{"id":38638,"date":"2016-08-20T18:39:55","date_gmt":"2016-08-20T16:39:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38638"},"modified":"2016-08-20T18:39:57","modified_gmt":"2016-08-20T16:39:57","slug":"alteraciones-fisiologicas-posicion-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/alteraciones-fisiologicas-posicion-quirurgica\/","title":{"rendered":"Alteraciones fisiol\u00f3gicas seg\u00fan la posici\u00f3n quir\u00fargica en cirug\u00eda general"},"content":{"rendered":"

Alteraciones fisiol\u00f3gicas seg\u00fan la posici\u00f3n quir\u00fargica en cirug\u00eda general<\/strong><\/h1>\n

Para la realizaci\u00f3n de las intervenciones quir\u00fargicas se precisa de distintas posiciones en la mesa de operaciones. Cada una de ellas necesita unos requisitos como son el conocimiento anat\u00f3mico y de las consecuencias fisiol\u00f3gicas que producen en relaci\u00f3n al estado del paciente.<\/p>\n

<\/p>\n

Alteraciones fisiol\u00f3gicas seg\u00fan la posici\u00f3n quir\u00fargica en cirug\u00eda general<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Jaime Molina Barea, Roci\u00f3 Molina Barea, Jos\u00e9 Mar\u00eda Capit\u00e1n Vallvey. Complejo hospitalario de Ja\u00e9n. Servicio Andaluz de Salud<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Estos requisitos deben ser llevados a cabo por todo el personal que participa en el acto quir\u00fargico como son el anestesista, el cirujano, la Enfermer\u00eda y el celador. En el presente trabajo se muestran las principales posiciones quir\u00fargicas en cirug\u00eda general as\u00ed como son las consecuencias fisiol\u00f3gicas del mismo y las posibles complicaciones del mal posicionamiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>posiciones quir\u00fargicas, celador, complicaciones<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El posicionamiento del enfermo sobre la mesa de operaciones va a permitir facilitar la t\u00e9cnica quir\u00fargica as\u00ed como evitar posibles complicaciones, el celador inicia este proceso y coloca al enfermo en funci\u00f3n de la cirug\u00eda a realizar, es por tanto que el papel inicial del celador y la Enfermer\u00eda es importante para evitar lesiones en el paciente.<\/p>\n

Por todo ello es preciso que todo el equipo quir\u00fargico tenga conocimiento anat\u00f3mico y las consecuencias fisiol\u00f3gicas de cada posici\u00f3n, estar familiarizado con el material que se va a utilizar y relacionar cada posici\u00f3n con el estado general del enfermo, muy influenciado por edad, estatura, peso y antecedentes personales<\/p>\n

El posicionamiento se recomienda despu\u00e9s de que el enfermo este anestesiado ya que se evitan sensaciones de dolor y rigidez por lo que habr\u00e1 que tener cuidado con posibles lesiones inadvertidas como fracturas, ulceras por dec\u00fabito y lesiones nerviosas. A continuaci\u00f3n se describir\u00e1n los puntos clave para la colocaci\u00f3n del enfermo quir\u00fargico as\u00ed como las posiciones m\u00e1s frecuentes en cirug\u00eda general.<\/p>\n

MESA DE OPERACIONES<\/strong><\/p>\n

Se debe tener un conocimiento importante de la mesa de operaciones para tener un correcto posicionamiento del paciente.<\/p>\n

La mesa de operaciones de cirug\u00eda general se trata de una mesa universal que debe poseer las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n

– Gran estabilidad.<\/p>\n

– Confortable.<\/p>\n

– F\u00e1cil acceso del cirujano a la zona.<\/p>\n

– Limpieza f\u00e1cil, estanca al agua rociada y resistente a los desinfectantes.<\/p>\n

– Transporte f\u00e1cil.<\/p>\n

– Suave en el cambio de posiciones y movimientos.<\/p>\n

– Radiotransparente.<\/p>\n

– Acolchado autoadhesivo con un recubrimiento de caucho antideslizante conductor de la electricidad, que garantice una derivaci\u00f3n a masa de las posibles fugas accidentales.<\/p>\n

– Poseer gu\u00edas de deslizamiento laterales, que nos permitir\u00e1n la colocaci\u00f3n de accesorios.<\/p>\n

