{"id":40755,"date":"2017-01-08T21:18:05","date_gmt":"2017-01-08T20:18:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40755"},"modified":"2017-01-08T21:18:05","modified_gmt":"2017-01-08T20:18:05","slug":"novedades-sindrome-coronario-agudo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/novedades-sindrome-coronario-agudo\/","title":{"rendered":"Recientes aportes al s\u00edndrome coronario agudo"},"content":{"rendered":"

Recientes aportes al s\u00edndrome coronario agudo<\/strong><\/h2>\n

El s\u00edndrome coronario agudo describe el rango de estados isqu\u00e9micos que incluyen la angina inestable, el infarto agudo del miocardio con elevaci\u00f3n del ST, y el infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del St. El s\u00edndrome coronario agudo est\u00e1 asociado con elevada morbilidad y mortalidad, y con una gran carga financiera para el sistema de salud.<\/p>\n

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Recientes aportes al s\u00edndrome coronario agudo<\/strong><\/p>\n

Nombre, grado cient\u00edfico, grado investigativo, docente y lugar de trabajo<\/p>\n

Dr. Eddy Maifred Garc\u00eda Ramirez Residente de Medicina Interna.<\/p>\n

Dr. Eddy Garc\u00eda Vel\u00e1zquez. MsC. Especialista de 2\u00ba grado en Medicina Interna, Profesor Consultante. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni<\/p>\n

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de 2\u00ba grado en Medicina Interna, Profesor Consultante. Investigador Auxiliar, Hospital Provincial Docente Amalia Simoni<\/p>\n

Resumen.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome coronario agudo empieza con una valoraci\u00f3n cl\u00ednica completa de un paciente est\u00e1 presentando s\u00edntomas compatibles con isquemia mioc\u00e1rdica, el electrocardiograma, y los niveles de troponinas card\u00edacas, as\u00ed como una revisi\u00f3n de historia m\u00e9dica pasada. La estratificaci\u00f3n temprana de riesgo puede ayudar a determinar si la estrategia de tratamiento ser\u00e1 invasiva o conservadora y a la decisi\u00f3n de las terapias farmacol\u00f3gicas apropiadas. Los componentes del tratamiento del s\u00edndrome coronario agudo incluyen la revascularizaci\u00f3n coronaria, cuando est\u00e1 indicada; la iniciaci\u00f3n temprana de la terapia anti-plaquetaria dual, la anticoagulaci\u00f3n; y la consideraci\u00f3n de la terapia coadyuvante que puede incluir los beta-bloqueadores, los inhibidores del sistema renina angiotensina, y los inhibidores de la coenzima A de la hidroxi-3-metilglutarilo. Es esencial para los m\u00e9dicos tomar una aproximaci\u00f3n individualizada al tratamiento, para considerar la seguridad a largo plazo y la eficacia en los pacientes con una historia de s\u00edndrome coronario agudo despu\u00e9s del alta hospitalaria.<\/p>\n

Palabras clave: s\u00edndrome coronario agudo, infarto agudo del miocardio, electrocardiograma, niveles de troponinas, la terapia dual anti-plaquetaria y anticoagulaci\u00f3n,<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h4>\n

El s\u00edndrome coronario agudo (SCA) describe un rango de estados isqu\u00e9micos del miocardio que incluyen la angina inestable (AI), el infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST, (NSTEMI), o el infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST, (STEMI). El diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de s\u00edndrome coronario agudo (SCA) est\u00e1n basados en una revisi\u00f3n completa de rasgos cl\u00ednicos, incluyendo el electrocardiograma (ECG) los resultados de los biomarcadores de necrosis del miocardio, pudiendo tambi\u00e9n utilizar las alteraciones imagenol\u00f3gicas. 1,2<\/sup> La angina inestable (AI) se define por la presencia de s\u00edntomas isqu\u00e9micos transitorios, sin la elevaci\u00f3n de los bio marcadores y sin cambios electrocardiogr\u00e1ficos. 1,2<\/sup> El termino infarto agudo del miocardio (IMA) se utiliza cuando hay evidencia de necrosis del miocardio en presencia de una isquemia aguda del m\u00fasculo cardiaco. 1-3<\/sup> El infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI) se diferencia de infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI) por la presencia de alteraciones del ECG dadas por elevaci\u00f3n persistente del segmento ST. 4 <\/sup>En a\u00f1os recientes, el progreso que ha tenido el s\u00edndrome coronario agudo (SCA) ha estado particularmente relacionado con el perfeccionamiento de la farmacoterapia. 2-4<\/sup><\/p>\n

