La leptospirosis es una enfermedad zoon\u00f3tica, de distribuci\u00f3n mundial, considerada una enfermedad end\u00e9mica, reemergente, causada por una espiroqueta de amplia difusi\u00f3n mundial llamada Leptospira interrogans<\/em> con m\u00e1s de 200 variedades serol\u00f3gicas, su reservorio y fuente de infecci\u00f3n para el hombre, lo constituyen animales salvajes y dom\u00e9sticos; la infecci\u00f3n humana es principalmente accidental o recreacional.<\/p>\n <\/p>\n Lilian Gabriela Fonseca Cantu\u00f1a 1<\/sup>, Andrea Patricia Luzuriaga Luzuriaga 1<\/sup>, Andr\u00e9s Leonardo V\u00e1zquez Cardenas 1<\/sup>, Mar\u00eda Paola Illescas Murrieta 1<\/sup><\/p>\n Postgradistas de Medicina Cr\u00edtica R3 Universidad de Especialidades Esp\u00edritu Santo Guayaquil-Ecuador 1<\/sup><\/p>\n RESUMEN<\/p>\n La leptospirosis puede presentarse con una amplia variedad de manifestaciones cl\u00ednicas, desde una forma leve a una enfermedad grave y a veces fatal. Sus s\u00edntomas pueden parecerse a varias enfermedades, como influenza, dengue y otras enfermedades hemorr\u00e1gicas de origen viral. En un 10% toma un curso dram\u00e1tico con ictericia, manifestaciones hemorr\u00e1gicas, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria con hemorragia alveolar difusa. La forma icterohemorr\u00e1gica severa se reconoce desde 1886 como enfermedad de Weil, con una tasa de mortalidad de hasta el 20%.<\/p>\n Se reporta el caso de un paciente masculino de 52 a\u00f1os de edad con diagn\u00f3stico inicial de dengue e infecci\u00f3n del tracto urinario; evolucion\u00f3 con fiebre, ictericia, trombocitopenia, neumopat\u00eda inflamatoria y falla renal aguda no olig\u00farica, con hipokalemia y leve acidosis metab\u00f3lica compensada. Recibi\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico con Ciprofloxacina inicialmente.<\/p>\n El tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagn\u00f3stico de leptospirosis fue de 20 d\u00edas inici\u00e1ndose el tratamiento con carbapen\u00e9micos m\u00e1s ceftriaxona (1 g\/d\u00eda). Tuvo una evoluci\u00f3n desfavorable con complicaciones que lo llevaron al deceso. Se debe considerar, en pacientes que se presenten con fiebre, ictericia y falla renal aguda, la leptospirosis, como una opci\u00f3n inicial del diagn\u00f3stico diferencial al descartarse otras patolog\u00edas.<\/p>\n Palabras clave: leptospirosis; Zoonosis; Infecci\u00f3n; Ictericia; Trombocitopenia.<\/p>\n Introducci\u00f3n<\/p>\n La leptospirosis es una enfermedad zoon\u00f3tica, de distribuci\u00f3n mundial, considerada una enfermedad end\u00e9mica, reemergente, principalmente en pa\u00edses con climas h\u00famedos subtropicales y tropicales 1<\/sup> causada por una espiroqueta, de amplia difusi\u00f3n mundial llamada Leptospira interrogans 2<\/sup>, con m\u00e1s de 200 variedades serol\u00f3gicas subdivididos en 23 seorogrupos, siendo frecuentes: Leptospira icterohaemorrhagiae, Leptospira canicola, Leptospira autumnalis, L gryppotyphosa, L, hebdomadis, Leptospira australis, Leptospira Pomona, Leptospira ballun, Leptospira torassovi y Leptospira bataviae <\/em>3<\/sup>. Su reservorio y fuente de infecci\u00f3n para el hombre, lo constituyen m\u00e1s de 160 especies de animales salvajes y dom\u00e9sticos 4<\/sup>, la infecci\u00f3n humana es principalmente accidental a trav\u00e9s del contacto directo con orina, sangre tejidos u \u00f3rganos del animal infestado o recreacional mediante el contacto indirecto con agua o tierra contaminada siendo esta el origen de la mayor\u00eda de los casos espor\u00e1dicos y de los brotes de origen com\u00fan para los que trabajan al aire libre o con animales, por ejemplo los plantadores de arroz y ca\u00f1a de az\u00facar, agricultores, trabajadores en alcantarillas, veterinarios, trabajadores de lecher\u00eda, y personal militar 2,5<\/sup>.