1. Residente Asistencial de Neurocirug\u00eda, Hospital Dr. Jos\u00e9 Mar\u00eda Vargas, Caracas, Venezuela.<\/p>\n
2. Residente de Postgrado de Pediatr\u00eda, Hospital Dr. Jos\u00e9 Manuel de los R\u00edos, Caracas, Venezuela.<\/p>\n
3. M\u00e9dico Neur\u00f3logo – Neurofisi\u00f3logo, Centro M\u00e9dico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.<\/p>\n
Palabras clave:<\/b> espondilosis cervical, meningismo, radiculopat\u00eda<\/p>\n
ABSTRACT<\/b><\/p>\n
Cervical spondylosis is sometimes used synonymously with cervical spinal stenosis. However, spondylosis implies a broader context of degenerative conditions of the cervical spine age related, including disc degeneration or some hypertrophy of joint structures. Degeneration usually tends to produce three types as manifestations; nerve root compression can cause radiculopathy, spinal cord compression can cause myelopathy, and pain and numbness in the head, neck or shoulders with evidence of radiculopathy or normal physical examination. The following case raises meningism finding in a patient with cervical spondylosis.<\/p>\n
Keywords: Cervical spondylosis, meningism, radiculopathy)<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
La espondilosis cervical es un t\u00e9rmino general y no especifico que se refiere a los cambios degenerativos que se desarrollan espont\u00e1neamente con la edad, o secundariamente como resultado de traumatismos u otra condici\u00f3n patol\u00f3gica. Estos cambios se desarrollan lentamente. El evento m\u00e1s temprano es probablemente un cambio bioqu\u00edmico en la sustancia del disco intervertebral, resultando en una disminuci\u00f3n del contenido de agua. Esto causa alteraci\u00f3n en la biomec\u00e1nica de la columna debido a p\u00e9rdida de la acci\u00f3n amortiguadora de los discos.<\/p>\n
La degeneraci\u00f3n del disco intervertebral produce una estenosis focal debido a un obst\u00e1culo cervical el cual es usualmente una combinaci\u00f3n de la protrusi\u00f3n del material del disco intervertebral llamado \u201csoft disc\u201d y\/o de osteofitos marginales conocidos como \u201chard disc\u201d, que son puentes de dep\u00f3sito \u00f3seo compensatorios, si este proceso llega a su t\u00e9rmino con \u00e9xito, resulta en una autofusi\u00f3n. Como resultado, cambios secundarios como hipertrofia u osificaci\u00f3n ocurren en otros componentes tisulares y articulares de las vertebras (uniones articulares, lamina, duramadre, ligamentos) y que contribuyen con la estenosis del canal cervical. (1)<\/sup><\/p>\n S\u00cdNDROMES CL\u00cdNICOS DE LA ESPONDILOSIS CERVICAL<\/b><\/p>\n Tres s\u00edndromes cl\u00ednicos distintos pueden resultar de la espondilosis cervical:<\/p>\n Tipo I. Radiculopat\u00eda Cervical.<\/p>\n Tipo II. Mielopat\u00eda Cervical.<\/p>\n Tipo III. Dolor articular Axial tambi\u00e9n conocido como dolor de cuello mec\u00e1nico, s\u00edndrome facetario, inestabilidad dolorosa, dolor discog\u00e9nico.<\/p>\n El primero y el segundo reflejan compromiso neurol\u00f3gico, mientras que el tercero representa disfunci\u00f3n articular dolorosa. Existe con frecuencia un solapamiento entre estos s\u00edndromes, los cuales pueden coexistir simult\u00e1neamente.<\/p>\n RADICULOPAT\u00cdA CERVICAL (S\u00cdNDROME TIPO I)<\/p>\n La radiculopat\u00eda cervical es el s\u00edndrome de mas f\u00e1cil reconocimiento y sus manifestaciones cl\u00ednicas de dolor de cuello con irradiaci\u00f3n al miembro superior con dolor y\/o debilidad y\/o adormecimiento son familiares a cada m\u00e9dico. La radiculopat\u00eda es causada por una combinaci\u00f3n de compresi\u00f3n e inflamaci\u00f3n del nervio espinal. Ambos factores son necesarios. La distribuci\u00f3n en el miembro superior de los s\u00edntomas y signos corresponde a un trayecto nervioso espec\u00edfico. Los dos sitios m\u00e1s comunes son la discopat\u00eda C5-C6 (nervio raqu\u00eddeo C6) y discopat\u00eda C6-C7 (nervio raqu\u00eddeo C7). En su completa manifestaci\u00f3n, el d\u00e9ficit C6 incluye hiporreflexia braquial