{"id":39929,"date":"2016-10-23T14:31:33","date_gmt":"2016-10-23T12:31:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39929"},"modified":"2016-10-23T14:31:36","modified_gmt":"2016-10-23T12:31:36","slug":"tratamiento-acalasia-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-acalasia-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Tratamiento actual de la acalasia, reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Tratamiento actual de la acalasia, reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/h1>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una joven de 16 a\u00f1os con s\u00edntomas digestivos, principalmente disfagia y dolor retroesternal. Tras ser diagnosticada de Acalasia (cl\u00ednica compatible), que se confirma por manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n; se indica tratamiento quir\u00fargico (miotom\u00eda de Heller + funduplicatura de Toupet), con cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva (laparoscop\u00eda), con una evoluci\u00f3n muy favorable, desapareciendo los s\u00edntomas digestivos y produci\u00e9ndose una recuperaci\u00f3n notable en poco tiempo. Se hace un repaso por la literatura de las distintas opciones terap\u00e9uticas existentes y sus principales indicaciones.<\/p>\n

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Tratamiento actual de la acalasia, reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Dr. Jhon Paul Castillo Le\u00f3n 1<\/sup>, Dra. Mar\u00eda del Cisne Ordo\u00f1ez Izquierdo 2<\/sup><\/p>\n

Cirujano General, Universidad Central del Ecuador, Hospital de Especialidades Metropolitano, Quito \u2013 Ecuador 1<\/sup><\/p>\n

M\u00e9dico General, Hospital Isidro Ayora, Loja \u2013Ecuador 2<\/sup><\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Acalasia, Manometr\u00eda de Alta Resoluci\u00f3n, Miotom\u00eda de H\u00e9ller, Funduplicatura de Toupet.<\/p>\n


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INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La acalasia es una enfermedad infrecuente, con una incidencia aproximada de 1,6 por cada 100.000, sobre todo en la adolescencia donde su presentaci\u00f3n es rara. 1<\/sup> La acalasia se define como un trastorno primario de la motilidad esof\u00e1gica en la que el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior no puede relajarse, acompa\u00f1\u00e1ndose de la ausencia de peristaltismo esof\u00e1gico, con acumulaci\u00f3n de material no digerido en el es\u00f3fago y su progresiva dilataci\u00f3n; siendo una de las causas generales de disfagia. 2<\/sup><\/p>\n

El estudio con im\u00e1genes, particularmente el estudio de manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n (MAR) es el test diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n 3<\/sup>, el cual nos otorga un diagn\u00f3stico de certeza, y clasifica el grado de acalasia, seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de chicago 2012, en tres grados (fig.1),<\/strong> siendo el grado II la que mejor responde al tratamiento quir\u00fargico. 4, 5<\/sup><\/p>\n

Ver Figura 1: Acalasia Tipo I, II y III <\/strong><\/p>\n

Existen diversas opciones terap\u00e9uticas, entre ellas la dilataci\u00f3n neum\u00e1tica, la toxina botul\u00ednica, el POEM (miotom\u00eda endosc\u00f3pica per oral) por sus siglas en ingl\u00e9s; y la cirug\u00eda, siendo esta \u00faltima la que proporciona mejores resultados a largo plazo, la v\u00eda de acceso es laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente femenina de 16 a\u00f1os, nacida y residente en Quito, con antecedente de asma, en tratamiento con salbutamol, sin antecedentes quir\u00fargicos, acude por presentar hace 2 a\u00f1os cuadros de disfagia para l\u00edquidos + cefalea moderada, que cede con analgesia prescrita por facultativo, pero hace 2 meses se acent\u00faan las molestias de disfagia para s\u00f3lidos y l\u00edquidos por lo que acude a gastroenter\u00f3logo que realiza endoscopia digestiva alta encontrando la uni\u00f3n escamo columnar cerrada, sin lesiones aparentes pero permite el paso del endoscopio con dificultad, en estomago no se observa patolog\u00eda; por lo cual se decide realizar manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n (MAR) que reporta presi\u00f3n del Esf\u00ednter Esof\u00e1gico Inferior (EEI) de 58, 2 mmHg (normal < 40 mmHg ), y la Presi\u00f3n de Relajaci\u00f3n Integral (IRP) elevada, en 75.6 mmHg (normal <15mmHg), no se observa hernia hiatal . El diagn\u00f3stico de MAR es:<\/p>\n

Aperistalsis esof\u00e1gica con panpresurizaci\u00f3n, esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior hipertenso con Acalasia tipo II. La exploraci\u00f3n f\u00edsica no revel\u00f3 patolog\u00eda adicional.<\/p>\n

En Las pruebas anal\u00edticas que se solicitaron la biometr\u00eda hem\u00e1tica y la qu\u00edmica sangu\u00ednea se encuentra dentro de par\u00e1metros normales<\/p>\n

