{"id":40383,"date":"2016-12-10T23:14:33","date_gmt":"2016-12-10T22:14:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40383"},"modified":"2016-12-10T23:14:33","modified_gmt":"2016-12-10T22:14:33","slug":"carcinoma-neuroendocrino-cutaneo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/carcinoma-neuroendocrino-cutaneo\/","title":{"rendered":"Carcinoma Neuroendocrino cut\u00e1neo, presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Carcinoma Neuroendocrino cut\u00e1neo, presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/h1>\n

El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel o tambi\u00e9n llamado carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo es una neoplasia muy rara y agresiva. Se caracteriza por su tendencia a la recurrencia, diseminaci\u00f3n ganglionar y met\u00e1stasis a gran distancia.<\/p>\n

<\/p>\n

Carcinoma Neuroendocrino cut\u00e1neo, presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

AUTORES: <\/em><\/strong><\/p>\n

Dr. Jhon Paul Castillo Le\u00f3n. 1<\/sup>, <\/em><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda del Cisne Ordo\u00f1ez Izquierdo 2<\/sup><\/em><\/p>\n

Dr. Mario Montalvo Burbano Md. Facs 3<\/sup><\/em><\/p>\n

    \n
  1. Cirujano General, Servicio de Cirug\u00eda General, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador. <\/em><\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Residente Hospital Isidro Ayora, Loja \u2013Ecuador.<\/em><\/li>\n
  3. Cirujano General y Cirujano Onc\u00f3logo, Servicio de Cirug\u00eda General, Hospital Metropolitano. Profesor de Cirug\u00eda Universidad Central del Ecuador, 2<\/sup> <\/em><\/li>\n<\/ol>\n

    Correspondencia: Dr. Jhon P. Castillo L.<\/em><\/p>\n

    Resumen:<\/em><\/strong><\/p>\n

    Se presenta el caso de un paciente masculino de 88 a\u00f1os de edad, con antecedente de carcinoma basocelular en regi\u00f3n dorsal, que presenta hace 6 meses una tumoraci\u00f3n cut\u00e1nea en tobillo derecho de gran tama\u00f1o, que produce met\u00e1stasis ganglionar a distancia, el estudio de inmunohistoqu\u00edmica revela que se trata de un carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo, por lo que se administra quimioterapia. Adem\u00e1s se realiza una revisi\u00f3n de la literatura<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

    Carcinoma, c\u00e9lulas de Merkel, carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo, carcinoma de c\u00e9lulas trabeculares<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) es una rara neoplasia de la piel asociada con la exposici\u00f3n al sol, que afecta predominantemente a varones, cauc\u00e1sicos, durante la sexta d\u00e9cada de vida principalmente. 1<\/sup> Su origen contin\u00faa en discusi\u00f3n, aunque se sabe que pertenece a los tumores neuroendocrinos, debido a sus caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas que expresan CD56, cromogranina A, prote\u00edna de neurofilamento entre otros. 2 <\/sup>Tiene un curso muy agresivo, con tendencia a la recidiva tanto a nivel local, como la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis ganglionares a distancia. 3<\/sup><\/p>\n

    Presentamos el caso de una paciente de 88 a\u00f1os con lesi\u00f3n tumoral en tobillo derecho que en ex\u00e1menes de extensi\u00f3n muestra met\u00e1stasis a ganglios abdominales y cervicales por lo que es referido al departamento de cirug\u00eda.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de un paciente masculino de 88 a\u00f1os, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial e hipotiroidismo hace 5 a\u00f1os en tratamiento; y con antecedente de lesi\u00f3n en regi\u00f3n dorsal de piel hace 5 a\u00f1os , que se realiz\u00f3 biopsia que reporto carcinoma basocelular s\u00f3lido, no amerit\u00f3 otro tipo de tratamiento. Paciente acude por presentar hace 3 a\u00f1os eritema y dolor en pierna derecha que aumenta de intensidad hasta impedir la deambulaci\u00f3n y concomitantemente presenta una lesi\u00f3n en cara externa de tobillo que aumenta progresivamente de tama\u00f1o por lo que acude. La lesi\u00f3n era de bordes elevados, ulcerada de 2 x 1 cm a nivel de mal\u00e9olo externo de pie derecho, de consistencia dura, no doloroso a la palpaci\u00f3n. Se realiz\u00f3 biopsia de dicha lesi\u00f3n que reporta carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel, enolasa neuroespec\u00edfica positiva, CD45 negativo. Se realiza ex\u00e9resis de dicha lesi\u00f3n en piel, con m\u00e1rgenes de 1 cm, cirug\u00eda sin complicaciones y bordes libres, paciente es dado de alta. (Ver figura 1 y 2<\/strong>)<\/p>\n

