{"id":40253,"date":"2016-11-20T09:32:39","date_gmt":"2016-11-20T08:32:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40253"},"modified":"2016-11-20T09:32:39","modified_gmt":"2016-11-20T08:32:39","slug":"lipoma-carcinoma-indeterminado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lipoma-carcinoma-indeterminado\/","title":{"rendered":"Lipoma como manifestaci\u00f3n de tumor secundario a carcinoma indeterminado. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Lipoma como manifestaci\u00f3n de tumor secundario a carcinoma indeterminado. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n

En m\u00faltiples ocasiones, detr\u00e1s de procesos banales como es el caso cl\u00ednico que nos ocupa, se esconden enfermedades autoinmunes o malignas que no dan s\u00edntomas en su inicio y que a la hora del diagn\u00f3stico, est\u00e1n tan avanzadas que convierten el pron\u00f3stico en infausto dado que el tratamiento ya es s\u00f3lo paliativo.<\/p>\n

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Lipoma como manifestaci\u00f3n de tumor secundario a carcinoma indeterminado. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Art\u00edculo original.<\/p>\n

Autor: Dra. Sonia S\u00e1nchez Yubero. Especialista en Medicina de familia y comunitaria. Cs Carabanchel Alto. Direcci\u00f3n asistencial Centro de Madrid.<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

Dado que dichos pacientes no se sienten \u00abenfermos\u00bb en las fases iniciales del desarrollo de su neoplasia, el diagn\u00f3stico y por consiguiente el tratamiento de los mismos se ve con cierta frecuencia demorado. Por eso, llamar la atenci\u00f3n sobre estos casos que \u201cparecen tumoraciones benignas como quistes seb\u00e1ceos\u201d, hacer seguimiento del paciente y revisar los datos que nos pueden hacer pensar que puede haber otra patolog\u00eda severa de base para un correcto diagn\u00f3stico y tratamiento de los mismos, en el caso de que esto sea posible.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/u><\/p>\n

Var\u00f3n de 73 a\u00f1os con los siguientes antecedentes personales: Hipertrofia benigna de pr\u00f3stata, Tumor blanco de rodilla derecha con artroplastia en la infancia por este motivo, Fumador de 20 cigarrillos al d\u00eda durante 50 a\u00f1os (dej\u00f3 de fumar en 2010). Cirug\u00eda de quistes seb\u00e1ceos en espalda hace 10 a\u00f1os. Cirug\u00eda de hernia inguinal derecha en 2014. No HTA. No Diabetes Mellitus ni dislipemia.<\/p>\n

Antecedentes familiares de carcinoma de pulm\u00f3n en su padre a los 70 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

El paciente consulta por dolor en hombro derecho de caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas tras cirug\u00eda reciente de hernia inguinal derecha. En la exploraci\u00f3n se aprecia arco doloroso a 90\u00ba en hombro derecho, dolor a abducci\u00f3n y rotaci\u00f3n del mismo con dolor a palpaci\u00f3n en corredera bicipital. Como hallazgo casual, se observa en regi\u00f3n trapezoidea derecha lesi\u00f3n nodular de consistencia blanda-grasa de 2×3 cms indolora al tacto sin signos de infecci\u00f3n al tacto y que el paciente reconoce como \u201cs\u00ed, es igual a alguno que me han quitado ya en la espalda hace a\u00f1os y no me duele\u201d. Se recomienda tratamiento con AINES y vigilancia de n\u00f3dulo seb\u00e1ceo.<\/p>\n

A los 15 d\u00edas, el paciente consulta por dolor en la herida quir\u00fargica de la hernia inguinal sin fiebre y a la exploraci\u00f3n sin signos de infecci\u00f3n en la misma. Refiere adem\u00e1s que el ibuprofeno no le calma ni el dolor de la cirug\u00eda ni el dolor en el hombro derecho. La exploraci\u00f3n del hombro es igual a 15 d\u00edas antes. No refiere disnea ni s\u00edndrome constitucional. AP: MVC.<\/p>\n

