RESUMEN:<\/strong> El s\u00edndrome MELAS es uno de los s\u00edndromes mitocondriales multisist\u00e9micos que se asocia a accidentes cerebrovasculares antes de los 40 a\u00f1os, encefalopat\u00eda caracterizada por crisis epil\u00e9pticas focales o generalizadas, acidosis l\u00e1ctica y fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular. Este s\u00edndrome est\u00e1 causado por diferentes mutaciones del ADN mitocondrial (herencia materna). La prevenci\u00f3n primaria ser\u00e1 clave en la consulta de Odontolog\u00eda, donde para realizar cualquier tratamiento ser\u00e1 necesario considerar la patolog\u00eda y medicaci\u00f3n asociada al paciente.<\/p>\n <\/p>\n Actualizaci\u00f3n en encefalopat\u00eda mitocondrial y abordaje del paciente en la consulta de Odontolog\u00eda<\/strong><\/p>\n Daniel G\u00e1lvez Est\u00e9vez. Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n Patricia Mar\u00eda Puga Guil. Doctora en Odontolog\u00eda.<\/p>\n Palabras clave: <\/strong>Pediatr\u00eda, Neurolog\u00eda, Odontolog\u00eda, convulsi\u00f3n, encefalopat\u00eda mitocondrial.<\/p>\n OBJETIVOS:<\/strong><\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n La encefalomiopat\u00eda mitocondrial (MELAS) es un desorden multisist\u00e9mico con inicio t\u00edpicamente en la ni\u00f1ez. El desarrollo psicomotor temprano es usualmente normal, pero es com\u00fan la corta estatura. Frecuentemente el inicio de los s\u00edntomas comienza a desarrollarse entre los dos y diez a\u00f1os de edad. Los s\u00edntomas iniciales m\u00e1s comunes se generalizan en espasmos t\u00f3nico-cl\u00f3nicos, dolores de cabeza recurrentes, anorexia, v\u00f3mitos recurrentes. Las manifestaciones iniciales pueden ser la intolerancia a la actividad f\u00edsica o debilidad pr\u00f3xima de las extremidades. Los espasmos son a menudo asociados a golpes-como episodios de hemiparesia transitorias o ceguedad cortical. Estos golpes epis\u00f3dicos pueden asociarse con conciencia alterada y pueden ser recurrentes. Los efectos residuales acumulativos de los golpes-como episodios gradualmente da\u00f1aran las habilidades motoras, visuales y de la psiquis, a menudo en la adolescencia o en la madurez temprana. Tambi\u00e9n es com\u00fan la p\u00e9rdida sensorioneuronal auditiva.<\/p>\n Los pacientes generalmente se presentan durante la infancia o la edad adulta temprana con crisis agudas, que pueden estar desencadenadas por una infecci\u00f3n o por el ejercicio f\u00edsico. MELAS se caracteriza por los siguientes s\u00edntomas:<\/p>\n MELAS est\u00e1 causada por mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) y se transmite v\u00eda herencia materna; es decir, un var\u00f3n con una mutaci\u00f3n del ADN mitocondrial (ADNmt) no puede transmitir la mutaci\u00f3n a su descendencia. En cambio, una mujer (afectada o sana) transmite la mutaci\u00f3n a toda su descendencia.<\/p>\n Se han identificado al menos 10 mutaciones diferentes, pero la mutaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en MELAS, presente por encima del 80% de los pacientes con resultados cl\u00ednicos t\u00edpicos, es la transici\u00f3n del nucle\u00f3tido 3243 A-a-G en el gen mitocondrial\u00a0MTTL1\u00a0que codifica el ADN mitocondrial (ADNmt).<\/p>\n Por ello se conoce esta mutaci\u00f3n como mutaci\u00f3n MELAS. Normalmente pueden descubrirse mutaciones en los leucocitos en sangre en los pacientes con MELAS t\u00edpico; sin embargo, la circunstancia \u00abheteroplasm\u00e1tica\u00bb en los des\u00f3rdenes de ADN mitocondrial (ADNmt) puede producir distribuci\u00f3n variante del tejido del ADN mitocondrial (ADNmt) mutado.<\/p>\n Por lo tanto, la mutaci\u00f3n patog\u00e9nica puede detectarse de manera m\u00e1s fiable en los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos. No se ha identificado relaci\u00f3n alguna clara entre el genotipo y el fenotipo cl\u00ednico en los pacientes de manera individual. Para todas las mutaciones del ADN mitocondrial (ADNmt), la expresi\u00f3n cl\u00ednica depende de tres factores: la abundancia relativa del ADN mitocondrial (ADNmt) mutante; la distribuci\u00f3n del tejido del ADN mitocondrial (ADNmt) mutante y la vulnerabilidad de cada tejido al metabolismo oxidativo da\u00f1ado (umbral).