Los m\u00e9dicos de familia atienden a pacientes que se presentan con s\u00edntomas coronarios agudos, tanto en la consulta como los servicios de urgencia donde juega un papel importante el tratamiento urgente de estos pacientes, y su seguimiento a largo plazo. En este art\u00edculo, se repasa la tem\u00e1tica del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) con particular \u00e9nfasis en el tratamiento inicial y el uso de las m\u00e1s modernas medicaciones. Las intervenciones coronarias espec\u00edficas realizadas por el cardi\u00f3logo (Ej. Los stents y la angioplastia percut\u00e1nea) est\u00e1 m\u00e1s all\u00e1 del alcance de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Al haber encontrado evidencia de estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos que apoyan la hip\u00f3tesis de que la aparici\u00f3n de la enfermedad coronaria aguda es un fuerte factor de riesgo para la poblaci\u00f3n como causa de incapacidad e inclusive la muerte, se realiz\u00f3 esta revisi\u00f3n para evaluar los estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos que informan acerca de la terap\u00e9utica farmacol\u00f3gica de este s\u00edndrome en los momentos actuales, haciendo hincapi\u00e9 en el manejo en la atenci\u00f3n primaria. La b\u00fasqueda de la literatura se dirigi\u00f3 con el objetivo de encontrar art\u00edculos relacionados con el s\u00edndrome coronario agudo en la atenci\u00f3n primaria. Se utilizaron las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta finales del a\u00f1o 2015. Las palabras clave usadas en la b\u00fasqueda fueron: s\u00edndrome coronario agudo, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, angina inestable, infarto agudo del miocardio, y otras condiciones relacionadas a estos estudios.<\/p>\n

Desarrollo. <\/strong><\/p>\n

Amplitud del problema.<\/p>\n

La enfermedad coronaria (CHD) es responsable de m\u00e1s de la mitad de todos los eventos cardiovasculares en personas de menos de 75 a\u00f1os de edad. El predominio de enfermedad coronaria (CHD) se estima de un 6.4% en Estados Unidos (EE.UU.) en adultos mayores de 20 a\u00f1os de edad que representa aproximadamente 15.4 millones de norte-americanos. 5<\/sup> Siendo en Cuba la primera causa de muerte despu\u00e9s de los 65 a\u00f1os de edad y la segunda causa en todas las edades, con una tasa de 211, 6 por 100 000 habitantes. 6<\/sup> Durante los \u00faltimos a\u00f1os, las proporciones de hospitalizaci\u00f3n por infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) y la mortalidad en general asociada con enfermedad coronaria (CHD) ha disminuido, este declive en la mortalidad por enfermedad coronaria (CHD) es debido parcialmente al cambio en el modelo de presentaciones cl\u00ednicas de s\u00edndrome coronario agudo (SCA). 7,8<\/sup> Donde ha existido una reducci\u00f3n sustancial en la incidencia de infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI) y un aumento subsecuente en la incidencia de infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI). 4<\/sup><\/p>\n

Un an\u00e1lisis de 46 086 ingresos hospitalarios por s\u00edndrome coronario agudo (SCA) en un estudio aparecido en la revista Circulation, Kaiser et al 5<\/sup>, demostr\u00f3 que el porcentaje de casos portadores de infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI) disminuy\u00f3 de 48.5% a 24% entre 1999 y 2008. A pesar de la mejora en la supervivencia asociada con los SCA, esta condici\u00f3n m\u00e9dica contin\u00faa teniendo una alta incidencia de eventos fatales y un lugar destacado en la carga social del sistema de salud. El infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) fue responsable de aproximadamente 125 000 muertes en los EE.UU. en 2009, y el s\u00edndrome coronario agudo (SCA) estuvo asociado con un estimado de 625 000 altas hospitalarias en el a\u00f1o 2010.5<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h4>\n

El diagn\u00f3stico de s\u00edndrome coronario agudo (SCA) debe ser considerado en todos los pacientes que se presentan con s\u00edntomas isqu\u00e9micos. Los signos cl\u00ednicos de isquemia incluyen varias combinaciones de dolor tor\u00e1cico, miembro superior, mand\u00edbula o incomodidad epig\u00e1strica, disnea, diaforesis, n\u00e1usea, fatiga, o s\u00edncope. El dolor y la incomodidad asociadas con un evento de s\u00edndrome coronario agudo (SCA) puede ocurrir durante el ejercicio o en reposo y es a menudo difuso en lugar de localizado. 1,9<\/sup> El dolor que se irradia a brazo izquierdo, el hombro derecho, o ambos brazos probablemente est\u00e1 asociado con infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), as\u00ed como es dolor asociado con diaforesis. 9,10<\/sup> Estos s\u00edntomas no son espec\u00edficos de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) y no ocurren en todos los pacientes que experimentan un s\u00edndrome coronario agudo (SCA). Los s\u00edntomas at\u00edpicos del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) pueden ocurrir en ciertos grupos poblacionales como son las mujeres, ancianos, diab\u00e9ticos, o en el post operatorio. En estas situaciones, pueden asociarse con palpitaciones, paro cardiaco, o con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica asintom\u00e1tica. 11,12<\/sup><\/p>\n

Historia anterior.<\/h4>\n

La obtenci\u00f3n de la historia m\u00e9dica anterior de los pacientes sospechosos de s\u00edndrome coronario agudo (SCA), es esencial para asegurar el diagn\u00f3stico y tratamiento apropiado. Los principales factores que deben evaluarse incluyen la naturaleza de los s\u00edntomas anginosos, historia anterior de enfermedad coronaria, sexo, edad, y presencia de factores de riesgo. Para pacientes que no tienen estos factores, debe tenerse en consideraci\u00f3n un proceso alternativo. 13,14<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h4>\n

