{"id":39952,"date":"2016-10-23T18:38:06","date_gmt":"2016-10-23T16:38:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=39952"},"modified":"2016-10-23T18:40:16","modified_gmt":"2016-10-23T16:40:16","slug":"conflictos-principio-autonomia-no-maleficiencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/conflictos-principio-autonomia-no-maleficiencia\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de principios \u00e9ticos y de los conflictos entre el principio de autonom\u00eda y el de no maleficiencia, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Revisi\u00f3n de principios \u00e9ticos y de los conflictos entre el principio de autonom\u00eda y el de no maleficiencia, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pensamiento \u00e9tico parece introducir un peque\u00f1o cambio en el nivel consciente de las personas aportando un plus de sentido a la existencia. Por otro lado, la reflexi\u00f3n entre valores no siempre se gu\u00eda por sistemas compartidos y comienza la divergencia entre los valores del m\u00e9dico, paciente e instituci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n de principios \u00e9ticos y de los conflictos entre el principio de autonom\u00eda y el de no maleficiencia, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00aa de la Luz Mariscal Lliteras. M\u00e9dico de Familia. DCCU Puente Genil. C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Isabel Ortiz Ram\u00edrez. DUE HU Reina Sofia. C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eva M\u00aa Castro Rizos. DUE HU Reina Sofia. C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La soluci\u00f3n de estos conflictos es una de las actividades espec\u00edficas de la bio\u00e9tica. El deontologismo relaciona normas de obligado cumplimiento, mientras que la \u00e9tica configura el car\u00e1cter de las personas, profesionales y organizaciones humanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La bio\u00e9tica de principios es un elemento fundamental para analizar conflictos bio\u00e9ticos y el mejor punto de inicio de a la hora de discutir cualquier tema entre distintos profesionales ante temas cada vez m\u00e1s frecuentes en esta sociedad en evoluci\u00f3n constante. Ejemplos de estos temas son los trasplantes de \u00f3rganos, el estudio del genoma humano y sus posibles modificaciones, la investigaci\u00f3n con nuevos f\u00e1rmacos, la asistencia a enfermos terminales&#8230; \u00bfC\u00f3mo funcionan los principios en la soluci\u00f3n de los problemas morales? \u00bfQu\u00e9 hacer en caso de choque entre principios?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La eutanasia (ilegal en nuestro pa\u00eds) es el centro del conflicto inicial que surgi\u00f3 en mi cabeza al atender a un paciente hace unos a\u00f1os en un pueblo cordob\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principios \u00e9ticos, autonom\u00eda, no maleficencia, c\u00f3digo deontol\u00f3gico, \u00e9tica profesional<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el campo profesional sanitario se engloban ocupaciones que requieren un conocimiento profundo y un grado de comprensi\u00f3n adquirido tras un largo proceso de adiestramiento y educaci\u00f3n formal. El acceso a estos puestos de trabajo queda limitado a los profesionales que acrediten haber alcanzado el grado de conocimientos y habilidades necesarios para cumplir unos est\u00e1ndares establecidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sociedad nos delega un papel a desarrollar como sanitarios. Para ejercer este papel y practicar nuestra profesi\u00f3n hemos de seguir unas normas. En todas las profesiones podemos hablar de \u00e9tica; en nuestro caso consistir\u00eda en aplicar criterios de equidad con los que la sociedad percibe el desempe\u00f1o de nuestra profesi\u00f3n seg\u00fan unos resultados esperados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El enfoque descriptivo de nuestra profesi\u00f3n define en qu\u00e9 consiste nuestros actos profesionales. El enfoque normativo se refiere a lo que debe ser; las normas, reglas, principios o valores compartidos que deben observar sus miembros&#8230; Aqu\u00ed estar\u00eda la \u00e9tica. Ser\u00eda deseable que todos los profesionales desarrollaran un car\u00e1cter moral, pero no ocurre siempre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Principios \u00e9ticos, importancia del orden de aplicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Autonom\u00eda del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lugar: Centro de Salud Rural de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha: Primavera del 2009.