<\/p>\n En cuanto a datos epidemiol\u00f3gicos, se desconoce la prevalencia exacta de la enfermedad. A pesar de su asociaci\u00f3n con diversos cuadros cl\u00ednicos: su prevalencia en la poblaci\u00f3n general en Europa se ha estimado en 1\/6 250. La mutaci\u00f3n 3271T> C del gen ARNt Leu se asocia con el s\u00edndrome en un 7,5 % de los pacientes. La biopsia muscular es an\u00f3mala en aproximadamente el 85 % de los pacientes. El an\u00e1lisis de la actividad de la cadena respiratoria muscular puede revelar una deficiencia del complejo I o una deficiencia combinada de los complejos I y IV.<\/p>\n La identificaci\u00f3n de la mutaci\u00f3n causal debe tener en cuenta la heteroplasmia constante, es decir, su coexistencia con una poblaci\u00f3n residual de ADN mitocondrial de tipo salvaje. La proporci\u00f3n de las mutaciones puede variar considerablemente entre los tejidos, pero con frecuencia es muy alta y por lo tanto pueden ser investigadas en sangre.<\/p>\n El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome MELAS se basa en el cuadro cl\u00ednico y en la resonancia magn\u00e9tica (RM) nuclear cerebral. \u00c9sta \u00faltima puede revelar muchas lesiones hiperintensas en T2 en sustancia cerebral gris y blanca, mientras que la tomograf\u00eda computarizada muestra atrofia cerebral y calcificaci\u00f3n de los ganglios basales. En ellas se observa que las lesiones no se limitan a los territorios vasculares y por lo tanto que los episodios agudos no son apoplej\u00edas t\u00edpicas. La acumulaci\u00f3n an\u00f3mala de lactato en sangre es frecuente y casi constante en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/p>\n Los pacientes frecuentemente presentan m\u00e1s de una manifestaci\u00f3n. Las convulsiones son a menudo asociadas con golpes-como episodios de hemiparesia transe\u00fante o de ceguera cortical. Estos golpes epis\u00f3dicos pueden asociarse con la conciencia alterada y pueden ser recurrentes. Los efectos residuales cumulativos de los golpes-como episodios da\u00f1aran las habilidades motoras, visuales y ps\u00edquicas, a menudo por la adolescencia o la madurez temprana. La p\u00e9rdida auditiva sensoneuronal se a\u00f1ade declive progresivo de estos pacientes. Las migra\u00f1as ocurren en la mayor\u00eda de pacientes y son a menudo severas durante la fase aguda del golpe.<\/p>\n Los s\u00edntomas menos comunes incluyen mioclon\u00edas, ataxia, coma epis\u00f3dico, atrofia \u00f3ptica, cardiomiopat\u00eda, retinopat\u00eda pigmentar\u00eda, oftalmoplejia, diabetes mellitus, hirsutismo, dismotilidad gastrointestinal y nefropat\u00eda.<\/p>\n El diagn\u00f3stico prenatal para MELAS no est\u00e1 disponible aunque se descubra la mutaci\u00f3n del ADN mitocondrial (ADNmt) porque la carga mutacional en los tejidos prenatales puede cambiar en el \u00fatero o despu\u00e9s del parto, como consecuencia a la segregaci\u00f3n mit\u00f3tica aleatoria. Los estudios actuales, se encaminan a desarrollar un diagn\u00f3stico prenatal, bas\u00e1ndose en que proporciones m\u00e1s altas de la mutaci\u00f3n en la sangre de la madre tienen como resultado un mayor riesgo de dar a luz un ni\u00f1o con un fenotipo grave, hay muchos ejemplos de segregaci\u00f3n extrema de la mutaci\u00f3n de la madre al ni\u00f1o, que impiden una orientaci\u00f3n gen\u00e9tica adecuada gen\u00e9tica a nivel individual. La heterogeneidad de las posibilidades en las proporciones de la mutaci\u00f3n entre los tejidos dificulta te\u00f3ricamente el diagn\u00f3stico prenatal, es por ellos que son necesarios m\u00e1s ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n <\/p>\n En el diagn\u00f3stico diferencial de MELAS deben considerarse las siguientes entidades cl\u00ednicas:<\/p>\n En cuanto al tratamiento, no existe un tratamiento espec\u00edfico para MELAS, consistiendo en el tratamiento de sus diferentes s\u00edntomas:<\/p>\n