Es importante recordar que el infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) representa la necrosis del miocardio debido a isquemia. Otras condiciones cl\u00ednicas, como la pericarditis, el aneurisma disecante de la aorta, y el prolapso de la v\u00e1lvula mitral representa causas card\u00edacas de lesi\u00f3n del miocardio sin isquemia, que no caen dentro de la definici\u00f3n de s\u00edndrome coronario agudo (SCA). 1<\/sup> Adem\u00e1s existen varias condiciones no cardiacas que pueden manifestar s\u00edntomas similares al s\u00edndrome coronario agudo (SCA), incluso los dolores musculo esquel\u00e9ticos, los trastornos esof\u00e1gicos, la embolia pulmonar, o la ansiedad. Es esencial determinar la correcta etiolog\u00eda de los s\u00edntomas en un paciente para determinar un plan de estudio apropiado. 1,2<\/sup><\/p>\n

Biomarcadores<\/h4>\n

Las troponinas son marcadores bioqu\u00edmicos del da\u00f1o mioc\u00e1rdico. 15<\/sup> Los aumentos de los biomarcadores card\u00edacos, (I o T), o la fracci\u00f3n MB de la creatin- kinasa (CKMB), significan necrosis mioc\u00e1rdica producida por lesi\u00f3n isqu\u00e9mica de las c\u00e9lulas mioc\u00e1rdicas. La elevaci\u00f3n de los bio marcadores cardiacos por si mismos no indican el mecanismo subyacente de la lesi\u00f3n y no pueden diferenciar entre los eventos isqu\u00e9micos o no isqu\u00e9micos. 1<\/sup> Existen varias condiciones cl\u00ednicas que tienen el potencial de producir lesi\u00f3n del miocardio y elevaciones de los biomarcadores card\u00edaco, donde se incluyen la embolia pulmonar aguda, insuficiencia card\u00edaca (IC), enfermedad renal en su estadio terminal, y la miocarditis. 7,15<\/sup> Como resultado, no deben utilizarse las elevaciones de los biomarcadores aisladamente para hacer diagn\u00f3stico de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA).1,15<\/sup> El biomarcador card\u00edaco preferido es la troponina que tiene una alta sensibilidad y especificidad cl\u00ednica con el tejido mioc\u00e1rdico. La medida de la elevaci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de troponinas est\u00e1 basada en ensayos espec\u00edficos y se define como un valor que excede el 99 percentil de la referencia normal de la poblaci\u00f3n. 1,2,15<\/sup> A este nivel, las troponinas card\u00edacas seg\u00fan los ensayos cl\u00ednicos tienen una proporci\u00f3n de probabilidad positiva de 11-14 y negativa de 0.06-0.15.7<\/sup> Por lo que es esencial encontrar una elevaci\u00f3n o descenso de los niveles de bio marcadores card\u00edacos, para poder distinguir entre elevaciones agudas o cr\u00f3nicas. Para definir en qu\u00e9 concentraciones las troponinas pueden asociarse con alguna enfermedad estructural del coraz\u00f3n, los niveles de troponinas deben medirse dentro de las primeras 6 horas del comienzo del dolor, y 6-12 horas despu\u00e9s, debido al retardado aumento ocasional en los niveles circulantes de biomarcadores card\u00edaco.<\/p>\n

<\/p>\n

Adem\u00e1s, es importante recordar que las elevaciones de las troponinas pueden mantenerse hasta 2 semanas despu\u00e9s de un ataque agudo con necrosis del miocardio. 1,15<\/sup> Si la medici\u00f3n de las concentraciones de troponinas no est\u00e1n disponibles, entonces debe medirse la creatin fosfoquinasa tipo MB (CKMB) 1,9<\/sup> Te\u00f3ricamente, deben medirse las concentraciones de troponinas y CKMB durante la evaluaci\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) debido a las diferentes concentraciones de estos biomarcadores en el tiempo, lo que puede agregar valor al diagn\u00f3stico 2,3<\/sup>, por ejemplo, la medida en serie de CKMB tiene un valor predictivo positivo de 20 y negativos de 0.22.8<\/sup><\/p>\n

Cambios electrocardiogr\u00e1ficos<\/h4>\n

Las anormalidades indicativas de isquemia del miocardio, incluyen los cambios del segmento PR, el complejo QRS, y el segmento ST- T. Una evaluaci\u00f3n meticulosa de los cambios del electrocardiograma (ECG) puede ayudar al diagn\u00f3stico, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el comienzo del evento (dentro de los primeros 10 min), la cantidad del miocardio en riesgo, pron\u00f3stico del paciente, y las estrategias terap\u00e9uticas apropiadas. La elevaci\u00f3n del segmento ST encontrada en un ECG es la se\u00f1al cl\u00e1sica de un infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI).1<\/sup> Similar a los biomarcadores card\u00edacos, el ECG solo, es a menudo insuficiente para hacer el diagn\u00f3stico de un infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), y la sensibilidad y especificidad de ECG aumentan con las valoraciones de serie. 1,15,16<\/sup><\/p>\n