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recibo una llamada del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias que nos comunica que hay un paciente desvanecido en la calle con disminuci\u00f3n del nivel de conciencia tras una posible convulsi\u00f3n. No pueden ofrecernos antecedentes personales, pues se encuentra solo y no habla con claridad. Nos dirigimos m\u00e9dico, enfermera y T\u00e9cnico\/conductor de ambulancia a la direcci\u00f3n en cuesti\u00f3n, en la v\u00eda p\u00fablica. Los testigos all\u00ed presentes, personal sanitario entre ellos, describen el episodio como: \u201cSe hab\u00eda dejado caer sobre la pared, se derrumb\u00f3 bruscamente, realiz\u00f3 unas convulsiones t\u00f3nico-cl\u00f3nicas y qued\u00f3 inconsciente dos minutos, tras los cuales abri\u00f3 los ojos y no hablaba\u201d No era conocido por nadie, cre\u00edan que no era del pueblo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos lo encontramos tumbado en dec\u00fabito supino con nivel de conciencia conservado, colaborador, respondedor a preguntas b\u00e1sicas y auscultaci\u00f3n cardiorrespiratoria normal. Su \u00fanica manifestaci\u00f3n era epigastralgia intensa. No presentaba otros s\u00edntomas. Lo subimos a la ambulancia en camilla y lo trasladamos al Centro de Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el camino me facilit\u00f3 su nombre y apellidos, M. R. C. y su edad, 55 a\u00f1os. Sus constantes eran estables. El abdomen ofrec\u00eda resistencia a la palpaci\u00f3n bastante dolorosa. En el centro y tras introducir sus datos en el ordenador acced\u00ed a su historia. En sus antecedentes constaban varias intervenciones urgentes por perforaci\u00f3n g\u00e1strica, alcoholismo activo, asistencia a urgencias de la provincia de C\u00f3rdoba y Ja\u00e9n en varias ocasiones y petici\u00f3n de alta voluntaria o escapadas de los servicios de urgencias varias veces. M. nos cont\u00f3 que viv\u00eda en la calle y en ocasiones dorm\u00eda en albergues. Lo m\u00e1s alarmante fue que ese mismo d\u00eda hab\u00eda pedido el Alta Voluntaria en el Hospital Universitario Reina Sof\u00eda (de referencia en C\u00f3rdoba) tras estar ingresado en el Servicio de Observaci\u00f3n de Urgencias a la espera de la anal\u00edtica para la preanestesia. Iba a intervenirse de forma urgente por nueva perforaci\u00f3n. Le pautaron analgesia en observaci\u00f3n y como \u201cno le dol\u00eda ya\u201d solicit\u00f3 el alta voluntaria y se march\u00f3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n en la camilla de nuestra consulta de pacientes cr\u00edticos del centro de salud ofrec\u00eda como novedad abdomen en tabla. Se negaba a recibir medicaci\u00f3n, a que accedi\u00e9ramos a una v\u00eda venosa perif\u00e9rica&#8230; Solo ped\u00eda que lo dej\u00e1ramos marchar andando a un albergue en un pueblo situado a unos 15 Km. Le expliqu\u00e9 que si hac\u00eda eso podr\u00eda fallecer por el camino sufriendo dolores intens\u00edsimos, presentando una posible hemorragia digestiva\u2026 Igualmente le aconsej\u00e9 volver al hospital. Se neg\u00f3 rotundamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Me facilit\u00f3 el m\u00f3vil de un familiar, el cual me dijo que \u201chici\u00e9ramos que se interviniera\u201d y que \u201cno puedo ir porque estoy muy lejos\u2026\u201d Estaba en Catalu\u00f1a. Le dije a la familia que nosotros tambi\u00e9n opin\u00e1bamos que deb\u00eda ser intervenido, pero que en primer lugar lo ten\u00eda que querer \u00e9l, y por ahora se estaba negando.