{"id":39460,"date":"2016-10-02T20:57:53","date_gmt":"2016-10-02T18:57:53","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39460"},"modified":"2016-10-02T20:57:55","modified_gmt":"2016-10-02T18:57:55","slug":"tatuaje-amalgama-mucosa-oral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tatuaje-amalgama-mucosa-oral\/","title":{"rendered":"Tatuaje de amalgama en la mucosa oral. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Tatuaje de amalgama en la mucosa oral. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tatuaje por amalgama de plata o pigmentaci\u00f3n por amalgama, es el producto del dep\u00f3sito en el tejido conectivo subepitelial de residuos de amalgama resultado de procedimientos iatrog\u00e9nicos por parte del odont\u00f3logo. Con una incidencia del 0,4-0,9 radiogr\u00e1ficamente se puede identificar la radioopacidad correspondiente al fragmento de amalgama, en los estudios histopatol\u00f3gicos se pueden observar las part\u00edculas de amalgama como gr\u00e1nulos oscuros, s\u00f3lidos e irregulares dispuestos entre los haces de col\u00e1geno y vasos sangu\u00edneo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tatuaje de amalgama en la mucosa oral. Caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nombre de autores.\n<ul>\n<li>Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. M\u00e1ster Oficial Investigaci\u00f3n M\u00e9dica Cl\u00ednica y Experimental. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Gracia Bejarano \u00c1vila. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Mar\u00eda del Carmen S\u00e1nchez Garc\u00eda. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla. M\u00e1ster en Urgencias y Emergencias. Universidad Cat\u00f3lica de Valencia.<\/li>\n<li>Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado Medicina. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Alfonso Garc\u00eda Palma. Licenciado Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: amalgama de plata, tatuaje, pigmentaci\u00f3n mucosa oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los diagn\u00f3sticos diferenciales de lesiones pigmentadas solitarias de la mucosa oral de color marr\u00f3n oscuro incluyen principalmente: nevo, m\u00e1cula melan\u00f3tica oral, hemorragia submucosa, melanoacantosis, tatuaje por amalgama y melanoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En nuestro caso cl\u00ednico, se trata de un paciente, hombre de 37 a\u00f1os que acude a la consulta de odontolog\u00eda de atenci\u00f3n primaria del Servicio Andaluz de Salud remitido por su m\u00e9dico de familia por pigmentaci\u00f3n asintom\u00e1tica gris azulada de la mucosa yugal adyacente a reconstrucci\u00f3n de amalgama de plata en un molar superior y coronas de metal porcelana en molares inferiores. El paciente refiere una gran ansiedad por creer que se trata de un proceso maligno. Para realizar el diagn\u00f3stico definitivo se realiz\u00f3 una radiograf\u00eda ortopantomograf\u00eda y un estudio anatomopatol\u00f3gico llegando al diagn\u00f3stico de tatuaje de amalgama de plata por pigmentaci\u00f3n de reconstrucci\u00f3n de amalgama de plata y coronas de metal porcelana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cavidad oral est\u00e1 tapizada en su totalidad por mucosa oral diferenciada en tres tipos o clases, como son la mucosa especializada que se extiende sobre todo el dorso de la lengua, mucosa masticatoria que presenta una capa de queratina la cual le permite ser m\u00e1s resistente en paladar duro y la enc\u00eda libre que rodea a los dientes, por \u00faltimo la mucosa de revestimiento que reviste el resto de la cavidad oral. La mucosa oral en general se caracteriza por estar h\u00fameda, brillante y presentar un color rosa coral (1-3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00ednimo cambio en la superficie de la mucosa oral puede ser primordial en el diagn\u00f3stico de patolog\u00edas a nivel local o sist\u00e9mico (4), sin embargo existen caracter\u00edsticas cl\u00ednicas diferentes de una persona a otra fisiol\u00f3gicas o raciales. El cambio de color o pigmentaci\u00f3n puede ser identificado gracias a la exploraci\u00f3n de las superficies de la cavidad oral, en algunos casos la presencia de m\u00faltiples lesiones de caracter\u00edsticas difusas suelen estar asociada a trastornos sist\u00e9micos que requieren un examen f\u00edsico completo y pruebas de laboratorio para su diagn\u00f3stico (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra circunstancia ocurre cuando se logran identificar lesiones solitarias o \u00fanicas las cuales se deben percibir con desconfianza por mayor