El ECG es parte integral del diagn\u00f3stico de pacientes con sospecha de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) y debe realizarse e interpretarse r\u00e1pidamente (dentro de 10 min) despu\u00e9s de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. 2<\/sup> Los cambios din\u00e1micos en las ondas del ECG durante el infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) requiere a menudo m\u00faltiples trazados, particularmente si el ECG de presentaci\u00f3n inicial no es diagn\u00f3stico. La realizaci\u00f3n en serie de ECG en pacientes sintom\u00e1ticos debe realizarse cada 15-30 min o una grabaci\u00f3n continua por el monitor. Los cambios agudos o en desarrollo de las ondas ST-T y Q, cuando se presentan, permiten al m\u00e9dico cronometrar el evento, identificar la arteria da\u00f1ada, y estimar la cantidad de miocardio en riesgo as\u00ed como el pron\u00f3stico, para determinar la estrategia terap\u00e9utica.<\/p>\n

El desplazamiento del segmento ST o inversi\u00f3n sim\u00e9trica de la onda T que involucran varias derivaciones est\u00e1 asociado con un grado mayor de isquemia del miocardio y un peor pron\u00f3stico. Otras se\u00f1ales del ECG asociadas con isquemia aguda del miocardio incluyen las arritmias card\u00edacas, demoras en la conducci\u00f3n intra-ventricular y atrio-ventricular, y la decapitaci\u00f3n de la onda R en las derivaciones precordiales. 17,18<\/sup><\/p>\n

Las primeras manifestaciones electrocardiogr\u00e1ficas de isquemia del miocardio son los t\u00edpicos cambios del segmento ST y la onda T. La elevaci\u00f3n brusca de la amplitud de la onda T, prominentes y sim\u00e9tricas al menos en dos derivaciones contiguas, es una se\u00f1al temprana que puede preceder la elevaci\u00f3n del segmento ST. La elevaci\u00f3n transitoria de la onda T puede observarse en un episodio de isquemia agudo o durante una re perfusi\u00f3n exitosa. 19,20<\/sup><\/p>\n

El punto J se usa para determinar la magnitud del cambio del segmento ST. La nueva o presunta elevaci\u00f3n del punto J >0.1 mV puede observarse en todas las derivaciones menos V2 y V3. 21 <\/sup><\/p>\n

La elevaci\u00f3n del segmento ST mas la inversi\u00f3n e la onda Q en derivaciones contiguas es m\u00e1s espec\u00edfico que la depresi\u00f3n del segmento ST para la localizaci\u00f3n del sitio de la isquemia o necrosis. 19<\/sup> La realizaci\u00f3n de derivaciones suplementarias as\u00ed como la realizaci\u00f3n de ECG de serie, siempre debe ser considerado en pacientes que presentan dolor retro esternal isqu\u00e9mico sin diagn\u00f3stico el\u00e9ctrico inicial. 15,20<\/sup><\/p>\n

En los pacientes con sospecha de infarto de cara inferior o ventr\u00edculo derecho, deben realizarse derivaciones precordiales derechas V3R y V4R, donde la elevaci\u00f3n de ST >0.05 mV (>0.1 mV en los hombres <30 a\u00f1os) aporta criterio a favor el diagn\u00f3stico. 22 <\/sup><\/p>\n

Durante un episodio de dolor tor\u00e1cico agudo, la pseudo-normalizaci\u00f3n de las ondas T, previamente invertidas puede indicar isquemia mioc\u00e1rdica agudo. La embolia pulmonar, los procesos intracraneales, y las anormalidades electrol\u00edticas, hipotermia, o peri-miocarditis tambi\u00e9n pueden producir cambios en ST-T y debe ser considerado en el diagn\u00f3stico del diferencial. El diagn\u00f3stico de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) es m\u00e1s dif\u00edcil en la presencia de bloqueo de rama izquierda. 15,20<\/sup><\/p>\n

La desviaci\u00f3n del segmento ST puede observarse en otras condiciones, como la pericarditis aguda, la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama de izquierda, s\u00edndrome de Brugada, cardiomiopat\u00eda tensional, y la re polarizaci\u00f3n temprana. La prolongaci\u00f3n del segmento St (por ejemplo >0,20 min), particularmente cuando est\u00e1 asociado con la depresi\u00f3n reciproca del segmento St, normalmente refleja oclusi\u00f3n coronaria aguda, con lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica y necrosis. La onda Q puede aparecer tanto en la cardiomiopat\u00eda o la fibrosis mioc\u00e1rdica en ausencia enfermedad coronaria aguda. 19,21<\/sup><\/p>\n

