{"id":40575,"date":"2016-12-25T21:08:27","date_gmt":"2016-12-25T20:08:27","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40575"},"modified":"2016-12-25T21:08:27","modified_gmt":"2016-12-25T20:08:27","slug":"enfermedades-cronicas-funcionalidad-familiar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedades-cronicas-funcionalidad-familiar\/","title":{"rendered":"Enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar en personas con discapacidad grave y muy grave"},"content":{"rendered":"

Enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar en personas con discapacidad grave y muy grave<\/strong><\/h2>\n

Pese a que actualmente existen estudios acerca de las enfermedades cr\u00f3nicas y sus complicaciones en la poblaci\u00f3n en general, no se hace \u00e9nfasis en analizar la situaci\u00f3n de salud de las personas con discapacidad y que prevalencia de enfermedades encontramos en este grupo vulnerable; es por ello que surge la necesidad de realizar la presente investigaci\u00f3n cuyo objetivo fue establecer la relaci\u00f3n que existe entre las enfermedades cr\u00f3nicas y la funcionalidad familiar de las personas con discapacidad grave y muy grave en la Provincia de Loja.<\/p>\n

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Enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar en personas con discapacidad grave y muy grave<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>Esther Paola Conde Minga 1<\/sup><\/p>\n

Claudio Hern\u00e1n Torres Valdivieso 2<\/sup><\/p>\n

Marco Vinicio Chalaco Vega. 3<\/sup><\/p>\n

Asesor Metodol\u00f3gico:<\/strong> Ing. Jos\u00e9 Eduardo Gonz\u00e1lez Estrella M.Sc.<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico general y estudiante del tercer a\u00f1o del Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria. \u00c1rea de la Salud Humana. Universidad Nacional de Loja, Ecuador.<\/p>\n

2 <\/sup>Doctor especialista en cirug\u00eda, docente del \u00c1rea de la Salud Humana. Universidad Nacional de Loja, Ecuador.<\/p>\n

3 <\/sup>Doctor especialista en Cirug\u00eda, Docente del \u00c1rea de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja, Programa de especializaci\u00f3n de Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n

Auspiciado por el Programa de Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Nacional de Loja, en convenio con el Ministerio de Salud P\u00fablica del Ecuador y financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo.<\/p>\n

Revisado por la Dra. Gabriela Chac\u00f3n Valdiviezo. Docente de la Universidad Nacional de Loja. M\u00e9dico Internista.<\/p>\n

LOJA \u2013 ECUADOR<\/strong><\/p>\n

2016<\/strong><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal con una muestra de 397 personas con discapacidad grave y muy grave residentes en 13 cantones de la provincia de Loja realizado durante el a\u00f1o 2016. Las variables dependientes fueron las enfermedades cr\u00f3nicas las que fueron recolectadas mediante una encuesta pre-elaborada en donde inclu\u00edan tambi\u00e9n preguntas de test de adherencia Morisky Green. Las variables independientes recopiladas mediante ficha t\u00e9cnica personal y encuesta socioecon\u00f3mica del INEC 2010 fueron lugar de residencia, el sexo, la edad, estado civil, escolaridad, porcentaje de discapacidad, tipo de discapacidad, condici\u00f3n socio-econ\u00f3mica. Se aplic\u00f3 e test de APGAR familiar para medir el grado de funcionalidad familiar y los datos extra\u00eddos se analizaron mediante el programa estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 16.<\/p>\n

