{"id":39402,"date":"2016-09-26T08:33:52","date_gmt":"2016-09-26T06:33:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39402"},"modified":"2016-09-26T08:33:54","modified_gmt":"2016-09-26T06:33:54","slug":"dolor-claudicacion-intoxicacion-medicamentosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-claudicacion-intoxicacion-medicamentosa\/","title":{"rendered":"Dolor y claudicaci\u00f3n por intoxicaci\u00f3n medicamentosa"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Dolor y claudicaci\u00f3n por intoxicaci\u00f3n medicamentosa<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 37 a\u00f1os que durante un largo per\u00edodo de tiempo presenta dolor y claudicaci\u00f3n intermitente en ambos miembros inferiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, tras diagnosticar de manera casual el s\u00edndrome antifosfol\u00edpido como causa de varias trombosis arteriales que se presupon\u00edan motivo del dolor y tras comenzar el paciente con nueva sintomatolog\u00eda, se demuestra que \u00e9sta estaba asociada a una toxicidad medicamentosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dolor y claudicaci\u00f3n por intoxicaci\u00f3n medicamentosa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Virginia Llamazares Mu\u00f1oz. M\u00e9dico de Familia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beatriz Conde Mu\u00f1oz. Enfermera<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTECEDENTES PERSONALES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alergia a penicilina.<\/li>\n<li>Ex -fumador desde (10 cigarros\/d\u00eda).<\/li>\n<li>No bebedor.<\/li>\n<li>No Hipertenso.<\/li>\n<li>Hernia de hiato de peque\u00f1o tama\u00f1o.<\/li>\n<li>Esofagitis erosiva leve grado A.<\/li>\n<li>Tendinopat\u00eda abductora cr\u00f3nica bilateral.<\/li>\n<li>Hernia crural derecha de peque\u00f1o tama\u00f1o.<\/li>\n<li>Hipertrigliceridemia (desde junio \u00b410)<\/li>\n<li>Dolor tor\u00e1cico at\u00edpico con cateterismo card\u00edaco que descarta lesiones ateromatosas obstructivas (05\/07\/2010).<\/li>\n<li>Stent il\u00edaco por estenosis cr\u00edtica en il\u00edaca com\u00fan izquierda (03\/03\/2010).<\/li>\n<li>Stent por reestenosis intrastent il\u00edaco derecho (08\/04\/2015).<\/li>\n<li>Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento con antidiab\u00e9ticos orales (desde agosto \u00b415)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO PREVIO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AAS 100 mg cada 24 horas, hemovas 600 mg cada 12 horas, sintrom 4 mg cada 24 horas, pregabalina 150 mg cada 12 horas, secalip 200 mg cada 24 horas, metformina 850 cada 24 horas, esomeprazol 40 mg cada 24 horas, morfina 100 mg cada 8 horas, morfina de 5 mg de rescate (3 veces al d\u00eda), deflazacort 30 mg cada 12 horas, hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MOTIVO DE CONSULTA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 37 a\u00f1os que presenta dolor a nivel de inserci\u00f3n de abductores (regi\u00f3n inguinal), irradiado bilateralmente hacia regi\u00f3n gemelar y planta y dedos de los pies, junto con dificultad para la deambulaci\u00f3n (claudicaci\u00f3n intermitente).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2010, el paciente comienza con el cuadro de dolor descrito previamente. Es valorado por cirug\u00eda cardiovascular de Hospital Reina Sof\u00eda (C\u00f3rdoba) con sospecha de tromboange\u00edtis obliterante (enfermedad de Berger). Realizan angio TC, objetiv\u00e1ndose obstrucci\u00f3n severa de ambas arterias il\u00edacas.