{"id":40290,"date":"2016-11-28T09:21:10","date_gmt":"2016-11-28T08:21:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40290"},"modified":"2016-11-28T09:21:10","modified_gmt":"2016-11-28T08:21:10","slug":"quiste-coledoco-edad-pediatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/quiste-coledoco-edad-pediatrica\/","title":{"rendered":"Presentaci\u00f3n de caso cl\u00ednico. Quiste de col\u00e9doco tipo I en la edad pedi\u00e1trica"},"content":{"rendered":"

Presentaci\u00f3n de caso cl\u00ednico. Quiste de col\u00e9doco tipo I<\/strong> en la edad pedi\u00e1trica<\/strong><\/h1>\n

Los quistes de col\u00e9doco representan dentro de las enfermedades de v\u00edas biliares, las malformaci\u00f3n cong\u00e9nita m\u00e1s rara, y representa un complejo malformativo formado por la dilataci\u00f3n qu\u00edstica del \u00e1rbol biliar generalmente asociado a un canal biliopancre\u00e1tico an\u00f3malo en ausencia de funci\u00f3n esfinteriana (Iwai, et al, 1992), que puede afectar a la v\u00eda biliar principal intra y extrahep\u00e1tica e incluso al par\u00e9nquima hep\u00e1tico.<\/p>\n

<\/p>\n

Presentaci\u00f3n de caso cl\u00ednico. Quiste de col\u00e9doco tipo I<\/strong> en la edad pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dr. \u00c1lvaro Manuel Quinche Suquilanda.<\/li>\n
  2. Dr. \u00c1lvaro Alfredo Rodriguez Guerrero.<\/li>\n
  3. Dra. Ana Lorena Rios Elizalde.<\/li>\n
  4. Md. Sonia Beatriz Zhunaula Carri\u00f3n.<\/li>\n
  5. Doctor en Medicina General y cirug\u00eda, Estudiante del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Nacional de Loja.<\/li>\n
  6. Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, Cirujano pediatra, Jefe del \u00c1rea de Pediatr\u00eda del Hospital Regional Isidro Ayora.<\/li>\n
  7. Doctora en Medicina General y Cirug\u00eda, Directora del departamento de discapacidades del Distrito 11D03 Paltas-Salud.<\/li>\n
  8. Medico General, Estudiante del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Nacional de Loja<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de una ni\u00f1a de 7 a\u00f1os de edad, con padecimiento de 1 a\u00f1o y medio de evoluci\u00f3n caracterizado por: dolor en epigastrio e hipocondrio tipo c\u00f3lico, acompa\u00f1ado de nausea y v\u00f3mito, que se presenta al Servicio de Urgencias con cuadro agudo de fiebre, dolor e ictericia. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica: escleras ict\u00e9ricas, abdomen con discreta resistencia muscular, a la palpaci\u00f3n, zona dolorosa en hipocondrio derecho y epigastrio se palpa masa dolorosa en zona y debajo de reborde costal.<\/p>\n

    En el ultrasonograma (USG) se identific\u00f3: imagen de ves\u00edcula de paredes engrosadas ocupada por im\u00e1genes ecog\u00e9nicas m\u00f3viles compatibles con c\u00e1lculos vesiculares. La tomograf\u00eda Computarizada (TC) abdominal indic\u00f3 dilataci\u00f3n hipodensa qu\u00edstica de col\u00e9doco con contenido liquido en su interior de 4.0 x 2.0 compatible con un quiste de col\u00e9doco tipo I. La Resonancia Magn\u00e9tica (RM), demostr\u00f3 dilataci\u00f3n qu\u00edstica fusiforme de la via biliar extrahep\u00e1tica y que en su interior presencia de barro biliar. CPRE muestra dilataci\u00f3n fusiforme de 4,14 x 2,68 cm con su extremo distal que termina en forma puntiaguda, determin\u00e1ndose un quiste de col\u00e9doco Todani I y el tratamiento realizado en la paciente fue la derivaci\u00f3n biliodigestiva col\u00e9doco-yeyunodigestiva en Y de Roux.<\/p>\n

    Las malformaciones de v\u00edas biliares en pediatr\u00eda son las de menor incidencia, de ellas la denominada Quiste del Col\u00e9doco es la m\u00e1s frecuente, seguida de las dilataciones anormales de los conductos biliares intrahep\u00e1ticos, m\u00e1s frecuente en el sexo femenino. Se diagnostica habitualmente en la infancia, un 80% de los casos antes de los 10 a\u00f1os, de causa desconocida siendo las m\u00e1s estudiadas y frecuentes; 2 anomal\u00edas para su presentaci\u00f3n, como es: en la uni\u00f3n biliopancre\u00e1tica, as\u00ed como un reflujo de jugo pancre\u00e1tico, que se asocian con frecuencia a los quistes biliares.<\/p>\n