Con este estudio se evidenci\u00f3 una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre las variables enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar y se muestra una prevalencia de 53% de dichas enfermedades en nuestra localidad; entre las principales est\u00e1n la epilepsia, seguida de hipertensi\u00f3n arterial y depresi\u00f3n. Adem\u00e1s se evidenci\u00f3 que a mayor disfuncionalidad familiar mayor incumplimiento terap\u00e9utico. De esta manera los resultados ofrecieron por primera vez una caracterizaci\u00f3n general de las personas con discapacidad, las enfermedades m\u00e1s prevalentes y la adherencia terap\u00e9utica en relaci\u00f3n con la din\u00e1mica familiar; con lo que se gener\u00f3 una base para el desarrollo de m\u00e1s estudios y mayor concientizaci\u00f3n en el abordaje de la atenci\u00f3n de las personas con discapacidad.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> enfermedades no transmisibles, incapacidad, disfuncionalidad, adherencia terap\u00e9utica, Apgar familiar.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan el informe Mundial sobre la discapacidad (OMS y BM, 2011), m\u00e1s de mil millones de personas viven con alg\u00fan tipo de discapacidad, esto representa alrededor del 15% de la poblaci\u00f3n mundial. En Ecuador seg\u00fan el VI Censo de Poblaci\u00f3n y V de Vivienda (INEC, 2001), el porcentaje de la poblaci\u00f3n ecuatoriana con discapacidad fue del 4,7%, pero en el transcurso de una d\u00e9cada este porcentaje incremento al 5,6% (INEC, 2010). Se evidencia por lo tanto que el n\u00famero de personas con discapacidad va en aumento, esto por un lado debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n y por otro lado a consecuencia de los problemas cr\u00f3nicos de salud como la diabetes, enfermedades cardiovasculares y los trastornos mentales (Consejo Nacional de Discapacidades, 2013). A nivel mundial el sector de la salud ha tenido que asumir el incremento de enfermedades cr\u00f3nicas y de discapacidades, aumentando la tasa de mortalidad e incrementando las necesidades de atenci\u00f3n m\u00e9dica; siendo las personas con discapacidad las que experimentan mayores complicaciones e incluso desigualdad en la atenci\u00f3n (Iacono, Bigby, Unsworth, Douglas, & Fitzpatrick, 2014), poniendo en riesgo la salud f\u00edsica y el entorno familiar del enfermo y del cuidador (Geere et al., 2013).<\/p>\n

La discapacidad constituye por ende uno de los problemas emergentes que debe enfrentar la sociedad, incluso en pa\u00edses desarrollados, en donde tambi\u00e9n se demuestra que es un fen\u00f3meno de incidencia cada vez mayor y a\u00fan sin resolver junto con las enfermedades cr\u00f3nicas (Grady & Gough, 2015), las cuales se sit\u00faan entre las principales causas de mortalidad en el mundo, provocando un impacto econ\u00f3mico grande, tanto, por los costos derivados de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, como por la p\u00e9rdida de productividad de las personas afectadas. (Begu\u00e9, Galante, & Gaudio, 2015).<\/p>\n

Por tal raz\u00f3n es necesario analizar hasta qu\u00e9 punto afectan las enfermedades no transmisibles dentro del \u00e1mbito familiar de la persona con discapacidad, asumiendo que la presencia de enfermedades cr\u00f3nicas se relacionan directamente con la disfuncionalidad familiar. Para ello se estableci\u00f3 la relaci\u00f3n entre las enfermedades cr\u00f3nicas en personas con discapacidad y la funcionalidad familiar, as\u00ed mismo se caracteriz\u00f3 los factores socio-demogr\u00e1ficos y la adherencia terap\u00e9utica.<\/p>\n

Adem\u00e1s hay que recalcar que Ecuador no est\u00e1 lejos de esta realidad, se ha visto que a medida que la poblaci\u00f3n envejece incrementa la prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas y discapacidades, lo que resulta en complicaciones y secuelas que dificultan la independencia de las personas y se ha demostrado que padecer un mayor n\u00famero de enfermedades no transmisibles se asocia de manera directa con la presencia de discapacidad y esta a su vez afecta a la realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diaria (Men\u00e9ndez et al., 2005). As\u00ed la discapacidad afecta a todos los miembros del grupo familiar, debido a que los proyectos personales, tiempo libre, descanso, empleo desaparecen o se postergan, porque la prioridad dentro de la familia es la persona con la discapacidad.<\/p>\n

Se puede decir que las enfermedades tienen la virtud de acercar o de alejar a los miembros de la familia, ante una enfermedad (en especial cr\u00f3nica) los miembros de la familia pueden organizarse de diferentes maneras: unirse y centrarse en la discapacidad, perjudicando la independencia de todos; desintegr\u00e1ndose o distanci\u00e1ndose unos de otros, ante diversas respuestas de todos los miembros de la familia para afrontar la situaci\u00f3n (Mayo, 2010). Por lo tanto las personas con enfermedades cr\u00f3nicas y discapacidad se enfrentan a muchos desaf\u00edos en sus esfuerzos para adaptarse a su discapacidad y lograr la plena inclusi\u00f3n e integraci\u00f3n en la sociedad (Da Silva, Cardoso, & Chronister, 2010).<\/p>\n

La no adherencia a los tratamientos se ha convertido en un problema serio de consecuencias importantes para el sistema de salud, es un desaf\u00edo complejo, multidimensional para el tratamiento de las enfermedades cr\u00f3nicas y por ende se convierte en la principal causa del pobre control de estas enfermedades, (Fuentes, 2003) as\u00ed la OMS considera que la falta de cumplimiento de los tratamientos cr\u00f3nicos y sus consecuencias negativas cl\u00ednicas y econ\u00f3micas es un tema prioritario de la salud p\u00fablica (\u00c1ngel, Chamorro, Garc\u00eda-Jim\u00e9nez, & Amariles, 2008).<\/p>\n

