{"id":40827,"date":"2017-01-22T12:43:04","date_gmt":"2017-01-22T11:43:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=40827"},"modified":"2017-03-06T13:19:51","modified_gmt":"2017-03-06T12:19:51","slug":"frecuencia-factores-riesgo-vaginosis-bacteriana-vaginitis-candida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/frecuencia-factores-riesgo-vaginosis-bacteriana-vaginitis-candida\/","title":{"rendered":"Frecuencia y factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana y vaginitis por Candida spp. en mujeres con infecci\u00f3n vaginal"},"content":{"rendered":"

Frecuencia y factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana y vaginitis por Candida<\/em> spp. en mujeres con infecci\u00f3n vaginal<\/strong><\/h2>\n

Las infecciones vaginales son responsables de 90% de las consultas ginecol\u00f3gicas y altas prevalencias de morbi-mortalidad materna y neonatal.<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> determinar la frecuencia y los factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana y vaginitis por Candida<\/em> spp. en mujeres con infecci\u00f3n vaginal en una instituci\u00f3n de salud en la ciudad de Valledupar.<\/p>\n

<\/p>\n

Frecuencia y factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana y vaginitis por Candida<\/em> spp. en mujeres con infecci\u00f3n vaginal<\/strong><\/p>\n

Gloria In\u00e9s Morales Parra (1)<\/sup>, Carla Cecilia Bola\u00f1os Contreras (2)<\/sup>, Yoheinys Rosado Arrieta (3)<\/sup>, Adriana Vanegas Moscote (4) <\/sup><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos:<\/strong> estudio descriptivo de corte transversal para analizar 57 secreciones vaginales en mujeres sexualmente activas. El diagn\u00f3stico de vaginosis bacteriana se realiz\u00f3 mediante los criterios de Amsel y la tinci\u00f3n de Gram para cuantificar los morfotipos bacterianos seg\u00fan par\u00e1metros de Nugent. Los aislamientos de Candida<\/em> spp. se realizaron en agar Sabouraud con cloranfenicol. Los cultivos que cumplieron los criterios de Higashide se procesaron con el m\u00e9todo automatizado Phoenix 100BD para identificar g\u00e9nero y especie.<\/p>\n

Resultados:<\/strong> 46% de las muestras procesadas fueron positivas para infecci\u00f3n vaginal. 54% de las mujeres presentaron vaginitis por Candida<\/em> spp y 46% vaginosis bacteriana. Las especies de Candida <\/em>spp. m\u00e1s frecuentemente aisladas fueron Candida albicans<\/em> (64%), Candida tropicalis<\/em> (29%) y Candida glabrata<\/em> (7%). Los factores de riesgo asociados con estas infecciones vaginales fueron las duchas vaginales (73,3%), el embarazo (23,07%) y la diabetes (19,23%). Dentro de los m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar, el grupo de los anticonceptivos orales ocupo el primer lugar (50%) seguido del cond\u00f3n (19,23%), el dispositivo intrauterino (11,55%), las inyecciones (10,0%) y el implante (2%).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> es importante el diagnostico precoz y oportuno de las infecciones vaginales para evitar las consecuencias gineco-obst\u00e9tricas que estas producen.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> vaginosis bacteriana, vaginitis, criterios de Amsel, par\u00e1metros de Nugent, Criterios de Higashide.<\/p>\n

    \n
  1. Magister Microbiolog\u00eda Molecular. Universidad Popular del Cesar. Valledupar, Colombia.<\/li>\n
  2. Magister en Gerencia de proyectos de Investigaci\u00f3n y Desarrollo. Universidad Popular del Cesar. Valledupar, Colombia.<\/li>\n
  3. Microbi\u00f3loga Universidad Popular del Cesar. Valledupar, Colombia.<\/li>\n
  4. Microbi\u00f3loga Universidad Popular del Cesar. Valledupar, Colombia.<\/li>\n<\/ol>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las infecciones del aparato genital femenino entre ellas la vaginosis bacteriana y la candidiasis vaginal adem\u00e1s de los problemas f\u00edsicos y emocionales que ocasionan en las pacientes, constituyen una p\u00e9rdida econ\u00f3mica de proporciones apreciables al sistema de salud, tanto en las mujeres de pa\u00edses industrializados y en v\u00edas de desarrollo, siendo responsables del 90% de las consultas ginecol\u00f3gicas (1, 2).<\/p>\n