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vinieron dos agentes de la Guardia Civil al Centro de Salud; tambi\u00e9n fueron avisados por los testigos. Uno de ellos, ante la gran presi\u00f3n de la situaci\u00f3n se ofreci\u00f3 a trasladarlo en su veh\u00edculo, el otro se re\u00eda ante la posibilidad de hacer esto (ninguno de los all\u00ed presentes conoc\u00edamos antecedentes de que hubieran trasladado paciente alguno sin equipo m\u00e9dico)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro m\u00e9dico de guardia, me dec\u00eda que ella le dar\u00eda el alta voluntaria y lo dejar\u00eda marchar. Esa opci\u00f3n era para m\u00ed similar a colaborar en su fatal desenlace\u2026 El paciente intent\u00f3 saltar de la camilla y viendo que a los m\u00ednimos movimientos presentaba dolores severos con nauseas que le imposibilitaban su deseo nos comunic\u00f3 que acced\u00eda a que lo trasladara la Guardia Civil al Hospital y no el Equipo M\u00e9dico, de nuevo se neg\u00f3 a recibir tratamiento alguno\u2026 As\u00ed fue.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ART\u00cdCULOS DEL C\u00d3DIGO DEONTOL\u00d3GICO IMPLICADOS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La historia y el grado de autorregulaci\u00f3n \u00e9tica de la profesi\u00f3n m\u00e9dica difieren de un pa\u00eds a otro. Puede decirse que gracias al siguiente pacto social nace la Deontolog\u00eda Codificada: La sociedad entrega la responsabilidad de adjudicar licencias para pr\u00e1ctica de la Medicina a la corporaci\u00f3n m\u00e9dica mientras que los propios Colegios establecen reglas \u00e9ticas. Es una gu\u00eda de conducta profesional que contiene los compromisos \u00e9ticos contra\u00eddos p\u00fablicamente por los m\u00e9dicos garantizando a la sociedad un adecuado nivel de calidad de sus servicios profesionales. Analizando los art\u00edculos implicados en este caso profundizamos en los principios \u00e9ticos que posteriormente trataremos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 5.1. La profesi\u00f3n m\u00e9dica est\u00e1 al servicio del hombre y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del m\u00e9dico. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trabajo profesional del m\u00e9dico es un servicio que consiste en la uni\u00f3n de disponibilidad, competencia y respeto. Debe ser altruista pero jam\u00e1s puede degenerar es servilismo, es decir, en una sumisi\u00f3n ciega a las \u00f3rdenes de otros (ya sean pol\u00edticos, bur\u00f3cratas o los propios pacientes que piensan que el m\u00e9dico es un t\u00e9cnico cualificado que ejecuta los encargos que se le ordenan)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este \u00faltimo punto incurrir\u00eda mi actuaci\u00f3n si hubiera accedido a las \u201c\u00f3rdenes de dar la alta<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">voluntaria sin m\u00e1s\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 5.4. El m\u00e9dico jam\u00e1s perjudicar\u00e1 intencionadamente al paciente. Le atender\u00e1 con prudencia y competencia, evitando cualquier demora injustificada en su asistencia.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9dico no puede da\u00f1ar a sus pacientes y cuando el da\u00f1ar sea inevitable deber\u00e1 siempre estar justificado por una esperanza de obtener un beneficio mayor para el paciente. Seg\u00fan el C\u00f3digo Internacional de la \u00c9tica m\u00e9dica: \u201c<em>Cuando el m\u00e9dico administrare cuidados profesionales que pudieran debilitar la condici\u00f3n f\u00edsica o mental de su paciente, lo har\u00e1 solo para beneficio de este<\/em>\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, el m\u00e9dico ha de abstenerse de infligir da\u00f1o doloroso, deliberado, mal\u00e9volo; con el agravante de que abusa de su posici\u00f3n de confianza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En segundo lugar, existe la obligaci\u00f3n de evitar o al menos reducir diligentemente el da\u00f1o derivado de su actuaci\u00f3n profesional previniendo el da\u00f1o iatrog\u00e9nico y evitando que el remedio sea peor que la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, el m\u00e9dico deber\u00e1 proteger a su paciente de los da\u00f1os y perjuicios que le puedan causar otros o que pueda causarse a s\u00ed mismo. Esto tambi\u00e9n queda publicado en la Declaraci\u00f3n de la Comisi\u00f3n Central de Deontolog\u00eda sobre libertad de prescripci\u00f3n, de Noviembre de 1984: \u201c<em>El m\u00e9dico deber\u00e1 ser impermeable a las influencias que puedan perjudicar a sus pacientes, provengan ya del propio inter\u00e9s o comodidad del m\u00e9dico, de las imposiciones