    Hace 6 meses pacientes refiere que nota nuevamente la presencia de lesi\u00f3n en mal\u00e9olo externo, que en esta ocasi\u00f3n aumenta r\u00e1pidamente de tama\u00f1o por lo que acude. Al examen f\u00edsico se observa lesi\u00f3n de bordes elevados, igualmente ulcerada de 5 x 3 cm en cara externa de mal\u00e9olo derecho, no dolorosa a la palpaci\u00f3n. Adem\u00e1s se observan m\u00faltiples lesiones en piel a lo largo de pierna y muslo derecho de entre 0.5- 1 cm de di\u00e1metro, (Ver figura 3)<\/strong><\/p>\n

    Los ex\u00e1menes de biometr\u00eda hem\u00e1tica y qu\u00edmica sangu\u00ednea se encontraban dentro de la normalidad<\/p>\n

    En ex\u00e1menes de imagen de extensi\u00f3n, la TAC Abdomen reporta a nivel de cadena ganglionar iliaca com\u00fan derecha varias adenopat\u00edas, la mayor de 5 x 5x 2 cm, adem\u00e1s adenopat\u00edas en regi\u00f3n inguinal derecha, la mayor de 4.3 cm resto de estructuras normales; y en la TAC de t\u00f3rax: a nivel de cervical se observa en niveles VI y VII ganglios que impresionan aumentados de tama\u00f1o, el mayor es de 2.2 cm supraclavicular izquierdo.<\/p>\n

    Paciente ingresa a cirug\u00eda para realizarse ex\u00e9resis de dichas lesiones en piel, con m\u00e1rgenes de 2 cm, y adem\u00e1s se realiza linfadenectom\u00eda de miembro inferior derecho, acto sin complicaciones, paciente permanece hospitalizados por 3 d\u00edas y es dado de alta, posteriormente recibe quimioterapia a base de Etop\u00f3sido + Carboplatino y se mantiene en constantes controles hasta la fecha actual.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM), es una neoplasia poco habitual, descrita por primera vez en 1972 por Toker, quien lo nombr\u00f3 carcinoma trabecular de la piel. 4<\/sup> En 1975 Friedrich Sigmund Merkel describi\u00f3 por primera vez una c\u00e9lula epid\u00e9rmica, dendr\u00edtica, sin queratinocitos, que m\u00e1s tarde llevar\u00eda su nombre; esta c\u00e9lula est\u00e1 en relaci\u00f3n con nervios terminales y tiene como funci\u00f3n la percepci\u00f3n t\u00e1ctil y posee secreci\u00f3n neuroen\u00addocrina, su origen procede de la cresta neural (Ver figura 4)<\/strong>.5<\/sup> En 1978 gracias al microscopio de electrones se propone que este tipo de carcinoma tiene su origen en las c\u00e9lulas de Merkel, ubicadas en la base de la epidermis. 6<\/sup> El nombre Carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel fue acu\u00f1ado m\u00e1s tarde por De Wolf-Peeters en 1980. Tiene otros nombres menos usuales como: carcinoma de c\u00e9lulas trabeculares, carcinoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as primarias de la piel y carcinoma anapl\u00e1sico de la piel. 7<\/sup><\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    Esta neoplasia es rara pero agresiva y con potencial maligno hacia la piel, afecta predominantemente a personas ancianas (60-70 a\u00f1os) y de raza blanca. Aproximadamente 2000 casos han sido reportados en la literatura, con una incidencia de hombre \u2013 mujer de 2 a 1.8<\/sup><\/p>\n

