{"id":40781,"date":"2017-01-21T18:41:17","date_gmt":"2017-01-21T17:41:17","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40781"},"modified":"2017-01-21T18:41:17","modified_gmt":"2017-01-21T17:41:17","slug":"conociendo-la-capnografia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/conociendo-la-capnografia\/","title":{"rendered":"Conociendo la capnograf\u00eda"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Conociendo la capnograf\u00eda<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p>La capnograf\u00eda es un m\u00e9todo de monitorizaci\u00f3n de gran utilidad en el manejo del paciente grave. Su uso, complementario a la oximetr\u00eda de pulso y a la monitorizaci\u00f3n cardiaca, permite una mejor valoraci\u00f3n de situaciones cr\u00edticas, siendo ya recomendada en la mayor\u00eda de gu\u00edas de manejo del paciente grave. La capnograf\u00eda no ofrece s\u00f3lo un valor num\u00e9rico, sino que realiza una representaci\u00f3n gr\u00e1fica de la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Conociendo la capnograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p><strong><u>Autores. <\/u><\/strong><\/p>\n<p>Sara Sasal P\u00e9rez. DUE. Digestivo, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n<p>Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirug\u00eda Hepatobiliar, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n<p>Sara Morl\u00e1n Pociello. DUE. Cirug\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n<p>Sonia Santaf\u00e9 L\u00f3pez. DUE. Pediatr\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n<p>Es importante conocer la curva normal del capnograma y su relaci\u00f3n con el ciclo respiratorio, para poder hacer una correcta valoraci\u00f3n y aprovechar completamente toda la informaci\u00f3n que nos ofrece esta t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave<\/strong>: capnograf\u00eda, camnometr\u00eda, camnograma, CO<sub>2<\/sub><\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p>La capnograf\u00eda es una monitorizaci\u00f3n continua no invasiva de la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente a lo largo del tiempo, ofreciendo no s\u00f3lo un valor num\u00e9rico, sino tambi\u00e9n un registro gr\u00e1fico de la misma. Su uso es complementario al de la pulsioximetr\u00eda, para poder monitorizar as\u00ed de forma completa la funci\u00f3n respiratoria del paciente.<\/p>\n<p>Se ha demostrado que la detecci\u00f3n de eventos graves cuando se utiliza s\u00f3lo el uso de la pulsioximetr\u00eda se retrasa entre 2 y 4 minutos respecto a situaciones en que se utiliza de manera conjunta pulsioximetr\u00eda y capnograf\u00eda.<\/p>\n<p>La capnograf\u00eda ofrece informaci\u00f3n sobre la concentraci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> al final de la espiraci\u00f3n, frecuencia y ritmo respiratorio, c\u00e1lculo del espacio muerto, gasto cardiaco, confirmaci\u00f3n de la colocaci\u00f3n y posible obstrucci\u00f3n del tubo endotraqueal y la presencia de enfermedad obstructiva de las v\u00edas a\u00e9reas.<\/p>\n<p>Por ello, interpretar adecuadamente la curva capnogr\u00e1fica y su relaci\u00f3n con el estado pulmonar y hemodin\u00e1mico del paciente es una gran herramienta para un adecuado manejo del paciente grave.<\/p>\n<p>El uso de esta herramienta en el medio extrahospitalario es una t\u00e9cnica relativamente joven. Es por esto que la mayor\u00eda de estudios que se pueden encontrar hacen referencia al uso de la capnograf\u00eda en el medio hospitalario. Sin embargo, las \u00faltimas recomendaciones promueven el uso de esta herramienta en el paciente grave en la primera asistencia extrahospitalaria y tambi\u00e9n en el transporte interhospitalario.