{"id":40784,"date":"2017-01-21T18:43:28","date_gmt":"2017-01-21T17:43:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40784"},"modified":"2017-02-11T14:13:39","modified_gmt":"2017-02-11T13:13:39","slug":"utilidades-capnografia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/utilidades-capnografia\/","title":{"rendered":"Utilidades de la capnograf\u00eda"},"content":{"rendered":"<h2><strong>Utilidades de la capnograf\u00eda<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica es una monitorizaci\u00f3n continua no invasiva de la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. Ha de ser empleada conjuntamente con la oximetr\u00eda para conseguir una correcta valoraci\u00f3n del paciente. Las situaciones en las que esta monitorizaci\u00f3n ha demostrado ser \u00fatil son muy amplias, y es conveniente conocerlas ya que se trata de una t\u00e9cnica que implica un m\u00ednimo riesgo y que aporta una mejor y m\u00e1s temprana valoraci\u00f3n del paciente cr\u00edtico.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Utilidades de la capnograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p><strong><u>Autores. <\/u><\/strong><\/p>\n<p>Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirug\u00eda Hepatobiliar, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n<p>Sara Sasal P\u00e9rez. DUE. Digestivo, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n<p>Sonia Santaf\u00e9 L\u00f3pez. DUE. Pediatr\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n<p>Sara Morl\u00e1n Pociello. DUE. Cirug\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n<p><strong>Palabras clave<\/strong>: capnograf\u00eda, CO<sub>2<\/sub>, monitorizaci\u00f3n continua.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica es una monitorizaci\u00f3n continua no invasiva de la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> exhalado por el paciente a lo largo del tiempo que permite a\u00f1adir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagn\u00f3stica a la atenci\u00f3n del paciente cr\u00edtico.<\/p>\n<p>Su utilizaci\u00f3n debe de ser un m\u00e9todo m\u00e1s de monitorizaci\u00f3n, conjuntamente a las usadas m\u00e1s tradicionalmente como la oximetr\u00eda de pulso o la electrocardiograf\u00eda.<\/p>\n<p>Se ha demostrado que la detecci\u00f3n de eventos graves se retrasa entre 2 \u2013 4 minutos cuando se utiliza la oximetr\u00eda de pulso, a cuando \u00e9sta se utiliza en conjunto a la monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica.<\/p>\n<p>Ha habido muchos avances desde la primera descripci\u00f3n del capnograma por Aiken y Clark Kennedy en 1928.<\/p>\n<p>En los a\u00f1os 70 en Europa, y en los a\u00f1os 80 en Estados Unidos, comenz\u00f3 a emplearse para monitorizar a los pacientes intubados en quir\u00f3fano. Los buenos resultados obtenidos han llevado a la extensi\u00f3n de la monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica a otros \u00e1mbitos.<\/p>\n<p>Aunque inicialmente su uso fue exclusivo de pacientes intubados, actualmente es posible realizar esta monitorizaci\u00f3n a pacientes no intubados, y ya forma parte de las recomendaciones de m\u00faltiples gu\u00edas de atenci\u00f3n de pacientes cr\u00edticos, pacientes politraumatizados, enfermedades pulmonares obstructivas o gu\u00edas de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar.<\/p>\n<p>Es imprescindible un adecuado conocimiento de esta t\u00e9cnica, pues su correcta interpretaci\u00f3n conlleva la valoraci\u00f3n no s\u00f3lo de la concentraci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> al final de la espiraci\u00f3n, conocida como captometr\u00eda, sino de la correcta interpretaci\u00f3n de la gr\u00e1fica que nos ofrece la capnograf\u00eda, en la que se valora la concentraci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> durante todo el proceso ventilatorio.