– Base electrohidr\u00e1ulica que permita movimientos.<\/p>\n

A parte de estas caracter\u00edsticas debe regularse la altura y la inclinaci\u00f3n as\u00ed como cada uno de los elementos de la mesa (soportes laterales, perneras, arco de anestesia, almohadillas, etc\u2026) para poder realizar correctamente las diferentes posiciones<\/p>\n

POSICIONES M\u00c1S FRECUENTES EN CIRUGIA GENERAL<\/strong><\/p>\n

En cirug\u00eda general existen numerosas posiciones quir\u00fargicas dependiendo de la t\u00e9cnica que se debe realizar, pero en todas se debe buscar la m\u00e1xima seguridad del enfermo, no presentando lesiones relacionadas con la posici\u00f3n y el abordaje de la zona quir\u00fargica.<\/p>\n

    \n
  1. Dec\u00fabito Supino: <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Es la m\u00e1s utilizada. El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un \u00e1ngulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la ca\u00edda del brazo y su consiguiente luxaci\u00f3n. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una s\u00e1bana colocada bajo el t\u00f3rax del paciente, pas\u00e1ndola sobre el brazo e introduci\u00e9ndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; adem\u00e1s, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que est\u00e1 cerca del tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n

    \u00a0El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de har\u00e1 en tres puntos:<\/p>\n

    – Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajaci\u00f3n de los m\u00fasculos Pretiroideos del cuello<\/p>\n

    -Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias<\/p>\n

    -Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.<\/p>\n

    Los principales efectos fisiol\u00f3gicos de la misma en el enfermo son:<\/p>\n

    – Produce una reducci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n por compresi\u00f3n abdominal sobre el diafragma, acentuado lo que conlleva un riesgo de padecer atelectasia, al poderse cerrar la v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a.<\/p>\n

    – A nivel circulatorio, s\u00f3lo se destacar\u00edan los efectos de la posici\u00f3n en dec\u00fabito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoraciones abdominales o embarazadas. En estos casos, se producir\u00eda compresi\u00f3n de la vena cava inferior y consecuente disminuci\u00f3n del retorno venoso y gasto card\u00edaco, apareciendo hipotensi\u00f3n. Esto se podr\u00eda evitar ladeando la mesa unos 10\u00ba hacia la izquierda.<\/p>\n

    – Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacci\u00f3n y alopecia por la presi\u00f3n en la zona occipital.<\/p>\n

    – Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiol\u00f3gica tras la relajaci\u00f3n de los m\u00fasculos paraespinales (efecto de la anestesia).<\/p>\n

    – Riesgo de pie equino y \u00falcera de tal\u00f3n, en intervenciones largas.<\/p>\n

    Las precauciones que debe tener el equipo quir\u00fargico, tanto celador, Enfermer\u00eda, anestesia y el cirujano son:<\/p>\n

    – Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones).<\/p>\n

    – Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducci\u00f3n sea superior a los 90\u00ba, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentar\u00e1 descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando tambi\u00e9n la abducci\u00f3n.<\/p>\n

    – Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervenci\u00f3n se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.<\/p>\n

    – Protecci\u00f3n de talones de la presi\u00f3n sobre la mesa, con una almohadilla.<\/p>\n

    – Prevenci\u00f3n del equino.<\/p>\n

    – Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de las caracter\u00edsticas del enfermo e intervenci\u00f3n.<\/p>\n

    – Si obesidad, ascitis, tumoraci\u00f3n abdominal o embarazo: ladear la mesa unos 10\u00ba hacia la izquierda, por ejemplo con una cu\u00f1a que eliminar\u00eda la posible obstrucci\u00f3n, o en todo caso, utilizando el mando autom\u00e1tico.<\/p>\n

      \n
    1. Litotom\u00eda o ginecol\u00f3gica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Se utiliza en cirug\u00eda perianal y rectal. En ella se sit\u00faa al enfermo en dec\u00fabito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al perin\u00e9 y el recto.<\/p>\n

