{"id":40255,"date":"2016-11-20T09:36:08","date_gmt":"2016-11-20T08:36:08","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40255"},"modified":"2016-11-20T09:36:08","modified_gmt":"2016-11-20T08:36:08","slug":"litiasis-vesicular-situs-inversus-totalis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/litiasis-vesicular-situs-inversus-totalis\/","title":{"rendered":"Resoluci\u00f3n Laparosc\u00f3pica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis"},"content":{"rendered":"

Resoluci\u00f3n Laparosc\u00f3pica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis.<\/strong><\/h1>\n

El Situs Inversus consiste en una anomal\u00eda de la organizaci\u00f3n corporal de los \u00f3rganos, que muestran una simetr\u00eda en espejo con respecto al plano sagital. tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10.000 nacimientos. Puede presentarse en parte de las v\u00edsceras o afectarlas completamente (Situs Inversus Totalis). Tiene predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y se hereda de forma recesiva.<\/p>\n

<\/p>\n

Resoluci\u00f3n Laparosc\u00f3pica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis.<\/strong><\/p>\n

Guill\u00e9n Hidalgo N\u00e9stor Manuel, a Pinargote Celorio L\u00edder Daniel. b<\/p>\n

\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad[a] Especialista en Cirug\u00eda General y Laparosc\u00f3pica, Profesor de Cirug\u00eda y Coordinador del Internado Rotativo, Hospital Miguel H. Alc\u00edvar, Facultad de Ciencias M\u00e9dicas, Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab\u00ed, Ecuador.<\/p>\n

b M\u00e9dico General Asistencial. Servicio de Cirug\u00eda General y Laparosc\u00f3pica, Hospital General Miguel H. Alc\u00edvar, Bah\u00eda de Car\u00e1quez, Ecuador.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de las veces es asintom\u00e1tico y su diagn\u00f3stico suele ser casual. En ocasiones se asocia a otras patolog\u00edas. La litiasis Vesicular en estos pacientes puede conllevar errores en su diagn\u00f3stico. La resoluci\u00f3n laparosc\u00f3pica puede llevarse a efecto modificando la t\u00e9cnica y sus resultados ser iguales a los de un paciente con Situs Solitus (disposici\u00f3n normal de \u00f3rganos).<\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de sexo femenino de 40 a\u00f1os de edad, diagnosticada con Situs Inversus Totalis, m\u00e1s Litiasis Vesicular Sintom\u00e1tica.<\/p>\n

En el acto quir\u00fargico (Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica) se modific\u00f3 la colocaci\u00f3n de los tr\u00f3cares, de tal manera que se dispongan en espejo con respecto a la t\u00e9cnica habitual, al igual que la posici\u00f3n del personal m\u00e9dico. La principal dificultad del procedimiento consisti\u00f3 en el manejo y manipulaci\u00f3n de los tejidos con la mano izquierda del cirujano as\u00ed como el manejo del endoclip.<\/p>\n

El procedimiento se llev\u00f3 a cabo sin mayores contratiempos y el postoperatorio curs\u00f3 sin complicaciones. La paciente es dada de alta a las 48 horas, siendo similar su evoluci\u00f3n a la de un paciente con Situs Solitus.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Situs Inversus, Situs Inversus Totalis, Situs Solitus, Litiasis Vesicular, Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La dextrocardia fue descrita por primera vez por Marco Severino en 1643 1 y un siglo m\u00e1s tarde el Situs Inversus fue descrito por Matthew Baillie, 2<\/p>\n

Existe un documento hist\u00f3rico de 1760 guardado en los Archivos de la Real Sociedad Vascongada, que recoge la primera descripci\u00f3n cient\u00edfica humana de un Situs Inversus Totalis (SIT), realizado en el estudio aut\u00f3psico del cad\u00e1ver del Virrey de M\u00e9xico en la \u00e9poca, conocido como el Marqu\u00e9s de las Amarillas. 3<\/p>\n

Consiste en una alineaci\u00f3n err\u00f3nea de los \u00f3rganos dentro del cuerpo, coloc\u00e1ndolos del lado opuesto (imagen en espejo).4 Es una enfermedad rara, para la algunos autores creen que existe una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, y puede afectar a diferentes v\u00edsceras, hered\u00e1ndose como un rasgo gen\u00e9tico autos\u00f3mico recesivo. 1,5<\/p>\n

Esta malformaci\u00f3n generalmente va asociada a otras malformaciones, y a otras enfermedades gen\u00e9ticas como el S\u00edndrome de Kartagener, 1 y el S\u00edndrome de Ivemark. 2 Sin embargo Las personas que presentan un situs inversus, o un situs ambiguo, no sufren una especial predisposici\u00f3n a sufrir una determinada enfermedad. 8<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de Situs Inversus pasa inadvertido en la mayor parte de los casos, llegando al diagn\u00f3stico incidentalmente durante el transoperatorio o como hallazgo imagenol\u00f3gico; por lo tanto, es necesario realizar una historia cl\u00ednica adecuada con una minuciosa exploraci\u00f3n f\u00edsica ante la sospecha conozca su padecimiento y pueda transmitirlo al personal de salud que lo atiende. 9<\/p>\n

