{"id":40142,"date":"2016-11-12T23:10:25","date_gmt":"2016-11-12T22:10:25","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40142"},"modified":"2021-03-31T10:16:40","modified_gmt":"2021-03-31T08:16:40","slug":"neumomediastino-casos-clinicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumomediastino-casos-clinicos\/","title":{"rendered":"Neumomediastino, a prop\u00f3sito de dos casos"},"content":{"rendered":"<h1 style=\"text-align: left;\"><strong>Neumomediastino, a prop\u00f3sito de dos casos<\/strong><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El neumomediastino espont\u00e1neo es una entidad cl\u00ednica poco frecuente. Los s\u00edntomas con los que se presenta suelen ser inespec\u00edficos siendo necesario un alto \u00edndice de sospecha para su diagn\u00f3stico. El s\u00edntoma de debut m\u00e1s frecuente es el dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neumomediastino, a prop\u00f3sito de dos casos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Teresa Escolar Mart\u00ednez- Berganza. <sup>1 <\/sup>Autor para correspondencia.<\/li>\n<li>Daniel S\u00e1enz Abad <sup>1, 2<\/sup><\/li>\n<li>Carmen Lahoza P\u00e9rez <sup>1, 2<\/sup><\/li>\n<li>Pedro Valdr\u00e9s Carroquino <sup>1<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Servicio de Urgencias del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Instituto de investigaci\u00f3n Sanitaria de Arag\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos dos casos cl\u00ednicos de dos mujeres, de 20 y 29 a\u00f1os, que consultan por dolor tor\u00e1cico, cuyo diagn\u00f3stico final es de neumomediastino espont\u00e1neo. En el primero se evidencia una imagen compatible con neumomediastino en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax mientras que en el segundo se requieren pruebas adicionales como la tomograf\u00eda computarizada para su diagn\u00f3stico. Ambas son finalmente dadas de alta con tratamiento sintom\u00e1tico presentando evoluci\u00f3n favorable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico diferencial de neumomediastino debe realizarse con aquellas patolog\u00edas que cursen con dolor tor\u00e1cico. La necesidad de realizar una tomograf\u00eda computarizada tor\u00e1cica es discutida, reserv\u00e1ndose para casos en que la radiograf\u00eda no es concluyente o se sospechan complicaciones asociadas o patolog\u00eda pulmonar subyacente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El neumomediastino espont\u00e1neo (NME) o s\u00edndrome de Hamman es una entidad cl\u00ednica poco frecuente, en general benigna y autolimitada, que consiste en la presencia de aire en el mediastino sin una causa aparente <sup>1<\/sup>. Se produce por ruptura de los septos alveolares debida a un aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica, pasando aire al intersticio y extendi\u00e9ndose por el espacio peribronquial y perivascular hasta el mediastino <sup>2<\/sup>. El aire puede propagarse no s\u00f3lo por el mediastino sino tambi\u00e9n hacia otros tejidos como el subcut\u00e1neo, endotor\u00e1cico, peritoneal e incluso al canal raqu\u00eddeo en lo que se conoce como \u201cefecto Macklin\u201d quien lo demostr\u00f3 experimentalmente en gatos en 1937. Pocos a\u00f1os m\u00e1s tarde, Hamman lo describe por primera vez en un caso cl\u00ednico <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El neumomediastino espont\u00e1neo (NME) afecta con mayor frecuencia a varones (3:1) con edad promedio de 20 a\u00f1os <sup>2<\/sup> y se ha relacionado con diferentes causas como el asma bronquial, EPOC, bronquiectasia, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, la cetoacidosis diab\u00e9tica o el tabaquismo. Entre los desencadenantes habituales de este cuadro destacan la tos, el ejercicio f\u00edsico, los v\u00f3mitos, el esfuerzo durante el parto y el consumo de drogas inhaladas, as\u00ed como otras actividades asociadas con la maniobra de Valsalva aunque tambi\u00e9n se han descrito casos sin ning\u00fan desencadenante aparente <sup>3<\/sup>. Los s\u00edntomas con que se presenta pueden ser inespec\u00edficos siendo necesario un alto \u00edndice de sospecha para su diagn\u00f3stico. El s\u00edntoma de debut m\u00e1s frecuente es el dolor tor\u00e1cico (78%)<sup>3<\/sup>, por lo que