{"id":38710,"date":"2016-09-02T22:50:46","date_gmt":"2016-09-02T20:50:46","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=38710"},"modified":"2016-09-02T22:50:50","modified_gmt":"2016-09-02T20:50:50","slug":"cirugia-aneurisma-aorta-infrarrenal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cirugia-aneurisma-aorta-infrarrenal\/","title":{"rendered":"Evoluci\u00f3n y seguimiento postoperatorio de la Cirug\u00eda de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca"},"content":{"rendered":"

Evoluci\u00f3n y seguimiento postoperatorio de la Cirug\u00eda de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN: Los aneurismas de aorta infrarenal causan entre un 1 y 3% de todas las muertes de hombres entre 65 y 83 a\u00f1os, sobre todo en pa\u00edses desarrollados. Hemos realizado una revisi\u00f3n de los casos ingresados para control postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Jorge de Huesca durante 5 a\u00f1os. Durante este periodo ingresaron 25 pacientes, en su mayor\u00eda tras la cirug\u00eda reparadora.<\/p>\n

<\/p>\n

Evoluci\u00f3n y seguimiento postoperatorio de la Cirug\u00eda de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca<\/strong><\/p>\n

M\u00f3nica Zamora Elson, doctora en Medicina. Especialista en medicina intensiva. Ana Bel\u00e9n Sanchez Pu\u00e9rtolas, Susana Zamora Elson, Gretel Perez Clavijo, Paloma Delgado Bavai<\/p>\n

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida. Hospital San Jorge, Huesca.<\/p>\n

Palabras clave: aneurisma aorta abdominal, cirug\u00eda, complicaciones postquir\u00fargicas.<\/p>\n

La edad media de estos pacientes fue de 70,72\u00b18,19 a\u00f1os, un 92% eran hombres y un 8% mujeres. El 92% de los pacientes proced\u00edan de quir\u00f3fano y un 8% de Urgencias. Los antecedentes personales m\u00e1s frecuentemente hallados fueron hipertensi\u00f3n arterial (HTA), diabetes mellitus, tabaquismo y cardiopat\u00eda previa. Fueron \u00e9xitus un 12% del total. La complicaci\u00f3n intrauci tras la cirug\u00eda hallada con m\u00e1s frecuencia fue el shock hemorr\u00e1gico-hipovol\u00e9mico, seguido de oligoanuria\/insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los AAA causan del 1 al 3% de todas las muertes de hombres entre 65 y 83 a\u00f1os en pa\u00edses desarrollados y aproximadamente el 8% de los hombres mayores de 60 a\u00f1os son portadores de esta patolog\u00eda (1). Existe un aumento de la incidencia de aneurismas de aorta abdominal en los \u00faltimos a\u00f1os debido al aumento de la expectativa de vida y a los avances tecnol\u00f3gicos que permiten un mejor diagn\u00f3stico ya que la mayor parte son asintom\u00e1ticos (2). La Cl\u00ednica Mayo documentan un aumento al triple durante tres d\u00e9cadas: de 12,2 % a 36,2% desde 1951 hasta 1980.<\/p>\n

Se considera aneurisma la dilataci\u00f3n permanente localizada en una arteria que tenga al menos 50% de incremento de su di\u00e1metro comparado con el di\u00e1metro normal esperado de la arteria. En la Aorta abdominal infrarrenal, se considera di\u00e1metro m\u00e1ximo de 2,1 cm en individuos sanos, por lo que un di\u00e1metro mayor de 3cm se considera aneurisma de aorta abdominal (AAA). La historia natural del aneurisma de aorta abdominal es el crecimiento hasta la rotura (3). La mayor parte son asintom\u00e1ticos, de all\u00ed la importancia de los m\u00e9todos de cribado aplicados a poblaciones de riesgo vascular.<\/p>\n

El rastreo de la enfermedad aneurism\u00e1tica tiene como objetivo reducir la mortalidad y los costes sanitarios que comporta el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto. La ecogr\u00e1fica tiene una elevada sensibilidad y especificidad, no es agresiva y tiene bajo coste. Scott et al (4), a trav\u00e9s de un estudio de rastreo con 16.000 pacientes, describieron una prevalencia del 4,0% de aneurisma de aorta abdominal (AAA) > 3,0 cm (el 7,6% en varones, el 1,3% en mujeres) y una reducci\u00f3n de la incidencia de rotura del 55%. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de pacientes con indicaci\u00f3n quir\u00fargica seg\u00fan el di\u00e1metro, representado por el 3,5% de aneurisma de aorta abdominal (AAA) < 4,5 cm y el 0,83% de 4,5-5,9 cm en una serie de 1.700 individuos de 65-74 a\u00f1os (5,6), algunos autores consideran que el rastreo en la poblaci\u00f3n no seleccionada no tiene una buena relaci\u00f3n coste-efectividad.<\/p>\n