<\/p>\n<p>La medici\u00f3n del CO<sub>2<\/sub> exhalado puede verse afectada por tres factores:<\/p>\n<ul>\n<li>El metabolismo (donde se produce el CO<sub>2<\/sub>)<\/li>\n<li>La perfusi\u00f3n (el medio de transporte hasta el pulm\u00f3n)<\/li>\n<li>La ventilaci\u00f3n (sistema de eliminaci\u00f3n).<\/li>\n<\/ul>\n<p>As\u00ed, es necesario valorar la capnograf\u00eda en conjunto con la oximetr\u00eda y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del paciente para poder hacer una correcta valoraci\u00f3n, que nos llevar\u00e1n a un diagn\u00f3stico m\u00e1s r\u00e1pido y concreto del problema del paciente, permitiendo as\u00ed un tratamiento eficaz de manera m\u00e1s temprana, pudiendo monitorizar tambi\u00e9n la respuesta del paciente al tratamiento administrado.<\/p>\n<p>Teniendo en cuenta pues todo lo anterior, el correcto conocimiento de la curva capnogr\u00e1fica y su significado, podremos utilizarla para determinar distintas situaciones dependiendo de las variaciones que esta curva realice respecto a aquella que representa una normal funci\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica es una t\u00e9cnica segura, pr\u00e1cticamente exenta de riesgos mientras \u00e9sta sea utilizada por profesionales entrenados.<\/p>\n<p><strong>Evoluci\u00f3n hist\u00f3rica:<\/strong><\/p>\n<p>La primera descripci\u00f3n del capnograma como m\u00e9todo para determinar la v\u00eda a\u00e9rea \u201cmuerta\u201d fue en 1928 por Aiken y Clark-Kennedy. Fowler, en 1948 describi\u00f3 la divisi\u00f3n de la curva de capnograf\u00eda en cuatro fases.<\/p>\n<p>Elam et al, en 1954, investigaron el problema de la eliminaci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub> de los sistemas de anestesia de circuito cerrado, concluyendo su investigaci\u00f3n con las caracter\u00edsticas normales y anormales del perfil capnogr\u00e1fico.<\/p>\n<p>Utilizando esta investigaci\u00f3n como base, en 1967 Smalhout, considerado por muchos el padre de la capnograf\u00eda cl\u00ednica, public\u00f3 su tesis doctoral estudiando 6000 capnogramas y sus variaciones. M\u00e1s adelante, junto a Kalenda, publicaron un atlas de capnogramas en el que se ilustraban muchas de las aplicaciones de esta t\u00e9cnica.<\/p>\n<p>Aunque todo el periodo de gestaci\u00f3n llevado a cabo por los anteriores autores en los Paises Bajos, Weingarten export\u00f3 esta t\u00e9cnica a Estados Unidos en mayo de 1978, present\u00e1ndolo en el congreso de medicina intensiva de Washington DC.<\/p>\n<p>Desde los estudios cl\u00ednicos realizados por Smallhout y Kalenda, se ha venido empleando para monitorizar a pacientes intubados en quir\u00f3fano, primero en Europa y posteriormente, en los a\u00f1os 80, en Estados Unidos.<\/p>\n<p>Desde 1991, la American Society of Anesthesiologist (ASA) considera que el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n en el quir\u00f3fano es la monitorizaci\u00f3n conjunta de la capnograf\u00eda y la pulsioximetr\u00eda.<\/p>\n<p>Desde 1995 el American College of Emergency Physicians (ACEP) indica el uso de rutina de la capnograf\u00eda en el paciente intubado, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario.<\/p>\n<p>La American Heart Association (AHA) recomienda su uso desde el a\u00f1o 2000 durante la parada cardiorrespiratoria y el tratamiento cardiovascular urgente.<\/p>\n<p>En Europa, desde el a\u00f1o 2002, la Intensive Care Society considera que la capnograf\u00eda es un est\u00e1ndar de atenci\u00f3n en el transporte del paciente cr\u00edtico adulto en el Reino Unido.<\/p>\n<p>Desde el 2005, el European Resucitation Council (ERC) recomienda su uso para verificar la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal durante la parada cardiorrespiratoria.