administrativas, de las presiones familiares o ambientales o de una exigencia desacertada del propio enfermo<\/em>\u201d Para mi hubiera sido m\u00e1s c\u00f3modo dar el alta, petici\u00f3n desacertada de M.R.C<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, queda prohibida la conducta m\u00e9dica negligente. Esta es la falta de diligencia para impedir un da\u00f1o evitable; \u00e9ticamente ser\u00eda el descuido del deber de proporcionar el cuidado debido al enfermo, independientemente de que se cause o no da\u00f1o importante al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 9.1. El m\u00e9dico respetar\u00e1 las convicciones de sus pacientes y se abstendr\u00e1 de imponerles las propias.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ha de manifestarse el respeto \u00e9tico hacia las convicciones de los dem\u00e1s en diferentes situaciones de diferentes formas. Una de ellas es estar atento a los signos externos con que sus pacientes muestran sus convicciones. Otras veces no tiene porqu\u00e9 indagar, porque presume leg\u00edtimamente que son irrelevantes para la existencia del paciente. En ocasiones debe indagar sobre las convicciones religiosas o filos\u00f3ficas del paciente para poder respetarlas y promover un enriquecimiento humano de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. Por humanidad y tolerancia debe el m\u00e9dico acceder a todo lo razonable que, en respeto de sus creencias, le pida el paciente; siendo ese respeto un derecho del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La manipulaci\u00f3n ideol\u00f3gica, el enga\u00f1o y el abuso mental deben excluirse de las acciones m\u00e9dicas y no podemos olvidar que ciertos enfermos manipuladores intentar\u00e1n dominar ideol\u00f3gicamente al m\u00e9dico. Este paciente no intentaba dominar mi pensamiento para conseguir sus objetivos, mientras que yo pretend\u00eda que viera lo negativo de actuar sin conocimiento de las consecuencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 13.1. Cuando el m\u00e9dico trate a pacientes incapacitados legalmente o que no est\u00e9n en condiciones de comprender la informaci\u00f3n, decidir o dar un consentimiento v\u00e1lido, deber\u00e1 informar a su representante legal o a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente no estaba incapacitado legalmente. Su estado mental no estaba evaluado en su historia y supuestamente estaba en estado postcr\u00edtico con nivel de conciencia alterado. Al no tener ning\u00fan acompa\u00f1ante, lo \u00fanico que proced\u00eda era intentar contactar con la familia, as\u00ed se hizo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 13.2.<\/em><\/strong> <strong><em>El m\u00e9dico deber\u00e1 ser especialmente cuidadoso para que estos pacientes participen en el proceso asistencial en la medida que su capacidad se lo permita. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente solicitaba que se le dejara marchar, se quer\u00eda levantar de la camilla. No era consciente del mal estado general que presentaba, y aunque se le aconsej\u00f3 muchas veces que no se moviera de la camilla, finalmente se le permiti\u00f3 un intento de levantarse. \u00c9l mismo se convenci\u00f3 en ese momento de su incapacidad para realizar lo que deseaba y permiti\u00f3 que lo recoloc\u00e1ramos en la camilla de nuevo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 13.3.<\/em><\/strong> <strong><em>El m\u00e9dico tomar\u00e1 las decisiones que considere adecuadas cuando se d\u00e9 una situaci\u00f3n de riesgo inmediato grave para la integridad f\u00edsica o ps\u00edquica del paciente y no sea posible conseguir su consentimiento. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este art\u00edculo se\u00f1ala las excepciones al consentimiento informado del paciente: La incapacidad para consentir (perdida transitoria de conciencia, de la capacidad de juzgar, deficiencia mental, edad infantil\u2026) y la situaci\u00f3n de urgencia que obliga al m\u00e9dico a actuar sin ese requisito ordinario (aunque el paciente hubiera intentado suicidarse)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 36.3. El m\u00e9dico nunca provocar\u00e1 intencionadamente la muerte de ning\u00fan paciente, ni siquiera en caso de petici\u00f3n expresa por parte de este. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9dico no podr\u00e1 reconocer motivo alguno en ninguna situaci\u00f3n que justifique la acci\u00f3n de la eutanasia, al considerarse esta un homicidio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La voluntad expresa del paciente de dejarle marchar no deber\u00eda tenerse en cuenta \u00e9tica ni legalmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 12.1. 1. El m\u00e9dico respetar\u00e1 el derecho del paciente a decidir libremente, despu\u00e9s de recibir la informaci\u00f3n adecuada, sobre las opciones cl\u00ednicas disponibles. Es un deber del m\u00e9dico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las fases del proceso asistencial. Como regla general, la informaci\u00f3n ser\u00e1 la suficiente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente fue informado de las distintas y escasas opciones con las que contaba. Ante su negativa se le explic\u00f3 el mal pron\u00f3stico previsible. La situaci\u00f3n era una urgencia real y muy delicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 12.2. El m\u00e9dico respetar\u00e1 el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagn\u00f3stica o a un tratamiento. Deber\u00e1 informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia cl\u00ednica.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La opci\u00f3n de no recibir tratamiento en el momento de nuestra asistencia fue respetada y las consecuencias de actuar como \u00e9l quer\u00eda tambi\u00e9n. Todo esto qued\u00f3 registrado en su historia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Art\u00edculo 36.4. 4.\u2010 El m\u00e9dico est\u00e1 obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena pr\u00e1ctica m\u00e9dica.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2009 la Voluntad Vital Anticipada estaba a punto de ponerse en marcha, no pudi\u00e9ndose consultar nada al respecto. Carec\u00edamos de datos complementarios y su propia familia no pod\u00eda aportarnos informaci\u00f3n al respecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRINCIPIOS \u00c9TICOS ENFRENTADOS: AUTONOM\u00cdA \u2013 NO MALEFICENCIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principios de la \u00e9tica m\u00e9dica son criterios que sirven como base a las normas de actuaci\u00f3n del grupo profesional m\u00e9dico. Quedan establecidos en 1979 por Beauchamps y Childress cuatro principios (Figura 1.)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No maleficencia: No se puede hacer mal a otro. Incluye el riesgo de causar da\u00f1o. Esto implica que el m\u00e9dico est\u00e9 atento cuidadosamente. Es el respeto a la vida f\u00edsica de las personas mediante la inocuidad de la medicina (\u201d<em>primum non nocere<\/em>\u201d)<\/li>\n<li>Beneficencia: Se ha de procurar el mayor bien al otro (estos dos son complementarios, siendo los derechos fundamentales de la vida)<\/li>\n<li>Autonom\u00eda: Se ha de respetar la libertad de las personas.<\/li>\n<li>Justicia: Se ha de tratar a todos por igual.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principio de autonom\u00eda (Tabla 1) es el respeto que toda persona merece tanto para ser gobernada por s\u00ed misma como para ser protegida cuando la capacidad de decisi\u00f3n est\u00e9 disminuida o no exista. El paciente tiene derecho a ser informado y a tomar decisiones sobre su persona, mientras que el m\u00e9dico tiene la obligaci\u00f3n de respetar la manera de vivir la vida y la enfermedad de los pacientes. Esto se logra gracias a la presencia de empat\u00eda en esa relaci\u00f3n, ausencia de coacci\u00f3n interna o externa y a la adquisici\u00f3n de conocimiento, comprensi\u00f3n por parte del paciente. El m\u00e9dico debe dar informaci\u00f3n adecuada, conocer las capacidades cognitivas del paciente y entender el proyecto existencial del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La voluntad del paciente era que lo dejara marchar. Le inform\u00e9 sobre las consecuencias nefastas que acarrear\u00eda esa opci\u00f3n, as\u00ed como la m\u00e1s adecuada de ser derivado, estudiado y tratado en el hospital. Si actuaba seg\u00fan sus deseos sufrir\u00eda da\u00f1o casi seguro y<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">padecer\u00eda m\u00e1s de