    La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una patolog\u00eda muy com\u00fan que afecta al menos a 50% de las mujeres una vez en su vida y representa 25% de las infecciones vaginales totales. Las recurrencias son frecuentes y se ha estimado que 50% de los casos presentar\u00e1 un segundo episodio despu\u00e9s del primer cuadro cl\u00ednico (3). La vaginosis bacteriana (VB) genera en todo el mundo m\u00e1s de 10 millones de consultas m\u00e9dicas al a\u00f1o, con un costo estimado de mil millones de d\u00f3lares; la prevalencia en mujeres con patolog\u00eda obst\u00e9trica y ginecol\u00f3gica es mayor que en la poblaci\u00f3n general, habiendo sido detectada en 35% de mujeres con rotura prematura de membranas en el embarazo de pre t\u00e9rmino, 43% de mujeres con parto prematuro con membranas intactas sin causa cl\u00ednica evidente y en 50% de pacientes con enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica aguda (4).<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico cl\u00ednico correcto y oportuno de la vaginosis bacteriana (VB) y la candidiasis vulvovaginal (CVV) es indispensable para establecer una adecuada terapia y evitar las posibles complicaciones gineco-obst\u00e9tricas. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de estas dos infecciones vaginales en mujeres sexualmente activas, el prop\u00f3sito de esta investigaci\u00f3n fue dar a conocer los factores de riesgo asociados y la prevalencia de vaginitis por Candida<\/em> y vaginosis bacteriana en mujeres sintom\u00e1ticas.<\/p>\n

    MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    Se llev\u00f3 a cabo un estudio descriptivo de corte transversal en 57 pacientes mujeres sexualmente activas que acudieron al Hospital Eduardo Arredondo Daza en la ciudad de Valledupar (Colombia) entre Mayo y Julio del 2015 y que aceptaron participar voluntariamente mediante consentimiento informado. Se excluyeron pacientes que presentaron sangrado vaginal, periodo menstrual, que se aplicaron \u00f3vulos vaginales la noche anterior o que hubieran tenido relaciones sexuales las \u00faltimas 48 horas.<\/p>\n

    Las secreciones vaginales se tomaron mediante hisopos est\u00e9riles. Se realiz\u00f3 un montaje h\u00famedo con soluci\u00f3n salina para evidenciar elementos y estructuras compatibles con vaginosis bacteriana y candidiasis vaginal. Para el diagnostico de vaginosis bacteriana se aplicaron los criterios de Amsel y col., correspondientes a una descarga blanco gris\u00e1cea, fina y homog\u00e9nea, un pH mayor a 4.5, presencia de c\u00e9lulas claves mayor al 20% y el test de aminas positivo (5). Adicionalmente, se realiz\u00f3 la tinci\u00f3n de gram<\/a> para cuantificar los morfotipos bacterianos compatibles con Lactobacillus<\/em> spp, G. vaginalis<\/em>, Bacteroides <\/em>y Mobiluncus<\/em> seg\u00fan par\u00e1metros establecidos por Nugent y col. (6). La puntuaci\u00f3n que confirm\u00f3 la vaginosis bacteriana (VB) se obtuvo al sumar los puntos de los cuatro grupos y se consider\u00f3 una puntuaci\u00f3n mayor o igual a 7 compatible con esta infecci\u00f3n.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de candidiasis vaginal se realiz\u00f3 mediante la observaci\u00f3n de blastoconidias y\/o hifas en el examen microsc\u00f3pico y el cultivo en agar Sabouraud con Cloranfenicol. A los cultivos positivos se les aplic\u00f3 los criterios de Higashide par\u00e1metros que sirvieron para diferenciar entre una colonizaci\u00f3n por Candida<\/em> spp., como biota normal del ecosistema vaginal o un crecimiento compatible con proceso infeccioso (7). Posteriormente se realiz\u00f3 la identificaci\u00f3n del g\u00e9nero y especie mediante el sistema automatizado Phoenix 100 BD (Beckton, Dickinson).<\/p>\n