<\/p>\n<p>En el a\u00f1o 2007, el European Committee for Standardization elabor\u00f3 los est\u00e1ndares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capn\u00f3metro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C.<\/p>\n<p><strong>Utilidades de la capnograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n se describen las situaciones en las cuales el uso de la capnograf\u00eda ha demostrado ser \u00fatil para un correcto manejo del paciente:<\/p>\n<ul>\n<li>Confirmaci\u00f3n de la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal: La intubaci\u00f3n esof\u00e1gica no reconocida se estima en el medio extrahospitalario en un 15%. Es una complicaci\u00f3n potencialmente fatal si no se detecta y solventa con rapidez. El registro continuo de la onda de capnograf\u00eda es el m\u00e9todo m\u00e1s sensible y espec\u00edfico para confirmar la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal, y deber\u00eda suplementar a la valoraci\u00f3n cl\u00ednica. En el caso de la intubaci\u00f3n selectiva (habitualmente en el bronquio principal derecho), se ha confirmado que la capnometr\u00eda no es un signo predictivo de corta latencia, ya que en m\u00e1s del 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables; Sin embargo el capnograma s\u00ed puede presentar un cierto patr\u00f3n obstructivo; Este es un ejemplo de que la capnograf\u00eda debe utilizarse en conjunto, ya que en este caso, la pulsioximetr\u00eda s\u00ed presenta un descenso brusco en m\u00e1s del 50% de los casos.<\/li>\n<li>Monitorizar la ventilaci\u00f3n del paciente intubado de forma continua alerta de forma inmediata de la extubaci\u00f3n accidental, especialmente \u00fatil en el medio extrahospitalario.<\/li>\n<li>La monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica tambi\u00e9n debe emplearse durante la ventilaci\u00f3n manual con mascarilla m\u00e1s bolsa autohinchable con reservorio para asegurar que la t\u00e9cnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay p\u00e9rdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilaci\u00f3n, la hipoventilaci\u00f3n, e incluso en ocasiones la apnea accidental.<\/li>\n<li>El uso de la capnograf\u00eda durante la realizaci\u00f3n de la RCP es una de las aplicaciones m\u00e1s conocidas. Algunos estudios indican que el EtCO<sub>2<\/sub> inicial est\u00e1 elevado en las paradas de origen respiratorio respecto a las primariamente cardiacas, pudiendo ayudar en la valoraci\u00f3n del mecanismo subyacente. Las fluctuaciones que se observan en la tendencia del EtCO<sub>2<\/sub> durante la RCP son \u00fatiles para valorar la calidad del masaje cardiaco realizado, ya que compresiones tor\u00e1cicas ineficaces estar\u00e1n asociadas con un bajo nivel de CO<sub>2<\/sub> As\u00ed mismo, puede aplicarse la capnograf\u00eda como valoraci\u00f3n pron\u00f3stica, habi\u00e9ndose descrito que la persistencia de valores de EtCO<sub>2<\/sub> iguales o menores a 10 mmHg a los 20 minutos de RCP es indicador de pocas posibilidades de recuperaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea (indicado por Levine). La elevaci\u00f3n s\u00fabita y sostenida del EtCO<sub>2<\/sub> es una alerta precoz de recuperaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea. Un punto importante a tener en cuenta en este aspecto, es que al administrar bicarbonato de sodio, este se disocia en agua y CO<sub>2<\/sub>, provocando un aumento transitorio del EtCO<sub>2<\/sub>, que no debe confundirse con un retorno a la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea. La reducci\u00f3n del gasto cardiaco o un nuevo paro en un paciente al que se le hab\u00eda restablecido la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea tambi\u00e9n provoca una disminuci\u00f3n del CO<sub>2.