{"id":38654,"date":"2016-08-21T08:38:09","date_gmt":"2016-08-21T06:38:09","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38654"},"modified":"2016-08-21T08:38:11","modified_gmt":"2016-08-21T06:38:11","slug":"hemorragia-digestiva-tuberculosis-intestinal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragia-digestiva-tuberculosis-intestinal\/","title":{"rendered":"Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal"},"content":{"rendered":"

Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal<\/strong><\/h1>\n

El bacilo de la tuberculosis fue descubierto en 1882 por Robert Koch. La incidencia de la tuberculosis del colon comenz\u00f3 a aumentar en la d\u00e9cada de 1980 con el aumento del n\u00famero de pacientes considerados como de alto riesgo para esta entidad, tales como individuos infectados por el VIH, los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica y en pacientes inmunodeprimidos con el tratamiento prolongado de esteroides.<\/p>\n

<\/p>\n

Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal<\/strong><\/p>\n

Rocio Molina Barea, Rosa Mar\u00eda R\u00edos Pelegrina, Jos\u00e9 Jaime Molina Barea, Jos\u00e9 Mar\u00eda Capit\u00e1n Vallvey. Complejo hospitalario de Ja\u00e9n.<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Presentamos un caso de un paciente joven con hemorragia digestiva masiva secundaria a tuberculosis intestinal, en un principio fue tratado como la enfermedad de Crohn. Gracias a la extirpacion del intestino afecto fue diagnosticado de tuberculosis y seguir un tratamiento espec\u00edfico para ello<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: enfermedad de Crohn; hemorragia gastrointestinal; tuberculosis intestinal<\/p>\n

INTRODUCCION<\/p>\n

La enteritis tuberculosa es una tuberculosis extrapulmonar (TBC) que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal. La incidencia en presencia de la tuberculosis pulmonar activa es del 25% [1] y es la sexta forma de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la tuberculosis extrapulmonar despu\u00e9s linf\u00e1tico, genitourinario, los huesos y las articulaciones, miliar, y tuberculosis men\u00edngea [2] y [3]. Los s\u00edntomas de la tuberculosis intestinal no son espec\u00edficos.<\/p>\n

El dolor abdominal cr\u00f3nico es el s\u00edntoma com\u00fan (80-90%), acompa\u00f1ado con febr\u00edcula, p\u00e9rdida de peso, anorexia, diarrea, o una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (25-50%) [1], [2] y [3]. La hemorragia digestiva masiva es un s\u00edntoma poco frecuente de la tuberculosis intestinal [1] y [4]. La regi\u00f3n ileocecal es el sitio m\u00e1s frecuente de afectaci\u00f3n gastrointestinal y hemorragia debido a la tuberculosis [2], [3] y [4]. Intestinal tuberculosis puede imitar otras enfermedades, tales como procesos infecciosos, tumores, abscesos periapendicular, y la enfermedad de Crohn (EC) [1], [3] y [5]. Presentamos el caso de un paciente con diagn\u00f3stico de tuberculosis del \u00edleon y colon con hemorragia digestiva masiva, cuya estudio inicial de diagn\u00f3stico era de EC y que, por ello recibido tratamiento inmunosupresor.<\/p>\n

CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Un paciente masculino de 20 a\u00f1os ingresado en digestivo por cuadro de dolor abdominal, diarrea, v\u00f3mitos y p\u00e9rdida de peso. La tomograf\u00eda computarizada mostr\u00f3 un engrosamiento irregular y segmentaria del \u00edleon con la grasa mesent\u00e9rica engrosada, compatible con enfermedad de Crohn. La colonoscopia revel\u00f3 lesiones ulcerosas lineales con fibrina y pseudop\u00f3lipos localizados en el colon derecho, ciego e \u00edleon distal, y la biopsia de colon mostr\u00f3 una mucosa intestinal con granulomas epitelioides que sugieren la enfermedad de Crohn. Ziehl-Neelsen para la detecci\u00f3n de micobacterias fue negativa.<\/p>\n

