{"id":39224,"date":"2016-09-16T14:33:13","date_gmt":"2016-09-16T12:33:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39224"},"modified":"2016-09-16T14:33:14","modified_gmt":"2016-09-16T12:33:14","slug":"tratamiento-del-shock-septico-uci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/","title":{"rendered":"Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente"},"content":{"rendered":"

Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente<\/strong><\/h1>\n

La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibi\u00f3tico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibi\u00f3ticos para combatir la creciente tasa de resistencia a los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

<\/p>\n

Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente<\/strong><\/p>\n

Autores: M\u00f3nica Zamora Elson, Dra en Medicina. Especialista en Medicina Intensiva. Susana Zamora Elson.<\/p>\n

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida<\/p>\n

Palabras clave: sepsis, antibioterapia precoz.<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

Se puede mejorar la supervivencia del paciente s\u00e9ptico buscando estrategias encaminadas al diagn\u00f3stico precoz para poder prevenir la progresi\u00f3n a disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica que es la causante del aumento de complicaciones y mortalidad. Para este fin nos podemos ayudar de marcadores biol\u00f3gicos y de scores de gravedad. Se han estudiado 34 pacientes durante 6 meses. El foco m\u00e1s frecuente fue el abdominal seguido del respiratorio. En un 73,52% se comenz\u00f3 la administraci\u00f3n de antibioterapia en la 1\u00ba hora de ingreso en UCI.<\/p>\n

Fueron \u00e9xitus un 14,70% del total. Solo hemos encontrado relaci\u00f3n estad\u00edstica entre los valores estudiados, entre el APACHE II y el necesitar HFVVC y mayor mortalidad. El germen m\u00e1s frecuentemente aislado fue Staphilococo Epidermidis y Escherichia Coli (crecieron en 11 cultivos respectivamente), en tercer lugar C\u00e1ndida Albincas. En los pacientes \u00e9xitus la epidemiologia cambia. El germen m\u00e1s frecuente fue el Enterobacter aerogenes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibi\u00f3tico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibi\u00f3ticos para combatir la creciente tasa de resistencia a los antibi\u00f3ticos. Se puede mejorar la supervivencia del paciente s\u00e9ptico buscando estrategias encaminadas al diagn\u00f3stico precoz para poder prevenir la progresi\u00f3n a disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica que es la causante del aumento de complicaciones y mortalidad (1.3).<\/p>\n

Como ya hemos comentado es de gran importancia el diagn\u00f3stico precoz de la sepsis en las etapas iniciales cuando se produce la respuesta inflamatoria a la infecci\u00f3n, e intentar cuantificar su severidad, por lo que es prioritario identificar los s\u00edntomas y signos de sepsis (4,5).<\/p>\n

Los s\u00edntomas y signos espec\u00edficos de sepsis pueden tardar en aparecer incluso d\u00edas, lo mismo ocurre con el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico. El desarrollar fracaso multiorg\u00e1nico en esta patolog\u00eda est\u00e1 \u00edntimamente relacionado con la precocidad en iniciar el tratamiento adecuado precozmente (6) y el desarrollar fracaso multiorg\u00e1nico se asocia a mayor probabilidad de fallecimiento del paciente (7).<\/p>\n

Por esta raz\u00f3n es importante poder hallar biomarcadores con importante valor diagn\u00f3stico de inflamaci\u00f3n que nos puedan ayudar a diferenciar procesos infecciosos de lo que no lo son y adem\u00e1s estos biomarcadores deben tener valor pron\u00f3stico que permitan predecir la severidad de un proceso patol\u00f3gico o enfermedad permitiendo iniciar un plan terap\u00e9utico adecuado (8,9,10) y poder medir su respuesta (11,12).<\/p>\n

En la actualidad tenemos marcadores como la medici\u00f3n de procalcitonina (PCT), interleucinas (IL), recuento de eosin\u00f3filos, la prote\u00edna C reactiva (PCR), el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico auricular (ANP) o el interferong (IFN-g) para determinar la existencia y gravedad de cuadros s\u00e9pticos.<\/p>\n

Para diagnosticar un paciente con sepsis debe cumplir los criterios de inclusi\u00f3n que se recogen en la tabla 1. Dentro de este diagn\u00f3stico se puede diferenciar entre sepsis, sepsis grave o shock s\u00e9ptico (1).<\/p>\n