Debido a que el dolor no ha mejorado y el paciente ha sido fumador y tiene entre los antec edentes personales tumoraci\u00f3n en rodilla derecha en la infancia y antecedente familiar de Carcinoma de pulm\u00f3n en su padre; se le solicita rx t\u00f3rax en posici\u00f3n hiperlord\u00f3tica para descartar tumor de Pancoast. La radiograf\u00eda es informada por radi\u00f3logo como \u201csin lesiones relevantes\u201d. Se remite al paciente a traumatolog\u00eda para estudio de hombro doloroso con rx de hombro sin alteraciones para pruebas complementarias.<\/p>\n

El paciente contin\u00faa el postoperatorio de su hernia inguinal con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida quej\u00e1ndose de dolor en la zona y anestesia en la piel de la regi\u00f3n quir\u00fargica con revisiones en cirug\u00eda de zona sin alteraciones de inter\u00e9s y sin signos infeciosos.<\/p>\n

Seis meses m\u00e1s tarde, el paciente acude a consulta refiriendo continuar con dolor leve en hombro derecho y aumento r\u00e1pido de tama\u00f1o de \u201csu quiste de grasa\u201d. A la exploraci\u00f3n de la zona aparece tumoraci\u00f3n de gran tama\u00f1o indurada en regi\u00f3n trapezoidea derecha indolora al tacto sin signos de infecci\u00f3n y con arco doloroso en abducci\u00f3n de hombro derecho, y con la elevaci\u00f3n y rotaci\u00f3n del mismo. No s\u00edndrome constitucional. No disnea. No tos ni expectoraci\u00f3n.<\/p>\n

Se remite preferente con sospecha de malignidad a cirug\u00eda qui\u00e9n pide RMN de hombro derecho con el siguiente informe radiol\u00f3gico: \u201cEn el espesor y destruyendo el borde superomedial del cuerpo de la esc\u00e1pula derecha, desplazando cranealmente al m\u00fasculo trapecio, se ve una gran masa heterog\u00e9nea con focos de sangrado en su interior y edema de partes blandas adyacentes agresiva de 92 x 79 x 43 mm anteroposterior, transverso y craneocaudal respectivamente. Da lugar a edema parcial del m\u00fasculo supraespinoso. En el mismo estudio, se aprecia una masa del l\u00f3bulo superior izquierdo del pulm\u00f3n de 36,8mm as\u00ed como otra apical ipsilateral de 22,5mm\u201d. Recordemos que la masa est\u00e1 en hombro derecho y los hallazgos pulmonares en hemit\u00f3rax izquierdo. Ante la demora en la consulta de cirug\u00eda y la posibilidad de visualizar las im\u00e1genes en Atenci\u00f3n Primaria, se llama al paciente para remitir a hospital para estudio.<\/p>\n

El paciente es ingresado y en TC Toracoabdominal: \u201cSe aprecian 2 n\u00f3dulos parenquimatosos en LSI, sospechosas de malignidad por su morfolog\u00eda. Masa de partes blandas con destrucci\u00f3n de esc\u00e1pula derecha. N\u00f3dulos suprarrenales izquierdos indeterminados radiol\u00f3gicamente. Aumento de tama\u00f1o de gl\u00e1ndula tiroidea y de pr\u00f3stata\u201d. Recordemos que ten\u00edamos radiograf\u00eda de preoperatorio y para descartar tumor de Pancoast, sin lesiones relevantes.<\/p>\n

Se realiza Tc con Biopsia con Aguja Gruesa (BAG) con el resultado anatomopatol\u00f3gico: \u201cNeoformaci\u00f3n en partes blandas con fenotipo epitelial complejo congruente con adenocarcinoma metast\u00e1sico cuyos primarios m\u00e1s probables son aparato digestivo (est\u00f3mago en primer lugar, colon, p\u00e1ncreas y v\u00edas biliares) y, m\u00e1s raramente, pulm\u00f3n\u201d.<\/p>\n