    Actualmente se lo ha relacionado con un nuevo virus denominado Poliomavirus de C\u00e9lulas de Merkel (PCM), que son peque\u00f1os virus de ADN de doble hebra que habitan aves y mam\u00edferos. Con frecuencia persisten como infecciones latentes, sin causar enfermedad en sus hu\u00e9spedes. Algunos son oncog\u00e9nicos y capaces de producir tumores m\u00faltiples de ah\u00ed el nombre de \u00abpolioma\u00bb. Esto se logra mediante genes que codifican ant\u00edgenos T largos y cortos que son capaces de inducir tumores en animales y en c\u00e9lulas cultivadas en mam\u00edferos. Los poliomavirus generalmente inducen una infecci\u00f3n latente sin manifestar enfermedad, pero pueden, especialmente en el contexto de la inmunosupresi\u00f3n, producir tumores despu\u00e9s de la integraci\u00f3n del ADN viral en el genoma del hu\u00e9sped. 9<\/sup><\/p>\n

    Desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico, la prevalencia de Poliomavirus de C\u00e9lulas de Merkel (PCM) en el CCM puede variar de 24 a 100% entre los estudios de diferentes localizaciones (Ganerski et al., 2009, Sastre-Garau et al., 2009, Leitz et al., 2014).10<\/sup><\/p>\n

    Incidencia <\/strong><\/p>\n

    La incidencia anual estimada de carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) es de 0,23 por 100.000 individuos para los cauc\u00e1sicos, mientras que la incidencia en los de ascendencia africana es de 0,01 por 100.000, y parece ser a\u00fan menor en los polinesios. El carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) ocurre predominantemente en personas mayores, con una media de 69 a\u00f1os en el momento del diagn\u00f3stico. Los varones se ven afectados m\u00e1s com\u00fanmente que las mujeres (61% var\u00f3n vs. 39% mujer).11<\/sup><\/p>\n

    Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La etiolog\u00eda exacta no se conoce bien, pero se la literatura ha reportado que parece surgir m\u00e1s frecuentemente en las \u00e1reas del cuerpo expuestas al sol, aunque todas las \u00e1reas han sido descritas como sitios primarios. Se ha observado un aumento de la incidencia de en pacientes inmunodeprimidos, que tienen VIH o c\u00e1ncer. Tambi\u00e9n se han observado numerosas anormalidades cromos\u00f3micas, pero no se ha establecido una relaci\u00f3n causal definitiva .8<\/sup><\/p>\n

    Presentaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    El carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) aparece como una masa intracut\u00e1nea firme, de color rojo-azulado y la mayor\u00eda de las lesiones tienen menos de 2 cm de di\u00e1metro en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Los ganglios linf\u00e1ticos regionales est\u00e1n implicados en hasta el 30% de los pacientes, y aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan enfermedad sist\u00e9mica.<\/p>\n

    Se localiza frecuente en zonas con mayor exposici\u00f3n al sol y descubiertas, como la cabeza y cuello (50%), extremidades (45%) y tronco (5%).<\/p>\n

    Los sitios secundarios de diseminaci\u00f3n incluyen piel (28%), ganglios linf\u00e1ticos (27%), h\u00edgado (13%), pulm\u00f3n (10%), hueso (10%) y cerebro (6%). Llegar al diagn\u00f3stico de carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) cl\u00ednicamente es dif\u00edcil porque la lesi\u00f3n puede ser confundida con otras neoplasias cut\u00e1neas. 12 <\/sup>Generalmente son \u00fanicos, pero pueden presentarse como varios n\u00f3dulos tumorales y predomina en adultos mayores (media de 70 a\u00f1os), sin embargo hay reportes en personas de menor edad. 13<\/sup><\/p>\n

    En lengua inglesa hay una regla nemot\u00e9cnica para recordar sus caracter\u00edsticas: AEIOU (A<\/strong>sintom\u00e1tico, E<\/strong>xpansi\u00f3n r\u00e1pida [duplica el tama\u00f1o en menos de 3 meses], I<\/strong>nmunosupresi\u00f3n, Mayores 50 a\u00f1os (O<\/strong>lder), piel expuesta a radiaci\u00f3n U<\/strong>ltravioleta. 14<\/sup><\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n y estadiaje<\/strong><\/p>\n