lo que ya hab\u00eda hecho. En urgencias el hecho de explorar las capacidades cognitivas del paciente y entender su proyecto existencial es bastante complicado por el escaso tiempo que disponemos, as\u00ed como la falta de conocimiento anterior que tenemos del paciente. No obstante, por la forma de expresarse y lo referido en su historia intu\u00eda que su capacidad cognitiva estaba afectada, como ocurre en la mayor\u00eda de los pacientes dependientes del alcohol y m\u00e1s a\u00fan en aquellos que viven en situaciones de desarraigo familiar como este caso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la familia el m\u00e9dico deber coordinar la colaboraci\u00f3n de esta para producir el mejor inter\u00e9s del paciente y no debe obviar que los miembros de la misma pueden limitar la libertad de las personas enfermas. Yo hice lo posible por contactar con la familia y la respuesta que tuve fue de poco inter\u00e9s por intentar acudir, hablar con \u00e9l. No iban a limitar el principio de autonom\u00eda del paciente, aunque si pretend\u00edan que nosotros lo hici\u00e9ramos \u201chaciendo que se operase como sea\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Jerarqu\u00eda de principios<\/strong>: Los principios de no maleficencia y de justicia tienen car\u00e1cter p\u00fablico, hay que respetarlos en la \u00e9tica de m\u00ednimos y se refieren a nuestra relaci\u00f3n con el exterior, determinando nuestros deberes para con todos los seres humanos, su vida biol\u00f3gica y social. Estos dos principios se deber\u00edan anteponer siempre a los de beneficencia y autonom\u00eda, \u00e9tica de m\u00e1ximos, que pertenecen al \u00e1mbito privado de cada persona y no se tienen que compartir en el \u00e1mbito de universalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la relaci\u00f3n entre M. R. C y la m\u00e9dico que lo trat\u00f3, yo misma, chocan los principios de no maleficencia y autonom\u00eda a trav\u00e9s de la falta de competencia del paciente y de la asimetr\u00eda en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, en cuanto a la posesi\u00f3n del conocimiento me refiero. Igualmente, el paciente desconoce o lo hace suponer por su comportamiento que no le importa el mal que vaya a padecer con el alta voluntaria que solicita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La competencia<\/strong> requiere la m\u00e1xima atenci\u00f3n puesto que en los mayores o en pacientes terminales son frecuentes situaciones puntuales o estables que alteren la capacidad de discernir. La competencia es la expresi\u00f3n exterior de la capacidad (capacidad intr\u00ednseca individual). Es la capacidad del paciente para comprender la situaci\u00f3n a la que se enfrenta, los valores que est\u00e1n en juego y los cursos de acci\u00f3n posible con sus consecuencias previsibles para a continuaci\u00f3n tomar, expresar y defender una decisi\u00f3n coherente con su propia escala de valores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1982 la President\u2019s Comisi\u00f3n expuso los siguientes criterios para lograr establecer la competencia de un paciente:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1) La posesi\u00f3n del paciente de una escala de valores en que fundamentar sus decisiones 2) Capacidad para comprender y comunicar la informaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3) Capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes competentes han de involucrarse en decisiones sobre el tratamiento y ser corresponsables, junto a los profesionales. En el caso de declinar esta implicaci\u00f3n, ya depende exclusivamente del equipo que le atiende. Este proceder queda reflejado en varios art\u00edculos del C\u00f3digo Deontol\u00f3gico: <strong><em>Art\u00edculo 12.2 y 12.3.<\/em><\/strong> <strong><em>2.\u2010 El m\u00e9dico respetar\u00e1 el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagn\u00f3stica o a un tratamiento. Deber\u00e1 informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia cl\u00ednica.