Los cambios electrocardiogr\u00e1ficos que evidencian isquemia del miocardio en la distribuci\u00f3n de la arteria circunfleja izquierda a menudo se pasa por alto, observ\u00e1ndose mejor en las derivaciones posteriores del quinto espacio intercostal (V7 a la l\u00ednea axilar posterior izquierda, V8 a la l\u00ednea medio-escapular izquierda, y V9 l\u00ednea para-espinal izquierdo). 15,19<\/sup><\/p>\n

T\u00e9cnicas imagenol\u00f3gicas<\/h3>\n

La Imagenolog\u00eda no invasiva juega un creciente papel en los pacientes portadores o sospechosos de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica aguda. Las t\u00e9cnicas de imagen normalmente usadas en el infarto agudo y la cardiomiopat\u00eda cr\u00f3nica son la ecocardiograf\u00eda, la ventriculograf\u00eda por radion\u00faclidos, la escintigraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica (MPS), la tomograf\u00eda computarizada usando un solo fot\u00f3n (SPECT), y la resonancia magn\u00e9tica nuclear (MRI). La tomograf\u00eda con emisi\u00f3n de positr\u00f3n (PET) y la tomograf\u00eda computarizada (CT) son menos comunes. 23-25<\/sup> S\u00f3lo las t\u00e9cnicas del radion\u00faclidos proporcionan una valoraci\u00f3n directa de viabilidad del miocito, debido a sus propiedades inherentes. Otras t\u00e9cnicas proporcionan valoraciones indirectas de viabilidad del miocardio, como la respuesta contr\u00e1ctil a la dobutamina por ecocardiograf\u00eda o fibrosis del miocardio por resonancia magn\u00e9tica. 25<\/sup><\/p>\n

Manejo inicial<\/strong>. Es esencial evaluar de inmediato a los pacientes sospechosos de s\u00edndrome coronario agudo para prevenir las consecuencias cl\u00ednicas potencialmente fatales. La estratificaci\u00f3n de riesgo debe realizarse en base a las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, la historia m\u00e9dica, examen f\u00edsico, ECG, las medidas de los biomarcadores card\u00edacos y de ser posible las t\u00e9cnicas imagenol\u00f3gicas.<\/p>\n

El score de riesgo -La Trombosis en el Infarto de Miocardio (TIMI) 9<\/sup>, es un sistema de la valoraci\u00f3n para la angina inestable y el infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) sin elevaci\u00f3n del ST, que incorpora siete variables al ingreso hospitalario, se ha validado como un predictor fiable de eventos isqu\u00e9micos subsecuentes. Adem\u00e1s, puede considerarse que la medida del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo B ayuda en la predicci\u00f3n de riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes sospechosos de s\u00edndrome coronario agudo (SCA). La estratificaci\u00f3n de riesgo temprana puede ayudar a determinar si un paciente debe manejarse con una estrategia invasiva o una estrategia conservadora y puede ayudar a determinar las terapias farmacol\u00f3gicas que se recomiendan. 9,15<\/sup><\/p>\n

Terapia revascularizadora <\/strong><\/p>\n

En los pacientes que presentan infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) con elevaci\u00f3n del ST (STEMI), la terapia de re perfusi\u00f3n debe administrarse dentro de las primeras 12 horas de comenzado el cuadro.4 <\/sup>La intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea (ICP) es el m\u00e9todo recomendado de re perfusi\u00f3n cuando puede realizarse en el momento oportuno, (primeros 90 min). Si los pacientes no asisten a un hospital capaz de realizar ICP, dentro de los primeros 120 minutos del diagn\u00f3stico de infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI), entonces debe administrarse la terapia fibrinol\u00edtica dentro de los primeros 30 minutos de la llegada al hospital, si no existe ninguna contraindicaci\u00f3n a su uso. 4<\/sup><\/p>\n

El beneficio de una estrategia invasiva precoz con angiograf\u00eda coronaria para el tratamiento de pacientes que se presenten inicialmente con infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI) o angina inestable (AI) es inapropiado. Un reciente meta-an\u00e1lisis mostr\u00f3 que los estudios controlados son inconclusos con respecto al beneficio de supervivencia asociado con una estrategia precoz (<24 horas) contra la estrategia invasiva tard\u00eda en pacientes que presentan infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI) (OR, 0.83; 95% CI, 0.64-1.09; P = .180).17<\/sup> La angiograf\u00eda coronaria se recomienda en pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI)\/angina inestable (AI) cuando aparezca la angina refractaria y\/o inestabilidad hemodin\u00e1mica o el\u00e9ctrica. La estrategia invasiva precoz est\u00e1 indicada en los pacientes de alto riesgo, que sean portadores de infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI)\/angina inestable (AI) estabilizados previamente y que no presenten comorbilidades (insuficiencia hep\u00e1tica, pulmonar, o c\u00e1ncer) o contraindicaciones al procedimiento. 18 <\/sup><\/p>\n