<\/p>\n<p>Desde 1991, la American Society of Anesthesiologist (ASA) considera que el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n en el quir\u00f3fano es la monitorizaci\u00f3n conjunta de la capnograf\u00eda y la pulsioximetr\u00eda. Desde 1995 el American College of Emergency Physicians (ACEP) indica el uso de rutina de la capnograf\u00eda en el paciente intubado, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario. La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el a\u00f1o 2000 durante la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento cardiovascular urgente.<\/p>\n<p>En Europa, desde el a\u00f1o 2002, la Intensive Care Society considera que la capnograf\u00eda es un est\u00e1ndar de atenci\u00f3n en el transporte del paciente cr\u00edtico adulto en el Reino Unido. Desde el 2005, el European Resucitation Council (ERC) recomienda su uso para verificar la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal durante la parada cardiorrespiratoria. En el a\u00f1o 2007, el European Committee for Standardization elabor\u00f3 los est\u00e1ndares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capn\u00f3metro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C.<\/p>\n<p><strong>M\u00e9todos de medici\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p>Se debe diferenciar entre los t\u00e9rminos capnometr\u00eda y capnograf\u00eda. La capnometr\u00eda hace referencia a la medici\u00f3n del nivel de CO<sub>2<\/sub> exhalado, utilizando un capn\u00f3metro para medirlo; este muestra \u00fanicamente un valor num\u00e9rico. La capnograf\u00eda, adem\u00e1s del valor num\u00e9rico del CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente, ofrece el registro gr\u00e1fico de la eliminaci\u00f3n de dicho CO<sub>2<\/sub> a tiempo real y la frecuencia respiratoria. Por ello, un capn\u00f3grafo nos ofrece de forma continua el CO<sub>2<\/sub> exhalado (capnometr\u00eda), el registro gr\u00e1fico de la eliminaci\u00f3n del mismo (capnograma) y la frecuencia respiratoria del paciente.<\/p>\n<p>La presi\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> espirada se determina por la absorci\u00f3n de luz infrarroja (espectrofotometr\u00eda) o espectrometr\u00eda de masas. En ella, los fragmentos i\u00f3nicos del CO2 son atra\u00eddos por un campo magn\u00e9tico hacia los detectores; El muestreo puede determinarse de dos maneras:<\/p>\n<ul>\n<li>Muestreo central, en l\u00ednea o main stream: con el detector directamente a nivel de salida del tubo. La lectura es sincr\u00f3nica al movimiento del flujo de gases espirados.<\/li>\n<li>Muestreo lateral o side stream: mediante la aspiraci\u00f3n del gas a nivel del tubo endotraqueal y con el detector a nivel del monitor. Existe un ligero retraso de 3 \u2013 4 segundos derivado de la demora de la llegada del gas al monitor.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Para la monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica, se requiere el an\u00e1lisis de gas espirado no contaminado, por lo que ha de evitarse la presencia de vapor de agua para evitar interferencias en la lectura. Aunque inicialmente se utilizaba exclusivamente en pacientes intubados, actualmente es posible realizar esta medici\u00f3n en pacientes no intubados; estos m\u00e9todos de captaci\u00f3n permiten simult\u00e1neamente administrar ox\u00edgeno sin que esto afecte a la medici\u00f3n de la capnograf\u00eda.<\/p>\n<p>La evoluci\u00f3n de la tecnolog\u00eda ha llevado a la medici\u00f3n por l\u00e1ser, ya que precisa menor aspiraci\u00f3n de flujo para obtener resultados fiables, aunque actualmente se usa habitualmente en neonatos.<\/p>\n<p><strong>Fisiolog\u00eda de la respiraci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p>Para poder comprender las aplicaciones cl\u00ednicas de la capnograf\u00eda, conviene recordar brevemente la fisiolog\u00eda de la respiraci\u00f3n.