Los sistemas de evaluaci\u00f3n del estado de gravedad del paciente, surgen en un intento de utilizar el mismo lenguaje para todos aquellos que tratamos el mismo tipo de enfermos y para facilitarnos la comparaci\u00f3n entre distintos grupos de pacientes. La medicina de hoy, demanda no s\u00f3lo que los enfermos sean bien diagnosticados y tratados, sino que los servicios funcionen con eficacia y eficiencia. Para ello es necesario identificar y cuantificar los resultados de los servicios de medicina intensiva (13).<\/p>\n

El sistema APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es el sistema m\u00e1s utilizado desde su creaci\u00f3n por Knaus hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os (14). Es sencilla de calcular a partir de datos disponibles en la cl\u00ednica y proporciona una evaluaci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad en el momento en que se atiende al paciente por primera vez. Est\u00e1 compuesta de dos partes: una puntuaci\u00f3n fisiol\u00f3gica que representa el grado de la enfermedad aguda, utilizando 34 variables fisiol\u00f3gicas de los 7 sistemas principales. En el APACHE los pacientes con infarto agudo de miocardio o quemaduras tienen su propio sistema de clasificaci\u00f3n. Todas las medidas se valoran por una escala de 1-4, escogiendo el peor valor obtenido del paciente en las primeras 24 h de ingreso en la UCI. En cuanto a la interpretaci\u00f3n de los datos, los pacientes con 31 o m\u00e1s puntos tienen un 70% de posibilidades de morir en el hospital.<\/p>\n

Se ha realizado posteriormente numerosas revisiones y validaciones del sistema APACHE, de todas la clasificaci\u00f3n APACHE II, modificada por Knaus (15), es la m\u00e1s utilizada. Es m\u00e1s sencilla que el APACHE, reduciendo el componente fisiol\u00f3gico a s\u00f3lo 12 variables (Tabla 2). Algunos par\u00e1metros se reemplazaron, como la urea por creatinina y el bicarbonato por pH, y se a\u00f1adieron puntuaciones para la edad y la salud cr\u00f3nica, resultando en una puntuaci\u00f3n total posible que oscila entre 0 y 71.<\/p>\n

El valor predictivo de esta escala de puntuaci\u00f3n ha sido confirmado por otros investigadores tanto en pacientes de UCI general (15,16,17) como quir\u00fargica (18,19,20). Los supervivientes obtienen una puntaci\u00f3n media en el rango de 9-15, mientras que aquellos que finalmente mueren tienen puntuaciones medias m\u00e1s elevadas, de 19-25. El SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) se calcula diariamente y puede ser usado como un \u00edndice din\u00e1mico y evolutivo de la gravedad del paciente (21).<\/p>\n

Es importante conocer los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes en cada Hospital y sus focos, as\u00ed como el uso adecuado de antibioterapia para evitar el creciente n\u00famero de resistencias a antibi\u00f3ticos sobre todo en servicios como las Unidades de Cuidados intensivos.<\/p>\n

OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

Valorar efectividad de medidas aplicadas en el tratamiento del shock s\u00e9ptico en una UCI polivalente y analizar g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes en nuestro medio.<\/p>\n

METODO<\/strong><\/p>\n

Estudio descriptivo prospectivo de los pacientes que han ingresado en UCI durante 6 meses y han sido diagnosticados de shock s\u00e9ptico. Se ha estudiado el foco origen del cuadro, la precocidad de antibioterapia emp\u00edrica, APACHE y SOFA al ingreso, marcadores como PCR, procalcitonina y lactato al ingreso.<\/p>\n

La procalcitonina se determin\u00f3 por tecnolog\u00eda TRACE que mide la se\u00f1al emitida desde un inmunocomplejo con retardo en el tiempo. La t\u00e9cnica consiste en la transferencia de energ\u00eda no radiante desde un donador (criptato) hasta un receptor (prote\u00edna captadora de luz, XL, 665). Se produce una intensificaci\u00f3n de la se\u00f1al fluorescente del criptato, permitiendo la medida de dicha fluorescencia. La se\u00f1al medida es proporcional a la concentraci\u00f3n del analito que se va a medir (procalcitonina) con valores entre 0,5 ng\/ml. Siendo validados los resultados siguientes: <0,5 riesgo negativo de infecci\u00f3n; de 0,5 a 2 riesgo moderado; de 2 a 10 riesgo alto de progresi\u00f3n hacia una infecci\u00f3n sist\u00e9mica grave y > 10 cuando existe alta probabilidad de sepsis grave o shock s\u00e9ptico.<\/p>\n