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Si el paciente exigiera del m\u00e9dico un procedimiento que este, por razones cient\u00edficas o \u00e9ticas, juzgase inadecuado o inaceptable, el m\u00e9dico, tras informarle debidamente, quedar\u00e1 dispensado de actuar. <\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M.R.C. renunciaba al tratamiento. Como \u00fanica situaci\u00f3n que justifica no tener en cuenta ese deseo es el car\u00e1cter incompetente del paciente (ni se involucraba en su posible tratamiento ni se comportaba de manera responsable). Creo justificado el hecho de renunciar a darle el alta voluntaria. As\u00ed mismo, si el paciente fuera competente y hubiera yo accedido a su deseo de alta voluntaria, bas\u00e1ndome en la definici\u00f3n de eutanasia (omisi\u00f3n encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petici\u00f3n expresa y reiterada de \u00e9sta) podr\u00eda haber incurrido en ella. El paciente eligi\u00f3 ser trasladado por la Guardia Civil, aunque seg\u00fan el art\u00edculo anterior igual debiera haber solicitado yo la intervenci\u00f3n judicial directamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la hora de <strong>tomar decisiones<\/strong> (Figura 2.) es \u00fatil disponer de una metodolog\u00eda para hacerlo correctamente y sin olvidarnos de nada. Existen muchos (E. Pellegrino Thomasma, F. Abel, D. Gracia\u2026) Una manera de resumir los puntos sobre los que debemos recopilar informaci\u00f3n puede ser:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Repercusiones en la calidad de vida del paciente<\/li>\n<li>Actitud y valores del paciente<\/li>\n<li>Informaci\u00f3n que tiene el paciente<\/li>\n<li>Capacidad del paciente para tomar decisiones<\/li>\n<li>Personas de referencia para la toma de decisiones (familia, tutor o persona designada por el paciente para ello)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">LIVING WILL Y DECLARACI\u00d3N VITAL ANTICIPADA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El primer concepto tiene m\u00faltiples formas de expresi\u00f3n: Extensi\u00f3n del consentimiento informado, programaci\u00f3n de los tratamientos y expresi\u00f3n de la autonom\u00eda del paciente. Sus contenidos pueden ser variados: Petici\u00f3n de particulares forma de asistencia y curaci\u00f3n, expresi\u00f3n de la renuncia a los particulares tratamientos o peticiones que se colocan en el \u00e1mbito de la eutanasia o del suicidio asistido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante el rechazo a determinados tratamientos y en el caso de competencia indemne del paciente tendr\u00edamos que ofrecer otros tratamientos. \u00bfY qu\u00e9 pasa si el paciente rechaza su misma condici\u00f3n de enfermo? Habr\u00eda que ofrecerle apoyo para aliviar el dolor, reducir los efectos de la enfermedad y acompa\u00f1arlo en las \u00faltimas horas. \u00bfY si el paciente rechaza seguir viviendo? Deber\u00edamos tratar de entender las causas y suprimirlas, pero\u2026 \u00bfQu\u00e9 hacemos si falla esta estrategia y el paciente estuviera en plenas facultades mentales? Tan solo ser\u00eda leg\u00edtimo en el caso de elegir rechazar por un bien superior, un sacrificio. Max Scheler ha escrito agudamente sobre esta idea de sacrificio <em>\u201cLa idea de sacrificio contiene algo m\u00e1s: \u2026 la eliminaci\u00f3n definitiva y no recuperables de otro modo de bienes y placeres, o la definitiva posici\u00f3n de males y dolores\u2026. Es siempre necesariamente un sacrificio por algo. Aquel \u201cpor\u201d indica siempre un valor positivo superior: Superior al nivel al que se encuentre el bien sacrificado.\u201d<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque M. R. C. no hab\u00eda redactado documento alguno me parece oportuno incluir esta rese\u00f1a en el trabajo por la relaci\u00f3n tan profunda que tiene con la autonom\u00eda del paciente y la petici\u00f3n de no recibir tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Ley 5\/2003, del 9 de Octubre, de <strong>Declaraci\u00f3n de Voluntad Vital Anticipada, <\/strong>publicada en Boja en 2003, regula en el \u00e1mbito de la Comunidad Aut\u00f3noma de Andaluc\u00eda<strong>, <\/strong>la declaraci\u00f3n de la misma. Es el derecho que pueden ejercer toda persona mayor de edad, menor emancipado o menor cuya madurez le permita realizar dicha declaraci\u00f3n y que est\u00e9 a disposici\u00f3n de decidir con arreglo a sus convencimientos y preferencias. Es la manifestaci\u00f3n escrita realizada por una persona capaz que, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones en materia sanitaria que deben respetarse en el caso de que concurran circunstancias cl\u00ednicas en las cuales no pueda expresar personalmente su voluntad. Hay que hacerla personalmente. Esta declaraci\u00f3n se inscribe en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Registro de Voluntades Vitales Anticipadas en l\u00ednea es un servicio a trav\u00e9s de internet que permite realizar la preinscripci\u00f3n de su voluntad vital de forma telem\u00e1tica, as\u00ed como solicitar una cita previa para poder inscribir posteriormente su testamento vital en un punto de registro habilitado a tal efecto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su contenido podr\u00e1 ser consultado por el m\u00e9dico siempre que el paciente no pueda expresarla por s\u00ed mismo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este caso supuso para m\u00ed una toma de decisi\u00f3n muy importante en mi trabajo habitual, cuando yo llevaba dos a\u00f1os de andadura profesional como M\u00e9dico de Familia Dispositivo de Apoyo. No es lo m\u00e1s cotidiano que puede pasar en una guardia de un pueblo cordob\u00e9s, y es por eso que en el momento que surja (generalmente un momento con gravedad, urgencia vital\u2026) debemos estar preparados y tener los procedimientos claros. Tengo que reconocer que actu\u00e9 seg\u00fan mi conciencia, pasaban por mi cabeza los distintos principios \u00e9ticos, la opini\u00f3n de mi compa\u00f1era, la petici\u00f3n del paciente, el poco apoyo social\/familiar del paciente&#8230; Tras el estudio y trabajo realizado a cerca del dilema opino que actu\u00e9 de forma correcta y que todos tuvimos suerte de que el paciente, al ser consciente finalmente de su grave situaci\u00f3n, accediera a la proposici\u00f3n que el agente de la Guardia Civil le ofreci\u00f3.<\/p>\n<p>Ante la falta de conocimientos o de reforzamiento de los mismos respecto a la \u00e9tica y a los ideales que recoge el C\u00f3digo Deontol\u00f3gico es de suma importancia que ambos campos marchen unidos. Posteriormente debemos integrarlos en nuestras acciones diarias para crecer profesional y humanamente y tratar a nuestros pacientes con m\u00e1s compasi\u00f3n y respeto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexos &#8211; Revisi\u00f3n de principios \u00e9ticos. Principio de autonom\u00eda y el de no maleficiencia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Revisi\u00f3n-de-principios-\u00e9ticos.-Principio-de-autonom\u00eda-y-el-de-no-maleficiencia.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Revisi\u00f3n-de-principios-\u00e9ticos.-Principio-de-autonom\u00eda-y-el-de-no-maleficiencia.pdf\">anexos-revision-de-principios-eticos-principio-de-autonomia-y-el-de-no-maleficiencia<\/a><\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>B\u00e1tiz J, Roncan P. Problemas \u00e9ticos al final de la vida. Gu\u00edas M\u00e9dicas SECPAL.<\/li>\n<li>Garreta M, Arellano M. Conflictos \u00e9ticos en la toma de decisiones. <em>Rev Mult Gerontolol<\/em> 2003; 12(1): 47-50.<\/li>\n<li>https:\/\/www.cgcom.es\/sites\/default\/files\/codigo_deontologia_medica.pdf<\/li>\n<li>Principios de \u00c9tica M\u00e9dica Europea. Herranz G. Trad. Conferencia Internacional de \u00d3rdenes M\u00e9dicas. 2002.<\/li>\n<li>Costa A, Almendro C. An\u00e1lisis de problemas. La soluci\u00f3n de conflictos \u00e9ticos. 2008.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. http:\/\/www.juntadeandalucia.es\/servicioandaluzdesalud\/principal\/documentosacc.asp?pagina=gr_voluntAntic.<\/p>\n<ol start=\"7\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Pessina A. La responsabilit\u00e0 dell\u2019uomo verso la vita. La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente en las cuestiones del final de la vida. Seminario internazionale di bio\u00e9tica. 2009.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n de principios \u00e9ticos y de los conflictos entre el principio de autonom\u00eda y el de no maleficiencia, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico El pensamiento \u00e9tico parece introducir un peque\u00f1o cambio en el nivel consciente de las personas aportando un plus de sentido a la existencia. 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