{"id":40371,"date":"2016-12-10T22:44:41","date_gmt":"2016-12-10T21:44:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40371"},"modified":"2016-12-10T22:45:13","modified_gmt":"2016-12-10T21:45:13","slug":"tratamiento-multidisciplinar-orofacial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-multidisciplinar-orofacial\/","title":{"rendered":"Tratamiento multidisciplinar de paciente con s\u00edntomas m\u00e9dicos inexplicables a nivel orofacial. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h1><strong>Tratamiento multidisciplinar de paciente con s\u00edntomas m\u00e9dicos inexplicables a nivel orofacial. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h1>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong>: Los trastornos sensitivos dolorosos en el \u00e1rea orofacial muchas veces reflejan la presencia de alteraciones sist\u00e9micas y somatizaciones psicol\u00f3gicas que pueden influir en la calidad de vida del paciente.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Tratamiento multidisciplinar de paciente con s\u00edntomas m\u00e9dicos inexplicables a nivel orofacial. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Gracia Bejarano \u00c1vila. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<li>Mar\u00eda del Carmen S\u00e1nchez Garc\u00eda. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla<\/li>\n<li>Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontolog\u00eda. Universidad de Sevilla. M\u00e1ster Oficial Investigaci\u00f3n M\u00e9dica Cl\u00ednica y Experimental. Universidad de Sevilla.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Palabras clave: \u201ctrastornos somatomorfos\u201d, \u201denfermedad estomatogn\u00e1tica\u201d, \u201cansiedad\u201d, \u201cdepresi\u00f3n\u201d.<\/p>\n<p><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p><strong>Breve historia cl\u00ednica<\/strong>: Mujer (77 a\u00f1os) acude a odontolog\u00eda por ardor bucal, xerostom\u00eda y disconfort de la pr\u00f3tesis desde hace un a\u00f1o. Desde la muerte de una hija acude a menudo al m\u00e9dico por fibromialgia, s\u00edndrome de colon irritable, s\u00edndrome dolor miofascial y cefaleas; toma antidepresivos tric\u00edclicos (ADT) y otros f\u00e1rmacos con efecto anticolin\u00e9rgico. Anal\u00edtica: vitamina B12 baja.<\/p>\n<p>Exploraci\u00f3n intraoral: lengua roja depapilada y manchas rojas y blancas en paladar; cultivo: candidiasis eritematosa en lengua y prot\u00e9sica. Test de ansiedad de Hamilton = 45% (ansiedad severa); de depresi\u00f3n de Yesavage &gt; 10 (depresi\u00f3n severa) y baja percepci\u00f3n de su calidad de vida oral (GOHAI= 33).<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3sticos diferenciales:<\/strong> con otros trastornos somatomorfos: hipocondr\u00eda, trastorno por dolor o de conversi\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico definitivo: <\/strong>Trastorno somatomorfo de s\u00edntomas som\u00e1ticos.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento, terapias aplicadas<\/strong>: Sustituci\u00f3n de ADT por inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS), retirada de anticolin\u00e9rgicos con mejora de la xerostom\u00eda; nistatina, vitamina B12, terapia psicol\u00f3gica cognitiva-conductual y pr\u00f3tesis nueva. <strong>Buena evoluci\u00f3n <\/strong>con disminuci\u00f3n de sintomatolog\u00eda org\u00e1nica y psicol\u00f3gica.<\/p>\n<p><strong>Discusi\u00f3n y conclusiones:<\/strong> Los trastornos somatomorfos son muy frecuentes en las consultas odontol\u00f3gicas generalmente com\u00f3rbidos con otros des\u00f3rdenes mentales. Es importante saber identificarlos para ayudar al paciente a salir del c\u00edrculo que supone el ser diagnosticado de \u201cs\u00edntomas m\u00e9dicos inexplicables\u201d. Por ello la nueva clasificaci\u00f3n introduce los factores psicol\u00f3gicos como clave para su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p>Los trastornos somatomorfos (TS) se caracterizan por pacientes que acuden con un promedio mayor a lo habitual a las consultas m\u00e9dicas generales o especializadas con alguna somatizaci\u00f3n de una enfermedad o s\u00edntoma f\u00edsico o funcional, a veces no espec\u00edfico, recurrente y sin causa org\u00e1nica demostrable o mecanismo fisiopatol\u00f3gico conocido; por ello suelen relacionarse con trastornos psicol\u00f3gicos, dificultades emocionales o estresantes (1).La comorbilidad entre algunos trastornos psicol\u00f3gicos como la depresi\u00f3n, la ansiedad y el trastorno de somatizaci\u00f3n es frecuente. En un estudio encontraron que el 42.7% de los pacientes que acud\u00edan a las consultas de Atenci\u00f3n Primaria (AP) sufr\u00edan des\u00f3rdenes psiqui\u00e1tricos incluidos depresi\u00f3n (22.9%), ansiedad (17.7%), y somatizaci\u00f3n (33.4%).