{"id":39476,"date":"2016-10-03T10:04:41","date_gmt":"2016-10-03T08:04:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39476"},"modified":"2016-10-03T10:05:59","modified_gmt":"2016-10-03T08:05:59","slug":"estudio-biopsicosocial-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estudio-biopsicosocial-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Estudio biopsicosocial de un paciente en atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Estudio biopsicosocial de un paciente en atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide el estudio de este caso debido a la situaci\u00f3n emocional que el paciente sufre como consecuencia de su diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y sobre todo por c\u00f3mo est\u00e1 afectando a su entorno familiar la enfermedad que padece.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intervenci\u00f3n en un var\u00f3n de 57 a\u00f1os diagnosticado de carcinoma microc\u00edtico de pulm\u00f3n. Familia disfuncional. Desarrollo de una red y apoyo social.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudio biopsicosocial de un paciente en atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Doctora Ana Bel\u00e9n Cid S\u00e1nchez, M\u00e9dico de familia; Granada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: estudio biopsicosocial, intervenci\u00f3n, atenci\u00f3n primaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia el estudio de un var\u00f3n de 57 a\u00f1os diagnosticado de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n que consulta por mareo y debilidad m\u00e1s acusada en la \u00faltima semana. Convive con su mujer, que a pesar de ejercer la funci\u00f3n de cuidadora principal lo acusa de maltrato f\u00edsico y demanda continuamente ayuda para que el paciente sea ingresado en un centro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 57 a\u00f1os de edad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MOTIVO DE CONSULTA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mareo y debilidad en miembros inferiores<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ANTECEDENTES FAMILIARES<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Madre fallecida por c\u00e1ncer<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">ANTECEDENTES PERSONALES<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Exfumador de un paquete al d\u00eda<\/li>\n<li>Carcinoma microc\u00edtico de pulm\u00f3n con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y dos met\u00e1stasis cerebrales. Precisa oxigenoterapia cr\u00f3nica domiciliaria a 2 lpm.<\/li>\n<li>Ulcera p\u00e9ptica con episodio de melenas hace 10 a\u00f1os<\/li>\n<li>Intervenciones quir\u00fargicas: herniorrafia hace 5 a\u00f1os<\/li>\n<li>Tratamiento actual: omeprazol 1 comprimido al d\u00eda, bromuro de ipratropio y aerosoles de salbutamol y budesonida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">ENFERMEDAD ACTUAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente acude a urgencias porque en los \u00faltimos diez d\u00edas refiere agudizaci\u00f3n de sus s\u00edntomas habituales de mareo y debilidad en miembros inferiores que presenta desde que fue diagnosticado de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encuentra actualmente en tratamiento con ciclos mensuales de quimioterapia. Coincidiendo con la administraci\u00f3n de la tercera sesi\u00f3n estos s\u00edntomas han empeorado, lo que ha originado el posterior ingreso en la planta del Servicio de Oncolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este aumento del deterioro y debilidad de la salud del paciente, seg\u00fan nos comenta durante la entrevista que mantenemos con \u00e9l, ha hecho que comience a tener dudas de si debe continuar con el tratamiento quimioter\u00e1pico que le est\u00e1n administrando.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiene miedo de que al recibir una nueva sesi\u00f3n estos s\u00edntomas empeoren y lo debiliten a\u00fan m\u00e1s. Nos refiere resignado, que ya tiene asumida su grave enfermedad as\u00ed como el posible desenlace fatal, por eso prefiere tener m\u00e1s calidad de vida y no alargar su sufrimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empeoramiento de los s\u00edntomas del paciente tambi\u00e9n preocupa mucho a su esposa, que sufre de osteoporosis, anemia y ansiedad agudizada en las \u00faltimas dos semanas. Nos insiste que debido a estas enfermedades que ella padece, est\u00e1 muy debilitada tanto desde el punto de vista f\u00edsico como mental y no se encuentra con las fuerzas suficientes para seguir con los cuidados que precisa. Nos demanda continuamente ayuda para que el paciente sea ingresado en un centro donde reciba todos estos cuidados que seg\u00fan ella no le puede facilitar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consciente, orientado, regular estado general, aspecto caqu\u00e9ctico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TA: 139\/88 FC: 74 lpm SAT O2: 96% TEMP: 35,2<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Neurol\u00f3gico: Glasgow 15\/15, PINLAS, MOEC normal, debilidad en Miembros inferiores que le dificulta la bipedestaci\u00f3n y deambulaci\u00f3n, no deterioro cognitivo.