y radial, debilidad del musculo b\u00edceps, y dolor y\/o parestesias que se irradian distalmente por el brazo hasta el dedo pulgar e \u00edndice. En contraste, el compromiso de C7 puede causar hipo\/arreflexia tricipital, debilidad del musculo tr\u00edceps, y dolor y\/o parestesia que se irradia a dedo medio. En ausencia de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico objetivo, tres signos cl\u00ednicos son usados en el diagnostico de radiculopat\u00eda cervical. El primero es el signo de Spurling. Flexionando el cuello lateralmente (lateralizaci\u00f3n) de modo que la oreja se aproxima al hombro de manera segura se realiza la Maniobra de Spurling. Esto puede ser realizado sin rotaci\u00f3n pero con algo de extensi\u00f3n cervical.<\/p>\n En otras palabras, el paciente mira hacia delante y hacia arriba mientras intenta tocar la oreja hasta el hombro. Si el dolor aumenta con la lateralizaci\u00f3n hacia el brazo doloroso, sugiere existencia de radiculopat\u00eda (esta maniobra tiene a cerrar agujero de conjunci\u00f3n). En la otra mano, si es m\u00e1s doloroso al lateralizar hacia el lado contrario del brazo doloroso, entonces se debe sospechar una etiolog\u00eda inespec\u00edfica de tejidos blandos. Adicionalmente hay dos signos mec\u00e1nicos que fuertemente sugieren la presencia de radiculopat\u00eda cervical: uno es el alivio del dolor que se irradia a la extremidad por aplicaci\u00f3n de tracci\u00f3n manual del cuello. La otra es el alivio del dolor por colocaci\u00f3n y descanso del antebrazo del paciente en el tope de la cabeza. De hecho, algunos pacientes pueden descubrir la maniobra por ellos mismo y adoptar esa posici\u00f3n espont\u00e1neamente. Si estos signos est\u00e1n ausentes, de todos modos, el diagnostico de radiculopat\u00eda cervical es de ninguna manera excluido. (2)<\/sup><\/p>\n MIELOPAT\u00cdA CERVICAL (S\u00cdNDROME TIPO II)<\/p>\n El ligamento longitudinal posterior es el m\u00e1s fuerte en la l\u00ednea media, que dirige la mayor\u00eda de las herniaciones de disco m\u00e1s hacia un lado o el otro, es decir, hacia una ra\u00edz nerviosa y lejos de la medula espinal. En ocasiones, sin embargo, ya sea por un proceso agudo o cr\u00f3nico, la medula espinal puede estar est\u00e1 involucrada. El reconocimiento de una mielopat\u00eda cervical severa es sencillo porque las manifestaciones cl\u00ednicas son muy dram\u00e1ticas.<\/p>\n Hay debilidad de las cuatro extremidades junto un nivel sensitivo<\/p>\n <\/p>\n por debajo de cual hay reducci\u00f3n o ausencia de la sensibilidad para dolor, tacto, vibraci\u00f3n, o sentido de posici\u00f3n. Los reflejos osteotendinosos est\u00e1n exaltados y pueden ser sostenibles como un clonus de tobillo. El tono muscular esta incrementado y alg\u00fan grado de rigidez en las extremidades est\u00e1n presentes. Este incremento del tono muscular tambi\u00e9n est\u00e1 presente en la pared de la vejiga, produciendo polaquiuria y nicturia. En casos avanzados, incluso puede haber alteraci\u00f3n del esf\u00ednter, aunque esto es raro en ausencia de trauma significativo. Los reflejos patol\u00f3gicos tambi\u00e9n est\u00e1n presentes. El signo Hoffmann y el signo de Babinsky tiene importancia cl\u00ednica. Con una mielopat\u00eda cervical aguda o avanzada, el diagnostico es usualmente claro y la necesidad de referir tempranamente al paciente a consulta de neurocirug\u00eda es obvia (3)<\/sup>.<\/p>\n S\u00cdNDROME TIPO III<\/p>\n El s\u00edndrome tipo III es una entidad simple. En realidad, no obstante, comprende un heterog\u00e9neo grupo de etiolog\u00edas. Estas diversas condiciones comparten un hecho en com\u00fan donde la disfunci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la columna vertebral es dolorosa. En el esqueleto apendicular, es bien conocido que la patolog\u00eda de cadera y de hombro, por ejemplo, pueden ser fuentes de dolor. Por extensi\u00f3n, debe quedar claro que las articulaciones en el esqueleto axial podr\u00edan producir dolor tambi\u00e9n. Los dos tipos de articulaciones en la columna adulta incluyen: 1) Diartrosis (articulaciones sinoviales de la variedad de deslizamiento incluyendo no solo a las articulaciones facetar\u00edas sino tambi\u00e9n a las articulaciones costovertebral, atlantoaxial y sacroil\u00edaca) y 2) Anfiartrosis, las cuales son las articulaciones no sinoviales ligeramente m\u00f3viles con dos subtipos: Tipo S\u00ednfisis (el fibrocart\u00edlago del disco intervertebral) y la Tipo Sindesmosis (el ligamento amarillo, as\u00ed como, los ligamentos intertransverso, intraespinoso y supraespinoso.