La PCR se midi\u00f3 por metodolog\u00eda de reacci\u00f3n ant\u00edgeno-anticuerpo oscilando los valores normales entre 0-10 mg\/l.<\/p>\n

El lactato s\u00e9rico se determinado en muestra de sangre arterial mediante analizador Radiometer ABL-700 y sus valores oscilaron entre 0,5-2,2 mmol\/l.<\/p>\n

RESULTADO<\/strong><\/p>\n

Han ingresado en nuestra UCI 34 pacientes, 70,58% hombres y 29,41% mujeres. El foco m\u00e1s frecuente fue el abdominal (52,94%), seguido de 26,47% respiratorio, 17,64% urol\u00f3gico y 2,9% de origen desconocido. Los d\u00edas de estancia en UCI fueron 15,64 17,85. Precisaron ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica un 61,76% del total (16,33\u00b120,63 d\u00edas); cat\u00e9ter venoso central el 100% de los pacientes (15,08\u00b117,55 d\u00edas), necesitaron hemofiltraci\u00f3n venovenosa continua de alto flujo un 26,47% de los pacientes (8,22\u00b17,18 d\u00edas).<\/p>\n

Al ingreso el APACHE II 19,20\u00b18,44 y SOFA 8,08\u00b12,28. En cuanto a los marcadores de inflamaci\u00f3n, la PCR al ingreso fue de 14,67\u00b19,97, el lactato s\u00e9rico fue de 3,08\u00b12,91 y la procalcitonina (se mide por rangos): menor de 0,5% en un 23,52%; entre 0,5-2 un 26,47\u00aa, entre 2-10 un 14,70% y >10 en un 35,29%. En un 73,52% se comenz\u00f3 la administraci\u00f3n de antibioterapia en la 1\u00ba hora de ingreso en UCI. Fueron \u00e9xitus un 14,70% del total. No hemos encontrando relaci\u00f3n estad\u00edstica entre los valores antes citados y mayor mortalidad (a excepci\u00f3n de APACHE y necesitar HFVVC).<\/p>\n

El germen m\u00e1s frecuentemente aislado fue Staphilococo Epidermidis y Escherichia Coli (crecieron en 11 cultivos respectivamente), en tercer lugar C\u00e1ndida Albicans (7 cultivos positivos). Seg\u00fan el foco, los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes fueron: Escherichia Coli en hemocultivos (4 positivos), C\u00e1ndida albicans en BAS (3 positivos), Escherichia Coli en urocultivo (4 positivos), Sp. Epidermidis en drenaje\/absceso abdominal (4 positivos) y c\u00e1ndida albicans y enterobacter cloacae en l\u00edquido asc\u00edtico (2 y 2 positivos respectivamente). En los pacientes \u00e9xitus la epidemiologia cambia. El germen m\u00e1s frecuente fue el Enterobacter aerogenes (3 positivos).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

En nuestra serie el foco m\u00e1s frecuente de shock s\u00e9ptico es el abdominal, en casi un 75% de pacientes se administr\u00f3 el antibi\u00f3tico emp\u00edrico en la 1\u00ba h de ingreso en UCI. La tasa de \u00e9xitus es m\u00e1s baja que la media espa\u00f1ola. La epidemiolog\u00eda cambia en pacientes \u00e9xitus.<\/p>\n

<\/p>\n

Tabla 1<\/strong>. Criterios para el diagnostico de Sepsis.<\/strong><\/p>\n

Infecci\u00f3n, documentada o sospechosa asociada a los siguientes factores<\/strong><\/p>\n

VARIABLES GENERALES<\/strong><\/p>\n

Fiebre (\u226538,8\u00baC)<\/p>\n

Hipotermia (temperatura base <36\u00baC)<\/p>\n

Frecuencia cardiaca >90\/min o m\u00e1s de dos desviaci\u00f3n estandar por encima del valor normal seg\u00fan la edad<\/p>\n