Agentes anti tromb\u00f3ticos<\/h4>\n

La terapia anti plaquetaria reduce el riesgo de trombosis al interferir con la activaci\u00f3n de la plaqueta y su agregaci\u00f3n, que es la piedra angular en el desarrollo del s\u00edndrome coronario agudo (SCA).18<\/sup> Dentro de las terapias anti plaquetarias establecidas se incluye la aspirina, el antagonista del receptor del di fosfato del adenosina (P2Y12)<\/sub>, y los inhibidores de la glicoprote\u00edna IIb\/IIIa. 26,27<\/sup> La Aspirina debe administrarse lo m\u00e1s pronto posible despu\u00e9s de un evento coronario, con una dosis inicial de carga de 162-325 mg, y debe continuarse indefinidamente, a menos que se contraindique. La aspirina a 81 mg\/d\u00eda es una dosis razonable de mantenimiento, ya que dosis superiores no han mostrado beneficios. 28<\/sup><\/p>\n

<\/p>\n

Adem\u00e1s de la aspirina, debe agregarse un antagonista de P2Y 12<\/sub> para los pacientes con s\u00edndrome coronario agudo (SCA) que son manejados m\u00e9dicamente as\u00ed como a los que se les aplica la ICP. 28<\/sup> Los antagonistas del receptor P2Y 12<\/sub> que con mayor frecuencia son usados en el manejo del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) se incluyen el clopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient), y ticagrelor (Brilinta).30<\/sup> Los inhibidores de la glicoprote\u00edna (GP) IIb\/IIIa han mostrado eficacia cuando son usados durante la ICP al reducir las complicaciones isqu\u00e9micas; sin embargo, el uso de la terapia inhibidora de la GP la IIb\/IIIa como parte de terapia anti plaquetaria triple tambi\u00e9n ha estado asociada con un riesgo aumentado de sangrado. Por lo que debe tenerse en consideraci\u00f3n la proporci\u00f3n del riesgo-beneficio del paciente. 18 <\/sup><\/p>\n

Clopidogrel<\/h4>\n

El beneficio de agregar el clopidogrel a la aspirina se demostr\u00f3 primero en un ensayo del a\u00f1o 2001 en que se asignaron pacientes portadores de angina inestable (AI) o infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI) al azar contra grupo placebo, adem\u00e1s de la aspirina, para un per\u00edodo de 3-12 meses. El grupo con la terapia del anti plaquetaria dual mostr\u00f3 tener una reducci\u00f3n en el resultado primario de muerte cardiovascular, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) no fatal, o enfermedad cerebro vascular (ECV) comparado con el grupo placebo (9.3 contra 11.4%; RR, 0.80; 95% CI, 0.72-0.90; P <.001). Se observ\u00f3 un aumento significativo en la proporci\u00f3n de sangramiento mayor asociado con el grupo aleatorizada a la terapia dual opuesto a aqu\u00e9llos aleatorizados al placebo (3.7 contra 2.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.13-1.67; P = .001.31 <\/sup><\/p>\n

Prasugrel<\/h4>\n

En el a\u00f1o 2007 un ensayo compar\u00f3 el clopidogrel al prasugrel, y demostr\u00f3 que el prasugrel estaba asociado con una reducci\u00f3n del 2.2% de muerte cardiovascular, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) no fatal, o enfermedad cerebro vascular no fatal comparado con el clopidogrel, en 46 pacientes durante 6-15 meses (9.9 contra 12.1%; HR, 0.81; 95% CI, 0.73-0.90; P <.001).32<\/sup> Otro estudio mostr\u00f3 que el prasugrel tambi\u00e9n estaba asociado con un aumento significativo en la proporci\u00f3n de sangramiento, en 166 pacientes, para un evento de sangrado (2.4 contra 1.8%; HR, 1.32; 95% CI, 1.03-1.68; P = .03). Los pacientes con peso corporal <60 kg y pacientes de \u2265 75 a\u00f1os de edad no mostraron beneficio. Los pacientes con historia de ECV o ataque isqu\u00e9mico transitorio ten\u00edan un peor pron\u00f3stico con el uso de prasugrel, y por consiguiente su uso en estos pacientes se contraindica. 32.<\/sup><\/p>\n

Ticagrelor<\/h4>\n

Un ensayo que compar\u00f3 el ticagrelor al clopidogrel dirigido a pacientes con s\u00edndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevaci\u00f3n del segmento St, que ten\u00edan tratamiento invasivo o no, el ticagrelor estuvo asociado con una reducci\u00f3n del 1.9% de muerte por enfermedad vascular, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), o ECV comparado con el clopidogrel, en 53 pacientes, durante un curso de 12 meses (9.8 contra 11.7%; HR, 0.84; 95% CI, 0.77-0.92; P <.001). Ticagrelor tambi\u00e9n estuvo asociado con una reducci\u00f3n absoluta del 1.4% en la mortalidad por todas las causas (4.5 contra 5.9%; HR, 0.78; 95% CI, 0.69-0.89). No existi\u00f3 diferencia significativa en el riesgo de sangramiento mayor entre los grupos del tratamiento; sin embargo, el grupo del ticagrelor ten\u00eda una proporci\u00f3n m\u00e1s alta de sangrado mayor no relacionada la desviaci\u00f3n de la arteria coronaria (CABG) comparado con el grupo del clopidogrel, (4.5 contra 3.8%; HR, 1.19; 95% CI, 1.02-1.38; P = .03).15 <\/sup><\/p>\n