Algunos estudios apoyan esta evidencia acumulada y mencionan que la adherencia a los tratamientos farmacol\u00f3gicos se debe en realidad a una conducta determinada por una multiplicidad de factores que van m\u00e1s a all\u00e1 de la disponibilidad de un f\u00e1cil acceso al cuidado m\u00e9dico y a los tratamientos, en donde la influencia de los factores socioecon\u00f3micos y psicosociales desempe\u00f1an un papel importante (Sandoval, 2014).<\/p>\n

Finalmente podemos decir que debido a que las personas con discapacidad constituyen un grupo prioritario de atenci\u00f3n y conociendo que las acciones que se realiza son generalmente de manera aislada; es necesario fomentar estudios encaminados a conocer la verdadera realidad y necesidades en la que viven estas personas y sus familias y de esta manera contribuir a reformar o fortalecer de mejor manera la pol\u00edticas p\u00fablicas, con un manejo integral en mejora de los programas espec\u00edficos dedicados a las personas con discapacidad.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

El presente tema de investigaci\u00f3n se realiz\u00f3 en la Provincia de Loja (Zona de Salud 7 del MSP), mediante un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. El Universo de estudio se compuso de 2050 personas con discapacidad grave y muy grave que constaban en la base de datos del Censo de personas con discapacidad en la provincia de Loja 2015 del MSP.<\/p>\n

En la primera etapa se realiz\u00f3 un muestreo preliminar o piloto para determinar la variabilidad de las variables que permita tener un primer estimado de la varianza y realizar el c\u00e1lculo del tama\u00f1o muestral. Para el c\u00e1lculo del tama\u00f1o de la muestra se utilizar\u00e1 entre otros los software EPI INFO v. 7, EPIDAT v. 3.2; SPSS v. 16; EXCEL (Pita Fern\u00e1ndez), Microsoft Project, entre otros. Siendo as\u00ed la muestra calculada de 397 personas con discapacidad grave y muy grave con una potencia estad\u00edstica del 88%.<\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n del muestreo se dividi\u00f3 a la poblaci\u00f3n en subgrupos o estratos con alguna caracter\u00edstica com\u00fan (altitud, clima, poblaci\u00f3n, necesidades b\u00e1sicas insatisfechas, etc.); e interesa mantener estos estratos en la muestra, para que mantenga la misma composici\u00f3n que la poblaci\u00f3n. La selecci\u00f3n de sujetos dentro de cada estrato se realiz\u00f3 aleatoriamente utilizando hojas de c\u00e1lculo previamente dise\u00f1adas en el software Excel. Una vez finalizado el proceso de estratificaci\u00f3n y aleatorizaci\u00f3n se elabor\u00f3 la hoja de ruta para la aplicaci\u00f3n del instrumento en campo para la recopilaci\u00f3n de informaci\u00f3n.<\/p>\n

Los instrumentos aplicados fueron una encuesta semiestructurada, en donde constaban las enfermedades cr\u00f3nicas diagnosticadas y en la que se incluyeron las cuatro preguntas del Test de Morisky Green de adherencia terap\u00e9utica, dentro de las enfermedades cr\u00f3nicas que se recogieron de la poblaci\u00f3n en estudio fueron: diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia, evento cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, epilepsia, depresi\u00f3n, esquizofrenia, demencia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, artrosis, artritis, enfermedad renal, hipertrofia prost\u00e1tica, \u00falcera g\u00e1strica\/duodenal, c\u00e1ncer, catarata y la presencia de \u00falceras de dec\u00fabito. As\u00ed mismo se aplic\u00f3 una ficha t\u00e9cnica personal, la encuesta socioecon\u00f3mica del INEC y el APGAR familiar que clasifica a las familias en una de tres categor\u00edas de funcionalidad familiar: altamente funcionales de 7 a 10 puntos, moderadamente disfuncionales de 4 a 6 puntos y severamente disfuncionales de 0 a 3 puntos.<\/p>\n

Las encuestas fueron dirigidas a los participantes involucrados en las zonas seleccionadas del muestreo realizado en la provincia de Loja previa socializaci\u00f3n del fin de la investigaci\u00f3n y la firma de un consentimiento informado.<\/p>\n

En la etapa de validaci\u00f3n los instrumentos utilizados se obtuvieron un alfa de Cronbach de 0,84 para escala de Apgar y de 0,94 para la ficha t\u00e9cnica personal.<\/p>\n