<\/sub><\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>El uso de la capnograf\u00eda como control de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica de los pacientes intubados, sobre todo de aquellos especialmente sensibles a las fluctuaciones de CO<sub>2<\/sub> (como neonatos o pacientes con sospecha de hipertensi\u00f3n intracraneal) es especialmente importante, ya que ayuda a identificar y prevenir tanto la hipoventilaci\u00f3n como la hiperventilaci\u00f3n que agravar\u00eda la situaci\u00f3n de estos pacientes.<\/li>\n<li>Seg\u00fan los resultados del \u201ccuarto proyecto nacional de auditor\u00eda\u201d en el Reino Unido, se deber\u00eda promocionar m\u00e1s el uso de la capnograf\u00eda en los pacientes intubados en la UCI, ya que se analizaron las complicaciones graves del manejo de la v\u00eda a\u00e9rea y se concluy\u00f3 que el 74% de las muertes o lesiones neurol\u00f3gicas graves por esta causa en la UCI podr\u00edan haberse evitado si se hubiera utilizado capnograf\u00eda continua.<\/li>\n<li>La sociedad de cuidados intensivos del Reino Unido hizo una fuerte recomendaci\u00f3n de utilizar la capnograf\u00eda en todos los pacientes en estado cr\u00edtico durante los procedimientos de IOT o traqueotom\u00eda, adem\u00e1s de en todos los pacientes en estado cr\u00edtico que requieran ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica durante traslados interhospitalarios o intrahospitalarios.<\/li>\n<li>La monitorizaci\u00f3n de la capnograf\u00eda durante el transporte asegura la integridad de las v\u00edas respiratorias y la ventilaci\u00f3n efectiva. Adem\u00e1s, si la ventilaci\u00f3n se mantiene constante, una disminuci\u00f3n abrupta en los valores de EtCO2 debe ser investigada inmediatamente ya que puede ser debido a una disminuci\u00f3n el gasto cardiaco.<\/li>\n<li>La aplicaci\u00f3n m\u00e1s relevante de la capnograf\u00eda en el paciente no intubado es la monitorizaci\u00f3n diagn\u00f3stico terap\u00e9utica del broncoespasmo, tanto la crisis asm\u00e1tica como la reagudizaci\u00f3n de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. En la crisis de broncoespasmo se produce un aumento de la pendiente de la meseta alveolar del capnograma que es mayor cuanto mayor es la severidad de la crisis. Las tendencias del EtCO<sub>2<\/sub> nos indican a tiempo real el estado del paciente y su respuesta al tratamiento aplicado.<\/li>\n<li>La capnograf\u00eda es de utilidad para la valoraci\u00f3n de los estados de hipoventilaci\u00f3n por sedoanalgesia, intoxicaciones por drogas y\/o alcohol, accidente cerebrovascular, convulsiones etc. En estos casos, aporta una informaci\u00f3n continua de la ventilaci\u00f3n del paciente que ayuda a optimizar al tratamiento.<\/li>\n<li>Tambi\u00e9n se debe usar la capnograf\u00eda como monitor de perfusi\u00f3n (complementado de forma continua a la tensi\u00f3n arterial). As\u00ed, se usa la capnograf\u00eda en estados de shock, donde pueden observarse ca\u00eddas del EtCO<sub>2<\/sub> en caso de hipovolemias s\u00fabitas o al producirse un tromboembolismo pulmonar. Tambi\u00e9n se ha utilizado la capnograf\u00eda como monitor de metabolismo para valorar la respuesta a la hipotermia, la presencia y gravedad de la cetoacidosis diab\u00e9tica y la gastroenteritis aguda.<\/li>\n<li>En pacientes sin alteraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n, la capnograf\u00eda disminuye la necesidad de gasometr\u00edas, ya que una EtCO<sub>2<\/sub> baja nos indicar\u00e1 hiperventilaci\u00f3n, hipotermia o acidosis metab\u00f3lica, y una EtCO<sub>2<\/sub> alta indicar\u00e1 hipoventilaci\u00f3n, hipertermia o acidosis metab\u00f3lica.