Los resultados obtenidos con Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica son contundentes: reducci\u00f3n significativa en la estancia hospitalaria y en la morbilidad respiratoria, menor dolor posoperatorio y r\u00e1pida reintegraci\u00f3n a las actividades cotidianas. 7,10<\/p>\n

La Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica parece ser el procedimiento quir\u00fargico de elecci\u00f3n para el tratamiento de los pacientes con litiasis vesicular sintom\u00e1tica y Situs Inversus, ya que aunque impone demandas t\u00e9cnicas especiales, provee de los mismos resultados que en los pacientes con Situs Solitus. 11<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de sexo femenino de 40 a\u00f1os Ecuatoriana de nacimiento, referida desde su Centro de Atenci\u00f3n Primaria, por cuadro cl\u00ednico intermitente de 1 a\u00f1o de evoluci\u00f3n, caracterizado por dolor tipo c\u00f3lico en epigastrio e hipocondrio izquierdo, irradiado a regi\u00f3n dorsal, con intolerancia a alimentos grasos y ocasionalmente v\u00f3mitos precedidos de n\u00e1useas. Exacerbado hace pocas horas. M\u00e9dico que la refiere tiene conocimiento de la disposici\u00f3n de sus \u00f3rganos abdominales por hallazgo en ultrasonido. Al Examen F\u00edsico sus Signos Vitales son estables, no se observa ictericia, presenta dolor a la palpaci\u00f3n en epigastrio, m\u00e1s intenso en hipocondrio izquierdo con sensibilidad a la digitopresi\u00f3n subcostal en inspiraci\u00f3n (Murphy positivo). Se realizan estudios enzim\u00e1ticos sin mostrar elevaci\u00f3n de lipasas o amilasas, su funci\u00f3n hep\u00e1tica est\u00e1 conservada y el estudio de bilirrubinas no muestra alteraciones, el resto de sus an\u00e1lisis muestran discreta leucopenia asociada a neutropenia.<\/p>\n

Se realiza ecograf\u00eda abdominal donde se observa h\u00edgado y v\u00edas biliares en cuadrante superior izquierdo (Ver Figura 1:<\/strong> Ecograf\u00eda de H\u00edgado y Ves\u00edcula Biliar), lito \u00fanico en ves\u00edcula biliar sin signos de colecistitis, v\u00edas biliares no dilatadas, p\u00e1ncreas con dificultad en su visualizaci\u00f3n por anteposici\u00f3n de gases y el bazo se encuentra en el lado derecho. Posteriormente la radiograf\u00eda. de t\u00f3rax revela dextrocardia (Ver Figura 2<\/strong>: Rx de t\u00f3rax con dextrocardia), confirmando diagn\u00f3stico de Situs Inversus Totalis. Se decide no realizar otro estudio imagenol\u00f3gico. Se solicita electrocardiograma y riesgo quir\u00fargico para programar colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica (Ver Figura 3<\/strong>: EKG).<\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de la Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica bajo anestesia general, el cirujano se coloc\u00f3 en el lado derecho al igual que el m\u00e9dico que dirig\u00eda la videoc\u00e1mara, el ayudante se coloc\u00f3 sobre el lado izquierdo. Se utilizaron 4 tr\u00f3cares: Un tr\u00f3car de Hasson de 10 mm con t\u00e9cnica abierta a nivel umbilical insuflando carbiperitoneo a 12 mmHg (Ver Figura 4<\/strong>: Colocaci\u00f3n de trocar de Hasson de 10 mm Umbilical e insuflado de CO2), donde se introduce la videoc\u00e1mara y colocando bajo visi\u00f3n directa tres tr\u00f3cares (Ver Figura 5<\/strong>: Colocaci\u00f3n de videoc\u00e1mara): El primer trocar de 10 mm se introdujo en epigastrio y fue el utilizado para la disecci\u00f3n vesicular, el segundo de 5 mm se introdujo a nivel subcostal izquierdo, l\u00ednea medio clavicular para movilizaci\u00f3n del cuello vesicular, el tercer y \u00faltimo trocar de 5 mm se coloc\u00f3 en flanco izquierdo l\u00ednea axilar anterior para tracci\u00f3n del fondo vesicular (Ver Figura 6<\/strong>: Disposici\u00f3n de los tr\u00f3cares).<\/p>\n

Tras realizar tracci\u00f3n lateral y en direcci\u00f3n cef\u00e1lica del fondo vesicular se logra visualizar Hartman y ligamento hepatoduodenal, el cual se disecciona para identificar correctamente el Tri\u00e1ngulo de Calot y sus elementos (Ver Figura 7<\/strong>: Tracci\u00f3n del fondo vesicular lateral y cef\u00e1lica).<\/p>\n

