep\u00e1tica extendida. La supervivencia a los 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la resecci\u00f3n con m\u00e1rgenes libres se encuentra entre 11 al 41% [19]<\/p>\n

Los colangiocarcinomas resecables de la v\u00eda biliar distal son tratados mediante duodenopancreatectom\u00eda, solamente el 27% de los pacientes sobreviven tras resecci\u00f3n quir\u00fargica con m\u00e1rgenes libres.[11]<\/p>\n

El trasplante hep\u00e1tico, \u00faltimamente ha surgido como otra opci\u00f3n v\u00e1lida para tratar pacientes con colangiocarcinoma hiliar e intrahep\u00e1tico considerados irresecables pero no diseminados [11].<\/p>\n

Las tasas de supervivencia a los 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la resecci\u00f3n quir\u00fargica con m\u00e1rgenes negativos rango del 11% al 60% de forma global [20]. En nuestra serie se muestra una tasa de supervivencia del 83,33%.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

En la actualidad los pacientes con colangiocarcinoma contin\u00faan teniendo un mal pron\u00f3stico. Sin embargo, existen avances especialmente en el diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico. Es posible visualizar la localizaci\u00f3n exacta del tumor y si existe o no invasi\u00f3n de estructuras vecinas, lo cual determina con gran precisi\u00f3n la resecabilidad del tumor. Tambi\u00e9n hay avances en la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas quir\u00fargica resectivas extensas, permitiendo el logro de mejores \u00edndices de morbimortalidad en pacientes que hace algunos a\u00f1os no ten\u00edan ninguna posibilidad de acceder a cirug\u00eda potencialmente curativa. En nuestra serie se comprueba como se act\u00faa de acuerdo a los est\u00e1ndares especificados en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica mostrando una supervivencia incluso superior a la descrita en la literatura.<\/p>\n

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[20] Rizvi S, Gores GJ. Pathogenesis, diagnosis, and management of cholangiocarcinoma. Gastroenterology. 2013;145(6):1215-29.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Puesta al d\u00eda del colangiocarcinoma. Evaluaci\u00f3n de nuestro medio RESUMEN El colangiocarcinoma es una neoplasia del epitelio de las v\u00edas biliares. Su incidencia y prevalencia son bajas. Su etiolog\u00eda es desconocida, pero hay factores predisponentes y factores de riesgo ambientales, como la colangitis esclerosante primaria, enfermedad de Caroli, malformaciones de la v\u00eda biliar, toxinas industriales … <\/p>\n

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