<\/p>\n El punto es que las estructuras, que unen los huesos vertebrales entre s\u00ed para formar la columna vertebral, son articulaciones complejas. El s\u00edndrome tipo III esta caracterizado por dolor de cuello con irradiaci\u00f3n a uno o m\u00e1s de los siguientes: a la escapula medial, pared tor\u00e1cica, hombro, y cabeza. Puede haber dolor sordo en la extremidad superior pero dolor referido por debajo del codo sugiere implicaci\u00f3n de ra\u00edz nerviosa. En un S\u00edndrome tipo III puro no hay d\u00e9ficit neurol\u00f3gico porque los s\u00edntomas provienen de las articulaciones. El dolor referido al borde medial de la escapula es particularmente importante tener en cuenta ya que la falta de conocimiento de este s\u00edntoma com\u00fan puede dar lugar a exploraciones innecesarias de la columna tor\u00e1cica. Al igual que el movimiento de las articulaciones dolorosas en otros sitios corporales, el movimiento del cuello produce dolor, el cual alivia con el descanso y la inmovilizaci\u00f3n. Entonces hay una correlaci\u00f3n significativa entre actividad y dolor (1)<\/sup>.<\/p>\n El meningismo, configura un grupo de s\u00edntomas sugestivos de irritaci\u00f3n men\u00edngea (4)<\/sup>. En el a\u00f1o 1894 M.E. Dupre reporto en la ciudad de Lyon durante un Congreso de Medicina Interna un enunciado donde agrupaba s\u00edntomas sugestivos de irritaci\u00f3n de las meninges cerebroespinales como dolor cervical o dolor de cabeza asociados a rigidez de nuca pero sin cambios anatomopatol\u00f3gicos de las meninges. Desde entonces las palabras: \u201cmeningismo\u201d, \u201cmeningismus\u201d o \u201cpseudomeningitis\u201d o \u201cS\u00edndrome de Dupre\u201d son usadas para describir la presencia de signos men\u00edngeos, no obstante, sin inflamaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (5)<\/sup>. <\/b><\/p>\n En el a\u00f1o 2010, Herbowski y Kawalec publicaron el reporte de un caso en donde una paciente femenina de 51 a\u00f1os de edad presentaba discopat\u00eda cervical de evoluci\u00f3n cl\u00ednica inusual. Destacaron que los s\u00edntomas se agravaron s\u00fabitamente y tomaron caracter\u00edsticas de s\u00edndrome men\u00edngeo sin evidenciarse inflamaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (6)<\/sup>.<\/p>\n MATERIALES Y M\u00c9TODOS: CASO CL\u00cdNICO<\/b><\/p>\n Se trata de paciente femenina de 43 a\u00f1os de edad sin antecedentes personales patol\u00f3gicos de importancia quien acude al servicio de emergencias por presentar cefalea de aparici\u00f3n s\u00fabita, de fuerte intensidad, predominantemente fronto-ocular derecha y posteriormente generalizada, acompa\u00f1ada de dolor cervical severo, fotopsias, oscilopsias y parestesias cr\u00e1neo-faciales. Concomitantemente nauseas sin v\u00f3mitos y fotofobia. Al examen f\u00edsico positivo revelo: rigidez de nuca severa con signo de Lewingson (+). PAIN ANALOG SCALE 4 puntos. ROT II\/IV. FM III\/V (Escala de Daniels). En vista de cuadro cl\u00ednico descrito, es valorada por el Servicio de Neurolog\u00eda quien indica su ingreso.