<\/p>\n<p>La comorbilidad encontrada entre los tres des\u00f3rdenes fue del 20,4% de la muestra, el 11% ten\u00edan 2 y el 10,4% los tres des\u00f3rdenes (2).El Manual de Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstica para Trastornos (DMS) y la Clasificaci\u00f3n Internacional De las Enfermedades (CIE) divide tales s\u00edntomas que no se pueden explicar m\u00e9dicamente en distintas categor\u00edas somatomorfas. En l\u00edneas generales para diagnosticar los TS, al menos se requieren de 6 a 13 s\u00edntomas m\u00e9dicamente inexplicables con al menos dos a\u00f1os de duraci\u00f3n (dependiendo del manual).Las principales formas diagnosticadas seg\u00fan DMS, cuarta edici\u00f3n (DMS, IV) (3) son:<\/p>\n<ul>\n<li>Trastorno de somatizaci\u00f3n<\/li>\n<li>Trastorno de conversi\u00f3n<\/li>\n<li>Hipocondr\u00eda<\/li>\n<li>Trastorno dism\u00f3rfico corporal<\/li>\n<li>Trastorno por dolor<\/li>\n<li>Trastorno somatomorfo indiferenciado<\/li>\n<\/ul>\n<p>A modo de ejemplo el <em>Trastorno por Somatizaci\u00f3n<\/em> o \u201c<em>S\u00edndrome de Briquet<\/em> \u201ctrataba de recoger una amplia variedad de s\u00edntomas f\u00edsicos que no estuvieran m\u00e9dicamente explicados ni fueran simulados de al menos un a\u00f1o de duraci\u00f3n; o el <em>Trastorno Somatomorfo Indiferenciado<\/em> que era m\u00e1s flexible en el recuento de s\u00edntomas. Sin embargo el DMS, quinta edici\u00f3n (DMS-V)(4) engloba estos dos trastornos reduciendo la cantidad de s\u00edntomas a uno o dos, siempre que est\u00e9n relacionados a factores psicol\u00f3gicos, que resultan clave para ser diagnosticados, con una persistencia superior a 6 meses y especificando si existe dolor , denomin\u00e1ndolos <em>Trastornos de S\u00edntomas Som\u00e1ticos. <\/em>De esta manera el <em>Trastorno por dolor <\/em>tambi\u00e9n desaparece.<\/p>\n<p>Por otro lado, el t\u00e9rmino \u201cS\u00edntomas M\u00e9dicos Inexplicables\u201d (SMI) se ha utilizado como una categor\u00eda diagn\u00f3stica para describir los s\u00edntomas que no pueden clasificarse de acuerdo con una enfermedad espec\u00edfica y que son indicativos de un trastorno mental (como un desorden somatoforme) (5). El SMI se utiliza a veces como hip\u00f3tesis hasta que se pueda hacer un diagn\u00f3stico definitivo. Debido a estos problemas, algunos grupos de investigaci\u00f3n a menudo desarrollan sus propias maneras de evaluar a estos pacientes, que en \u00faltima instancia, dificulta la comparaci\u00f3n diagn\u00f3stica. Aunque DSM-V puede aliviar algunas de estas dificultades, como la eliminaci\u00f3n del requisito SMI, es poco probable que sea capaz de resolver todas las barreras diagn\u00f3sticas (6).<\/p>\n<p>Los TS son frecuentes, estim\u00e1ndose que constituyen el 20 % de las consultas de Atenci\u00f3n Primaria (AP) (7), y un 11% de la poblaci\u00f3n general (8), pero debido a que los pacientes lo atribuyen a una causa org\u00e1nica y no a un problema psicoemocional, suelen infradiagnosticarse por ello los basados en criterios correctos constituyen s\u00f3lo un 5% de los pacientes ambulatorios (9) y en Espa\u00f1a tan s\u00f3lo un 1% (10). Respecto al g\u00e9nero es m\u00e1s frecuente en las mujeres y es m\u00e1s raro en los hombres, con una proporci\u00f3n de 5 a 1.Cuando los pacientes presentan TS en la AP, varias circunstancias impiden el manejo adecuado del paciente. En primer lugar, algunos m\u00e9dicos de familia (MDF) y los pacientes son esc\u00e9pticos sobre este concepto; en segundo lugar, hay enormes variaciones (3-33%) en la conciencia del fen\u00f3meno entre los m\u00e9dicos. Adem\u00e1s, ni el t\u00e9rmino com\u00fan, ni el m\u00e9todo de investigaci\u00f3n de uso frecuente de simplemente contar los s\u00edntomas para identificar estos trastornos, se basan en criterios diagn\u00f3sticos y se ha demostrado que los recuentos de s\u00edntomas no son fiables en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica debido a la escasa sensibilidad y especificidad de este enfoque (11) (12).