esta entidad deber\u00eda formar parte del diagn\u00f3stico diferencial del dolor tor\u00e1cico en urgencias, en especial en pacientes j\u00f3venes <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presentan dos casos cl\u00ednicos atendidos de forma casi consecutiva en nuestras Urgencias cuyo diagn\u00f3stico final fue de neumomediastino espont\u00e1neo (NME). Caso 1: Mujer de 20 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s que consulta por dolor centrotor\u00e1cico brusco, de pocas horas de evoluci\u00f3n, de caracter\u00edsticas pleur\u00edticas y asociado a cortejo vegetativo y sensaci\u00f3n subjetiva de disnea. Niega traumatismo, acceso de tos o cualquier otro desencadenante aparente. En la exploraci\u00f3n se aprecia ligera sudoraci\u00f3n fr\u00eda y aumento de la frecuencia respiratoria (22 respiraciones por minuto) con inspiraci\u00f3n muy superficial limitada por el dolor. La presi\u00f3n arterial (PA) es de 100\/65 mm de Hg, la saturaci\u00f3n basal de ox\u00edgeno de 96% siendo el resto de la exploraci\u00f3n inicial normal salvo por la presencia de una crepitaci\u00f3n coincidente con cada latido cardiaco (signo de Hamman).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro diagn\u00f3stico diferencial incluye pericarditis aguda, s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo, asma, neumot\u00f3rax, neumomediastino espont\u00e1neo, tromboembolismo pulmonar (TEP), procesos infecciosos a nivel pleuroparenquimatoso y ansiedad. Se solicita electrocardiograma (ECG) y anal\u00edtica que resultan normales y radiograf\u00eda (Rx) simple de t\u00f3rax que muestra una l\u00ednea radiopaca con recorrido m\u00e1s o menos paralelo al contorno cardiomediast\u00ednico izquierdo y aire delimitando la ra\u00edz a\u00f3rtica en la proyecci\u00f3n lateral (signo de \u201cla pleura visible\u201d y del \u201cdiafragma continuo\u201d) <strong>(Figura 1)<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras un per\u00edodo de 24 horas en observaci\u00f3n, la paciente es dada de alta con un control radiol\u00f3gico similar al inicial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caso 2: Mujer de 29 a\u00f1os, sin antecedentes, fumadora activa y en tratamiento con anticonceptivos orales. Consulta de madrugada por un dolor s\u00fabito retroesternal de caracter\u00edsticas pleur\u00edticas irradiado a regi\u00f3n dorsal alta e interescapular que le dificulta la respiraci\u00f3n y que no tiene ning\u00fan desencadenante aparente. En la exploraci\u00f3n la paciente mantiene buen estado general, la presi\u00f3n arterial y la frecuencia respiratoria normales y en la auscultaci\u00f3n cardiopulmonar se evidencia taquicardia r\u00edtmica a 110 latidos por minuto y un roce audible en borde esternal izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se aprecian otros hallazgos patol\u00f3gicos. El electrocardiograma (ECG) muestra taquicardia sinusal y en la anal\u00edtica se evidencia elevaci\u00f3n de d\u00edmero D (1908 microgr\/L). Con un diagn\u00f3stico diferencial similar al de la paciente anterior, se solicita Rx de t\u00f3rax que no muestra alteraciones. Ante la ausencia de hallazgos radiol\u00f3gicos y en presencia de factores predisponentes para enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, se solicita tomograf\u00eda computarizada (TC) tor\u00e1cica con contraste en la que se descarta tromboembolismo pulmonar (TEP) y se visualiza un neumomediastino de gran tama\u00f1o con progresi\u00f3n a encrucijada toracoabdominal y cervicotor\u00e1cica y con peque\u00f1a neumatizaci\u00f3n extramedular a nivel dorsal alto (D2-D3) <strong>(Figura 2)<\/strong>. Tras una observaci\u00f3n algo inferior a 24 horas, la paciente es dada de alta con tratamiento sintom\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El neumomediastino espont\u00e1neo (NME) debe ser tenido en cuenta en el diagn\u00f3stico diferencial de cualquier paciente con dolor tor\u00e1cico (especialmente j\u00f3venes, como nuestros dos casos)<sup>4<\/sup>. Los s\u00edntomas con que se presenta son inespec\u00edficos y comunes a muchas otras patolog\u00edas por lo que es necesario un alto \u00edndice de sospecha para su diagn\u00f3stico. El m\u00e1s frecuente (75%) es el dolor retroesternal de caracter\u00edsticas pleur\u00edticas, irradiado a cuello o espalda seguido de la disnea (49%), dolor cervical (36%) o la disfagia (18%) y otros menos frecuentes como las palpitaciones, odinofagia, dolor de espalda o abdominal o los cambios en la voz <sup>5<\/sup>. Se basar\u00e1 el diagn\u00f3stico cl\u00ednico principalmente en la triada \u201cdolor tor\u00e1cico, disnea y enfisema subcut\u00e1neo\u201d. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestras pacientes presentaban dos de los tres s\u00edntomas. En la exploraci\u00f3n podemos observar enfisema subcut\u00e1neo en cuello y huecos supraclaviculares (58%) y el signo de Hamman (presente en el 18% de los casos) que aunque no es patognom\u00f3nico del neumomediastino espont\u00e1neo (NME) s\u00ed es muy caracter\u00edstico y puede suponer como en nuestros casos una pista clave para el diagn\u00f3stico <sup>5, 6<\/sup>. El diagn\u00f3stico diferencial debe realizarse con aquellas patolog\u00edas que cursen con dolor tor\u00e1cico, en especial con las que provocan enfisema subcut\u00e1neo como la rotura esof\u00e1gica espont\u00e1nea (s\u00edndrome de Boerhaave) y el neumot\u00f3rax espont\u00e1neo, ambas de mucha mayor gravedad y de resoluci\u00f3n quir\u00fargica <sup>3, 5, 7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un contexto cl\u00ednico adecuado y tras despistaje precoz de trastornos electrocardiogr\u00e1ficos que orienten a una etiolog\u00eda coronaria, la Rx de t\u00f3rax es la herramienta fundamental para la detecci\u00f3n del neumomediastino espont\u00e1neo (NME) aunque puede ser normal en 10-30% de los casos <sup>3, 5, 7<\/sup>, como ocurri\u00f3 en nuestra segunda paciente. La imagen caracter\u00edstica es una columna estrecha e hiperclara en mediastino y alrededor de la silueta card\u00edaca pudiendo observarse como en nuestro primer caso, im\u00e1genes m\u00e1s sutiles como una l\u00ednea de aire rodeando a estructuras mediast\u00ednicas <sup>5<\/sup>. La necesidad de realizaci\u00f3n de TC tor\u00e1cica es discutida y se reserva para cuando la radiolog\u00eda simple no es concluyente, como nuestro segundo caso, o se sospechan complicaciones asociadas o patolog\u00eda pulmonar subyacente <sup>5, 7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La realizaci\u00f3n de otras exploraciones como esofagograma o endoscopia s\u00f3lo es necesaria en casos con historia de perforaci\u00f3n esof\u00e1gica o mediastinitis. Descartadas complicaciones como compromiso de v\u00eda a\u00e9rea, neumopericardio, neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n o neumomediastino a tensi\u00f3n, el tratamiento del neumomediastino espont\u00e1neo (NME) es conservador (analgesia y ox\u00edgeno) y etiol\u00f3gico si se evidencia una causa subyacente. El cuadro suele resolverse en 4-5 d\u00edas y la recurrencia es excepcional por lo que el seguimiento a largo plazo es innecesario <sup>3, 8, 9, 10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestras pacientes, ambas mujeres j\u00f3venes y sanas, no presentaron ning\u00fan desencadenante aparente para el neumomediastino espont\u00e1neo (NME). Los hallazgos en la exploraci\u00f3n f\u00edsica fueron decisivos para establecer un diagn\u00f3stico de sospecha y en una de ellas fue necesaria la realizaci\u00f3n de TC para llegar al diagn\u00f3stico final. La evoluci\u00f3n fue satisfactoria en ambas pacientes sin precisar ingreso hospitalario. La gran variabilidad cl\u00ednica y escasa incidencia del neumomediastino espont\u00e1neo (NME) hacen necesario un alto \u00edndice de sospecha para su diagn\u00f3stico. Debe considerarse fundamentalmente en varones j\u00f3venes con antecedentes de asma bronquial y\/o tabaquismo, que consultan por dolor tor\u00e1cico y\/o disnea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Figura 1. Signo de la pleura visible y del diafragma continuo.<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_40143\" aria-describedby=\"caption-attachment-40143\" style=\"width: 340px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-neumomediastino-pleura-visible.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40143\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-neumomediastino-pleura-visible.jpg\" alt=\"neumomediastino-pleura-visible\" width=\"350\" height=\"290\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-neumomediastino-pleura-visible.jpg 350w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-neumomediastino-pleura-visible-300x249.