o menor malignidad (6). Los cambios de coloraci\u00f3n de la mucosa oral pueden ser de tres tipos: rojas, blancas o negras. En cuanto a las de color negro se presentan lesiones de car\u00e1cter fisiol\u00f3gico y localizadas exclusivamente en boca (pigmentaci\u00f3n mel\u00e1nica o fisiol\u00f3gica), pigmentaciones orales asociadas a trastornos sist\u00e9micos (enfermedad de Addison y s\u00edndrome de Peutz-Jeghers), pigmentaciones inducidas por drogas, pigmentaciones neopl\u00e1sicas (nevo oral, m\u00e1cula melan\u00f3tica oral o labial y melanoma maligno) y lesiones causadas por injuria sobre la mucosa bucal (reacci\u00f3n a cuerpo extra\u00f1o o metales pesados, melanosis del fumador, melanoacantoma y tatuaje por amalgama) (7-9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tatuaje por amalgama o pigmentaci\u00f3n por amalgama, es de las pigmentaciones orales de origen ex\u00f3geno m\u00e1s comunes (10). Es el producto del dep\u00f3sito en el tejido conectivo subepitelial de residuos de amalgama la cual es una mezcla compuesta por plata (Ag), mercurio (Hg), esta\u00f1o (Sn), Zinc (Zn) y cobre (Cu), resultado de procedimientos iatrog\u00e9nicos como la propulsi\u00f3n e inserci\u00f3n de part\u00edculas de este material restaurador a altas velocidades en la mucosa, posiblemente tambi\u00e9n por la implantaci\u00f3n de residuos de amalgama durante la extracci\u00f3n dental o durante el tratamiento endod\u00f3ntico (11-12). Cl\u00ednicamente se presenta como manchas de tono gris-marr\u00f3n o azulado-negro, dependiendo de la profundidad a la que se alberguen las part\u00edculas en el tejido (10). Estas lesiones son asintom\u00e1ticas, mal definidas, ubicadas en el 50% de los casos en enc\u00eda o mucosa alveolar y un 20% en mucosa bucal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando el diagn\u00f3stico es dudoso o la lesi\u00f3n no se asocia a antecedentes de procedimientos iatrog\u00e9nicos en la zona afectada, se debe realizar un estudio radiogr\u00e1fico o an\u00e1lisis histol\u00f3gico, en el 25% de las veces la radiograf\u00eda muestra la radioopacidad correspondiente al fragmento de amalgama, el estudio microsc\u00f3pico muestra dep\u00f3sito de amalgama en forma de peque\u00f1os gr\u00e1nulos de coloraci\u00f3n negruzca entre las fibras de col\u00e1geno, fibras el\u00e1sticas y el tejido muscular, en el 50% de los casos no hay respuesta inflamatoria, pero en muchos se pueden observar granulomas tipo cuerpo extra\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se pueden observar las part\u00edculas de amalgama como gr\u00e1nulos oscuros, s\u00f3lidos e irregulares dispuestos en las paredes de los vasos sangu\u00edneos, en la membrana basal del epitelio superficial y en el citoplasma de los fibroblastos y macr\u00f3fagos. El examen histopatol\u00f3gico de un tatuaje de amalgama usualmente se diagn\u00f3stica, sin embargo en raros casos se puede requerir el uso de coloraciones adicionales o marcadores inmunohistoqu\u00edmicos para diferenciar entre part\u00edculas de metal y melanina (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la tinci\u00f3n de la mucosa bucal por amalgama no representa en s\u00ed una entidad patol\u00f3gica s\u00ed puede llegar a interferir con la est\u00e9tica del paciente requiriendo tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de las tinciones por amalgama se ha ido realizando mediante el injerto libre de enc\u00eda o mediante el injerto subepitelial de tejido conectivo. Los resultados obtenidos mejoraban considerablemente la apariencia de la tinci\u00f3n pero ocasionaban una elevada morbilidad al necesitar de una zona dadora y requer\u00edan generalmente, en el caso del injerto libre de enc\u00eda, una gingivoplastia secundaria a la maduraci\u00f3n del injerto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientemente el uso de aloinjerto de Matriz D\u00e9rmica Acelular (MDA) ha demostrado resultados positivos tanto en Medicina como en Odontolog\u00eda (14). Entre las ventajas del uso de MDA se encuentran la eliminaci\u00f3n de la zona dadora y la reducci\u00f3n de las complicaciones postoperatorias. Adem\u00e1s posee una alta capacidad de integraci\u00f3n tisular y una excelente armon\u00eda con el color del \u00e1rea circundante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La amalgama puede incorporarse en la mucosa oral de diversas maneras (10,15):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2014 Condensaci\u00f3n del material hacia los tejidos circundantes durante la realizaci\u00f3n de una obturaci\u00f3n o retroobturaci\u00f3n