<\/p>\n Se inicio tratamiento m\u00e9dico con fluidoterapia, analgesia dual AINES + opioides y neuromodulaci\u00f3n farmacol\u00f3gica. Se realizan paracl\u00ednicos iniciales con hematolog\u00eda completa que reporta: Gl\u00f3bulos Blancos 7.100mm3, Neutr\u00f3filos 59.9%, Linfocitos 27.2%, Monocitos 11.7%, Hemoglobina 14.7gr\/dl y Plaquetas 281.000mm3, su valor de glicemia fue de 81mg\/dl, PCR 0.2mg\/dl. Posteriormente se realizaron estudios de neuroimagen cerebral TAC de cr\u00e1neo y RMN de cerebro sin hallazgos patol\u00f3gicos. El neur\u00f3logo practico una punci\u00f3n lumbar para estudio del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) con hallazgos de normalidad y cultivos negativos para bacterias, bacilos acido resistentes, estructuras levaduriformes capsuladas y estructuras ameboides.<\/p>\n Durante su evoluci\u00f3n hospitalaria mantuvo un status estacionario a pesar de tratamiento m\u00e9dico, presento nauseas, y su temperatura corporal se mantuvo normal, con persistencia de rigidez de nuca y limitaci\u00f3n funcional para los movimientos del cuello. Como hallazgo semiol\u00f3gico de novo se evidenci\u00f3 hipoestesia braquial derecha con alodinia. En vista de este hallazgo se practic\u00f3 electromiograma (EMG) de miembros superiores que reporto potenciales polif\u00e1sicos a nivel de los m\u00fasculos paracervicales en forma bilateral sugestivo de afecci\u00f3n C5-C6 bilateral, mayor del lado derecho (Figura 01). Por tal motivo se realiz\u00f3 RMN de columna cervical que evidenci\u00f3 signos de espondilo \u2013 discartrosis en niveles C5-C6 y C6-C7 con condici\u00f3n de obliteraci\u00f3n de la porci\u00f3n anterior del saco dural sin condicionar aparente compresi\u00f3n de la medula espinal, la cual, no mostraba alteraciones en su comportamiento tisular (Figura 02). Se solicita valoraci\u00f3n por el Servicio de Neurocirug\u00eda quien en vista de no mejor\u00eda con tratamiento m\u00e9dico y hallazgos imagenol\u00f3gicos, planifican para resoluci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n Paciente sin factores de riesgo para meningitis (edad >60 a\u00f1os o <5 a\u00f1os, antecedentes de Diabetes Mellitus, enfermedad inmunosupresora, habito OH), sin embargo, en el caso de nuestro paciente la rigidez de nuca fue un s\u00edntoma de alarma debido a una edad media del paciente, as\u00ed mismo, la presencia de dolor de cabeza s\u00fabito con presencia de Monocitosis que sugiri\u00f3 proceso inflamatorio en curso y con l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) normal, se planteo el diagnostico de Meningismo As\u00e9ptico.<\/p>\n En la actualidad el Meningismo o S\u00edndrome de Dupre esta caracterizado por meningitis as\u00e9ptica de etiolog\u00eda desconocida, usualmente post-inflamatoria o inmunol\u00f3gica. (5) <\/b>William P-P (2003) Companion to clinical neurology. Oxford University Press, pp 293\u2013294. <\/b>En su evoluci\u00f3n hospitalaria se asocio como hallazgo una disfunci\u00f3n sensitiva braquial derecha que<\/p>\n <\/p>\n sugiri\u00f3 radiculopat\u00eda, con lo cual la patolog\u00eda degenerativa de columna cervical paso a primer plano. La espondilosis cervical est\u00e1 relacionada con la edad por tratarse de una paciente relativamente joven sin antecedentes traum\u00e1ticos inicialmente se hab\u00eda descartado esta entidad como causa de cuadro cl\u00ednico de ingreso. El dolor y parestesias en la cabeza, cuello y hombros con poca o ninguna sugerencia de radiculopat\u00eda ni hallazgos f\u00edsicos anormales configura un grupo de espondilosis cervical de gran dificultad para diagnostica. Los dolores de cabeza est\u00e1n usualmente asociados con espasmo muscular cervical y occipital, a veces con irradiaci\u00f3n frontal, sin embargo, nuestra paciente presentaba signo de Lewignson positivo. La RMN informo compresi\u00f3n del saco dural anterior lo que justifica compresi\u00f3n de las meninges.<\/p>\n CONCLUSI\u00d3N<\/b><\/p>\n La espondilosis cervical es una patolog\u00eda degenerativa de la columna que puede manifestarse que forma de radiculopat\u00eda, mielopat\u00eda o dolor axial. El meningismo como forma de presentaci\u00f3n de espondilosis cervical es de rara observaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/b><\/p>\n![\"electromiograma-EMG\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-electromiograma-EMG.jpg\")
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