Hemograma, bioqu\u00edmica y estudio de coagulaci\u00f3n normales.<\/p>\n

Marcadores tumorales: PSA: 13,04 ng\/ml (0,1-4,4 ng\/ml), AFP: 1,75 ng\/ml (normal), CEA: 86,02 ng\/ml (0-5 ng\/ml), Ca 125: 61,72 U\/ml ( 0- 35 U\/ml), Ca 19,9: 63,76 U\/ml (0 \u2013 27 U\/ml), CYFRA 21.1: 9,14 ng\/ml (0- 3,3), Enolasa (NSE) 11,77 ng\/ml (normal hasta 16).<\/p>\n

Colonoscopia y Gastroscopia sin alteraciones.<\/p>\n

Gammagraf\u00eda \u00f3sea: \u201cAc\u00famulo patol\u00f3gico de radiotrazador en espina de la esc\u00e1pula derecha con \u00e1rea de hipocaptaci\u00f3n y desestructuraci\u00f3n de la porci\u00f3n interna de la esc\u00e1pula. Otros ac\u00famulos patol\u00f3gicos de menor intensidad en cabeza femoral izquierda, arcos posterior de primera costilla izquierda, y v\u00e9rtebras D10 y L1\u201d.<\/p>\n

El paciente es diagnosticado de \u201cMet\u00e1stasis de Adenocarcinoma mucosecretor de Tumor Primario de origen desconocido\u201d.<\/p>\n

Fue tratado con quimio y radioterapia paliativas falleciendo a\u00f1o y medio despu\u00e9s.<\/p>\n

Carcinoma de sitio primario desconocido (CUP):<\/u><\/strong><\/p>\n

El sitio de origen de un carcinoma histol\u00f3gicamente documentado no se identifica cl\u00ednicamente en aproximadamente 3% de los pacientes; por lo general, esta situaci\u00f3n se conoce como carcinoma de sitio primario desconocido (CUP) o malignidad primaria oculta.<\/p>\n

Pron\u00f3stico y supervivencia:<\/p>\n

La definici\u00f3n de un CUP var\u00eda de un estudio a otro; sin embargo, por lo menos, esta determinaci\u00f3n deber\u00e1 incluir una biopsia del tumor y una historia cl\u00ednica minuciosa y examen f\u00edsico completo que incluya ex\u00e1menes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama; radiograf\u00edas del t\u00f3rax; hemograma, uroan\u00e1lisis y un examen de las heces para la detecci\u00f3n de sangre oculta. El valor de otras pruebas radiogr\u00e1ficas se tratar\u00e1 en la secci\u00f3n sobre informaci\u00f3n de los estadios. Cuando estos resultados no revelan signos de una lesi\u00f3n primaria potencial y la biopsia no corresponde a un tumor primario en el sitio de la biopsia, se debe asumir la presencia de un CUP.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los CUP son adenocarcinomas o tumores indiferenciados; con menor frecuencia, los carcinomas escamocelulares, melanomas, sarcomas y los tumores neuroendocrinos tambi\u00e9n se pueden presentar con un sitio primario de origen que no se puede determinar. En aproximadamente un 15 a 25% de pacientes el sitio primario no se puede determinar ni siquiera mediante ex\u00e1menes post mortem.<\/p>\n

El pron\u00f3stico para los pacientes con CUP es precario. En grupo, la supervivencia media es de aproximadamente 3 a 4 meses con menos del 25 y 10% de los pacientes vivos a 1 y 5 a\u00f1os, respectivamente.<\/p>\n

CUP est\u00e1 representado por un grupo heterog\u00e9neo de enfermedades las cuales se han presentado con met\u00e1stasis como la manifestaci\u00f3n primaria. Aunque la mayor\u00eda de las enfermedades son relativamente resistentes a los tratamientos sist\u00e9micos, ciertas presentaciones cl\u00ednicas de CUP tienen un pron\u00f3stico mucho mejor. En cada caso, los detalles cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos \u00fanicos requieren consideraci\u00f3n para lograr un manejo apropiado y potencialmente curativo.<\/p>\n