<\/p>\n Se le considera una enfermedad reemergente con distribuci\u00f3n mundial, produci\u00e9ndose unos 100 mil casos humanos anuales que reportan 1000 muertes, frecuente en los tr\u00f3picos siendo las Am\u00e9ricas quien m\u00e1s reporta alertas de la enfermedad: Brasil (140), Nicaragua (53), Rep\u00fablica Dominicana (28) y Honduras (19), siendo el brote de 2012 en Tailandia, Filipinas y Per\u00fa los de mayor importancia 7<\/sup>.<\/p>\n El cuadro cl\u00ednico es oligosintom\u00e1tico, constando de 2 fases. La primera con duraci\u00f3n de aproximadamente una semana en el 80 al 90% de los casos y es caracterizada por la aparici\u00f3n brusca de: fiebre, cefaleas, mialgias, artralgias, malestar general, v\u00f3mitos, dolor abdominal; en algunos casos exantema fugaz, y tos, que pueden confundir con cualquiera de otras causas de enfermedades virales; durante esta fase podemos encontrar las leptospiras en la mayor\u00eda de los l\u00edquidos corporales incluyendo el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR); algunos pacientes ingresan a la segunda fase que se conoce como fase inmune, que se presenta luego de 4 a 6 d\u00edas de la remisi\u00f3n de los s\u00edntomas evidenci\u00e1ndose la reaparici\u00f3n de los mismos pudiendo producirse un mayor compromiso respiratorio, encef\u00e1lico, muscular o da\u00f1o ocular como uve\u00edtis.<\/p>\n En esta fase encontramos leptospira en la orina (Leptospirosis anict\u00e9rica). La forma ict\u00e9rica de la enfermedad comparte igualmente la cl\u00ednica bif\u00e1sica con la salvedad que en la fase inmune se produce mayor compromiso hepatorrenal acompa\u00f1ado de ictericia, representando entre el 10 al 20% de los casos y hasta unos a\u00f1os atr\u00e1s se acompa\u00f1aba de alta morbimortalidad, esta forma se acompa\u00f1a de di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica como petequias, hematuria, hemorragias, insuficiencia renal aguda, colapso vascular, compromiso de la conciencia, y respiratorio como neumonitis hemorr\u00e1gica severa, pudiendo llegar a la falla multiorg\u00e0nica8<\/sup>, consider\u00e1ndose una causa rara de insuficiencia renal con curso subcl\u00ednico hasta proteinuria, valores anormales del sedimento hasta una severa insuficiencia renal 9<\/sup>.<\/p>\n El diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica, la epidemiolog\u00eda y se confirma con pruebas serol\u00f3gicas. La Vigilancia epidemiol\u00f3gica es fundamental, siendo imprescindible que se informen los casos sospechosos. El tratamiento es sintom\u00e1tico, con soporte de funciones vitales y con antibi\u00f3ticos preferiblemente antes del quinto d\u00eda de su aparici\u00f3n y la profilaxis en situaci\u00f3n de alto riesgo es recomendada, en los casos severos pueden tratarse por v\u00eda intravenosa, di\u00e1lisis y hemodi\u00e1lisis 10<\/sup>.<\/p>\n La leptospirosis es una enfermedad tratable y curable con el diagn\u00f3stico adecuado y realizado oportunamente por lo que reportamos el caso de un paciente con dif\u00edcil diagn\u00f3stico y evoluci\u00f3n insatisfactoria.