    Todos los pacientes con carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) histol\u00f3gicamente confirmada deben someterse a im\u00e1genes para evaluar la extensi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

    La evaluaci\u00f3n incluye un examen completo de la piel y una radiograf\u00eda de t\u00f3rax para excluir el carcinoma de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas peque\u00f1as (diagn\u00f3stico diferencial frecuente). Tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax, abdomen, y pelvis para detectar la enfermedad metast\u00e1sica. La TAC de la cabeza debe realizarse s\u00f3lo en pacientes sintom\u00e1ticos. La tomograf\u00eda con emisi\u00f3n de positrones puede ser \u00fatil para el seguimiento. 8<\/sup><\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    En 1991, Yiengprukasawan et al., propuso un sistema de clasificaci\u00f3n para el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel.<\/p>\n

      \n
    • Fase 1: un tumor primitivo restringido a la piel, sin evidencia de compromiso ganglionar regional.<\/li>\n
    • Fase 2 : cuando dicho compromiso es sintom\u00e1tico<\/li>\n
    • Fase 3: incluye la presencia de met\u00e1stasis sist\u00e9micas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Posteriormente Allen et al., decidi\u00f3 dividir la clasificaci\u00f3n en 4 etapas:<\/p>\n

        \n
      • Estadio I : T (tama\u00f1o tumoral) por debajo de 2 cm<\/li>\n
      • Estadio II: T, 2 cm o m\u00e1s grande, sin evidencia de compromiso regional o de distancia<\/li>\n
      • Estadio III: con ganglios linf\u00e1ticos regionales comprometidos<\/li>\n
      • Estadio IV: con presencia de met\u00e1stasis a distancia. 15<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

        En el a\u00f1o 2009 no exist\u00edan clasificaciones globalmente aceptadas, con un total de 5 sistemas de clasificaci\u00f3n compitiendo entre s\u00ed para describir el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel. Por esta raz\u00f3n, el Comit\u00e9 Estadounidense sobre el C\u00e1ncer estableci\u00f3 el sistema espec\u00edfico de clasificaci\u00f3n y su \u00faltima actualizaci\u00f3n 2016 es la siguiente:<\/p>\n

        <\/p>\n

        Clasificaci\u00f3n AJCC<\/strong><\/p>\n

        T1: se caracterizan por un tumor de tama\u00f1o <2 cm<\/p>\n

        T2: entre 2 y 5 cm<\/p>\n

        T3: m\u00e1s de 5 cm (llevan el mismo pron\u00f3stico que T2)<\/p>\n

        T4: incluye tumores invasivos (hueso invasor, m\u00fasculo, fascia o cart\u00edlago)<\/p>\n

        Los pacientes con enfermedad nodal detectada por examen patol\u00f3gico pero sin afectaci\u00f3n cl\u00ednica detectable presentan enfermedad micrometast\u00e1sica o N1a nodal.<\/p>\n

        Los que tienen enfermedad linf\u00e1tica regional cl\u00ednicamente aparente, confirmada por evaluaci\u00f3n patol\u00f3gica, tienen enfermedad macrometast\u00e1tica o N1b nodal.<\/p>\n

        N2 se refiere a la presencia de met\u00e1stasis en tr\u00e1nsito. M: met\u00e1stasis a distancia. (Ver tabla N. 1)<\/strong>16-17<\/sup><\/p>\n