Vorapaxar<\/h4>\n

El vorapaxar, es un nuevo antagonista selectivo oral de alta afinidad que inhibe selectivamente la trombina de las plaquetas activadas a trav\u00e9s del receptor 1 activado de la proteasa. El vorapaxar se indica para la reducci\u00f3n de eventos tromb\u00f3ticos cardiovasculares en pacientes con historia de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) o con enfermedad arterial perif\u00e9rica. Este nuevo agente fue aceptado en el a\u00f1o 2014 por la agencia de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos (FDA).<\/p>\n

A trav\u00e9s de un ensayo que incluy\u00f3 a 26 449 pacientes con historia de infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), ECV isqu\u00e9mica, o enfermedad arterial perif\u00e9rica que fueron asignados para recibir el vorapaxar al azar (2.5 mg diariamente) o placebo adem\u00e1s de la terapia anti plaquetaria normal durante un tiempo de 30 meses. Vorapaxar estuvo asociado con una reducci\u00f3n del 1.2% del riesgo absoluto del objetivo primario de muerte por todas las causas cardiovasculares, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), o ECV comparado con el grupo placebo (HR, 0.87; 95% CI, 0.80-0.94; P <.001). El sangrado de moderado a severo fue m\u00e1s com\u00fan en el grupo del vorapaxar contra el grupo del placebo (4.2 contra 2.5%; HR, 1.66; 95% CI, 1.43-1.93; P <.001).33<\/sup><\/p>\n

Anticoagulantes<\/h4>\n

La decisi\u00f3n para usar la anticoagulaci\u00f3n en el tratamiento post s\u00edndrome coronario agudo (SCA), es un desaf\u00edo entre seguridad y eficacia. Durante el tratamiento inicial del s\u00edndrome coronario agudo (SCA), se usan los anticoagulantes v\u00eda parenteral en combinaci\u00f3n con agentes antiplaquetarios, entre los cuales se incluyen la heparina no fraccionada (UFH), heparina del bajo peso molecular, fondaparinux, o bivalirudin. La opci\u00f3n del agente anticoagulante es dependiente en la estrategia del tratamiento inicial y la duraci\u00f3n recomendada de la terapia var\u00eda acorde al agente escogido. 3,15<\/sup><\/p>\n

Aunque las gu\u00edas actuales no recomiendan los anticoagulantes para el tratamiento post s\u00edndrome coronario agudo (SCA) despu\u00e9s del alta hospitalaria (a menos que este indicado por alguna comorbilidad), se han dirigido varios estudios para investigar el uso de anticoagulantes en este estado. 22<\/sup> El uso de warfarina mas aspirina ha demostrado una reducci\u00f3n significativa de eventos adversos mayores, incluso la muerte por todas las causas, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) no fatal, y la ECV trombo embolica no fatal (OR , 0.73; 95% CI, 0.63-0.84; P <.0001) contra el uso de aspirina exclusivamente. Sin embargo, la uni\u00f3n entre warfarina y aspirina estuvo asociado con una proporci\u00f3n significativamente mayor de sangrado mayor (OR, 2.32; 95% CI, 1.63-3.29; P <.00001).34<\/sup> En los \u00faltimos a\u00f1os, se han introducido tres nuevos anticoagulantes orales, el dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), y apixaban (Eliquis) 22<\/sup>, los que necesitan de estudios a largo plazo.<\/p>\n

Terapia acompa\u00f1ante<\/h4>\n

Beta-Bloqueadores.<\/strong><\/p>\n

Los \u03b2-bloqueadores orales deben comenzar a administrarse dentro de las primeras 24 horas del ataque de angina inestable (AI), infarto agudo del miocardio sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI), o infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI), excluyendo a los pacientes con evidencia de bajo gasto, se\u00f1al de IC, riesgo aumentado de shock cardiog\u00e9nico, u otra contraindicaci\u00f3n a esta terapia. El uso de \u03b2-bloqueadores endovenoso, es inteligente en pacientes hipertensos sin contraindicaciones, los mismos reducen la contractilidad cardiaca, la frecuencia cardiaca, y la velocidad de conducci\u00f3n del nodo AV, bloqueando los efectos de las catecolaminas en los \u03b2-receptores localizados en el miocardio. El beneficio neto de los \u03b2-bloqueadores se relaciona con una disminuci\u00f3n en el trabajo card\u00edaco y reducci\u00f3n en la demanda de ox\u00edgeno. Estudios que investigaron el impacto de los \u03b2-bloqueadores en la mortalidad de los pacientes portadores de s\u00edndrome coronario agudo (SCA), presentaron resultados inconstantes, basados en las diferencias entre la ruta de administraci\u00f3n, tiempo transcurrido despu\u00e9s del evento y las comorbilidades del paciente. 3,4 <\/sup><\/p>\n