El estudio se realiz\u00f3 en la provincia de Loja, ubicada entre las coordenadas 3\u00b059′ 26\u201d de latitud sur y 79\u00b012’18\u201d de longitud en 13 de sus 16 cantones de acuerdo a la aleatorizaci\u00f3n que se ejecut\u00f3.<\/p>\n

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Dentro de las variables independientes del estudio constan datos sociodemogr\u00e1ficos, sexo, edad, estado civil, escolaridad, tipo y porcentaje de discapacidad, se utiliz\u00f3 como variable dependiente las enfermedades cr\u00f3nicas. Entre los criterios de inclusi\u00f3n constaron las personas con discapacidad muy grave y severa consten en la base de personas con discapacidad del 2015.<\/p>\n

An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 la sistematizaci\u00f3n, tabulaci\u00f3n y an\u00e1lisis de la Informaci\u00f3n mediante el programa inform\u00e1tico BM SPSS Statistics versi\u00f3n 16, el mismo que permiti\u00f3 dar validez y confiabilidad a los instrumentos y validar las hip\u00f3tesis planteadas, cumpliendo lo propuesto en los objetivos.<\/p>\n

En primer lugar se realiz\u00f3 una caracterizaci\u00f3n general de la poblaci\u00f3n objeto de estudio, posteriormente se procedi\u00f3 a relacionar las variables enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar, para lo que se utiliz\u00f3 la prueba de chi cuadrado y para determinar si existen diferencias estad\u00edsticamente significativas se us\u00f3 el valor de P o significancia asint\u00f3tica bilateral < de 0,05. Igualmente se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis bivariante, utilizando la variable enfermedades cr\u00f3nicas y la funcionalidad familiar como variables dependientes y el resto como independientes.<\/p>\n

En las tablas mencionadas se presentan los resultados de las variables en las que se acept\u00f3 la hip\u00f3tesis alterna puesto que se evidenci\u00f3 resultados estad\u00edsticamente significativos (p < 0,05) con sus correspondientes intervalos de confianza (IC 95%). La raz\u00f3n de probabilidades (OR) se expres\u00f3 para las categor\u00edas de cada variable en relaci\u00f3n con la categor\u00eda de referencia.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

De acuerdo a la caracterizaci\u00f3n general (Cuadro n\u00b01), de las 397 personas con discapacidad grave y muy grave el 58,9 % proced\u00edan del sector urbano y el 41,11% a la zona rural. Existe un predominio de discapacidad en las mujeres con un 52,60%. La mayor parte de poblaci\u00f3n presenta discapacidad muy grave 72,8%, siendo los adultos j\u00f3venes el mayor porcentaje 43,82%. El tipo de discapacidad m\u00e1s frecuente en el presente estudio fue la discapacidad f\u00edsica con el 56,92%, el 53,90 % de las personas con discapacidad no cuentan con escolaridad y el 77,13% son solteros. Se determin\u00f3 que de las 397 personas con discapacidad el 52,60% presentan alguna enfermedad cr\u00f3nica asociada y de ellos el 60,30% son incumplidores en su tratamiento. Entre las enfermedades m\u00e1s prevalentes se encontr\u00f3 la epilepsia con un 28,50%, la hipertensi\u00f3n arterial con 11,30% y la depresi\u00f3n con una prevalencia del 7,10%. As\u00ed mismo de toda la poblaci\u00f3n de personas con discapacidad grave y muy grave el 3% presenta \u00falceras por dec\u00fabito. En cuanto a la funcionalidad familiar se encontr\u00f3 que el 71,80% de la poblaci\u00f3n pertenece a hogares disfuncionales. El 69,5% de hogares de personas con discapacidad tienen una condici\u00f3n socioecon\u00f3mica baja.<\/p>\n

La relaci\u00f3n entre enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar (Cuadro n\u00b02) demostr\u00f3 que las personas con discapacidad que tienen enfermedades cr\u00f3nicas presentan grave disfunci\u00f3n familiar en un 64,80%, moderada disfunci\u00f3n en un 51,20% y solo el 11,60% son muy funcionales, con lo que se defini\u00f3 mediante la prueba de Ch\u00ed-cuadrado (Cuadro n\u00b03) una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa para estas dos variables con un valor de 13,55 con una significancia asint\u00f3tica bilateral del 0,001. El valor del OR entre funcionalidad familiar y enfermedades cr\u00f3nicas (Cuadro n\u00b04) nos indica que las personas con discapacidad que pertenecen a familias disfuncionales tienen 1,91 veces m\u00e1s probabilidades de padecer enfermedades cr\u00f3nicas en comparaci\u00f3n con las personas con discapacidad que pertenecen a familias funcionales.<\/p>\n