        Diagn\u00f3stico diferencial <\/strong><\/p>\n

        En el diagn\u00f3stico diferencial histol\u00f3gico se deben considerar el carcinoma basocelular, linfoma, carcinoma epidermoide con c\u00e9lulas peque\u00f1as y el melanoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as. Las met\u00e1stasis cut\u00e1neas de carcinomas neuroendocrinos, especialmente pulmonares, plantean adem\u00e1s un importante problema diagn\u00f3stico. El criterio histol\u00f3gico m\u00e1s \u00fatil para diferenciar este tumor de otras neoplasias cut\u00e1neas malignas de c\u00e9lulas peque\u00f1as reside en las caracter\u00edsticas nucleares de uniformidad, forma redonda u ovalada y cromatina fina, lavada, con nucl\u00e9olos poco evidentes. El diagn\u00f3stico histol\u00f3gico se debe confirmar con t\u00e9cnicas inmunohistoqu\u00edmicas. Las c\u00e9lulas tumorales del carcinoma de Merkel expresa CK20 con un patr\u00f3n especial de tinci\u00f3n en forma de gota paranuclear. Los marcadores de diferenciaci\u00f3n neuroendocrina son positivos: Enolasa Neuronal Espec\u00edfica en el 60-100%, Cromogranina A en un 33-80% y Sinaptofisina en un 50% de los casos. 19<\/sup><\/p>\n

        Melanoma, linfoma y otros tumores malignos de c\u00e9lulas peque\u00f1as se pueden diferenciar f\u00e1cilmente por su diferente perfil inmunohistoqu\u00edmico. (Ver tabla N. 2)<\/strong><\/p>\n

        Tratamiento <\/strong><\/p>\n

        La escisi\u00f3n local amplia es el pilar principal para el tratamiento de la enfermedad que se limita a la piel. El grado de escisi\u00f3n del margen no est\u00e1 bien definido, pero se han recomendado m\u00e1rgenes de 2 a 3 cm. En \u00e1reas cosm\u00e9ticamente sensibles, la cirug\u00eda de Mohs puede ser \u00fatil, aunque la investigaci\u00f3n es limitada (Fig. 6).<\/p>\n

        La disecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos se realiza a menudo porque hasta un tercio de los pacientes tienen afectaci\u00f3n nodal. Los ganglios cl\u00ednicamente o radiogr\u00e1ficamente positivos deben resecarse, pero no est\u00e1 claro si la disecci\u00f3n electiva del ganglio linf\u00e1tico proporciona beneficios. La biopsia de ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC) es una opci\u00f3n razonable en los pacientes con ganglios cl\u00ednicos negativos para proporcionar informaci\u00f3n de estadificaci\u00f3n y guiar el tratamiento posterior. Casi un tercio de los pacientes que tienen carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) sin evidencia cl\u00ednica de n\u00f3dulos tiene resultados positivos de biopsia de ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC).<\/p>\n

        En un estudio, el 33% de los pacientes con resultados positivos de biopsia de ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC) desarrollaron recidiva local, regional o sist\u00e9mica de la enfermedad. Gupta et al., documentaron una tasa de recurrencia de 3 a\u00f1os de 60% en pacientes que ten\u00edan carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) y resultados positivos de biopsia de ganglio linf\u00e1tico centinela (BGC) versus 20% en pacientes con resultados negativos de BGC.21<\/sup><\/p>\n

        El carcinoma neuroendocrino cut\u00e1neo o carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) es un tumor radiosensible, y la radioterapia se utiliza a menudo en combinaci\u00f3n con la cirug\u00eda, especialmente con m\u00e1rgenes positivos. La quimioterapia (ciclofosfamida, antraciclinas, cisplatino) se utiliza para la CCM con enfermedad nodal, metast\u00e1sica y recurrente, pero el \u00f3ptimo r\u00e9gimen no est\u00e1 establecido. La respuesta se observa en aproximadamente el 60% de los pacientes. 22<\/sup><\/p>\n

        Pron\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

        El pron\u00f3stico depende en gran medida de la etapa de la enfermedad con un 90% de supervivencia a los 5 a\u00f1os en una enfermedad localizada. 23<\/sup><\/p>\n

        Estadio I: 81% de sobrevida a los 5 a\u00f1os<\/p>\n

        Estadio II: 67% de sobrevida a los 5 a\u00f1os<\/p>\n

        Estadio III: 52% de sobrevida a los 5 a\u00f1os<\/p>\n

        Estadio IV: 11% de sobrevida a los 5 a\u00f1os, m\u00e1s de la mitad de los pacientes experimentan recurrencia, especialmente dentro del primer a\u00f1o. 24<\/sup><\/p>\n

        CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

        En conclusi\u00f3n, se presenta| el caso de un paciente \u2026..<\/p>\n

        Anexos – Carcinoma Neuroendocrino cut\u00e1neo, presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n