<\/p>\n Caso cl\u00ednico<\/p>\n Paciente masculino de 52 a\u00f1os de edad, de procedencia rural; fue tra\u00eddo a consulta del cuerpo de guardia del Hospital Teodoro Maldonado de la ciudad de Guayaquil, por fiebre de 38.5 \u2013 39o<\/sup>C de cuatro d\u00edas de evoluci\u00f3n acompa\u00f1ada de malestar general, disuria, dolor abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/p>\n Antecedentes: diab\u00e9tico desde hace 10 a\u00f1os atr\u00e1s, en tratamiento con Glimepirida (Tab-4 mg\/metformina 500 mg) diaria e Insulina NPH a raz\u00f3n de 20 UI, adem\u00e1s de padecer de una Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica para lo cual es hemodializado 3 veces por semana; Al examen f\u00edsico: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y lugar, sin s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, pu\u00f1o percusi\u00f3n positiva en ambas fosas lumbares, ictericia (+++), taquicardia, murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho (ver Imagen N0 <\/sup>1), abdomen distendido con signos vitales: T: 39o<\/sup>C, PA 130\/80mmHg, FR 24\/min, FC 98\/min, resto sin hallazgos de relevancia.<\/p>\n Entre los ex\u00e1menes de laboratorio destaca; Inicialmente leucocitosis: 19.10K\/\u00b5L, neutr\u00f3filos: 18.30 K\/\u00b5L; Hb: 10.4 g\/dl; Plaquetas 14.400K\/\u00b5L; INR (1.5) y Creatinina: 4.8mg, examen general de orina: orina turbia, leucocitos 20000 \/\u00b5L, alb\u00famina+.<\/p>\n Se interpreta como Sepsis de foco urinario y se trat\u00f3 con Ciprofloxacina (500 mg \/12h).<\/p>\n Seis d\u00edas despu\u00e9s, el paciente mantiene una trombocitopenia marcada (110000 K\/\u00b5L), tos hemoptoica, disnea, taquic\u00e1rdico, petequias generalizadas, estertores bilaterales, abdomen distendido y TCS infiltrado (++)<\/p>\n Entre los ex\u00e1menes de laboratorio destaca: leucos: 27.23 K\/\u00b5L; plaquetas: 11000 K\/\u00b5L; creatinina: 8.9 mg\/dl (ver Tabla N0<\/sup>1).<\/p>\n Ver: Anexos – Enfermedad de Weil (leptospirosis grave)- reporte de caso, al final del art\u00edculo<\/p>\n Se instala monitorizaci\u00f3n invasiva con l\u00ednea arterial por lo que se decide ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, y cambio de antibi\u00f3tico a Imipenem 500 mg c\/12h por urocultivo resistente a la Ciprofloxacino. Dos d\u00edas despu\u00e9s mejora su conteo plaquetario despu\u00e9s de la plaquetoforesis. Diez d\u00edas despu\u00e9s de su ingreso presenta leucocitos: 27.23 K\/\u00b5L, trombocitopenia: 40.400 K\/\u00b5L, Hb: 10g\/dl, acidosis metab\u00f3lica, SD Leptospira ELISA-IgM: 26.3 u\/ml comenzando tratamiento con Penicilina G s\u00f3dica 10 millones UI\/ IV c\/6 h y al siguiente d\u00eda cambiado por Carbapen\u00e9micos + Ceftriaxona 1g\/d\u00eda.<\/p>\n Los resultados finales de la funci\u00f3n hep\u00e1tica fueron: Ag de superficie B: 147 U\/l; bilirrubina directa (BD): 7.31 mg\/dl; BI: 4.10 mg\/dl; bilirrubina total (BT): 11.41 mg\/dl; Albumina: 3.1g\/dl. Estas alteraciones lo llevaron al shock s\u00e9ptico, la falla multiorg\u00e1nica y finalmente a su deceso despu\u00e9s de 24 d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n Con base a esa informaci\u00f3n se realizan los siguientes diagn\u00f3sticos: 1) S\u00edndrome ictero-hemorr\u00e1gico azo\u00e9mico infeccioso agudo secundario a enfermedad de Weil; 2) Falla multiorg\u00e1nica y 3) Insuficiencia renal aguda.<\/p>\n En este paciente, la cl\u00ednica y la epidemiolog\u00eda deb\u00edan haber hecho sospechar la leptospirosis, sin embargo el planteo inicial fue de una sepsis de foco urinario, dengue, Chikungunya, Zika y malaria, las cuales se fueron descartando en la medida que mediaron varias consultas antes de realizar el diagn\u00f3stico definitivo, para ello se utilizaron elementos cl\u00ednicos como la hemorragia evidenciada por la trombocitopenia y la anemia, la aparente mejor\u00eda con reinstalaci\u00f3n brusca de s\u00edntomas localizados en \u00f3rganos como ri\u00f1\u00f3n, piel, pulm\u00f3n y datos epidemiol\u00f3gicos m\u00e1s la ayuda paracl\u00ednica, teniendo en cuenta que el laboratorio fue de apoyo para la confirmaci\u00f3n de la sospecha.