El paciente fue diagnosticada de EC despu\u00e9s de estas pruebas de diagn\u00f3stico, y se inici\u00f3 el tratamiento con azatioprina y corticosteroides. Acudi\u00f3 de nuevo a urgencias a los 7 das del alta hospitalaria por fiebre y empeoramiento de los s\u00edntomas. Se realiz\u00f3 una nueva colonoscopia mostrando una \u00falcera a profundo a 60 cm desde el margen anal, y abundantes \u00falceras m\u00e1s superficiales en el resto de colon derecho, ciego e \u00edleon distal, hasta 15 cm de la v\u00e1lvula ileocecal. Durante el ingreso se diagnostica de tuberculosis pulmonar concomitante tras la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas (determinaciones anal\u00edticas, radiograf\u00eda de t\u00f3rax, y el examen de esputo) tras lo cual se suspendi\u00f3 el tratamiento inmunosupresor<\/p>\n

Durante su estancia en el hospital, present\u00f3 hemorragia digestiva baja durante 3 d\u00edas con inestabilidad hemodin\u00e1mica, disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de hemoglobina (6 g \/ dl) y el hematocrito (15,3%). La endoscopia gastrointestinal superior fue normal y la nueva colonoscopia mostr\u00f3 \u00falceras con fibrina y pseudop\u00f3lipos en el colon ascendente, el ciego y el \u00edleon terminal, sin evidencia de hemorragia. Una arteriograf\u00eda mostr\u00f3 una zona con arterias hiperpl\u00e1sicos y drenaje venoso precoz en la regi\u00f3n il\u00edaca derecha y el \u00e1ngulo espl\u00e9nico del colon y de la regi\u00f3n il\u00edaca derecha, que corresponde a un proceso inflamatorio.<\/p>\n

Ante la persistencia del sangrado con repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica se realiza intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Mediante laparotom\u00eda permiti\u00f3 la observaci\u00f3n de la sangre en el interior del \u00edleon terminal y el colon con una estenosis infranqueable en el \u00edleon terminal y el ciego. Tambi\u00e9n hubo lesiones peque\u00f1as retr\u00e1ctiles en la serosa de todo el intestino delgado. Tambi\u00e9n se ampliaron los ganglios linf\u00e1ticos mesent\u00e9ricos.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una hemicolectom\u00eda derecha ampliada al \u00e1ngulo espl\u00e9nico, incluyendo toda el \u00e1rea afectada en el \u00edleon distal. Hemos observado algunas masas polipoideas intraluminales y \u00falceras con un \u00e1rea de superficie hemorr\u00e1gica despu\u00e9s de la apertura del intestino resecado. La anatom\u00eda patol\u00f3gica revel\u00f3 enteritis granulomatosa epitelioide con necrosis caseosa. (Figura 1 y 2) En ganglios linf\u00e1ticos se inform\u00f3 como linfadenitis epitelioide granulomatosa y necrosis caseosa. La tinci\u00f3n de Ziehl Nielsen fue positiva. Los resultados fueron consistentes con la tuberculosis intestinal. Se inicio tratamiento con 4 f\u00e1rmacos antituberculosos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) para mejor\u00eda y resoluci\u00f3n del cuadro<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

La hemorragia digestiva masiva es una forma de presentaci\u00f3n excepcional en la tuberculosis intesntinal, Los signos y s\u00edntomas de la tuberculosis intestinal son inesppecificos por lo que la el diagn\u00f3stico es m\u00e1s dif\u00edcil que la tuberculosis pulmonar y requiere de alta sospecha de la misma.<\/p>\n

LA hemorragia digestiva en la tuberculosis intestinal alcanza el 5% [3] y [5]. El dolor abdominal leve, p\u00e9rdida de peso, sangrado rectal y bajo grado podr\u00eda sugerir la tuberculosis intestinal en caso de tuberculosis pulmonar activa, especialmente en grupos de alto riesgo [3], [4] y [5].<\/p>\n

Entre el 20- 25% de los casos presentan una TBC pulmonar activa o latente de forma simult\u00e1nea. [1], [2] y [3]. La forma de presentaci\u00f3n de la enfermedad puede ser aguda, exacerbaci\u00f3n de la cr\u00f3nica o cr\u00f3nica e insidiosa, imitando as\u00ed las enfermedades abdominales m\u00e1s comunes, especialmente en los pa\u00edses desarrollados donde la tuberculosis es menos frecuente [2]. Las pruebas de laboratorio de rutina revelan anemia leve, un aumento de la velocidad de sedimentaci\u00f3n en 50 a 80% de los pacientes, y un recuento de leucocitos generalmente normal [1] y [2]. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayor\u00eda de los pacientes con tuberculosis intestinal, pero no discrimina entre la enfermedad activa y sensibilizaci\u00f3n previa por el contacto o la vacunaci\u00f3n. Del mismo modo, un ensayo de liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n gamma puede ser positivo, pero no puede utilizarse para discriminar entre la enfermedad latente y activa [2] y [6].<\/p>\n