<\/li>\n<li>ACR: hipoventilaci\u00f3n en base derecha, tonos r\u00edtmicos<\/li>\n<li>Resto de exploraci\u00f3n sin hallazgos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anal\u00edtica: Hb 12 gr, Hto 38%, Leucocitos 10000, Bioqu\u00edmica y coagulaci\u00f3n dentro de los l\u00edmites normales<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: agrandamiento hiliar derecho con masa tumoral en LSD y LID , no se observa derrame pleural<\/li>\n<li>TAC Toraco-abdominal: masa tumoral en LSD y LID con adenopat\u00edas mediast\u00ednicas. Persistencia de lesiones metast\u00e1sicas hep\u00e1ticas as\u00ed como en n\u00f3dulo suprarrenal izquierdo de 12 mm sugerente de met\u00e1stasis.<\/li>\n<li>TAC cerebral: dos lesiones focales de 1,7 cm cada una en l\u00f3bulo frontal derecho compatible con met\u00e1stasis cerebrales.<\/li>\n<li>RMN cerebral: im\u00e1genes compatibles con dos met\u00e1stasis cerebrales en l\u00f3bulo frontal derecho de tama\u00f1o de 2,5 cm de di\u00e1metro mayor respectivamente<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>GENOGRAMA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Estructura familiar:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Familia nuclear sin parientes pr\u00f3ximos. En el subsistema conyugal la mujer ejerce el rol de cuidadora principal y el marido el de enfermedad terminal. El subsistema fraternal se encuentra formado por 4 hijos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Ciclo vital familiar<\/em>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encuentran en la etapa V de contracci\u00f3n (etapa de nido vac\u00edo con la salida de todos los hijos del hogar o periodo centr\u00edfugo) lo que origina percepci\u00f3n de soledad y de no contar con personas que le ayuden desde el punto de vista instrumental, emocional y afectivo. Los 4 hijos est\u00e1n emancipados y fuera del domicilio familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Nivel de estudios y trabajo:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos tienen estudios de Educaci\u00f3n General B\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente ha estado trabajando como alba\u00f1il desde siempre, vi\u00e9ndose interrumpido este trabajo tras ser diagnosticado de su enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esposa ha trabajado ocasionalmente contratada por el Ayuntamiento, realizando trabajos de jardiner\u00eda que ha compatibilizado con sus labores de ama de casa. Tras enfermar su marido puntualmente ha realizado estos trabajos, as\u00ed como tambi\u00e9n este a\u00f1o ha estado en la campa\u00f1a de recogida de aceituna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Acontecimientos vitales estresantes:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal acontecimiento vital estresante es el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n que sufre el paciente, debido a la situaci\u00f3n terminal en la que se encuentra que afecta a sus expectativas de vida. El curso progresivo de la enfermedad le ha originado cierta limitaci\u00f3n f\u00edsica, que le dificulta la movilidad por s\u00ed mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El problema de salud se ha convertido en un evento de suma importancia sobre todo porque su esposa, que es la cuidadora principal, con problemas de ansiedad, osteoporosis y anemia que padece, tiene dificultad para asumir ese rol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro acontecimiento estresante seria las relaciones conflictivas que mantiene con su mujer y las relaciones distantes con los hijos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Red social y<\/em> <em>Mapa relacional:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente recibe apoyo instrumental de su mujer (cuidadora principal), con la que mantiene relaciones muy conflictivas. No se han detectado cuidadores secundarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esposa no cuenta con el apoyo afectivo de familiares ni hijos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le pregunto si tiene alguna vecina o amiga a la que pueda contar sus problemas a lo que responde que no. A veces dice que habla por tel\u00e9fono con una de sus hermanas, pero la relaci\u00f3n a pesar de estar unidas es conflictiva. Anteriormente no manten\u00eda contacto con su hermana, pero desde hace poco tiempo como consecuencia del fallecimiento por infarto de miocardio del marido de \u00e9sta, se ha restablecido nuevamente la relaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto al cuestionario APGAR II, que nos aporta informaci\u00f3n sobre el tama\u00f1o y composici\u00f3n de la red social, a la pregunta de \u00bf<em>a qui\u00e9n pide ayuda con mayor frecuencia?,<\/em> Tanto el paciente como la esposa individualmente contestan que no cuentan con ninguna persona a la que puedan pedir ayuda. De ah\u00ed se deduce la nula red social con la que cuentan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relaci\u00f3n que mantiene la esposa con dos de sus hijos es distante. Una sola hija que reside en una localidad cercana, es con la que mantiene alguna relaci\u00f3n, pero \u00e9sta es conflictiva a pesar de estar unidas. Con el hijo menor de 21 a\u00f1os no hay ning\u00fan