La evoluci\u00f3n espont\u00e1nea de la enfermedad con crisis agudas, remisi\u00f3n y recurrencia hace que sea dif\u00edcil evaluar la mejor\u00eda cl\u00ednica observada en algunos pacientes con MELAS sometidos a tratamientos de apoyo o los efectos perniciosos de tratamientos como el \u00e1cido valproico. El pron\u00f3stico del s\u00edndrome MELAS es desfavorable. Los pacientes pueden morir durante un episodio de apoplej\u00eda y a menudo desarrollan deterioro mental, p\u00e9rdida de visi\u00f3n y audici\u00f3n y miopat\u00edas graves. Un gran n\u00famero de pacientes con MELAS mueren antes de los 20 a\u00f1os de edad.<\/p>\n Abordaje del paciente MELAS en la consulta de Odontolog\u00eda<\/u>.<\/p>\n No es muy frecuente encontrar al paciente con MELAS en la consulta de Odontolog\u00eda. A pesar de los dentistas deben estar familiarizados con las diversas manifestaciones de la enfermedad, la medicaci\u00f3n que el paciente toma, y las complicaciones y los efectos secundarios de estos f\u00e1rmacos.<\/p>\n La mayor\u00eda de estos ni\u00f1os reciben medicaci\u00f3n a largo plazo, son m\u00e9dicamente comprometidos y presentan alto riesgo de caries dentales. Los ni\u00f1os que sufren MELAS tienen m\u00faltiples factores de riesgo para la aparici\u00f3n de enfermedades orales, consecuencia tambi\u00e9n de malas pr\u00e1cticas de higiene oral, de falta de visita a los dentistas, de carencia de una conducta preventiva, h\u00e1bitos alimentarios incorrectos, y otros. Pero a estos factores habituales en cualquier paciente, hay que a\u00f1adir en el paciente con MELAS el hecho de que la medicaci\u00f3n que toma tambi\u00e9n tiene un profundo efecto en la salud oral; presentando una mayor incidencia de caries dental y de hiperplasia gingival.<\/p>\n La hiperplasia gingival es la manifestaci\u00f3n oral m\u00e1s com\u00fan secundaria al tratamiento con antiepil\u00e9pticos. En estos pacientes, tambi\u00e9n son frecuentes las fracturas dentales y maxilares y laceraciones por las crisis convulsivas. .<\/p>\n Es la consulta de Odontolog\u00eda es imprescindible conocer la historia convulsiva del paciente, as\u00ed como la asociaci\u00f3n de otras patolog\u00edas. Es necesario eliminar las situaciones que desencadenan las crisis convulsivas. Como primera l\u00ednea de acci\u00f3n se instaurar\u00e1n medidas preventivas, revisiones peri\u00f3dicas, aplicaci\u00f3n de fl\u00faor t\u00f3pico, educaci\u00f3n en higiene dental al ni\u00f1o y a los padres. El ambiente de la consulta debe ser relajado, para evitar que el paciente sufra una crisis convulsiva. El dentista debe estar preparado para abordar la crisis si se presentara.<\/p>\n Generalmente estos pacientes no son llevados a la consulta de Odontolog\u00eda hasta que presentan patolog\u00eda dental bastante avanzada. En la mayor\u00eda de los casos, se prefiere realizar las intervenciones bajo anestesia general, para eliminar el estr\u00e9s que puede causar el curso normal de la consulta en el paciente y evitar as\u00ed la aparici\u00f3n de crisis convulsivas. Ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de una completa historia de todas las patolog\u00edas y medicaci\u00f3n asociado en el paciente. Todos los tratamientos se realizar\u00e1n en una \u00fanica sesi\u00f3n. Las pr\u00f3tesis removibles deben evitarse por el riesgo de asfixia en una crisis. Una vez restaurada la salud oral del paciente, se continuar\u00e1 con las medidas preventivas habituales.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n Actualizaci\u00f3n en encefalopat\u00eda mitocondrial y abordaje del paciente en la consulta de Odontolog\u00eda RESUMEN: El s\u00edndrome MELAS es uno de los s\u00edndromes mitocondriales multisist\u00e9micos que se asocia a accidentes cerebrovasculares antes de los 40 a\u00f1os, encefalopat\u00eda caracterizada por crisis epil\u00e9pticas focales o generalizadas, acidosis l\u00e1ctica y fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular. Este s\u00edndrome … <\/p>\n\n
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