\u00a0 Se realiza cateterismo con colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis en ambas arterias. El paciente refiere gran mejor\u00eda tras la intervenci\u00f3n, realizando su vida normal durante 4 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2014, reaparece la cl\u00ednica de dolor y claudicaci\u00f3n intermitente en ambos miembros inferiores (MMII), siendo m\u00e1s predominante en miembro inferior derecho. Se realiza nuevo angio TC que objetiva estenosis del stent de arteria il\u00edaca derecha, con permeabilidad del stent y \u00e1rbol vascular del miembro inferior izquierdo. Tras nuevo cateterismo para colocar stent en il\u00edaca derecha, el paciente no refiere mejor\u00eda del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En enero de 2016, ingresa en la cl\u00ednica de Navarra para estudio del caso. Se diagnostica de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido primario y se realiza estudio del \u00e1rbol vascular\u00a0 que resulta normal. A\u00f1adi\u00e9ndose a la cl\u00ednica habitual mioclon\u00edas en miembros superiores e inferiores, fosfenos en los \u00faltimos meses con estudio oftalmol\u00f3gico que evidenci\u00f3 \u201cdesprendimiento de v\u00edtreo\u201d y en el \u00faltimo mes, aparece dificultad para la micci\u00f3n con sospecha de vejiga neur\u00f3gena, recurriendo a autosondajes vesicales frecuentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. A la inspecci\u00f3n llaman la atenci\u00f3n lesiones m\u00e1culo-papulosas viol\u00e1ceas, subcentim\u00e9tricas en tronco y abdomen que no desaparecen a la vitropresi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>AC<\/em>: r\u00edtmico sin soplos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>AP<\/em>: murmullo vesicular conservado sin ruidos a\u00f1adidos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Abdomen<\/em>: blando, no doloroso a la palpaci\u00f3n. Murphy y Blumberg negativos. No se palpan masas ni megalias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Extremidades<\/em>: pulsos femorales presentes, pulso tibial posterior izquierdo presente, pulso tibial posterior derecho ausente. No se palpan pulsos pedios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Neurol\u00f3gico<\/em>: consciente, orientado y colaborador. No alteraci\u00f3n pares craneales. Fuerza en miembros superiores conservada en territorio distal 5\/5, en territorio proximal 4-\/5. Fuerza en miembros inferiores proximal 3+\/5, musculatura distal 4-\/5. Sensibilidad epicr\u00edtica conservada. Marcha dificultosa por limitaci\u00f3n proximal de miembros inferiores. No inestabilidad ni ataxia. Cerebelo. No signos men\u00edngeos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anal\u00edtica: Hb 14.0, Leucocitos 8.22, Plaquetas 228, VSG 25, INR 1.0, Fibrin\u00f3geno 492, Tiempo de cefalina 32.7, Ratio de tiempo de cefalina 1.22, Glucosa 85, Cr 0.76, FGE&gt;90, Ionograma y transaminasas normales, LDH 153, PCR 11.89, ACTH 32, Cortisol basal 22.4<\/li>\n<li>Gasometr\u00eda venosa: pH 7.41, PO2 69.7, Sat O2 94.6, pCO2 47.2 HCO3 29.6, Lactato 2.4<\/li>\n<li>Estudio inmunol\u00f3gico:\n<ul>\n<li>Inmunoglobulinas, FR y Complemento normales.<\/li>\n<li>Anticoagulante L\u00fapico. Resultados compatibles con la existencia de un a. lup\u00eddico.<\/li>\n<li>Anti Celulares (ANA), Ac. Anticardiolipina en suero, Ac. IgM AntiB2 Glicoprote\u00edna en suero positivos (perfil de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido)<\/li>\n<li>Ig G, ACL, anti DNA, ENAs, Ig antiB2 negativos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Serolog\u00edas:\n<ul>\n<li>Coxiella burnetti: Positivo.<\/li>\n<li>Brucelosis, Rickettsia coronii, S\u00edfilis, Toxoplasma, Rubeola, Parvovirus, Mycoplasma, Chlamydia, CMV, Mononucleosis infecciosa, VHB, VHC, VIH, Borreliosis: Negativos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Electromiograf\u00eda:\n<ul>\n<li>Se observan datos de miopat\u00eda difusa, de car\u00e1cter cr\u00f3nico y predominio en musculatura proximal de miembros superiores e inferiores, de grado leve, sin signos de miositis.<\/li>\n<li>No hay datos de polineuropat\u00eda en miembros superiores e inferiores.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Cistograf\u00eda: sin alteraciones.<\/li>\n<li>Espirometr\u00eda y test de difusi\u00f3n: sin alteraciones.<\/li>\n<li>EKG normal.<\/li>\n<li>RX AP y L de t\u00f3rax: silueta cardiovascular dentro de l\u00edmites normales. Par\u00e9nquima pulmonar sin alteraciones<\/li>\n<li>Estudio electrofisiol\u00f3gico: dentro de los l\u00edmites normales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>JUICIO CL\u00cdNICO <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Diabetes Mellitus Tipo 2.