<\/p>\n<p>A todo ello se une el debate intenso impulsado por una creciente demanda de categor\u00edas diagn\u00f3sticas mejoradas de dichos trastornos que se desencaden\u00f3 con la publicaci\u00f3n DMS quinta edici\u00f3n (DMS-V) (4) versus DMS-IV y su relaci\u00f3n con la revisi\u00f3n de la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades und\u00e9cima versi\u00f3n (CIE-11), de tal manera que existe una baja concordancia de dichos trastornos que impide la comparabilidad de los estudios en los que se hayan utilizado distintas clasificaciones.Los TS no s\u00f3lo son comunes, sino est\u00e1n asociados con alguna discapacidad, suponiendo un alto coste anual debido a que a menudo los pacientes son remitidos a AP con \u201cs\u00edntomas inespec\u00edficos\u201d que pueden suponer un c\u00edrculo vicioso dif\u00edcil de romper debido a la incertidumbre de los m\u00e9dicos que deben equilibrar la necesidad de descartar una enfermedad grave y la creciente cronicidad contra el costo y la angustia de solicitar pruebas m\u00e9dicas extensas para descartar una enfermedad org\u00e1nica grave (13) (14).<\/p>\n<p>Por otro lado los pacientes pueden crear barreras para el adecuado diagn\u00f3stico si se muestran reticentes a revelar los problemas psicosociales por sentirse socialmente inc\u00f3modos o como si la pr\u00e1ctica familiar no fuese el ajuste apropiado, de tal manera que dejan a los m\u00e9dicos hacer continuas suposiciones. Esta utilizaci\u00f3n de recursos puede impedir una atenci\u00f3n adecuada y exacerbar a\u00fan m\u00e1s las quejas de los pacientes, por ello es importante que se realice un adecuado diagn\u00f3stico de los TS (6).Por \u00faltimo, los trastornos sensitivos dolorosos en el \u00e1rea orofacial muchas veces reflejan la presencia de alteraciones sist\u00e9micas y somatizaciones psicol\u00f3gicas que pueden influir en la calidad de vida del paciente. Presentamos un caso cl\u00ednico al respecto.<\/p>\n<p><strong>Breve historia cl\u00ednica:<\/strong><\/p>\n<p><u>Motivo principal de consulta<\/u>: mujer de 77 a\u00f1os que acude reiteradamente a la consulta de odontolog\u00eda de AP por presentar, desde hace un a\u00f1o, ardor bucal, xerostom\u00eda, disgeusia, dolor en m\u00fasculos masticatorios y dolor referido a los m\u00fasculos occipitales y temporales al realizar movimientos mandibulares, cancerofobia. Este disconfort generalizado a nivel oral continuamente lo relaciona con casi todos los tratamientos realizados por su dentista particular hace a\u00f1os consistente en: varias obturaciones y endodoncias, pr\u00f3tesis fijas con coronas de recubrimiento total en el sector anterosuperior y posteroinferior izquierdo y derecho y pr\u00f3tesis parcial removible superior.<\/p>\n<p><u>Anamnesis:<\/u> en su historia cl\u00ednica vemos, en los antecedentes m\u00e9dicos personales, que desde la muerte de una hija por c\u00e1ncer hace aproximadamente un a\u00f1o, hiperfrecuenta a MDF, quien le solicita pruebas espec\u00edficas descartando enfermedad neurol\u00f3gica (TAC y RMN craneal) y prescribe diversos tratamientos farmacol\u00f3gicos. Finalmente es diagnosticada de fibromialgia, s\u00edndrome de colon irritable, s\u00edndrome dolor miofascial, cefaleas, depresi\u00f3n severa (de Yesavage &gt; 10) y ansiedad severa (Hamilton = 45%)<\/p>\n<p>No presenta reacciones adversas medicamentosas y el tratamiento m\u00e9dico de uso cr\u00f3nico son antidepresivos tric\u00edclicos (ADT) y otros f\u00e1rmacos con efecto anticolin\u00e9rgico como protectores estomacales, adem\u00e1s de haber realizado varias pautas de tratamiento antibi\u00f3tico que solicit\u00f3 a su MDF.