<\/p>\n<p>El ciclo respiratorio comienza con la entrada de aire oxigenado en los pulmones, que llega a los alveolos y, por una diferencia de presi\u00f3n permite el paso del ox\u00edgeno a los capilares sangu\u00edneos. El ox\u00edgeno unido a la hemoglobina es transportado a los diferentes \u00f3rganos. Esta primera fase se denomina oxigenaci\u00f3n y es monitorizada mediante la pulsioximetr\u00eda.<\/p>\n<p>Mediante la respiraci\u00f3n celular, partiendo de glucosa y ox\u00edgeno se obtiene energ\u00eda en forma de ATP, y CO<sub>2<\/sub>. El CO<sub>2<\/sub> se vuelca en el torrente sangu\u00edneo donde circula en equilibrio con bicarbonato (H<sub>2<\/sub>CO<sub>3<\/sub> \u2194 HCO<sub>3<\/sub><sup>&#8211;<\/sup> + H<sup>+<\/sup>) y es eliminado por el pulm\u00f3n mediante el proceso denominado ventilaci\u00f3n. La ventilaci\u00f3n es monitorizada por la capnograf\u00eda.<\/p>\n<p>Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que la medici\u00f3n del CO<sub>2<\/sub> exhalado se podr\u00e1 ver afectada por tres factores:<\/p>\n<ul>\n<li>El metabolismo (donde se produce)<\/li>\n<li>La perfusi\u00f3n (el medio de transporte hasta el pulm\u00f3n)<\/li>\n<li>La ventilaci\u00f3n (sistema de eliminaci\u00f3n).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La alteraci\u00f3n cl\u00ednica de cualquiera de estos procesos producir\u00e1 variaciones continuas y significativas en los valores obtenidos gracias a un capn\u00f3grafo. En un paciente estable hemodin\u00e1micamente, se podr\u00e1 estimar mediante capnograf\u00eda la perfusi\u00f3n y el metabolismo del paciente.<\/p>\n<p><strong>La curva de capnograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>El capnograma se registrar\u00e1 en el eje vertical la presi\u00f3n parcial del CO<sub>2<\/sub> (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos).<\/p>\n<p>La curva de capnograf\u00eda en funci\u00f3n de tiempo se divide en una fase inspiratoria (fase 0) y en fases espiratorias (I, II, III), as\u00ed como en \u00e1ngulos alfa y beta y ocasionalmente en fase IV (pico final de la meseta en situaciones de inspiraci\u00f3n prolongada). Las diferentes fases representan momentos espec\u00edficos en el proceso ventilatorio:<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>Fase 0: En la que la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> decrece r\u00e1pidamente al inicio de la inspiraci\u00f3n.<\/li>\n<li>Fase I: periodo comprendido entre el final de la inspiraci\u00f3n y el comienzo de la siguiente espiraci\u00f3n, durante el cual se ventila el espacio muerto, formado por la v\u00eda a\u00e9rea superior y parte del \u00e1rbol bronquial, que no tiene capacidad de intercambiar gases. En esta fase la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> es la ambiental. Al conectarse el capn\u00f3grafo reconoce esta presi\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> ambiental y la asimila al valor cero, proceso conocido como \u201cautocero\u201d, creando una l\u00ednea isoel\u00e9ctrica en el gr\u00e1fico.<\/li>\n<li>Fase II: R\u00e1pida subida del CO<sub>2<\/sub> al inicio de la espiraci\u00f3n por la eliminaci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> del espacio muerto mezclado con CO<sub>2<\/sub><\/li>\n<li>Fase III: o meseta alveolar. Corresponde a la exhalaci\u00f3n del CO<sub>2<\/sub> del aire procedente de los alv\u00e9olos, observ\u00e1ndose un ascenso lento y progresivo hasta alcanzar el punto donde la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> es m\u00e1xima. El valor de esta presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> al final de la espiraci\u00f3n es el CO<sub>2<\/sub> tele-espiratorio o EtCO2 (en ingl\u00e9s end-tidal CO<sub>2)<\/sub>.<\/li>\n<li>\u00c1ngulo alfa: Se inscribe entre la fase II y III. Normalmente este \u00e1ngulo se encuentra entre 100 y 110 grados y se hace prominente con el incremento de la pendiente de la fase III, la cual es dependiente del estado de la ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n.