El tabaquismo (7) y la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica (8) se han relacionado con una mayor prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA), as\u00ed como la presencia de familiares de primer grado con aneurisma de aorta abdominal (AAA). De este modo, el estudio de rastreo ser\u00eda razonable en varones mayores de 60 a\u00f1os (9) fumadores o con otros factores asociados, como aneurismas perif\u00e9ricos y antecedentes familiares de primer grado de aneurisma de aorta abdominal (AAA) (10).<\/p>\n

La localizaci\u00f3n infrarrenal es la m\u00e1s frecuente, con afectaci\u00f3n suprarrenal en un 5% de los casos. La presentaci\u00f3n simult\u00e1nea en otros territorios es habitual, con afectaci\u00f3n tor\u00e1cica (12%), iliaca (25%) y perif\u00e9rica (3,5%).<\/p>\n

La decisi\u00f3n de efectuar reparaci\u00f3n quir\u00fargica de la aorta se basa en el tama\u00f1o y velocidad de expansi\u00f3n del aneurisma as\u00ed como en las patolog\u00edas intercurrentes del paciente. Las indicaciones de reparaci\u00f3n electiva quir\u00fargica son: Aneurismas asintom\u00e1ticos de m\u00e1s de 5 cm de di\u00e1metro, aneurismas sintom\u00e1ticos y aneurismas rotos (siempre que no est\u00e9 contraindicado) (11).<\/p>\n

El tratamiento moderno de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) comenz\u00f3 en Paris el 29 de marzo de 1951 cuando Dubost realiz\u00f3 la primera resecci\u00f3n quir\u00fargica exitosa de un aneurisma abdominal. Posteriormente se acept\u00f3 la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de los aneurismas de la aorta abdominal como tratamiento de elecci\u00f3n. La meta del tratamiento quir\u00fargico es evitar su ruptura (12). Dentro de las posibilidades de tratamiento quir\u00fargico encontramos varias opciones: Tratamiento convencional que consiste en cirug\u00eda abierta y colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis o el tratamiento intravascular que consiste en colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis a\u00f3rtica y su objetivo es la exclusi\u00f3n del aneurisma de la circulaci\u00f3n, recurriendo a la intubaci\u00f3n entre el lumen proximal y distal a la lesi\u00f3n, mediante la inserci\u00f3n de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, anclaje por stens met\u00e1licos y que se fija en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial. La cirug\u00eda electiva se encuentra entre un 4-6% de las intervenciones (rango del 1-10%) y los aneurismas rotos son un 50% (rango 36-90%).<\/p>\n

En cirug\u00eda electiva de aneurisma de aorta abdominal (AAA), un porcentaje peque\u00f1o son pacientes de \u201calto riesgo\u201d (20-30%). El riesgo quir\u00fargico aumenta con la edad del paciente, las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del aneurisma, las patolog\u00edas m\u00e9dicas del paciente, las circunstancias bajo las cuales se realiza la cirug\u00eda. 1 de cada 3 pacientes de alto riesgo tendr\u00e1 una complicaci\u00f3n seria en el postoperatorio, dentro de estas lo m\u00e1s frecuente es un evento cardiaco seguido de disfunci\u00f3n respiratoria o renal.<\/p>\n

Entre las complicaciones tempranas (despu\u00e9s de la reparaci\u00f3n quir\u00fargica), un 15% son eventos cardiacos como IAM, arr\u00edtmicas o insuficiencia cardiaca congestiva. Un 8% se deben a insuficiencia respiratoria como neumon\u00eda, atelectasia o reagudizaci\u00f3n de EPOC, un 6% a insuficiencia renal, un 4% a hemorragia, un 3% a tromboembolismo distal (trombosis venosa profunda con\/sin embolia pulmonar) y un 2% a infecci\u00f3n de herida quir\u00fargica (2%) (13,14).<\/p>\n

Los eventos cardiacos son la principal causa de fallecimiento perioperatorio por la elevada incidencia de arteriopat\u00eda coronaria en estos pacientes. El estr\u00e9s coronario es causado por la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, el pinzamiento y despinzamiento a\u00f3rtico y la p\u00e9rdida sangu\u00ednea. El tratamiento endovascular no produce estos profundos cambios hemodin\u00e1micos y al padecer menos las arterias coronarias, tienen menos eventos cardiovasculares (15).<\/p>\n

Complicaciones tempranas raras son: Colitis isqu\u00e9mica, eventos vasculares cerebrales, evento vascular medular (de Adam Kewis) o paraplejia o paraparesia.<\/p>\n