      Las consecuencias fisiol\u00f3gicas ser\u00edan:<\/p>\n

      – Las repercusiones cardiopulmonares ser\u00edan similares a las citadas para la posici\u00f3n supina. Resaltar el hecho de que se pueda producir hipotensi\u00f3n al descender las piernas del paciente al final de la intervenci\u00f3n, debido al relleno sangu\u00edneo de las venas, todo ello se agravar\u00eda en caso de hemorragia importante intraoperatoria o enfermedad card\u00edaca previa.<\/p>\n

      – Compresi\u00f3n nerviosa perif\u00e9rica (lesi\u00f3n del nervio ci\u00e1tico popl\u00edteo externo, es la compresi\u00f3n principal).<\/p>\n

      Los cuidados que se deber\u00eda tener ante este paciente son:<\/p>\n

      – Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo habr\u00e1 situado previamente la zona gl\u00fatea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensi\u00f3n en m\u00fasculos y ligamentos lumbosacros. Adecuado almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las bandas de sujeci\u00f3n (las perneras se pondr\u00e1n a la misma altura y en relaci\u00f3n con el tama\u00f1o de las piernas del paciente).<\/p>\n

      – El brazo de la venoclisis sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma.<\/p>\n

      – Comprobar que la pernera no hace presi\u00f3n sobre el hueco popl\u00edteo ni sobre el nervio ci\u00e1tico popl\u00edteo externo.<\/p>\n

      – Al terminar la intervenci\u00f3n, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente.<\/p>\n

      <\/p>\n

        \n
      1. Trendelemburg<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        El paciente descansa sobre la mesa de operaci\u00f3n en posici\u00f3n dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza m\u00e1s baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulaci\u00f3n de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente. La faja de sujeci\u00f3n se pone sobre las rodillas.<\/p>\n

        El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posici\u00f3n supina.<\/p>\n

        Esta posici\u00f3n se emplea para cualquier operaci\u00f3n de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposici\u00f3n del contenido pelviano, permitiendo que los \u00f3rganos abdominales caigan en direcci\u00f3n cef\u00e1lica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posici\u00f3n por largos per\u00edodos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cef\u00e1lico del contenido abdominal.<\/p>\n

        Los efectos fisiol\u00f3gicos de este posicionamiento son:<\/p>\n

        – Descenso de la presi\u00f3n arterial en las extremidades inferiores, que en individuos sanos se compensa por la acci\u00f3n de los barorreceptores (vasodilataci\u00f3n y bradicardia), sin embargo, ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isqu\u00e9micos severos postoperatorios.<\/p>\n

        – En pacientes cardi\u00f3patas, esta posici\u00f3n incrementa significativamente la P.A.M. (Presi\u00f3n arterial media) y la P.P.C. (presi\u00f3n pulmonar capilar), con mayor demanda de la oxigenaci\u00f3n card\u00edaca. Si la reserva card\u00edaca previa est\u00e1 muy disminuida, puede desencadenar una cardiopat\u00eda congestiva aguda o isquemia mioc\u00e1rdica.<\/p>\n

        – Elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa yugular y de la intracraneal, con el consiguiente descenso de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral.<\/p>\n

        – Restricci\u00f3n de la compliance pulmonar por la compresi\u00f3n del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente ancianos y obesos, el deterioro de la funci\u00f3n respiratoria provocar\u00eda hipercapnia e hipertensi\u00f3n, con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilataci\u00f3n de los vasos cerebrales. Por \u00faltimo, comprobar la correcta posici\u00f3n del tubo endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cef\u00e1licamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que la punta del tubo descanse m\u00e1s distalmente en la tr\u00e1quea. Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduci\u00e9ndose en el bronquio derecho.<\/p>\n

          \n
        1. Antitrendelemburg<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Partiendo del dec\u00fabito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda m\u00e1s alta que los pies. Las principales indicaciones son: cirug\u00eda del tiroides, ves\u00edcula y v\u00edas biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro, as\u00ed, por ejemplo, para las tiroidectom\u00edas basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensi\u00f3n del cuello.<\/p>\n

          Los cuidados fundamentales ser\u00edan:<\/p>\n

          – Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual utilizar\u00edamos soportes almohadillados en los pies.<\/p>\n

          – Almohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.<\/p>\n

          Por \u00faltimo, indicar que a nivel fisiol\u00f3gico no existen grandes diferencias con la posici\u00f3n supina.<\/p>\n