contacto, ya que se desconoce su paradero. Con su cu\u00f1ada mantiene una relaci\u00f3n conflictiva y distante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente tampoco cuenta con el apoyo afectivo de ninguna persona, salvo el apoyo instrumental de su mujer. La relaci\u00f3n entre ambos c\u00f3nyuges es distante y conflictiva debida a los continuos reproches que la mujer le hace. Estos reproches consisten en agresiones verbales, ya que seg\u00fan ella, nos refiere que ha estado recibiendo malos tratos durante los 32 a\u00f1os que ha estado casada y adem\u00e1s comenta que su marido la ha anulado como persona, debido a las agresiones tanto f\u00edsicas como ps\u00edquicas que dice haber sufrido y que asegura seguir sufriendo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relaci\u00f3n que el paciente ha mantenido siempre con sus hijos ha sido distante, \u00e9l atribuye este distanciamiento a su car\u00e1cter hura\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque nos comenta que tras ser diagnosticado de carcinoma de pulm\u00f3n ha existido un peque\u00f1o acercamiento de los hijos, pero a pesar de haberse producido \u00e9ste, los hijos no se hacen cargo del padre delegando toda la responsabilidad sobre la madre que ejerce, como he referido anteriormente, la labor de cuidadora principal sin contar con ning\u00fan otro apoyo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente tiene una hermana mayor de la que no recibe apoyo, ya que la relaci\u00f3n que mantiene con ella es distante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SITUACI\u00d3N ECON\u00d3MICA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este \u00e1rea no sean detectado dificultades importantes, ambos cobran pensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">APGAR FAMILIAR<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los cuestionarios que m\u00e1s se han empleado en todo el mundo, y del que se disponen versiones validadas en poblaciones espa\u00f1olas, se encuentra el APGAR familiar. Desarrollado por Smilskstein en 1978 es un cuestionario auto-administrado de s\u00f3lo cinco preguntas con el que puede obtenerse de forma r\u00e1pida y sencilla una evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n familiar o al menos del GRADO DE SATISFACCION QUE PERCIBE EL ENCUESTADO con respecto a la funci\u00f3n familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las preguntas de este cuestionario son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Casi nunca: 0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A veces: 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Casi siempre: 2<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>A) \u00bfEst\u00e1 satisfecho de la ayuda que recibe de su familia cu\u00e1ndo tiene un problema? <strong>0<\/strong> &#8212;- &#8212;-<\/li>\n<li>B) \u00bfDiscuten entre ustedes los problemas que tienen en casa? &#8212;- <strong>1 <\/strong>&#8212;-<\/li>\n<li>C) \u00bfLas decisiones importantes se toman en conjunto? &#8212;- &#8212;- <strong>2<\/strong><\/li>\n<li>D) \u00bfEst\u00e1 satisfecho con el tiempo que su familia y usted permanecen juntos? <strong>0<\/strong> &#8212;- &#8212;-<\/li>\n<li>E) \u00bfSiente que su familia le quiere? <strong>0<\/strong> &#8212;- &#8212;-<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Total _______3 puntos________<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cada respuesta se punt\u00faa entre 0 y 2 obteni\u00e9ndose un \u00edndice entre 0 y 10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el \u00edndice es mayor o igual a 7 hablaremos de familias normofuncionante; si est\u00e1 entre 4 y 6 habr\u00e1 disfunci\u00f3n familiar leve y con puntuaciones iguales o inferiores a 3 hablaremos de disfunci\u00f3n familiar grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Administro el cuestionario tanto al paciente como a la cuidadora obteni\u00e9ndose la puntuaci\u00f3n de 3 puntos por lo tanto estamos ante una disfunci\u00f3n familiar grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TEST DEL CUIDADOR<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se aplica la Subescala de Sobrecarga personal de Zarit para evaluar la sobrecarga de la cuidadora. Este test consta de 8 \u00edtems.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La puntuaci\u00f3n media de este test es de 24, por debajo de esta cifra es decir entre 8 y 23 se considera que la cuidadora est\u00e1 sobrecargada en su trabajo de cuidar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El resultado tras aplicar la escala a la cuidadora es de <strong>15 puntos. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De esto se deduce la gran sobrecarga que soporta la cuidadora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PLAN DE ACTUACI\u00d3N\/POSIBLES CURSOS DE ACTUACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al poco apoyo y red social con la que el paciente cuenta, por las circunstancias anteriormente descritas, en las que sufre agresiones verbales por parte de su mujer, la cual ejerce la labor de cuidadora principal, y que adem\u00e1s lo acusa reiteradamente de ser un maltratador; y ante el empeoramiento y deterioro progresivo de la salud del paciente sobre todo en las \u00faltimas semanas, que le ha limitado a\u00fan mas para varias actividades, originando el posterior ingreso en la planta del Servicio de Oncolog\u00eda, se decide poner el caso en conocimiento de la trabajadora social, para intentar el desarrollo de una red social de apoyo tanto individual para el paciente como para la cuidadora, y poder esclarecer si ha existido maltrato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trabajadora social nos refiere que ha existido un seguimiento del caso en coordinaci\u00f3n con Atenci\u00f3n Primaria y con dispositivos de car\u00e1cter social.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han mantenido varias entrevistas individuales y con ambos c\u00f3nyuges sin poder verificarse que haya existido malos tratos. Si se ha observado como la esposa arremete verbal y continuadamente al paciente sin que \u00e9ste reaccione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El caso desde atenci\u00f3n primaria se hab\u00eda remitido a los comunitarios, que no creen que la hayan maltratado ni tampoco se ha podido probar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s se habla con los vecinos y familiares que igualmente confirman que es imposible que haya habido maltrato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por parte de la trabajadora social est\u00e1 existiendo un seguimiento estrecho debido a que la esposa ha solicitado que el paciente sea ingresado en un centro de apoyo, alegando los problemas que ella sufre de ansiedad y anemia que le impiden hacerse cargo de \u00e9l, tambi\u00e9n alega continuas agresiones f\u00edsicas y amenazas de muerte hacia su persona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las posibles razones que tiene la esposa para acusar as\u00ed a su marido, podr\u00eda ser su demanda continua de atenci\u00f3n as\u00ed como tambi\u00e9n la de sus hijos y otras personas de su entorno y utiliza estas acusaciones de maltrato como m\u00e9todo. La enfermedad del marido ha originado que todas las atenciones se dirijan hacia \u00e9l, debido a esta circunstancia la esposa llama nuestra atenci\u00f3n ya que quiere que nos interesemos de c\u00f3mo se encuentra y de c\u00f3mo se siente ella.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la certeza casi por completo que se tiene de la no existencia de maltrato, por las informaciones obtenidas y por los informes de los que se dispone de la trabajadora social; as\u00ed como que directamente se le ha preguntado al paciente si desea volver a su vivienda habitual o ser ingresado en un centro; se decide que tras ser dado de alta del ingreso del servicio de Oncolog\u00eda vuelva a su domicilio, ya que el paciente nos ha referido as\u00ed su deseo de no ingresar en ning\u00fan centro de apoyo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIFICULTADES ENCONTRADAS EN EL ENFOQUE\/RESOLUCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dificultades encontradas en el caso cl\u00ednico han sido:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El obtener informaci\u00f3n sobre las relaciones familiares, ya que tanto por parte del paciente como por parte de la cuidadora se intentaba evitar este tema debido a la existencia de relaciones conflictivas y distantes con la mayor\u00eda de los parientes e incluso con sus propios hijos.<\/li>\n<li>La falta de colaboraci\u00f3n por parte de los hijos.<\/li>\n<li>El no haberse podido demostrar la existencia o no de los supuestos malos tratos, aunque tras mantener varias entrevistas con los c\u00f3nyuges y con la informaci\u00f3n facilitada por la trabajadora social, todo orientaba a que no han existido.<\/li>\n<li>A pesar de estar casi seguros de la no existencia de maltrato, no se puede afirmar por completo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVOLUCI\u00d3N\/DESCRIPCI\u00d3N DE LA SITUACI\u00d3N ACTUAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente tras ser dado de alta de la Planta del Servicio de Oncolog\u00eda ha vuelto a su domicilio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esposa ha obtenido el carn\u00e9 de cuidadora y ha solicitado la pensi\u00f3n que le corresponde por ejercer esta labor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trabajadora social continuar\u00e1 con el seguimiento del caso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>GENOGRAMA (Figura 1):<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_39477\" aria-describedby=\"caption-attachment-39477\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-39477\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/genograma.gif\" alt=\"genograma\" width=\"400\" height=\"423\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-39477\" class=\"wp-caption-text\">Genograma<\/figcaption><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Estudio biopsicosocial de un paciente en atenci\u00f3n primaria RESUMEN Se decide el estudio de este caso debido a la situaci\u00f3n emocional que el paciente sufre como consecuencia de su diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer y sobre todo por c\u00f3mo est\u00e1 afectando a su entorno familiar la enfermedad que padece. 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