<\/p>\n

El compromiso de los ganglios linf\u00e1ticos y la histolog\u00eda neuroendocrina fueron asociados con una supervivencia m\u00e1s larga; el sexo masculino, aumento en el n\u00famero de sitios de \u00f3rganos comprometidos, histolog\u00eda de adenocarcinoma y el compromiso hep\u00e1tico fueron factores de pron\u00f3stico desfavorables. Tambi\u00e9n se ha notado que el compromiso adrenal es de pron\u00f3stico precario.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y patrones de met\u00e1stasis:<\/p>\n

De entrada, es muy importante diferenciar los grandes lipomas benignos de otros tumores malignos como liposarcomas, sarcomas o met\u00e1stasis. Los datos que deben hacer sospechar malignidad en una masa de nueva aparici\u00f3n son:<\/p>\n

\u00a01) tama\u00f1o superior a 5 cm (aproximadamente 2 pulgadas).<\/p>\n

\u00a02) localizaci\u00f3n profunda<\/p>\n

\u00a03) consistencia firme y adhesi\u00f3n o fijaci\u00f3n a estructuras subyacentes (Sim 1994).<\/p>\n

\u00a0Como ocurre con la evaluaci\u00f3n de cualquier otra masa, el examen f\u00edsico exhaustivo es crucial, y debe prestarse especial atenci\u00f3n al t\u00f3rax, abdomen y pelvis adem\u00e1s de a la extremidad afectada.<\/p>\n

Conceptualmente, CUP representa un tumor que tiene una mayor propensi\u00f3n a diseminaci\u00f3n prematura que la presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en la cual el tumor primario es aparente con met\u00e1stasis o sin esta.<\/p>\n

La distribuci\u00f3n de sitios primarios que tienen la probabilidad de presentarse en CUP contrasta con la distribuci\u00f3n de adenocarcinomas primarios principales, seg\u00fan los datos presentados en el informe del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). La mayor\u00eda de los estudios a gran escala han revelado que los carcinomas de pulm\u00f3n y p\u00e1ncreas son los carcinomas primarios m\u00e1s comunes que se presentan inicialmente como CUP. Otros c\u00e1nceres comunes como los colorrectales, de mama y de pr\u00f3stata se presentan con poca frecuencia como CUP.<\/p>\n

El patr\u00f3n de diseminaci\u00f3n de CUP en el momento del diagn\u00f3stico puede proporcionar indicios en cuanto a la probabilidad de si el sitio primario se encuentra arriba o debajo del diafragma. Las met\u00e1stasis pulmonares son dos veces m\u00e1s comunes en sitios primarios que por \u00faltimo se encuentran encima del diafragma. Las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas son m\u00e1s comunes a partir de la enfermedad primaria debajo del diafragma. El patr\u00f3n de met\u00e1stasis de un carcinoma que se presenta como CUP puede ser significativamente diferente al que se esperar\u00eda de una presentaci\u00f3n usual. Por ejemplo, las met\u00e1stasis \u00f3seas son aproximadamente tres veces m\u00e1s comunes en c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas que se presenta como CUP, mientras que la met\u00e1stasis \u00f3sea a partir de c\u00e1ncer pulmonar es cerca de 10 veces menos com\u00fan cuando se presenta como CUP comparada con la presentaci\u00f3n usual. Las bases biol\u00f3gicas de estas diferencias en presentaci\u00f3n, incidencia y patr\u00f3n de met\u00e1stasis se desconocen actualmente.<\/p>\n

Aunque s\u00f3lo una minor\u00eda de pacientes tendr\u00e1 enfermedad curable o una enfermedad para la cual hay un beneficio paliativo substancial, no se debe perder o ignorar el uso apropiado del diagn\u00f3stico patol\u00f3gico y estudios radiogr\u00e1ficos seleccionados especiales que identificar\u00e1n los pacientes para quienes la terapia directa proveer\u00e1 la mejor oportunidad posible de respuesta.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong>:<\/strong><\/p>\n

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