<\/li>\n<li>\u00c1ngulo beta: Se inscribe despu\u00e9s de la fase III y antes de la rama descendente. Se utiliza para valorar el fen\u00f3meno de re-respiraci\u00f3n increment\u00e1ndose desde 90 a 180\u00ba.<\/li>\n<\/ul>\n<p>*Ver imagen 1: Curva de capnograf\u00eda (al final del art\u00edculo)<\/p>\n<p><strong>Interpretaci\u00f3n del capnograma:<\/strong><\/p>\n<p>A la hora de interpretar el capnograma no debemos olvidar:<\/p>\n<ul>\n<li>Cuando hay obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, la pendiente de la fase III se torna m\u00e1s ascendente que lo normal.<\/li>\n<li>Si la ventilaci\u00f3n se mantiene constate, la altura de la meseta alveolar se aumenta o disminuye con cambios en el gasto cardiaco. Una mayor altura traduce un mayor gasto cardiaco y viceversa.<\/li>\n<li>Si el gasto cardiaco se mantiene constante, la altura de la meseta se relaciona con la ventilaci\u00f3n alveolar. Una mayor altura implica una menor ventilaci\u00f3n alveolar y viceversa.<\/li>\n<li>Una brusca ca\u00edda de la fase III puede interpretarse como un aumento del espacio muerto, que podr\u00eda deberse a una embolia pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n<p>*Ver tabla 1, tabla de im\u00e1genes (al final del art\u00edculo) donde se relacionan las patolog\u00edas m\u00e1s com\u00fanmente encontradas y su relaci\u00f3n con el capnograma.<\/p>\n<p><strong>Limitaciones y complicaciones:<\/strong><\/p>\n<p>En la bibliograf\u00eda existente respecto a la capnograf\u00eda, se describen pocas limitaciones en su uso. Aun as\u00ed, es necesario conocerlas para poder aplicar correctamente esta t\u00e9cnica.<\/p>\n<p>El valor medido por el capn\u00f3grafo puede verse afectado por la composici\u00f3n de la mezcla de gases respiratorios.<\/p>\n<p>La precisi\u00f3n de la medida puede verse afectada tambi\u00e9n por la contaminaci\u00f3n del sistema de muestreo por secreciones o condensaci\u00f3n, si el tubo es demasiado largo o si la frecuencia respiratoria es muy r\u00e1pida o muy lenta.<\/p>\n<p>En la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, la capnograf\u00eda presenta dificultades a\u00f1adidas, ya que los vol\u00famenes son peque\u00f1os y las frecuencias respiratorias suelen ser r\u00e1pidas, sobre todo en los lactantes. Como se ha comentado anteriormente, esto se intenta solventar con la utilizaci\u00f3n de medici\u00f3n por l\u00e1ser. En estos pacientes es especialmente importante la colocaci\u00f3n del sensor de forma proximal a v\u00eda a\u00e9rea para intentar evitar espacio muerto excesivo.<\/p>\n<p>Si el capnograma es anormal, es un error emplearse como un reflejo de la PaCO<sub>2<\/sub>, se relacionar\u00eda con alteraciones de la ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n.<\/p>\n<p>Se trata de una t\u00e9cnica segura, pr\u00e1cticamente exenta de riesgos, mientras sea utilizada por personal entrenado y el equipo se encuentre en las condiciones adecuadas. Sin embargo, en los pacientes pedi\u00e1tricos m\u00e1s peque\u00f1os debe prestarse atenci\u00f3n al peso adicional que suponen la v\u00eda a\u00e9rea artificial y la introducci\u00f3n de espacio muerto excesivo en el circuito del ventilador.<\/p>\n<p><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica es una t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n que nos ofrece grandes ventajas para el manejo del paciente grave. Su importancia radica en la representaci\u00f3n gr\u00e1fica del CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente a lo largo del tiempo, cuyas variaciones nos indican la presencia de eventos graves con una prontitud que las dem\u00e1s t\u00e9cnicas de monitorizaci\u00f3n no consiguen. Es importante conocer la funci\u00f3n respiratoria y su representaci\u00f3n en la curva de capnograf\u00eda para poder identificar los problemas que puedan surgir. La capnograf\u00eda es ya una t\u00e9cnica recomendada por la mayor\u00eda de gu\u00edas de manejo del paciente grave, politraumatizado, intubado, en transporte sanitario o de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar.<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de estudios existentes se han realizado a nivel hospitalario y aunque la capnograf\u00eda es cada vez m\u00e1s recomendada a nivel extrahospitalario por todas las aplicaciones descritas, no existen muchos estudios realizados en este medio al ser una t\u00e9cnica de reciente utilizaci\u00f3n en la primera asistencia.<\/p>\n<p>Por todo ello, ser\u00eda recomendable, por un lado, promover el conocimiento y aplicaci\u00f3n de la capnograf\u00eda en la primera asistencia, y por otro lado, realizar estudios cient\u00edficos sobre la aplicaci\u00f3n de la capnograf\u00eda en el medio extrahospitalario.<\/p>\n<p><strong>Anexos &#8211; Conociendo la capnograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p><strong><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Conociendo-la-capnograf\u00eda.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Conociendo-la-capnograf\u00eda.pdf\">Anexos &#8211; Conociendo la capnograf\u00eda<\/a>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>Thompson JE, Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respiratory Care 2005; 50:101-109.<\/p>\n<p>Andrew JE, Bravi A, Herry C, et all&#8230;Do heart and respiratory rate variability improve prediction of extubation outcomes in critically ill patients? Critical Care201418:R65<\/p>\n<p>Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 2010;14:R87.<\/p>\n<p>Capnography guidelines. http:\/\/www.ics.ac.uk\/ics-homepage\/guidelinesand-standards\/<\/p>\n<p>Barrado Mu\u00f1oz L, Barroso Matilla S, Pat\u00f3n Morales G, S\u00e1nchez Carro J. Capnograf\u00eda, la evoluci\u00f3n en la monitorizaci\u00f3n del paciente cr\u00edtico. Zona TES \u2022 N\u00famero 1-2013<\/p>\n<p>Morales Carbonell MA. Uso de la capnograf\u00eda en urgencias, monitorizaci\u00f3n del paciente cr\u00edtico. Universidad Internacional de Andalucia, 2015.<\/p>\n<p>Arriaza N,Aguirre MM. Monitorizaci\u00f3n de la calidad de la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. Rev Chil Anest, 2012; 41: 42-45<\/p>\n<p>D\u00edez-Picazoa LD, Barrado-Mu\u00f1oza L, Blanco-Hermoa P, Barroso-Matilla S, Espinosa Ram\u00edrez S. La capnograf\u00eda en los servicios de emergencia m\u00e9dica. SEMERGEN. 2009;35(3):138-43<\/p>\n<p>Huam\u00e1n Robles M. Capnograf\u00eda volum\u00e9trica: herramienta por excelencia para evaluar la ventilacion alveolar en tiempo real. Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80<\/p>\n<p>Carrillo-Esper R, Carrillo-C\u00f3rdova JR, Carrillo-C\u00f3rdova LD. La curva de capnograf\u00eda y la boa que se comi\u00f3 al elefante. Revista Mexicana de Anestesiolog\u00eda. Volumen 34, No. 1, enero-marzo 2011<\/p>\n<p>Cambra Lasaosa FJ, Pons \u00d3dena M. Pulsioximetr\u00eda y capnograf\u00eda. An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85<\/p>\n<p>Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net \u00c1. Enfermo cr\u00edtico y emergencias. ELSEVIER. Barcelona. 2011.<\/p>\n<p>Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL ,Greif R, Maconochie IK, Nikolaos NI, et all. 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Disponible en: https:\/\/www.acep.org\/uploadedFiles\/ACEP\/practiceResources\/ProceduralSedation.CP.DRAFT.pdf<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Conociendo la capnograf\u00eda Resumen: La capnograf\u00eda es un m\u00e9todo de monitorizaci\u00f3n de gran utilidad en el manejo del paciente grave. Su uso, complementario a la oximetr\u00eda de pulso y a la monitorizaci\u00f3n cardiaca, permite una mejor valoraci\u00f3n de situaciones cr\u00edticas, siendo ya recomendada en la mayor\u00eda de gu\u00edas de manejo del paciente grave. 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