apical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2014 Lesi\u00f3n de la mucosa adyacente durante el reemplazo de una obturaci\u00f3n de amalgama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2014 Fractura del material durante la extracci\u00f3n de un diente obturado con amalgama y extravasaci\u00f3n del material hacia el alveolo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2014 Corrosi\u00f3n de una obturaci\u00f3n retr\u00f3grada apical<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Numerosas t\u00e9cnicas se han documentado en la correcci\u00f3n quir\u00fargica de las pigmentaciones por amalgama. Los diversos enfoques dependen, sobre todo, de su tama\u00f1o, localizaci\u00f3n y profundidad. Una de las primeras t\u00e9cnicas propuestas para la correcci\u00f3n de pigmentaciones superficiales y de peque\u00f1o tama\u00f1o fue la de la realizaci\u00f3n de una gingivoplastia con fresas de diamante. El empleo de diversos tipos de l\u00e1ser ha obtenido, de igual manera, resultados satisfactorios (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las tinciones de mayor tama\u00f1o requer\u00edan del uso de injertos libre de enc\u00eda palatina. Aunque este procedimiento obtiene resultados predecibles, a menudo presenta ciertas dificultades y limitaciones. Necesita de una zona dadora, lo que incrementa las molestias postoperatorias del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recidiva del tatuaje o su incompleta eliminaci\u00f3n tambi\u00e9n se encuentran entre las posibles complicaciones. Para evitar estos problemas, el tejido conectivo del \u00e1rea receptora debe ser completamente eliminado y el hueso subyacente legrado hasta la completa eliminaci\u00f3n de cualquier residuo de amalgama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Numerosos art\u00edculos(17-20) han introducido el uso de la MDA en el campo odontol\u00f3gico como sustituto de injertos aut\u00f3genos de tejido conectivo subepitelial palatino para el tratamiento de las recesiones dentarias , para aumentar la enc\u00eda queratinizada y en t\u00e9cnicas de preservaci\u00f3n del reborde alveolar post-extracci\u00f3n. Frente al inconveniente del coste econ\u00f3mico del producto, las ventajas de su uso incluyen una reducci\u00f3n en la duraci\u00f3n del acto quir\u00fargico, la eliminaci\u00f3n de la zona dadora y su morbilidad asociada, el suministro ilimitado de tejido y la obtenci\u00f3n de un color homog\u00e9neo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>OBJETIVO GENERAL <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conocer a trav\u00e9s de un caso cl\u00ednico las manifestaciones cl\u00ednicas de la pigmentaci\u00f3n por tatuaje de amalgama de plata y su diagn\u00f3stico diferencial con otras pigmentaciones de la mucosa oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MATERIAL Y M\u00c9TODOS <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se desarrolla un caso cl\u00ednico de un paciente con pigmentaci\u00f3n gris-azulada en mucosa yugal izquierda sin sintomatolog\u00eda que acude a la consulta de Odontolog\u00eda con gran ansiedad al creer que se trata de un proceso maligno, se diagnostica tatuaje de amalgama de plata al realizar la exploraci\u00f3n bucodental y pruebas complementarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESULTADOS <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hombre de 37 a\u00f1os de edad que acude a la consulta de Odontolog\u00eda de Atenci\u00f3n Primaria derivado por su m\u00e9dico de familia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes personales: No alergias. No fumador. No consume alcohol y no acude al odont\u00f3logo desde hace 7 a\u00f1os. Anamnesis: Hipercolesterolemia en tratamiento con Simvastatina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n bucodental se observan m\u00e1culas pigmentadas asintom\u00e1ticas de color gris- azulado \u00a0ubicadas en la mucosa yugal izquierda en relaci\u00f3n a obturaci\u00f3n de amalgama de plata y a reconstrucci\u00f3n de corona de metal porcelana en la que se observa la porcelana desprendida y el metal expuesto . Se sospecha tatuaje de amalgama de plata. Se solicita ortopantomograf\u00eda y realizaci\u00f3n de biopsia incisional para descartar otras posibles lesiones pigmentadas como melanoma o melanoacantoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de la ortopantomograf\u00eda muestran puntos de radiopacidad correspondiente a los fragmentos de amalgama.