<\/p>\n Tabla N0<\/sup>1. Fuente HCL del HTMC<\/p>\n Ver: Anexos – Enfermedad de Weil (leptospirosis grave)- reporte de caso, al final del art\u00edculo<\/p>\n Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n La Enfermedad de Weil es una zoonosis mundial, end\u00e9mica de pa\u00edses pobres, en donde las condiciones del clima h\u00famedo tropical y subtropical unido a las condiciones y socioculturales favorecen la multiplicaci\u00f3n de los agentes trasmisores, sobre todo despu\u00e9s de intensas lluvias o inundaciones 10,11<\/sup>.<\/p>\n El mecanismo por el cual las leptospiras producen enfermedad no han sido dilucidados del todo hasta la actualidad, aunque se cree que poseen la capacidad de producci\u00f3n de toxinas tipo hialuronidasas, hemolisinas, lipopolisac\u00e1ridos o porci\u00f3n lip\u00eddica de la glicolipoprote\u00edna la cual es altamente citot\u00f3xica provocando ruptura de membrana, fuga citoplasm\u00e1tica y muerte celular. Lo que se sabe es que la enfermedad provoca da\u00f1o del endotelio capilar con permeabilidad vascular aumentada, lo cual representa la manifestaci\u00f3n m\u00e1s precoz y constante de la enfermedad, llevando a infiltrados inflamatorios de c\u00e9lulas monoc\u00edticas, neutr\u00f3filos, plasmocitos, histiocitos adem\u00e1s de activaci\u00f3n de factor de necrosis tumoral alfa, esto lleva a respuesta inmunitaria del paciente con formaci\u00f3n de inmunocomplejos y por lo tanto mayor activaci\u00f3n de citoquinas y vasculitis autoinmune, es as\u00ed que este da\u00f1o vascular es el responsable de la g\u00e9nesis de las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad de manera sist\u00e9mica, algunas investigaciones realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la enfermedad estar\u00eda dada por la intensidad de la respuesta inmune, que por otro lado explicar\u00eda tambi\u00e9n el descenso de las plaquetas 12<\/sup>.<\/p>\n <\/p>\n En este reporte el paciente habr\u00eda tenido contacto con aguas o suelos probablemente contaminados con leptospira (viv\u00eda en un ambiente rural y era \u00e9poca de lluvia), donde seguramente contrajo la infecci\u00f3n.<\/p>\n Present\u00f3 un cuadro s\u00e9ptico inicial con aparici\u00f3n de disuria e ictericia, que desencaden\u00f3 una serie de alteraciones en \u00f3rganos da\u00f1ados previamente, quiz\u00e1s por la DM, como fue la insuficiencia renal aguda, la falla hep\u00e1tica aguda, distr\u00e9s respiratorio con hemoptisis, shock s\u00e9ptico y coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) que lo condujeron a la muerte. El compromiso hep\u00e1tico se debi\u00f3 al da\u00f1o hepatocelular y subcelular con disfunci\u00f3n de su capacidad de s\u00edntesis, con aumento de la bilirrubinemia (11.41 mg\/dl) y de las enzimas GGT (147 U\/l).<\/p>\n El cuadro cl\u00ednico de esta enfermedad tiene una variabilidad importante con gran n\u00famero de casos subcl\u00ednicos que van a dificultar su diagn\u00f3stico y otro grupo de n\u00fameros que evolucionan hacia la gravedad e incluso la inmunol\u00f3gica 13<\/sup>.<\/p>\n La insuficiencia renal aguda se presenta en adultos (40 y 60% de los casos), y ocurre despu\u00e9s de la segunda semana de evoluci\u00f3n 2<\/sup> ; en este tipo de paciente el da\u00f1o renal var\u00eda desde un cuadro subcl\u00ednico con proteinuria y niveles anormales de sedimento urinario, recientes estudios realizados en 58 pacientes diagnosticados con insuficiencia renal por leptospirosis encontr\u00f3 que el 80% presentaron hemorragias, el 72% da\u00f1o renal, el 38% de tipo respiratorio mientras el 33% y el 25% presentaron trastornos circulatorios y hep\u00e1ticos respectivamente 9<\/sup>.