            \n
          1. Kraske: <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Es la posici\u00f3n tambi\u00e9n conocida como \u201cde navaja\u201d y es una modificaci\u00f3n de la posici\u00f3n de dec\u00fabito prono solo que la mesa se quiebra a nivel de la cadera en un \u00e1ngulo variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades quir\u00fargicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides) y cox\u00edgeas.<\/p>\n

            Las consecuencias fisiol\u00f3gicas m\u00e1s importantes son:<\/p>\n

            – Dificultad para mover la caja tor\u00e1cica por su propio peso, con el consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave.<\/p>\n

            – Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el propio peso del t\u00f3rax.<\/p>\n

            – Compresi\u00f3n de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto card\u00edaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un \u00e9stasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenida gran cantidad de anest\u00e9sico en todo el \u00e1rbol vascular peritoneal. Se han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio inmediato, al salir repentinamente dicho anest\u00e9sico al torrente circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos y enfermos de alto riesgo. Tambi\u00e9n por la estasis, el retorno venoso de las extremidades inferiores se dirige por v\u00edas que ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a trav\u00e9s del plexo venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fen\u00f3meno que puede causar mayor sangrado durante la cirug\u00eda de la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n

            – Congesti\u00f3n a nivel de la cabeza. La rotaci\u00f3n de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusi\u00f3n de la car\u00f3tida o las arterias vertebrales. Una rotaci\u00f3n de 80\u00ba de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluidos por aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus emb\u00f3lico.<\/p>\n

            Los cuidados que se deben tener ante esta posici\u00f3n son:<\/p>\n

            Son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa ya que se debe girar al paciente completamente una vez anestesiado. Es esencial evitar la torsi\u00f3n de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.<\/p>\n

            – Cabeza: en el caso de pacientes sin alteraciones vasculares, la cabeza se ladea descans\u00e1ndola en una almohada, ya que en estos se produce una compensaci\u00f3n al aumentar el flujo cerebral a trav\u00e9s de la arteria vertebral opuesta o el pol\u00edgono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patolog\u00eda arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.<\/p>\n

            – Tronco: para aliviar la presi\u00f3n sobre el t\u00f3rax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo del t\u00f3rax a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas il\u00edacas (estos \u00faltimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete deber\u00eda formarse doblando pa\u00f1os no arrugados.<\/p>\n

            – Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con m\u00e1ximo cuidado, evitando hiperextensiones y ca\u00eddas. Protecci\u00f3n adecuada de los codos.<\/p>\n

            – Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. Se elevar\u00e1 la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no moleste en la intervenci\u00f3n).<\/p>\n

            – Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino.<\/p>\n

            – Antes de colocar los pa\u00f1os est\u00e9riles revisaremos minuciosamente al paciente<\/p>\n

            CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

            La posici\u00f3n del paciente para la operaci\u00f3n est\u00e1 determinada por el procedimiento quir\u00fargico, en cirug\u00eda general la m\u00e1s frecuente es la posici\u00f3n dec\u00fabito supino aunque como hemos descrito existen otras posiciones a tener en cuenta. Todas ellas puede acarrear consecuencias negativas, principalmente a nivel cardiovascular, respiratorio y neurol\u00f3gico, sin embargo, la cirug\u00eda requiere que el enfermo se acomode de formas distintas dependiendo de la zona donde se vaya a acceder. Por ello, es fundamental conocer la posici\u00f3n a adoptar y sus posibles complicaciones en caso de que \u00e9sta no se ejecute correctamente.<\/p>\n

            Todo el equipo quir\u00fargico est\u00e1 obligado a vigilar un adecuado posicionamiento de los pacientes en la mesa de operaciones, durante todo el tiempo operatorio, puesto que las secuelas de una forma de actuar incorrecta pueden acarrear malestar temporal, incapacidad permanente o incluso terminar en la muerte del paciente.<\/p>\n

            BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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            Alteraciones fisiol\u00f3gicas seg\u00fan la posici\u00f3n quir\u00fargica en cirug\u00eda general Para la realizaci\u00f3n de las intervenciones quir\u00fargicas se precisa de distintas posiciones en la mesa de operaciones. 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