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El estudio microsc\u00f3pico muestra dep\u00f3sito de amalgama en forma de peque\u00f1os gr\u00e1nulos de coloraci\u00f3n negruzca entre las fibras de col\u00e1geno, fibras el\u00e1sticas y el tejido muscular sin respuesta inflamatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el plan de tratamiento primero se informa y tranquiliza al paciente que la lesi\u00f3n pigmentada no corresponde a ninguna patolog\u00eda neopl\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se sustituye la reconstrucci\u00f3n de amalgama de plata por obturaci\u00f3n de composite y las reconstrucciones de corono de metal- porcelana por coronas de zirconio. El tratamiento definitivo puede llegar a ser muy controvertido puesto que es muy complicado eliminar los peque\u00f1os gr\u00e1nulos o residuos s\u00f3lidos del material, sin dejar de lado los componentes met\u00e1licos que tienden a dispersarse y a acumularse en los diferentes estratos tisulares de la mucosa en los casos donde la lesi\u00f3n es extensa y afecta la est\u00e9tica del paciente, se puede contemplar un tratamiento quir\u00fargico empleando injerto gingival libre, injerto de tejido conectivo subepitelial o incluso aloinjerto de Matriz D\u00e9rmica Acelular (MDA).En este caso cl\u00ednico no se realiz\u00f3 ning\u00fan tratamiento quir\u00fargico al localizarse el tatuaje de amalgama de plata en la mucosa yugal y no tener repercusi\u00f3n est\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo a los reportes de Buchner A (21) , el tatuaje por amalgama, es de las pigmentaciones ex\u00f3genas en mucosa oral m\u00e1s comunes que oscila entre 0,4 y 8% de los casos. Es el resultado de procedimientos iatrog\u00e9nicos como: propulsi\u00f3n e inserci\u00f3n de part\u00edculas de amalgama en la mucosa al retirar una restauraci\u00f3n con este material, residuos que se albergan en el alveolo dentario durante la extracci\u00f3n dental, o durante el tratamiento endod\u00f3ntico como lo mencion\u00f3 Mart\u00edn JM (22). El tatuaje diagnosticado en este caso cl\u00ednico fue originado por el material restaurador y obturador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de lesi\u00f3n puede presentarse en diferentes tonalidades (10), con aspecto cl\u00ednico difuso, ubicadas en el 50% de los casos en enc\u00eda o mucosa alveolar y un 20% en mucosa bucal. De la lesi\u00f3n detectada es posible que en un inicio y antes del examen radiogr\u00e1fico se contempl\u00f3 como diagn\u00f3stico diferencial el melanoacantoma o inclusive el melanoma maligno, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de estas patolog\u00edas (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan lo publicado (24), el estudio histopatol\u00f3gico del tatuaje por amalgama muestra el dep\u00f3sito de amalgama ennegrecida entre las fibras de col\u00e1geno, fibras el\u00e1sticas, tejido muscular o en las paredes vasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento de este tipo de lesiones existen tratamientos quir\u00fargicos cuando las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la lesi\u00f3n afectan la est\u00e9tica oral, empleando desde injerto gingival libre, injerto de tejido conectivo subepitelial e incluso t\u00e9cnicas actuales de desepitelizaci\u00f3n l\u00e1ser.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las localizaciones m\u00e1s comunes de las pigmentaciones orales son las enc\u00edas y mucosa bucal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La historia cl\u00ednica y el reconocimiento de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son importantes para un correcto diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los tatuajes de amalgama son importante en el diagn\u00f3stico diferencial cuando se tiene sospecha \u00a0de un melanoma en la mucosa oral. La informaci\u00f3n sobre el trabajo dental prot\u00e9sico anterior se debe incluir en la historia cl\u00ednica del paciente y una radiograf\u00eda que muestre dep\u00f3sitos de metales en la mucosa a causa de la amalgama puede descartar la existencia de un melanoma de la mucosa oral. En caso de duda, se recomienda una biopsia de diagn\u00f3stico para el examen histopatol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bykov VL. Tissue engineering of the oral mucosa. Morfologiia 2010;137(1):62-70.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Eisen D. Disorders of pigmentation in the oral cavity. Clin Dermatol 2000;18(5):579-87.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chai WL. Tissue-engineering of oral mucosal equivalents indentistry. Dent Update 2010;37 (8):567; author reply 8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Swinson B, Witherow H, Norris P, Lloyd T. 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