    El tratamiento quir\u00fargico debe hacerse inmediatamente una vez diagnosticado, el cual consiste en una derivaci\u00f3n del flujo biliar mediante una portoentero-anastomosis en Y de Roux, que ha sido tradicionalmente aceptada (Bogarin Vigo, 2004).<\/p>\n

    Palabras clave:\u00a0<\/strong>quiste, col\u00e9doco, clasificaci\u00f3n de Todani, dilataci\u00f3n v\u00edas biliares.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

    \u00a0Paciente femenina de 7 a\u00f1os de edad, que acude al servicio de emergencia por presentar dolor en hipocondrio derecho tipo c\u00f3lico de moderada a gran intensidad 8\/10, intermitente, que irradiaba a cuadrante epigastrio sin atribuirle a ninguna causa, adem\u00e1s de alza t\u00e9rmica por 2 d\u00edas que ced\u00eda \u00fanicamente a la administraci\u00f3n de antipir\u00e9ticos. El cuadro se acompa\u00f1\u00f3 de n\u00e1useas y v\u00f3mitos de contenido alimentario en algunas ocasiones y no disminu\u00edan el dolor. Refiere que lleva 8 d\u00edas previos a su ingreso con coloraci\u00f3n amarillenta de piel y escler\u00f3ticas. Nos indica que el primer episodio de dolor lo present\u00f3 hace 1 a\u00f1o y medio, que con medicaci\u00f3n oral ced\u00eda la sintomatolog\u00eda pero, que hace 8 d\u00edas aproximadamente el cuadro inici\u00f3 moderado y que progresivamente se volvi\u00f3 intenso, llevando a la paciente a un estado de anorexia y astenia, adem\u00e1s de diarrea 4 veces al d\u00eda, desde hace 4 d\u00edas, de coloraci\u00f3n blanquecina y episodios de coluria continuos.<\/p>\n

    Al examen f\u00edsico determinamos: ictericia de escler\u00f3ticas ++\/++++, boca; mucosas orales h\u00famedas, t\u00f3rax murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales R1 y R2 r\u00edtmicos, de buena intensidad, sin soplos ni ruidos agregados. En el abdomen suave, blando, depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio se auscultan los ruidos hidroa\u00e9reos normales, se palpa el h\u00edgado a 3 cm debajo de parrilla costal derecha, no se evidencian masas palpables ni visceromegalias.<\/p>\n

    Signos vitales: frecuencia cardiaca (FC): 69 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto (rpm), tensi\u00f3n arterial (TA): 96\/72 mmHg, Temperatura: 36.4\u00b0 C, frecuencia respiratoria: 20 x minuto, frecuencia cardiaca: 84 por minuto, peso: 19,8 Kg, talla: 1m 14 cm, saturaci\u00f3n: 98%.<\/p>\n

    Glasgow: 15\/15.<\/p>\n

    Ex\u00e1menes de laboratorio: <\/strong><\/p>\n

    TGO: 140.1U\/L, TGP: 354.8 U\/L.<\/p>\n

    Gama GT: 494.0 U\/L, fosfatasa alcalina: 449.0 U\/L,<\/p>\n

    LDH: 255.0 U\/L, Lipasa: 215.3 U\/L, amilasa: 180.0 UI\/L<\/p>\n

    Leucocitosis 12 400, neutr\u00f3filos: 65.9%<\/p>\n

    Bilirrubina total 11.765 mg\/dl, bilirrubina directa: 8,722mg\/dl, bilirrubina indirecta: 3.043.<\/p>\n

    Im\u00e1genes del ultrasonido.<\/strong><\/p>\n

    Indica: h\u00edgado ligeramente aumentado de tama\u00f1o, sin evidencia de colecciones solidas o colecciones, en proyecci\u00f3n al hilio hep\u00e1tico existe una imagen anecoica de bordes definidos que mide 44 x 33 mm avascular al estudio Doppler que comprime la vena porta asociado a dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica, pero sin presencia de c\u00e1lculos, ves\u00edcula biliar, p\u00e1ncreas y bazo de caracter\u00edsticas normales, determin\u00e1ndose en el estudio un quiste coledociano vs un quiste hep\u00e1tico.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n del caso.<\/strong><\/p>\n