Posteriormente se consigui\u00f3 identificar conducto c\u00edstico, colocando doble endoclip y cortando con tijeras (Ver Figura 8<\/strong>: Colocaci\u00f3n de endoclips en c\u00edstico y corte con tijeras). Se realiza similar t\u00e9cnica en arteria c\u00edstica y se detecta una segunda arteria c\u00edstica aberrante (Ver Figura 9<\/strong>: Colocaci\u00f3n de endoclips en arteria c\u00edstica principal. Se observa arteria c\u00edstica abrerrante). Luego de estas maniobras la ves\u00edcula fue separada del lecho mediante electrocoagulaci\u00f3n seg\u00fan la t\u00e9cnica habitual (Ver Figura 10<\/strong>: Separaci\u00f3n del lecho hep\u00e1tico con electrocoagulaci\u00f3n), siendo extra\u00edda por el tr\u00f3car de situaci\u00f3n epig\u00e1strica (Ver Figura 11<\/strong>: Extracci\u00f3n de Ves\u00edcula Biliar). Debido a peque\u00f1a hemorragia en lecho vesicular se decide colocar dren tubular pasivo. El postoperatorio fue satisfactorio y se retir\u00f3 dren a las 24 horas (Ver Figura 12<\/strong>: Retiro de dren tubular a las 24 horas). La paciente es dada de alta a las 48 horas con estudios normales y sus controles posteriores no revelaron complicaciones.<\/p>\n

<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Puesto que el Situs Inversus Totalis en la mayor\u00eda de los casos es asintom\u00e1tico y su hallazgo suele ser casual e incidental, una patolog\u00eda sumada como la litiasis vesicular pudiese llevar sin lugar a duda a diagn\u00f3sticos err\u00f3neos si no se dispone de los medios diagn\u00f3sticos adecuados. 9<\/p>\n

No existe evidencia en la literatura de mayor incidencia de colelitiasis en este tipo de pacientes, pero es cierto que si se desconoce la anomal\u00eda anat\u00f3mica, puede dificultar el algoritmo diagn\u00f3stico. Al estudio preoperatorio convencional para la colecistectom\u00eda, conviene incidir en un estudio cardiopulmonar exhaustivo, dadas las patolog\u00edas asociadas que pueden. 12<\/p>\n

En nuestro caso en particular no se consider\u00f3 necesario requerir de estudios m\u00e1s profundos dado que la paciente no presentaba historial de comorbilidades asociadas, por lo tanto se llevaron a efecto los estudios acostumbrados previo a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda.<\/p>\n

La estandarizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica en Am\u00e9rica, por Reddick y Olsen, contribuy\u00f3 a su dominio mundial, y se ha practicado a\u00fan en pacientes con variantes anat\u00f3micas. 10<\/p>\n

Algunos autores creen que la Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica es el tratamiento quir\u00fargico de elecci\u00f3n en pacientes con Situs Inversus y Litiasis Vesicular Sintom\u00e1tica; esto exige un conocimiento detallado de la anatom\u00eda y t\u00e9cnica quir\u00fargicas para ser capaz de practicar las maniobras en forma inversa. 11<\/p>\n

En un portador de Situs Inversus, la Colecistectom\u00eda Laparosc\u00f3pica supone un mayor grado de dificultad y exige m\u00e1s tiempo, ya que es mandatorio reconocer la anatom\u00eda en \u201cespejo\u201d y redireccionar inversamente las maniobras operatorias. 7,13<\/p>\n

Es por ello que se recomienda que se lleve a cabo por cirujanos con cierta experiencia. 14 Se ha descrito incluso que delegar en un cirujano zurdo es una alternativa viable en estos pacientes. 8<\/p>\n

Particularmente en el caso expuesto, la cirug\u00eda fue llevada a cabo por un cirujano diestro pero con experiencia, y los tr\u00f3cares junto al personal fueron colocados en espejo a la forma tradicional, no teniendo mayores inconvenientes durante el acto quir\u00fargico.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Un diagn\u00f3stico adecuado de las patolog\u00edas que se pueden asociar al Situs Inversus puede ser decisivo en la prevenci\u00f3n de complicaciones quir\u00fargicas. Conocer previamente la anatom\u00eda del paciente antes del procedimiento quir\u00fargico, en este tipo de patolog\u00eda, permite al cirujano programar y planificar de manera adecuada el acto quir\u00fargico, evitando complicaciones y hallazgos inesperados. As\u00ed mismo la experiencia en el manejo de la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica servir\u00e1 al equipo de trabajo para modificar la t\u00e9cnica quir\u00fargica.<\/p>\n

El acto quir\u00fargico realizado correctamente bajo los par\u00e1metros establecidos para esta patolog\u00eda, tiene los mismos resultados en Situs Inversus que en un paciente con Situs Solitus.<\/p>\n

FIGURAS<\/strong><\/p>\n

Anexos – Resoluci\u00f3n Laparosc\u00f3pica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis<\/strong><\/p>\n