Habitualmente la TBC se diagnostica con mayor frecuencia como enfermedad inflamatoria intestinal, c\u00e1ncer de colon, o con menos frecuencia como la amebiasis, la sarcoidosis, la infecci\u00f3n por Yersinia, la histoplasmosis gastrointestinal, actinomicosis, linfoma, mucoceles, las lesiones inducidas por f\u00e1rmacos (AINE), y abscesos periapendiculares [1]. Discriminar entre la tuberculosis intestinal y CD es especialmente dif\u00edcil debido a que la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, tratamiento de im\u00e1genes, y las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas son equ\u00edvocos y no espec\u00edficos [5] y [7]. Hacer un diagn\u00f3stico definitivo en estos casos es muy importante, para evitar la toxicidad de un tratamiento antituberculoso innecesaria en pacientes con CEC y un tratamiento inmunosupresor potencialmente fatal en pacientes con TBC intestinal como ocurri\u00f3 en nuestro caso [2] y [5]. La prevalencia de la EC es mayor en los pa\u00edses desarrollados (50 a 100 casos \/ 100.000 personas en Europa y Am\u00e9rica del Norte).<\/p>\n

<\/p>\n

Estas frecuencias pueden ser una causa de un mal diagn\u00f3stico [4] y [8].<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo se basa en una combinaci\u00f3n de histolog\u00eda y cultivo de la biopsia obtenida por colonoscopia (diagn\u00f3stico hasta en el 80% de los casos) [2], [6] y [7]. La histopatolog\u00eda nos mostrara \u00falceras circunferencial en la tuberculosis rodeadas de mucosa inflamatoria, presentaran granulomas grandes y confluentes, a menudo con necrosis caseosa, y las \u00falceras est\u00e1n revestidos por histiocitos epitelioides agregados, y la inflamaci\u00f3n de la submucosa de alto grado. Las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas t\u00edpicas de TBC como granulomas caseificaci\u00f3n y tinci\u00f3n \u00e1cido r\u00e1pido positivo se observan en menos de 33% de los casos. Las otras caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas que ayudan a diferenciar la enteritis TBC son granulomas> 400 micras de di\u00e1metro, m\u00e1s de 5 granulomas en las biopsias de 1 segmento, y granulomas localizados en la submucosa o tejido de granulaci\u00f3n [8], [9] y [10]. Una PCR de la biopsia puede conducir al diagn\u00f3stico en 48 horas ya que es m\u00e1s sensible que el cultivo de rutina. Otros m\u00e9todos como la inmunohistoqu\u00edmica tienen resultados prometedores para la diferenciaci\u00f3n precoz de ambas enfermedades [10].<\/p>\n

El tratamiento de la enteritis tuberculosa es generalmente similar al tratamiento de la tuberculosis pulmonar. La exploraci\u00f3n quir\u00fargica con un tratamiento dirigido es obligatoria en caso de obstrucci\u00f3n intestinal completa, perforaci\u00f3n, isquemia intestinal, hemorragia masiva o peritonitis aguda [6] y [8]. El tratamiento antituberculoso debe iniciarse una vez que el paciente se estabiliza despu\u00e9s de la cirug\u00eda [6] y [8].<\/p>\n

Nuestro paciente no presentaba s\u00edntomas de tuberculosis pulmonar activa antes de la hospitalizaci\u00f3n. La tuberculosis pulmonar activa se detect\u00f3 al mismo tiempo que la hemorragia digestiva por lo que se realiz\u00f3 una laparotom\u00eda exploradora para el diagn\u00f3stico y eventual tratamiento.<\/p>\n