    Los quistes cong\u00e9nitos de col\u00e9doco son infrecuentes. M\u00e1s del 60% se ve en la edad pedi\u00e1trica; afectan m\u00e1s a las mujeres en relaci\u00f3n de 3.5:1 y como lo descrito en la literatura, 3 a 4:1 (Becerra et al 2010). Su cl\u00ednica puede varias de acuerdo a la edad del paciente, pero seg\u00fan la literatura la presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es ictericia, dolor y masa abdominal (triada cl\u00e1sica presente en el 85% de los ni\u00f1os y 25% de los adultos). Determin\u00e1ndose en los estudios que el dolor puede ser el \u00fanico s\u00edntoma que se presente en la edad infantil. En el presente caso lo mas llamativo y que llevo a los servicios de emergencia a la paciente fueron los fuertes cuadros de dolor abdominal e ictericia acompa\u00f1ado de vomito y fiebre, por lo cual se manejaba de distinta forma debido a lo particular del cuadro cl\u00ednico, llevando a un retraso el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    <\/p>\n

    En base a m\u00faltiples estudios (De Vries, et al, 2002), en los cuales se han reportado diferencias significativas en cuanto a sintomatolog\u00eda, seg\u00fan edad de presentaci\u00f3n y tipo anat\u00f3mico de las malformaciones, se podr\u00eda sistematizar \u00e9stas en dos grandes tipos: una forma neonatal-precoz (bajo los 24 meses de edad) con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica en la que la ictericia es el s\u00edntoma principal y con un predominio de formas qu\u00edsticas de la malformaci\u00f3n, y una forma tard\u00eda (sobre los 24 meses de edad), en la que el s\u00edntoma m\u00e1s relevante es el dolor abdominal con un predominio de las formas fusiformes y asociadas frecuentemente a pancreatitis y canal biliopancre\u00e1tico com\u00fan an\u00f3malo.<\/p>\n

    Otra sintomatolog\u00eda que se ha descrito, aunque sin diferencias significativas entre estas formas son: fiebre, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, masa palpable, hepatomegalia, pancreatitis, colangitis y baja de peso Vila-Carbo & Ib\u00e1\u00f1ez 2006).<\/p>\n

    La mayor\u00eda de los casos son diagnosticados en la infancia, y s\u00f3lo el 20-30% de los casos son diagnosticados en la vida adulta (Suita, et al 1999).<\/p>\n

    La presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la dilataci\u00f3n sacular o fusiforme que corresponde al tipo I de la clasificaci\u00f3n de Todani, (40-60% de los casos). El tama\u00f1o del quiste va desde 2.5 cm hasta 20 cm, en cuyo caso ocupa gran parte de la cavidad abdominal. Los quistes gigantes pueden causar obstrucci\u00f3n intestinal y abdomen agudo o incluso llegar a romperse y producir una peritonitis severa.<\/p>\n

    Basados en la literatura se determin\u00f3 que el diagn\u00f3stico preoperatorio se realiza mediante los siguientes estudios:<\/p>\n

    El USG de abdomen es preciso para determinar el tama\u00f1o, el contorno y localizaci\u00f3n de los quistes del col\u00e9doco. El TAC puede definir el tama\u00f1o, la localizaci\u00f3n y la extensi\u00f3n de la dilataci\u00f3n biliar intra o extrahep\u00e1tica. La colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica tiene la ventaja de definir la anatom\u00eda ductal inferior y, espec\u00edficamente, la presencia de una uni\u00f3n an\u00f3mala entre el col\u00e9doco y el conducto pancre\u00e1tico.<\/p>\n

    Tratamiento <\/strong><\/p>\n

    \u00a0Normalmente la resolucion de estos cuadros cl\u00ednicos se manejan bajo abordaje quir\u00fargico que comprende la escisi\u00f3n completa del quiste con reconstrucci\u00f3n mediante una anastomosis bilioent\u00e9rica en Y de Roux, es el tratamiento de elecci\u00f3n para la mayor\u00eda de los tipos de quistes coledocianos (Martin & Garden 1998). Sin embargo, si el quiste es de gran tama\u00f1o y su escisi\u00f3n completa no es posible, se realiza una resecci\u00f3n de la pared anterior y a la pared posterior se le efect\u00faa una mucosectom\u00eda para evitar la carcinog\u00e9nesis.<\/p>\n

    \u00a0Las excepciones a esta pr\u00e1ctica comprenden los abordajes del tipo III y V. En los tipos I, II y IV se realiza una escisi\u00f3n y reconstrucci\u00f3n biliar. Se ha tratado el coledococele (tipo ID) con esfinteroplast\u00eda transduodenal o papilotom\u00eda endosc\u00f3pica. El quiste tipo V o enfermedad de Caroli (Arroyo Mart\u00ednez & Ayi Wong 2004). se puede abordar de tres maneras:<\/p>\n

    1) Si el quiste intrahep\u00e1tico tiene grandes dimensiones, se drena el mismo en un primer tiempo quir\u00fargico, se espera a que disminuya y luego se reseca;<\/p>\n