<\/li>\n<li>S\u00edndrome antifosfol\u00edpido primario provocando historia de enfermedad arterial perif\u00e9rica revascularizada y permeable actualmente.<\/li>\n<li>Debilidad de miembros inferiores y dificultad para la marcha de origen multifactorial resuelta.<\/li>\n<li>Componente t\u00f3xico medicamentoso resuelto.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante el empeoramiento de los s\u00edntomas y tras no llegar a un diagn\u00f3stico concreto, el paciente acudi\u00f3 al Hospital Universitario de la Paz (Madrid), donde se llev\u00f3 a cabo su ingreso y posterior estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a planta, el paciente presentaba gran dificultad para la deambulaci\u00f3n por dolor y torpeza en miembros inferiores, por lo que utilizaba muletas. Adem\u00e1s, presentaba dolor en reposo en regi\u00f3n gemelar que se incrementaba y extend\u00eda hasta regi\u00f3n inguinal y cara interna de ambos muslos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se llevaron a cabo diferentes pruebas complementarias para descartar patolog\u00eda vascular y neurol\u00f3gica activas, y un estudio serol\u00f3gico e inmunol\u00f3gico completo para determinar la naturaleza de su enfermedad de base.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de S\u00edndrome antifosfol\u00edpido que fue la causa de su enfermedad arterial perif\u00e9rica y de la reestenosis de uno de los stents il\u00edacos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se descart\u00f3 la presencia de enfermedad arterial perif\u00e9rica activa y una neuropat\u00eda, centro o perif\u00e9rica, como causas del dolor y la limitaci\u00f3n funcional en la marcha. Tambi\u00e9n se descart\u00f3 la presencia de enfermedad cut\u00e1nea, oftalmol\u00f3gica y sistem\u00e1tica asociada a su trastorno inmunol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se demostr\u00f3 que gran parte de la sintomatolog\u00eda, estaba asociada a toxicidad medicamentosa: miopat\u00eda proximal, somnolencia, alteraciones vesicales y alteraciones oftalmol\u00f3gicas, mejorando progresivamente con la retirada escalonada de los corticoides y de los opioides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Unidad del Dolor modific\u00f3 el tratamiento analg\u00e9sico para controlar la sintomatolog\u00eda y conseguir la recuperaci\u00f3n funcional del paciente, teniendo que utilizar de forma temporal analgesia mediante cat\u00e9ter epidural, que pudo retirarse a los pocos d\u00edas sin reaparici\u00f3n del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con tratamiento oral sin opioides ni corticoides, el paciente recuper\u00f3 por completo la movilidad y autonom\u00eda, con dolor controlado al alta y normalizaci\u00f3n tanto de la marcha como de las diuresis espont\u00e1neas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fue llevada a cabo rehabilitaci\u00f3n motora para acelerar con \u00e9xito la recuperaci\u00f3n de la marcha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO ACTUAL<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pregabalina 150 mg cada 12 horas<\/li>\n<li>Amitriptilina 25 mg cada 24 horas<\/li>\n<li>Paracetamol 1 gr cuando precise por dolor<\/li>\n<li>Adiro 100 mg cada 24 horas<\/li>\n<li>Sintrom 4 mg cada 24 horas<\/li>\n<li>Esomeprazol 40 mg cada 24 horas<\/li>\n<li>Metformina 850 mg cada 12 horas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aguilar Rodr\u00edguez, O. Bisbal Pardo, C. G\u00f3mez Cuervo. Manual de Diagn\u00f3stico y Terap\u00e9utica M\u00e9dica. 7\u00aa Edici\u00f3n. 2012<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Oses I, Burillo Putze G, Munn\u00e9 P, Intoxicaciones medicamentosas (I). Toxicolog\u00eda cl\u00ednica. Anales del Sistema Sanitario Navarra 2003. Vol 26.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med. 2010<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dolor y claudicaci\u00f3n por intoxicaci\u00f3n medicamentosa RESUMEN Se presenta el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 37 a\u00f1os que durante un largo per\u00edodo de tiempo presenta dolor y claudicaci\u00f3n intermitente en ambos miembros inferiores. 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