<\/li>\n<li>La capnograf\u00eda en pacientes con alteraci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n, comparando la EtCO<sub>2<\/sub> con la presi\u00f3n parcial de CO<sub>2<\/sub> obtenido en una gasometr\u00eda arterial, nos ayudar\u00e1 a identificar la cantidad de espacio muerto. Esto es especialmente \u00fatil para el diagn\u00f3stico de tromboembolismo pulmonar.<\/li>\n<li>En los casos de ventilaci\u00f3n con mascarilla lar\u00edngea, descensos de la EtCO<sub>2<\/sub> nos indicar\u00e1n una fijaci\u00f3n deficiente, ya que no se cuantificar\u00e1 en su totalidad el gas procedente de los pulmones.<\/li>\n<li>En la retirada de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, la capnograf\u00eda puede servir para detectar respiraciones ineficaces y esfuerzos inspiratorios, as\u00ed como para valorar la frecuencia respiratoria y el patr\u00f3n ventilatorio. En ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, permite detectar la presencia de pausas espiratorias prolongadas y\/o alteraciones del ritmo que pueden ser signos de la posibilidad de fracaso en la extubaci\u00f3n.<\/li>\n<li>En las gu\u00edas de la Brain Trauma Fundation recomiendan el uso de la capnograf\u00eda durante cualquier traslado de pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico, ya que estos pacientes son especialmente sensibles a las variaciones de CO<sub>2<\/sub><\/li>\n<li>Uso de la capnograf\u00eda para comprobaci\u00f3n de la correcta colocaci\u00f3n de la <strong><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colocacion-sonda-nasogastrica-protocolo-enfermeria\/\">sonda nasog\u00e1strica<\/a><\/strong> en paciente traum\u00e1tico. En asistencia extrahospitalaria, ante la imposibilidad de realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas, se puede utilizar la capnograf\u00eda para comprobar si la sonda nasog\u00e1strica est\u00e1 insertada en \u00e1rbol bronquial, o tras rotura esof\u00e1gica en neumot\u00f3rax inestable.<\/li>\n<li>En la realizaci\u00f3n de traqueotom\u00eda transcut\u00e1nea, una vez realizada la punci\u00f3n, se recomienda el uso de la capnograf\u00eda antes de comenzar la dilataci\u00f3n como primera comprobaci\u00f3n de que la c\u00e1nula se encuentra en v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>En pacientes portadores de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva, el uso de la capnograf\u00eda nos permite comprobar una correcta adaptaci\u00f3n del paciente al modo ventilatorio, as\u00ed como comprobar la retenci\u00f3n de carb\u00f3nico en patrones restrictivos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<p>Cada vez son m\u00e1s las situaciones en las que la monitorizaci\u00f3n capnogr\u00e1fica ha demostrado ser \u00fatil para la valoraci\u00f3n y manejo del paciente, sobretodo en situaciones cr\u00edticas. Al ser una t\u00e9cnica hasta hace poco reservada a los pacientes de quir\u00f3fano y posteriormente exclusiva de pacientes intubados, es escaso el conocimiento que la comunidad sanitaria en general tiene sobre su interpretaci\u00f3n. Sin embargo, dado que se su utilizaci\u00f3n ha sido demostrada como eficaz en un amplio abanico de situaciones, y cada vez son m\u00e1s las gu\u00edas que avalan su uso, es imprescindible la extensi\u00f3n de la formaci\u00f3n sobre la capnograf\u00eda para poder sacar todo el partido que ofrece esta t\u00e9cnica, sobre todo teniendo en cuenta que sus complicaciones son m\u00ednimas.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>Thompson JE, Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respiratory Care 2005; 50:101-109.<\/p>\n<p>Andrew JE, Bravi A, Herry C, et all&#8230;Do heart and respiratory rate variability improve prediction of extubation outcomes in critically ill patients? 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