<\/p>\n<p><u>Exploraci\u00f3n intraoral<\/u>: dolor y ardor en lengua que se encuentra roja y depapilada (Ver imagen n\u00ba 1 : lengua roja y depapilada -al final del art\u00edculo-); adem\u00e1s presenta manchas rojas y blancas en la mucosa palatina coincidente con la zona de apoyo de la pr\u00f3tesis parcial removible superior (Ver imagen n\u00ba 2: manchas rojas y blancas en mucosa palatina-al final del art\u00edculo). Adem\u00e1s presenta el puente fijo anterosuperior descementado evidenciando el mal estado de los mu\u00f1ones dentarios con extensas caries blandas. Obturaciones en buen estado de varios dientes anteroinferiores sin filtraci\u00f3n.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><u>Pruebas complementarias: <\/u><\/p>\n<p>Ortopantomograf\u00eda: algunos dientes pilares de las pr\u00f3tesis fijas del sector anterosuperior y posteroinferior presentaban endodoncias con im\u00e1genes radiol\u00facidas en los \u00e1pices dentarios compatibles con la imagen t\u00edpica de un granuloma cr\u00f3nico apical postendodoncia.<\/p>\n<p>Se prosigui\u00f3 al rapado de las lesiones intraorales en lengua y paladar duro y de las pr\u00f3tesis removibles para su cultivo en medio azucarado, vi\u00e9ndose colonias de C\u00e1ndida \u00c1lbicans. Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 un frotis con hidr\u00f3xido de potasio (Ver imagen n\u00ba 3: frotis intraoral- al final del art\u00edculo) para ver las hifas tabicadas (Ver imagen n\u00ba4. Hifas de C\u00e1ndida \u00c1lbicans-al final del art\u00edculo) confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico de candidiasis eritematosa en lengua y candidiasis prot\u00e9sica.<\/p>\n<p>Realizamos un test de calidad de vida oral usando el Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) obteni\u00e9ndose una baja percepci\u00f3n de la misma (GOHAI= 33).<\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n hicimos una interconsulta con su MDF y solicit\u00f3 una anal\u00edtica detect\u00e1ndole un d\u00e9ficit de vitamina B12.<\/p>\n<p>Una vez instaurada una terapia combinada para el alivio sintom\u00e1tico consistente en: sustituci\u00f3n de ADT por inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (ISRS), retirada de anticolin\u00e9rgicos con mejora de la xerostom\u00eda; nistatina, vitamina B12, extracciones de dientes inviables y rehabilitaci\u00f3n con pr\u00f3tesis nuevas, la paciente mejor\u00f3 levemente aunque sigui\u00f3 manifestando molestias similares de menor intensidad, sinti\u00e9ndonos desolados y haci\u00e9ndonos sospechar, adem\u00e1s de las enfermedades fisiol\u00f3gicas y psiqui\u00e1tricas encontradas y tratadas, de otros trastornos psicol\u00f3gicos de fondo como un trastorno somatomorfo.<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>:<\/p>\n<p>Seg\u00fan criterios de clasificaci\u00f3n se puede hacer un diagn\u00f3stico diferencial con otros trastornos somatomorfos ( DMS-IV): \u201chipocondr\u00eda\u201d, \u201cTS no especificado\u201d, \u201ctrastorno por dolor\u201d, \u201cde conversi\u00f3n\u201d y\/o\u201d indiferenciado\u201d.<\/p>\n<p>Siguiendo los diagn\u00f3sticos del DMS-V puede tratarse tambi\u00e9n de: \u201ctrastorno de ansiedad hacia la enfermedad\u201d, \u201ctrastornos de s\u00edntomas som\u00e1ticos espec\u00edficos y trastornos relacionados\u201d, \u201ctrastornos facticios\u201d y\/o el \u201ctrastorno de s\u00edntomas som\u00e1ticos no espec\u00edficos y trastornos relacionados\u201d.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo se puede hacer un diagn\u00f3stico diferencial con otros trastornos cl\u00ednicos en el eje I siendo los m\u00e1s frecuentes la \u201cdepresi\u00f3n\u201d y la \u201cansiedad\u201d; o trastornos en el eje II de la personalidad como el 2obsesivo-convulsivo\u201d o \u201cparanoide\u201d.<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico definitivo<\/strong>:<\/p>\n<p>Trastorno somatomorfo de s\u00edntomas som\u00e1ticos (DMS-V) o trastorno por somatizaci\u00f3n (DMS-IV). A nivel oral S\u00edndrome de la Boca Ardiente.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento, terapias aplicadas:<\/strong><\/p>\n<p>Fue derivada a la Unidad de Salud Mental. Le mantuvieron la pauta con los ISRS por su acci\u00f3n antidepresiva y analg\u00e9sica. Se estableci\u00f3 unas sesiones de psicoterapia de larga duraci\u00f3n consiguiendo una relaci\u00f3n intensa con el psic\u00f3logo, ahondando y reparando las distorsiones en las relaciones interpersonales que le imped\u00edan desarrollar relaciones y le produc\u00edan s\u00edntomas.