S\u00f3lo se encontraron 11 casos de tuberculosis intestinal se presenta con hemorragia digestiva en nuestra revisi\u00f3n de la literatura [3], [4], [5] y [11]. En la mayor\u00eda de los textos, el sangrado se produjo desde el \u00e1rea ileocecal. Al igual que en nuestro caso, todos los pacientes fueron sometidos a cirug\u00eda urgente con posterior tratamiento para la tuberculosis [8] y [11]. Esto indica que la cirug\u00eda sigue siendo el procedimiento inicial para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la tuberculosis intestinal complicada [1], [2], [3] y [11].<\/p>\n

IM\u00c1GENES<\/p>\n

    \n
  1. N\u00f3dulos caseificantes en mucosa y submucosa<\/li>\n
  2. Granuloma tuberculoso con centro necr\u00f3tico e infiltraci\u00f3n de histiocitos epiteloides y linfocitos perif\u00e9ricos<\/li>\n<\/ol>\n
    \"nodulos-caseificantes-mucosa-submucosa\"<\/a>
    N\u00f3dulos caseificantes. Mucosa, submucosa<\/figcaption><\/figure>\n
    \"granuloma<\/a>
    Granuloma tuberculoso. Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/figcaption><\/figure>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    [1] Hern\u00e1ndez Mart\u00ednez L, Membrilla Fern\u00e1ndez E, Dot Jordana I, Grande Posa L, Sancho-Insenser JJ. Intestinal tuberculosis. Cirugi\u0301a espan\u0303ola. 2015;93(6):417.<\/p>\n

    [2] Watanabe T, Kudo M, Kayaba M, Shirane H, Tomita S, Orino A, et al. Massive rectal bleeding due to ileal tuberculosis. Journal of Gastroenterology. 1999;34(4):525-9<\/p>\n

    [3] Kela M, Agrawal A, Sharma R, Agarwal R, Agarwal VB. Ileal tuberculosis presenting as a case of massive rectal bleeding. Clinical and experimental gastroenterology. 2009;2:129.<\/p>\n

    [4] Ma JY, Tong JL, Ran ZH. Intestinal tuberculosis and Crohn’s disease: challenging differential diagnosis. Journal of Digestive Diseases. 2016;17(3):155-61.<\/p>\n

    [5] Wu Y, Ho C, Yuan C, Chen C. Intestinal tuberculosis previously mistreated as Crohn\u2019s disease and complicated with perforation: a case report and literature review. SpringerPlus. 2015;4(1):1-5.<\/p>\n

    [6] Ince AT, G\u00fcne\u015f P, Senate\u015f E, Sezikli M, Tiftik\u00e7i A, Ov\u00fcn\u00e7 O. Can an immunohistochemistry method differentiate intestinal tuberculosis from Crohn’s disease in biopsy specimens? Digestive diseases and sciences. 2011;56(4):1165.<\/p>\n

    [7] Foster BD, Buchberg B, Parekh NK, Mills S. Case of intestinal tuberculosis mimicking Crohn’s disease. The American journal of case reports. 2012;13:58.<\/p>\n

    [8] Ko JK, Lee HL, Kim JO, Song SY, Lee KN, Jun DW, et al. Visceral Fat as a Useful Parameter in the Differential Diagnosis of Crohn’s Disease and Intestinal Tuberculosis. Intestinal Research. 2014;12(1):42.<\/p>\n

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    [10] A.B. Pulimood, S. Peter, B. Ramakrishna, A. Chacko, R. Jeyamani, L. Jeyaseelan, et al. Segmental colonoscopic biopsies in the differentiation of ileocolic tuberculosis from Crohn’s disease. J Gastroenterol Hepatol, 2005;20(5):688-9620<\/p>\n

    [11] Gonz\u00e1lez-Puga C, Palomeque-Jim\u00e9nez A, Garc\u00eda-Saura PL, P\u00e9rez-Cabrera B, Jim\u00e9nez-R\u00edos JA. Colonic tuberculosis mimicking Crohn’s disease: an exceptional cause of massive surgical rectal bleeding. Me\u0301decine et maladies infectieuses. 2015;2014;45(1-2):44.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":38656,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96],"tags":[1402,6554,7803],"class_list":["post-38654","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gastroenterologia","tag-enfermedad-de-crohn","tag-hemorragia-gastrointestinal","tag-tuberculosis-intestinal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nHemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal El bacilo de la tuberculosis fue descubierto en 1882 por Robert Koch. 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