<\/p>\n Seg\u00fan la literatura se recomienda en cualquier persona que presente fiebre s\u00fabita, escalofr\u00edos, inyecci\u00f3n conjuntival, dolor de cabeza, mialgia e ictericia as\u00ed como historia epidemiol\u00f3gica de exposici\u00f3n ocupacional o recreacional a animales infectados o a un ambiente posiblemente contaminado con orina de animales sospechar de leptospirosis y ser diagnosticado por la confirmaci\u00f3n en el estudio serol\u00f3gico mediante la prueba de aglutinaci\u00f3n microsc\u00f3pica (MAT) y el inmunoensayo enzim\u00e1tico o enzimoinmunoan\u00e1lisis (ELISA), estas muestras deben ser tomadas con un intervalo 10 d\u00edas entre ellas a partir de la toma de la primera muestra cerca de los 10 u 12 d\u00edas de la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas para el MAT y entre 6 y 8 d\u00edas para la ELISA, tambi\u00e9n se pueden aislar leptospiras de la sangre, orina u otros materiales cl\u00ednicos a trav\u00e9s del cultivo, la reacci\u00f3n en cadena de polimerasa (PCR) y las t\u00e9cnicas de tinci\u00f3n inmunol\u00f3gica 11<\/sup>.<\/p>\n La detecci\u00f3n temprana de la enfermedad y el inicio de manejo m\u00e9dico y antibi\u00f3tico son esenciales en los casos severos 14<\/sup>, para el tratamiento de esta afecci\u00f3n se recomienda la terapia con Amoxicilina, Ampicilina, Doxiciclina o Eritromicina por v\u00eda oral en los casos menos graves, pudi\u00e9ndose tambi\u00e9n utilizar Ceftriaxona, Cefotaxina y Quinolonas. Se recomienda para los casos graves o severos (icterohemorr\u00e1gica y\/o pulmonar) el ingreso hospitalario con estricta atenci\u00f3n del Balance Hidromineral, hemodi\u00e1lisis o di\u00e1lisis peritoneal cuando existe compromiso respiratorio importante y el uso de Penicilina v\u00eda intravenosa (1,5 millones U\/IV cada 6 horas), o Ceftriaxona (1g\/IV por d\u00eda), o Ampicilina (1g\/iv cada 6 horas), por 7 d\u00edas 11<\/sup>.<\/p>\n El uso oportuno de la hemodi\u00e1lisis en estos casos puede tener repercusiones importantes para evitar un desenlace fatal. Con el tratamiento adecuado estos cuadros pueden ceder. Los hallazgos de la biopsia renal pueden mostrar dos aspectos importantes: 1) glomerulonefritis proliferativa mesangial, entidad patognom\u00f3nica benigna, asociada a las glomerulonefritis postinfecciosas, y se resuelve en la medida en que mejora el cuadro infeccioso, y 2) necrosis tubular aguda 15<\/sup>.<\/p>\n Recomendaciones y conclusiones.<\/p>\n La sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica y la falta de un test r\u00e1pido de diagn\u00f3stico no permiten que se pueda hacer una detecci\u00f3n precoz de esta enfermedad, por ello su diagn\u00f3stico debe estar presente ante cualquier paciente con s\u00edndrome febril procedente de zonas de riesgo a los cuales se les debe imponer el tratamiento adecuado realiz\u00e1ndoles un riguroso seguimiento en busca de posibles complicaciones que incluyen el uso de las terapias hospitalarias, antibi\u00f3ticos y la di\u00e1lisis o hemodi\u00e1lisis para disminuir su mortalidad.<\/p>\n Se debe abogar para que los gobiernos locales instauren medidas eficientes de control y saneamiento ambiental, a la vez lograr la capacitaci\u00f3n adecuada y mantenida de los decisores de pol\u00edticas de salud en general y de los profesionales de la salud en particular sobre el conocimiento de las gu\u00edas de la OMS, para el diagn\u00f3stico, vigilancia y control de esta enfermedad.<\/p>\n Anexos – Enfermedad de Weil (leptospirosis grave)- reporte de caso<\/p>\n \nEnfermedad de Weil (leptospirosis grave): reporte de caso<\/h1>\n