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 350px) 100vw, 350px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40143\" class=\"wp-caption-text\">Neumomediastino. Pleura visible<\/figcaption><\/figure>\n<figure id=\"attachment_40144\" aria-describedby=\"caption-attachment-40144\" style=\"width: 190px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-neumomediastino-radiografia.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40144\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-neumomediastino-radiografia.jpg\" alt=\"neumomediastino-radiografia\" width=\"200\" height=\"276\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40144\" class=\"wp-caption-text\">Neumomediastino. Radiograf\u00eda<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Figura 2. Se visualiza neumomediastino de gran tama\u00f1o.<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_40145\" aria-describedby=\"caption-attachment-40145\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-TAC-neumomediastino.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40145\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-TAC-neumomediastino.jpg\" alt=\"tac-neumomediastino\" width=\"400\" height=\"278\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-TAC-neumomediastino.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-TAC-neumomediastino-300x209.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40145\" class=\"wp-caption-text\">TAC. Neumomediastino<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rombol\u00e1 CA, Plenc MS, Atance PL. El neumomediastino espont\u00e1neo: \u00bfIndica \u201cgravedad\u201d o \u00e9sta depende del proceso respiratorio subyacente? Arch Bronconeumol. 2012 Dec;48(12):483-4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Flores L\u00f3pez EN, Alvarez Torrecilla LC, L\u00f3pez Alf\u00e9rez R. Neumomediastino espont\u00e1neo en un paciente con cetoacidosis diab\u00e9tica: reporte de un caso. Arch Bronconeumol. 2014 Oct;50(10):459.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kim KS, Jeon HW, Moon Y, Kim YD, Ahn MI, Park JK, Jo KH. Clinical experience of spontaneous pneumomediastinum: diagnosis and treatment. J Thorac Dis. 2015 Oct;7(10):1817-24.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tobushi T, Hosokawa K, Matsumoto K, Kadokami T. Exercise-induced pneumomediastinum. Int J Emerg Med. 2015 Dec;8(1):43.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sahni S, Verma S, Grullon J, Esquire A, Patel P, Talwar A. Spontaneous pneumomediastinum: time for consensus. N Am J Med Sci. 2013 Aug;5(8):460-4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cicak B, Verona E, Mihatov-Stefanovi\u0107 I, Vrsalovi\u0107 R. Spontaneous pneumomediastinum in a healthy adolescent. Acta Clin Croat. 2009; 48(4):461-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Koullias GJ, Korkolis DP, Wang XJ, Hammond GL. Current assessment and management of spontaneous pneumomediastinum: experience in 24 adult patients. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 852 \u2013 5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jorge Freixinet, Francisca Garc\u00eda, Pedro M. Rodr\u00edguez, Noberto B. Santana, C\u00e9sar O. Quintero, Mohammed Hussein. Spontaneous pneumomediastinum long-term follow-up. Respiratory Medicine 2005; 99: 1160 \u2013 1163.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ryoo JY. Clinical analysis of spontaneous pneumomediastinum. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2012 Sep;73(3):169-73.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kei Kira, Ryota Inokuchi, Hiromu Maehara, Shunsuke Tagami. Spontaneous pneumomediastinum. BMJ Case Rep 2016. doi:10.1136\/bcr-2015-213550.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Neumomediastino, a prop\u00f3sito de dos casos El neumomediastino espont\u00e1neo es una entidad cl\u00ednica poco frecuente. Los s\u00edntomas con los que se presenta suelen ser inespec\u00edficos siendo necesario un alto \u00edndice de sospecha para su diagn\u00f3stico. 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