De igual forma se demostr\u00f3 una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre la funcionalidad familiar y la adherencia terap\u00e9utica de las personas con discapacidad que presentan enfermedades cr\u00f3nicas (Cuadro n\u00b05), as\u00ed el 76, 5% de los incumplidores de su tratamiento presentan grave disfunci\u00f3n familiar en comparaci\u00f3n con el grupo de cumplidores en los que solo el 23,5% son disfuncionales. En la prueba de chi-cuadrado (Cuadro n\u00b06 y 7), se obtuvo un valor de 26, 070% con una significancia asint\u00f3tica bilateral del 0,0000 y un OR de 5,020 con intervalo de confianza de 2,4 \u2013 10,2 que quiere decir que la disfuncionalidad familiar es un factor de riesgo para la no adherencia al tratamiento de enfermedades cr\u00f3nicas.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Pese a que se ha documentado una asociaci\u00f3n entre enfermedades cr\u00f3nicas y discapacidad (Men\u00e9ndez, 2005), no hay estudios que incluyan la funcionalidad familiar y la discapacidad con dichas variables; por lo tanto el presente estudio nos ofrece por primera vez una vis\u00f3n general con informaci\u00f3n verdadera y confiable del estado de salud de las personas con discapacidad en la Provincia de Loja, en donde se incluye tambi\u00e9n la valoraci\u00f3n del entorno familiar, no valorado anteriormente.<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas socio-demogr\u00e1ficas de nuestra poblaci\u00f3n que se constituy\u00f3 por las personas con discapacidad fueron similares a las encontradas en las personas con discapacidad en Ecuador, siendo relevante mencionar que el grupo etario m\u00e1s afectado por discapacidad es el de 20 a 64 a\u00f1os de edad y con predominio de la discapacidad f\u00edsica (INEC 2010)<\/p>\n

En nuestro estudio se observ\u00f3 que las enfermedades cr\u00f3nicas si se relacionan con la funcionalidad familiar de las personas con discapacidad grave y muy grave de la Provincia de Loja, acept\u00e1ndose de esta manera la hip\u00f3tesis del investigador, sin embargo no contamos con estudios relacionados con este tema para establecer una discusi\u00f3n.<\/p>\n

En nuestra poblaci\u00f3n de estudio evidenciamos una tasa de prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas del 52,6%, m\u00e1s alta en comparaci\u00f3n con la tasa de prevalencia registrada en Ecuador que es del 26% (ENSANUT 2012), lo que refleja la vulnerabilidad de este grupo prioritario de atenci\u00f3n y corroborando los estudios que demuestran que existe una relaci\u00f3n directamente proporcional de la discapacidad con la comorbilidad y se observa que existe un incremento paulatino en el riesgo de discapacidad a medida que aumenta el n\u00famero de las enfermedades cr\u00f3nicas (Brenes, Men\u00e9ndez, & Guevara, 2006), o lo que es semejante decir que la presencia de comorbilidad y discapacidad influyen de manera importante en la expectativa de vida de pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas (Interna & Villanova, 2015).<\/p>\n

En concreto, hay resultados que ponen de relieve la importancia de la construcci\u00f3n de estrategias innovadoras para mitigar los factores de riesgo de enfermedades cr\u00f3nicas en la poblaci\u00f3n con discapacidad, que involucran a los proveedores de servicios de gesti\u00f3n de casos basados en la comunidad que pueden ayudar a que las personas con discapacidad y sus familias adopten cambios de estilo de vida y de comportamiento necesarios. (Sohler, Lubetkin, & Levy, 2009)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Es importante que el primer nivel de atenci\u00f3n posea conocimiento amplio no solo en el contexto de la enfermedad, sino tambi\u00e9n en el tipo de personas que se atienden, en su calidad de vida, su estructura y su ambiente familiar, para que de esta manera se reorienten las nuevas intervenciones en salud especialmente de los grupos m\u00e1s vulnerables.<\/p>\n

Confidencialidad de los datos. <\/strong>Los autores declaramos que hemos seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci\u00f3n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci\u00f3n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.<\/p>\n

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. <\/strong><\/p>\n

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y\/o sujetos referidos en el art\u00edculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.<\/p>\n

Conflicto de intereses <\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n

Agradecimientos<\/strong><\/p>\n

A la Universidad Nacional de Loja, al asesor metodol\u00f3gico que aportaron significativamente para el desarrollo de la investigaci\u00f3n y su publicaci\u00f3n.<\/p>\n

Anexos – Enfermedades cr\u00f3nicas y funcionalidad familiar<\/strong><\/p>\n