    2) resecci\u00f3n del quiste con una hepato yeyunoanastomosis en Y de Roux;<\/p>\n

    3) si la dilataci\u00f3n es muy grande y el h\u00edgado presenta una lesi\u00f3n importante, se realiza trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n

    El tratamiento que se realiz\u00f3 en el presente caso fue una laparotom\u00eda exploratoria encontr\u00e1ndose una ves\u00edcula biliar de 6 x 3 x 3 de paredes delgadas, la presencia de un quiste a nivel de col\u00e9doco de 5 x 3 x 3 cm con contenido bilioso en su interior adherido al duodeno, con una arteria c\u00edstica anterior y un conducto c\u00edstico de 0,3cm de di\u00e1metro, por lo cual se procedi\u00f3 a realizar una coledocoyeyunostom\u00eda derivativa en Y de Roux<\/p>\n

    Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El pron\u00f3stico de los quistes de col\u00e9doco es bueno cuando han sido operados. El seguimiento es de suma importancia, siendo necesaria la revisi\u00f3n mensual los tres primeros meses del postoperatorio y posteriormente cada tres meses por dos a\u00f1os para detectar la presencia de colangitis, en cuyo caso, la primera complicaci\u00f3n a considerar es una estenosis de la hep\u00e1tico-yeyunoanastomosis y su tratamiento debe ser con esteroides, coler\u00e9ticos y en caso de persistir puede requerirse una segunda intervenci\u00f3n para rehacer la anastomosis biliodigestiva.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Epidemiol\u00f3gicamente se ha determinado que los quistes de col\u00e9doco son una patolog\u00eda frecuentemente pedi\u00e1trica y poco com\u00fan por lo cual es de gran importancia tenerla siempre presente como diagn\u00f3stico diferencial en pacientes de estas edades y que debuten o presenten a repetici\u00f3n cuadros cl\u00ednicos caracterizados con dolor biliar recurrente o episodios repetitivos de dolor abdominal e ictericia. Es necesario hacer \u00e9nfasis en la detecci\u00f3n de esta enfermedad por su potencial malignidad y gran repercusi\u00f3n a la vida del paciente.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Iwai, N., Yanagihara, J., Tokiwa, K. A. Z. U. A. K. I., Shimotake, T. A. K. A. S. H. I., & Nakamura, K. A. O. R. I. (1992). Congenital choledochal dilatation with emphasis on pathophysiology of the biliary tract. Annals of surgery<\/em>, 215<\/em>(1), 27.<\/li>\n
    2. De Vries et Al. Choledochal Cysts: Age of Presentation, Symptoms, and Late Complications Related to Todani’s Classification. J Pediatr Surg, Vol 37, No 11 (November), 2002: pp 1568-1573.<\/li>\n
    3. Bogarin Vigo, R. A. (2004). Quiste de col\u00e9doco: experiencia en el Servicio de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.<\/li>\n
    4. Becerra, J. D. P., & Ulloa-Pati\u00f1o, P. (2010). Tratamiento de los quistes de col\u00e9doco en la edad pedi\u00e1trica: Una revisi\u00f3n de 24 a\u00f1os. Acta Pedi\u00e1trica de M\u00e9xico<\/em>, 31<\/em>(1).<\/li>\n
    5. De Vries, J. S., De Vries, S., Aronson, D. C., Bosman, D. K., Rauws, E. A. J., Bosma, A., … & Van Gulik, T. M. (2002). Choledochal cysts: age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani’s classification. Journal of pediatric surgery<\/em>, 37<\/em>(11), 1568-1573.<\/li>\n
    6. Vila-Carbo, J. J., Ayuso, L., Hernandez, E., Lluna, J., & Ib\u00e1\u00f1ez, V. (2006). Nuestra experiencia en el diagn\u00f3stico y tratamiento del quiste de col\u00e9doco. Cir Pediatr<\/em>, 19<\/em>, 33-8.<\/li>\n
    7. Suita, S., Shono, K., Kinugasa, Y., Kubota, M., & Matsuo, S. (1999). Influence of age on the presentation and outcome of choledochal cyst. Journal of pediatric surgery<\/em>, 34<\/em>(12), 1765-1768.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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      Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96,184],"tags":[5208,1228,8314,1931],"class_list":["post-40290","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","category-pediatria-neonatologia","tag-clasificacion-de-todani","tag-coledoco","tag-dilatacion-vias-biliares","tag-quiste","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nPresentaci\u00f3n de caso cl\u00ednico. Quiste de col\u00e9doco tipo I en la edad pedi\u00e1trica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Presentaci\u00f3n de caso cl\u00ednico. 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