El esofagograma report\u00f3 un es\u00f3fago dilatado, con uni\u00f3n esofagog\u00e1strica estrecha en \u201cpunta de l\u00e1piz\u201d o imagen caracter\u00edstica de \u201cpico de p\u00e1jaro\u201d, sugestiva de acalasia (fig. 2)<\/strong><\/p>\n

Ver Figura 2: es\u00f3fago dilatado con pico de p\u00e1jaro <\/strong><\/p>\n

El paciente fue sometido a tratamiento quir\u00fargico laparosc\u00f3pico: cardiomiotom\u00eda de H\u00e9ller + funduplicatura de Toupet, se abordaron con 5 trocares 10 mm umbilical, 10 mm subxifoideo, 10 mm subcostal izquierdo, 5 mm subcostal derecho, y 5 mm flanco izquierdo.<\/p>\n

Se identific\u00f3 uni\u00f3n esofagog\u00e1strica y se procedi\u00f3 a realizar la miotom\u00eda con ayuda de hook, y pinza de Maryland, disecando las capas musculares longitudinal externa y circular interna hasta identificar la submucosa esof\u00e1gica (fig. 3)<\/strong><\/p>\n

Ver Figura 3: miotom\u00eda con hook a las 11 en punto.<\/strong><\/p>\n

Se introduce endoscopio en el transoperatorio que corrobora el correcto estado de la mucosa esof\u00e1gica y g\u00e1strica<\/p>\n

Se realiza cierre de pilares diafragm\u00e1ticos con sutura no absorbible<\/p>\n

Se coloc\u00f3 un clip en pared posterior de est\u00f3mago para correcta identificaci\u00f3n anat\u00f3mica al momento de realizar la funduplicatura tipo Toupet, la misma que se fija hacia crura diafragm\u00e1tica (fig. 4) <\/strong><\/p>\n

Ver Figura 4: funduplicatura de Toupet terminada.<\/strong><\/p>\n

Paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta al tercer d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n, sin complicaciones en controles hasta la fecha<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La acalasia es un trastorno motor esof\u00e1gico primario de etiolog\u00eda desconocida que se caracteriza por la relajaci\u00f3n insuficiente del esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI) y la p\u00e9rdida del peristaltismo esof\u00e1gico; El t\u00e9rmino deriva del vocablo griego \u201ca j\u00e1lasis\u201d que significa \u201csin relajaci\u00f3n\u201d. Se debe a una destrucci\u00f3n irreversible de las neuronas del plexo mient\u00e9rico (Auerbach) del es\u00f3fago que liberan p\u00e9ptidos miorrelajantes (p\u00e9ptido vasoactivo intestinal [VIP]), \u00f3xido n\u00edtrico (NO) con una prevalencia relativa sobre las neuronas que producen contracci\u00f3n (liberan acetilcolina), inhibiendo la relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. 7<\/sup><\/p>\n

La acalasia se produce por igual en ambos sexos, con una incidencia de 1 por 100.000 personas, y la prevalencia de 10 por 100.000.8<\/sup> La mayor\u00eda de los casos son idiop\u00e1ticos, pero el s\u00edndrome puede estar asociado como una parte del espectro de la enfermedad de Chagas. En raras ocasiones, la acalasia es gen\u00e9ticamente transmitida. 4<\/sup><\/p>\n

Radiogr\u00e1ficamente se observa, dilataci\u00f3n esof\u00e1gica, con la abertura m\u00ednima del esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI), en \u00abpico de p\u00e1jaro\u00bb, mal vaciamiento de bario (fig. 11-12), y endosc\u00f3picamente: es\u00f3fago dilatado con retenci\u00f3n de alimentos s\u00f3lidos y l\u00edquido en ausencia de estenosis de la mucosa o tumor. 9<\/sup><\/p>\n

Clasificaci\u00f3n Radiol\u00f3gica de Henderson<\/strong>:<\/p>\n

A<\/strong>: grado I, dilataci\u00f3n menor de 4 cm,<\/p>\n

B<\/strong>: grado II, dilataci\u00f3n de 4 \u2013 6 cm,<\/p>\n

C<\/strong>: grado III, dilataci\u00f3n mayor de 6 cm<\/p>\n

D:<\/strong>\u00a0grado IV, mayor de 6 cm con aspecto sigmoideo 10<\/sup><\/p>\n

Manejo: <\/strong><\/p>\n

La acalasia es una condici\u00f3n cr\u00f3nica sin cura. Las opciones de tratamientos actuales tienen como objetivo reducir la hiperton\u00eda del esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI) por farmacolog\u00eda, endoscop\u00eda (dilataciones), o por medios quir\u00fargicos. 10 <\/sup>Los objetivos en el tratamiento acalasia es el alivio de los s\u00edntomas del paciente, mejorar el vaciamiento esof\u00e1gico, y evitar una mayor dilataci\u00f3n del es\u00f3fago.<\/p>\n