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se le realiz\u00f3 una terapia psicol\u00f3gica cognitiva-conductual individual y en grupo consiguiendo eliminar el convencimiento de que era una persona d\u00e9bil, fomentando m\u00e1s actividades y sobre todo placenteras, desfocalizando la atenci\u00f3n en el problema de la boca y haciendo m\u00e1s hincapi\u00e9 en disfrutar de lo positivo en su vida.<\/p>\n<p><strong>Evoluci\u00f3n<\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p>Las primeras revisiones despu\u00e9s de acudir al psic\u00f3logo la persona ven\u00eda notablemente m\u00e1s receptiva, animada, se notaba m\u00e1s arreglada f\u00edsicamente y, a nivel intraoral, hubo una disminuci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda org\u00e1nica; en las revisiones posteriores se not\u00f3 un estancamiento en los dos niveles donde la paciente notaba algo de sequedad oral, quemaz\u00f3n y se encontraba d\u00e9bil f\u00edsicamente. Finalmente a los tres meses de la terapia psicol\u00f3gica la paciente intraoralmente se notaba mayor humedad en las mucosas sin signos de enrojecimiento, m\u00e1s sabor en las comidas, etc. y emocionalmente m\u00e1s estable y animada, con m\u00e1s vida social y fuerte an\u00edmica y psicol\u00f3gicamente para afrontar los problemas diarios de la vida.<\/p>\n<p><strong>Actualizaci\u00f3n sobre el tema:<\/strong><\/p>\n<p>Existe una destacada comorbilidad entre los trastornos psiqui\u00e1tricos con los s\u00edndromes de somatizaci\u00f3n siendo aproximadamente del 42,7% de los casos.<\/p>\n<p>En el DMS-V los trastornos somatomorfos sufrieron m\u00faltiples modificaciones como el cambio de nombre a \u201cTrastornos por S\u00edntomas Som\u00e1ticos\u201d, englobando varios trastornos somatomorfos que se solapaban en el DSM-IV y haciendo una nosolog\u00eda m\u00e1s simplificada con posibilidad de etiquetar como enfermos mentales a muchos individuos con enfermedades m\u00e9dicas que manifiesten una preocupaci\u00f3n y sufrimiento m\u00e1s all\u00e1 de lo esperable, que en sistemas de salud como el nuestro, puede ser simplemente la consecuencia de una falta de atenci\u00f3n oportuna. El DMS-V parece optar por un acercamiento dimensional, en el que los factores psicol\u00f3gicos son clave (15).<\/p>\n<p><strong>Im\u00e1genes:<\/strong><\/p>\n<p>Imagen 1: lengua roja y depapilada<\/p>\n<figure id=\"attachment_40372\" aria-describedby=\"caption-attachment-40372\" style=\"width: 254px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-lengua-roja-depapilada.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40372\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-lengua-roja-depapilada.jpg\" alt=\"lengua-roja-depapilada\" width=\"264\" height=\"294\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40372\" class=\"wp-caption-text\">Lengua roja depapilada<\/figcaption><\/figure>\n<p>Imagen 2: manchas rojas y blancas en mucosa palatina<\/p>\n<figure id=\"attachment_40373\" aria-describedby=\"caption-attachment-40373\" style=\"width: 354px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-manchas-rojas-blancas-mucosa-palatina.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40373\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-manchas-rojas-blancas-mucosa-palatina.jpg\" alt=\"manchas-rojas-blancas-mucosa-palatina\" width=\"364\" height=\"271\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-manchas-rojas-blancas-mucosa-palatina.jpg 364w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-manchas-rojas-blancas-mucosa-palatina-300x223.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 364px) 100vw, 364px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40373\" class=\"wp-caption-text\">Manchas rojas y blancas en mucosa palatina<\/figcaption><\/figure>\n<p>Imagen 3: frotis intraoral<\/p>\n<figure id=\"attachment_40374\" aria-describedby=\"caption-attachment-40374\" style=\"width: 342px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-frotis-intraoral.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40374\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-frotis-intraoral.jpg\" alt=\"frotis-intraoral\" width=\"352\" height=\"182\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-frotis-intraoral.jpg 352w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-frotis-intraoral-300x155.