Entre las complicaciones tard\u00edas se describen: Infecci\u00f3n del injerto, f\u00edstula aorto-ent\u00e9rica, oclusi\u00f3n del injerto y aneurismas de la anastomosis (tras 5 a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda)<\/p>\n

Entre las posibles complicaciones tras colocaci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis, lo m\u00e1s frecuente es una lesi\u00f3n arterial. Puede no manifestarse de forma inmediatamente, ya que el cat\u00e9ter o introductor puede ocluir parcialmente la lesi\u00f3n y manifieste al retirar el mismo. El lugar m\u00e1s frecuente es la femoral com\u00fan (adem\u00e1s es la v\u00eda de acceso m\u00e1s frecuente). Cuando se accede por v\u00eda braquial, pueden lesionarse las suprarrenales. La manipulaci\u00f3n dentro de los dispositivos de las endopr\u00f3tesis dentro del saco del aneurisma puede provocar embolizaci\u00f3n masiva distal, con fracaso renal y \u00e9xitus del paciente. La umbilicaci\u00f3n de las arterias hipog\u00e1stricas puede producir isquemia gl\u00fatea o mesent\u00e9rica. Otra complicaci\u00f3n son las Fugas, que consiste en la salida de sangre al exterior de la pr\u00f3tesis y por lo tanto, el fracaso total o parcial del intento de excluir el aneurisma. Como no existe exclusi\u00f3n total del aneurisma de aorta abdominal (AAA): este puede seguir creciendo, con peligro de rotura. Se diagn\u00f3stica mediante TAC, RMN, eco-Doppler o arteriograf\u00eda (15).<\/p>\n

METODOLOGIA<\/strong><\/p>\n

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital San Jorge entre el 1 enero del 2007 y el 31 de diciembre del 2011 y precisaron reparaci\u00f3n mediante cirug\u00eda de un aneurisma de aorta infrarrenal. En este trabajo se describen las complicaciones que surgieron tras la cirug\u00eda.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Ingresaron en nuestra UCI 25 pacientes con aneurisma de aorta infrarrenal, en su mayor\u00eda tras la cirug\u00eda reparadora. La edad media de estos pacientes fue de 70,72\u00b18,19 a\u00f1os, un 92% eran hombres y un 8% mujeres. El 92% de los pacientes proced\u00edan de quir\u00f3fano y un 8% de Urgencias.<\/p>\n

La media de d\u00edas de ingreso en UCI fue de 4,08\u00b13,60 d\u00edas, 16 pacientes (64%) precisaron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (3,18 d\u00edas). El 100% precisaron cat\u00e9ter venoso central con una media de 4,08\u00b13,60 d\u00edas. Un 20% necesitaron nutrici\u00f3n artificial (en tres casos parenteral y en dos mixta).<\/p>\n

En cuanto a los antecedentes personales, un 20% eran diab\u00e9ticos, un 12% fumadores, 44% exfumadores, 72% presentaban HTA, 4% enolismo, 20% neumopat\u00eda, 24% c\u00e1ncer, 25% ACV previo, cardiopat\u00eda un 44% y no se encontr\u00f3 ning\u00fan antecedente en un 4% de los pacientes.<\/p>\n

Dentro de los pacientes con cardiopat\u00eda: un 45,5% ten\u00edan antecedente de ACxFA, otro 45,5% cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, un 9,09% valvulopat\u00eda y un 9,09% hipertrofia ventricular.<\/p>\n

Hubo tres casos de \u00e9xitus lo que supone un 12% del total. Dos pacientes fueron derivados a otros centros.<\/p>\n

Referente a complicaciones intrauci tras la cirug\u00eda, la m\u00e1s frecuente evidenciada fue el shock hemorr\u00e1gico-hipovol\u00e9mico en 15 pacientes (60%), oligoanuria\/insuficiencia renal en 11 pacientes (44%), Insuficiencia respiratoria en 4 pacientes (16%), 2 de ellos precisaron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada, hipertensi\u00f3n arterial (HTA) postcirug\u00eda en tres pacientes (12%) y un caso (4%) de s\u00edndrome febril, necrosis de sigma, bloqueo de 2\u00ba grado, trombopenia y delirio. En un caso no se puedo extraer el aneurisma.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Esta patolog\u00eda es m\u00e1s frecuente en hombres, entre los antecedentes personales m\u00e1s comunes se encuentra el tabaquismo y la HTA. Las complicaciones tras la cirug\u00eda son frecuentes, en nuestra serie las m\u00e1s observadas son el shock hipovol\u00e9mico, la insuficiencia renal\/oliguria y la insuficiencia respiratoria, lo que obliga a la vigilancia de estos pacientes tras la cirug\u00eda en un servicio de medicina intensiva.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
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