    \n
  1. Botox :<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Es una neurotoxina biol\u00f3gica derivada de Clostridium Botulinum que causa par\u00e1lisis muscular: bloqueo de la liberaci\u00f3n de acetilcolina de las terminaciones terminales del nervio. Su tiempo de duraci\u00f3n de 3 a 4 meses aproximadamente. La dosis usual es de 80-100 unidades, colocada en los cuatro cuadrantes. 11<\/sup> Complicaciones: Dolor transitorio (25%) reflujo (5%). Se debe tener en cuenta que el 50% de los pacientes recaen y requieren tratamiento repetido a los 6-12 meses del inicial. 12<\/sup><\/p>\n

    De lo expuesto, concluimos que el Botox se debe restringir a pacientes de edad avanzada y aquellos que no son candidatos para la dilataci\u00f3n neum\u00e1tica ni a la miotom\u00eda de H\u00e9ller. 13<\/sup><\/p>\n

      \n
    1. Dilataci\u00f3n neum\u00e1tica: <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Se realiza con globos Rigiflex de 30-mm, 35 mm, o 40 mm de di\u00e1metro, lo que ocasionan es una ruptura progresiva y controlada de las fibras musculares, con una tasa de perforaci\u00f3n del 0%-8%. Se conoce que alivia la disfagia en aproximadamente el 85% a 1 mes, y su tasa de \u00e9xito es del 60% despu\u00e9s de 3 a\u00f1os.<\/p>\n

      Los pacientes que mejores resultados obtienen de la dilataci\u00f3n neum\u00e1tica son: las mujeres, la edad mayor de 40 a\u00f1os, la presi\u00f3n del esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI) despu\u00e9s de la dilataci\u00f3n <10 mmHg y con un patr\u00f3n tipo II de acalasia por Manometr\u00eda de Alta Resoluci\u00f3n.<\/p>\n

      Las Cl\u00ednicas Quir\u00fargicas de Norteam\u00e9rica refieren que los pacientes que no responden a una \u00fanica dilataci\u00f3n deben ser referidos para cirug\u00eda. 14<\/sup><\/p>\n

        \n
      1. POEM :<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Es la Miotom\u00eda PerOral Endosc\u00f3pica (por su siglas en ingles), se necesitan 5 d\u00edas previos de dieta l\u00edquida y 24 horas de NPO, se introduce el endoscopio y se realiza una incisi\u00f3n longitudinal de 2 cm de la mucosa a 8 cm de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica y se crea un t\u00fanel de entrada al espacio submucoso, se identifica el esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI), y se disecciona su fibras musculares circulares hacia el es\u00f3fago 7 cm y 2 cm de longitud hacia el est\u00f3mago. 15<\/sup> Inoue et al, estudiaron 170 pacientes y report\u00f3 una tasa de \u00e9xito del 100% y una reducci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n del esf\u00ednter inferior del es\u00f3fago (EEI). El principal problema de este procedimiento es que no se crea un m\u00e9todo anti reflujo, observ\u00e1ndose el mismo hasta en un 46% de los pacientes. 12<\/sup><\/p>\n

          \n
        1. Cirug\u00eda:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Es el tratamiento de elecci\u00f3n para el Colegio Americano de Cirug\u00eda, del que se obtienen mejores resultados a largo plazo, los pacientes con mejor pron\u00f3stico son: hombres j\u00f3venes (<40 a\u00f1os), con una presi\u00f3n LES mayor de 30 mmHg y con Es\u00f3fago recto (no sigmoideo).<\/p>\n

          Un estudio reportado en Anals de Gastroenterolog\u00eda (2015), reporta que no hay diferencia entre dilataci\u00f3n neum\u00e1tica y miotom\u00eda de H\u00e9ller para los tipos I y II, con seguimiento a 3 a\u00f1os. El tipo III responde mejor a cirug\u00eda que a dilataci\u00f3n debido a la m\u00e1s extensa interrupci\u00f3n proximal del m\u00fasculo del es\u00f3fago. 16<\/sup><\/p>\n

          El riesgo perforaci\u00f3n es del 6,3%, y las causas de recurrencia son: miotom\u00eda incompleta en el lado g\u00e1strico, cicatrizaci\u00f3n tard\u00eda de la miotom\u00eda y obstrucci\u00f3n de la funduplicatura.<\/p>\n

          Los pasos para una correcta cirug\u00eda para la acalasia fueron descritos en las Cl\u00ednicas Quir\u00fargicas de Norteam\u00e9rica del 2015:<\/p>\n