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 352px) 100vw, 352px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40374\" class=\"wp-caption-text\">Frotis intraoral<\/figcaption><\/figure>\n<p>Imagen 4: hifas de C\u00e1ndida Albicans<\/p>\n<figure id=\"attachment_40375\" aria-describedby=\"caption-attachment-40375\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-hifas-Candida-albicans.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40375\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-hifas-Candida-albicans.jpg\" alt=\"hifas-Candida-albicans\" width=\"400\" height=\"271\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-hifas-Candida-albicans.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/4-hifas-Candida-albicans-300x203.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-40375\" class=\"wp-caption-text\">Hifas de Candida albicans<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n<p>1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112(16):279-87.<\/p>\n<p>2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alkhadhari S, Alsabbrri AO, Mohammad IH, Atwan AA, Alqudaihi F, Zahid MA.Prevalence of psychiatric morbidity in the primary health clinic attendees in Kuwait. J Affect Disord. 2016; 195:15-20<\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li>Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Americana. Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.<\/li>\n<li>American Psychiatric Association.Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales: DMS-5. 5\u00aa ed. Madrid: Editorial M\u00e9dica Panamericana, 2014.<\/li>\n<li>Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G: Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care a systematic review and meta- analysis of prevalence. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 279\u201387.<\/li>\n<li>Murray AM, Toussaint A, Althaus A, L\u00f6we B. The challenge of diagnosing non-specific, functional, and somatoform disorders: A systematic review of barriers to diagnosis in primary care. Journal of Psychosomatic Research. 2016; 80: 1\u201310.<\/li>\n<li>Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C, H\u00e4user W, Ronel J, Herrmann M, Henningsen P: Clinical Practice Guideline: Non-specific, functional and somatoform bodily complaints. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109: 803\u201313.<\/li>\n<li>Jacobi F, Wittchen HU, Holting C, H\u00f6fler M, Pfister H, M\u00fcller N, Lieb R: Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med. 2004; 34:597\u2013611<\/li>\n<li>Taylor, Robert B. (2006). Medicina de familia: principios y pr\u00e1ctica (6ta edici\u00f3n). Elsevier, Espa\u00f1a. p.325. ISBN 844581298X.<\/li>\n<li>Garc\u00eda-Campayo J. Fen\u00f3menos de somatizaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n penitenciaria: diagn\u00f3stico y tratamiento. Rev. esp. sanid. penit. [online]. 2007, vol.9, n.3 [citado 2009-08-11], pp. 34-41. ISSN 1575-0620.<\/li>\n<li>Budtz-Lilly A, Schr\u00f6der A, Rask MT, Fink P, Vestergaard M, Rosendal M. Bodily distress syndrome: A new diagnosis for functional disorders in primary care? BMC Fam Pract. 2015;16:180.<\/li>\n<li>Murray AM, Toussaint A, Althaus A, L\u00f6we B. Barriers to the diagnosis of somatoform disorders in primary care: protocol for a systematic review of the current status. Syst Rev. 2013; 2:99.<\/li>\n<li>Gustavsson, M. Svensson, F. Jacobi, C. Allgulander, J. Alonso, E. Beghi, et al., Cost of disorders of the brain in Europe 2010, Eur. Neuropsychopharmacol.2011; 21 (10): 718\u2013779<\/li>\n<li>J. Barsky, E.J. Orav, D.W. Bates, Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity, Arch. Gen. Psychiatry. 2005; 62 (8): 903\u2013910.<\/li>\n<li>Mu\u00f1oz LF, Jaramillo LE. DSM-5: \u00bfCambios significativos?. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 111-121.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tratamiento multidisciplinar de paciente con s\u00edntomas m\u00e9dicos inexplicables a nivel orofacial. 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