A\u00fan persiste un debate acerca de la duraci\u00f3n recomendada del tratamiento, la evidencia hace pensar que los beneficios de los \u03b2-bloqueadores aparecen en la fase temprana despu\u00e9s del infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), sobre todo en pacientes de alto riesgo. Muchos profesionales escogen continuar los \u03b2-bloqueadores indefinidamente a pesar de la falta de evidencia. Si los pacientes experimentan efectos colaterales indeseables puede ser razonable discontinuar la terapia por lo menos 1 a\u00f1o despu\u00e9s de un infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA).35 <\/sup>Para pacientes incapaces tomar los \u03b2- bloqueadores se puede considerar el uso de un bloqueador del canal del calcio de tipo no dihidropiridina (verapamilo o diltiazem) en la ausencia de disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo. 2,3<\/sup><\/p>\n

Inhibidores del sistema renina angiotensina<\/h4>\n

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) o los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) deben comenzarse dentro de las primeras 24 horas del debut del s\u00edndrome coronario agudo (SCA) con tendencia a la congesti\u00f3n pulmonar, ICC, infarto mioc\u00e1rdico agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI) de cara anterior, o con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo \u2264 40% en ausencia de contraindicaciones. 3,4<\/sup><\/p>\n

Los IECAs han demostrado reducci\u00f3n de la mortalidad en un amplio espectro de pacientes con infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) con o sin disfunci\u00f3n ventricular izquierda. Los pacientes con s\u00edndrome coronario agudo (SCA) sin un tratamiento \u00f3ptimo, que no toleren los \u03b2-bloqueadores, o las estatinas e incapaces de revascularizaci\u00f3n con pobre control de la diabetes han mostrado beneficio en la mortalidad con el tratamiento continuado con IECAs. 15<\/sup> Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona, o eplerenone) tambi\u00e9n han sido estudiados en pacientes post infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA), y se ha encontrado reducci\u00f3n de la morbi\/mortalidad. El uso de los antagonistas de la aldosterona es recomendable despu\u00e9s de un evento de s\u00edndrome coronario agudo (SCA), junto con dosis terap\u00e9uticas de IECAs, BRA, y \u03b2-bloqueadores en pacientes con FEVI \u226440% e IC sintom\u00e1tica o diabetes mellitus. 15<\/sup><\/p>\n

Inhibidores de la reductasa de la coenzima A del hidroxi-3-metilglutarilo ( HmG)<\/h4>\n

Se recomienda comenzar o continuar la terapia de estatinas en todos los pacientes que presenten un s\u00edndrome coronario agudo (SCA), y ninguna contraindicaci\u00f3n para su uso. La terapia de estatinas a continuaci\u00f3n de un evento de s\u00edndrome coronario agudo (SCA), muestra una considerable reducci\u00f3n del riesgo absoluto de 3.9% para la mortalidad por todas las causas, infarto mioc\u00e1rdico agudo (IMA) recurrente, re hospitalizaci\u00f3n, revascularizaci\u00f3n, y ECV, (22.4 contra 26.3%; RR, 16%; 95% CI, 5-26%; P = .005), por un per\u00edodo de tiempo de 2 a\u00f1os. 36 <\/sup>La terap\u00e9utica con estatinas muestra sus bondades inclusive en pacientes con aumento de los niveles de lipo prote\u00ednas de baja densidad. 3,4<\/sup><\/p>\n

El Colegio Americano de Cardiolog\u00eda y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n, recientemente dict\u00f3 las nuevas gu\u00edas para el tratamiento de los trastornos del colesterol donde recomiendan las estatinas en elevadas dosis (ej. atorvastatina, \u2265 40 mg\/d\u00eda o rosuvastatin, \u2265 20 mg\/d\u00eda) para los pacientes de alto riesgo que incluyen a los pacientes con historia de un evento de s\u00edndrome coronario agudo (SCA). Se pueden considera las bajas dosis en pacientes >75 a\u00f1os o si los pacientes no pueden tolerarlas. 36 <\/sup><\/p>\n

Conclusiones<\/h3>\n

El s\u00edndrome coronario agudo es una amenaza potencial a la vida, que afecta millones de individuos cada a\u00f1o. A pesar de las descendentes proporciones de hospitalizaci\u00f3n por infarto agudo del miocardio, la identificaci\u00f3n y prevenci\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo contin\u00faa siendo una preocupaci\u00f3n importante para la salud p\u00fablica. Durante los \u00faltimos a\u00f1os, los estudios han llevado a comprender mejor la fisiopatolog\u00eda del s\u00edndrome coronario agudo y estos avances han mejorado el manejo m\u00e9dico de esta condici\u00f3n. El tratamiento inicial debe incluir una estratificaci\u00f3n de riesgo, incluyendo una terapia farmacol\u00f3gica, la terapia dual, los anticoagulantes y las terapias accesorias apropiadas, con la estrategia de seguir el tratamiento convencional o una terapia invasiva. Sin lugar a dudas esta terapia debe ser individualizada y basada en la evidencia.<\/p>\n

<\/p>\n

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