Taquipnea<\/p>\n

Estado mental alterado<\/p>\n

Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (> 20 mL\/Kg durante m\u00e1s de 24h)<\/p>\n

Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg\/dl o 7,7 mmol\/l) en ausencia de diabetes<\/p>\n

VARIABLES INFLAMATORIAS<\/strong><\/p>\n

Leucocitosis (recuento de gl\u00f3bulos blancos >12000uL)<\/p>\n

Leucopenia (recuento de gl\u00f3bulos blancos < 4000 uL)<\/p>\n

Recuento de gl\u00f3bulos blancos normal con m\u00e1s de 10% de formas inmaduras<\/p>\n

Prote\u00edna C reactiva en plasma superior a dos desviaci\u00f3n est\u00e1ndar por encima del valor normal<\/p>\n

Procalcitonina en plasma superior a dos desviaci\u00f3n est\u00e1ndar por encima del valor normal<\/p>\n

VARIABLES HEMODIN\u00c1MICAS<\/strong><\/p>\n

Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS)<90 mmHg, Presi\u00f3n arterial media (PAM) <70 mmHg o disminuci\u00f3n de PAS > 40 mmHg en adultos o inferior a dos desviaci\u00f3n est\u00e1ndar por debajo de lo normal seg\u00fan su edad<\/p>\n

VARIABLES DE DISFUNCI\u00d3N ORG\u00c1NICA<\/strong><\/p>\n

Hipoxemia arterial (PaO2\/FiO2 < 300)<\/p>\n

Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml\/Kg\/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimaci\u00f3n con fluidos<\/p>\n

Aumento de creatinina > 0,5 mg\/dl o 44,2 umol\/L<\/p>\n

Anomal\u00edas en la coagulaci\u00f3n (INR >1,5 o aPTT>60s)<\/p>\n

\u00cdleo (ausencia de peristaltismo intestinal)<\/p>\n

Trombocitopenia (plaquetas < 100000 uL)<\/p>\n

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg\/dL o 70 umol\/L)VARIABLES DE PERFUSI\u00d3N TISULAR<\/strong><\/p>\n

Hiperlactatemia (>1mmol\/L)<\/p>\n

Reducci\u00f3n de llenado capilar o moteado<\/p>\n

TABLA 2<\/strong>. Componentes de la escala APACHE II<\/strong><\/p>\n

Variables fisiol\u00f3gicas (C\u00f3digo 0-4; una escala alta denota m\u00e1s desviaci\u00f3n del valor normal)<\/p>\n

    \n
  1. Temperatura<\/li>\n
  2. Presi\u00f3n arterial media<\/li>\n
  3. Frecuencia card\u00edaca<\/li>\n
  4. Frecuencia respiratoria<\/li>\n
  5. Oxigenaci\u00f3n<\/li>\n
  6. pH arterial<\/li>\n
  7. Sodio en suero<\/li>\n
  8. Potasio en suero<\/li>\n
  9. Creatinina en suero<\/li>\n
  10. Hemat\u00f3crito<\/li>\n
  11. Leucocitos<\/li>\n
  12. Escala Glasgow del coma<\/li>\n<\/ol>\n

    Edad (p. ej., > 75 a\u00f1os = 6 puntos)<\/p>\n

    Enfermedad cr\u00f3nica<\/p>\n

      \n
    1. Insuficiencia org\u00e1nica grave<\/li>\n
    2. Inmunidad comprometida<\/li>\n<\/ol>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

        \n
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        Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibi\u00f3tico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibi\u00f3ticos para … <\/p>\n

        Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[67],"tags":[7979,880],"class_list":["post-39224","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cuidados-intensivos-cuidados-criticos","tag-antibioterapia-precoz","tag-sepsis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/\" \/>\n<link rel=\"next\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/2\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"13 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Eficacia de medidas del tratamiento del shock s\u00e9ptico en una uci polivalente\",\"datePublished\":\"2016-09-16T12:33:13+00:00\",\"dateModified\":\"2016-09-16T12:33:14+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-septico-uci\/\"},\"wordCount\":2518,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"antibioterapia precoz\",\"sepsis\"],\"articleSection\":[\"Cuidados Intensivos. 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