    El an\u00e1lisis descriptivo de la informaci\u00f3n se digit\u00f3 en una base de datos, dise\u00f1ada en el programa Microsoft Excel 2010 y Microsoft Word 2010. Para la parte \u00e9tica y la confidencialidad de los resultados de este trabajo, se tuvo en cuenta la resoluci\u00f3n N\u00ba 008430 DE 1993 (octubre 4 de 1993), mediante el cual se establecen las normas cient\u00edficas, t\u00e9cnicas y administrativas para la investigaci\u00f3n en salud.<\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    46% de las participantes en este estudio presentaron vaginosis bacteriana y el 54% candidiasis vaginal. La especie de Candida <\/em>m\u00e1s frecuentemente aislada fue Candida albicans<\/em> con un 64%, seguida de Candida tropicalis<\/em> (29%) y Candida glabrata<\/em> (7%).<\/p>\n

    Las edades de las pacientes oscilaron entre 15 y 55 a\u00f1os, con una media de 35 a\u00f1os y el grupo etario con mayor frecuencia de infecciones vaginales correspondi\u00f3 al de 15-25 a\u00f1os con un total de 15 pacientes. Adem\u00e1s, en las pacientes que referenciaron haber iniciado relaciones sexuales antes de los 14 a\u00f1os y que tuvieron entre 3 y 4 parejas sexuales fue mayor el porcentaje de candidiasis vaginal y vaginosis bacteriana (54%).<\/p>\n

    Todas las mujeres con vaginosis bacteriana presentaron en mayor o menor porcentaje los s\u00edntomas relacionados con esta infecci\u00f3n, siendo la leucorrea gris blanca homog\u00e9nea (100%), el prurito (75%), el mal olor (75%) y el ardor vulvar (50%) los signos m\u00e1s frecuentemente referenciados. El dolor durante relaciones sexuales, el ardor vaginal y la disuria fueron descritos en una menor proporci\u00f3n. Los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos m\u00e1s comunes en las mujeres con vaginitis por C\u00e1ndida <\/em>spp., fueron la leucorrea (100%) y el prurito (78,6%), presentando dolor vulvar y eritema en una menor proporci\u00f3n (14,3% y 28,6%).<\/p>\n

    Al aplicar los criterios de Amsel para el diagn\u00f3stico de VB, se pudo evidenciar que en el 100% de las pacientes se observaron c\u00e9lulas gu\u00eda y presentaban una secreci\u00f3n vaginal gris blanca y homog\u00e9nea, en el 75% el pH fue mayor de 4,5 y en un 66% se obtuvo el test de aminas positivo. La coloraci\u00f3n de Gram realizada para cuantificar los morfotipos bacterianos evidenci\u00f3 un predominio de cocobacilos Gram negativos compatibles con G. vaginalis, bacilos Gram negativos sugerentes de Bacteroides<\/em> (100%), bacilos Gram negativos curvos tipo Mobiluncus <\/em>(75%) y ausencia de Lactobacillus <\/em>(100%).<\/p>\n

    El uso de duchas vaginales fue el factor de riesgo m\u00e1s prevalente en estas dos infecciones vaginales (57,7%) seguido del embarazo (23,07%) y la diabetes (19,23%). De los m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar el grupo de los anticonceptivos orales ocup\u00f3 el primer lugar (50%) seguido del cond\u00f3n (19,23%), el dispositivo intrauterino (11,54%), las inyecciones (11,54%) y el implante (7,69%).<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Las infecciones del aparato genital femenino, adem\u00e1s de los problemas f\u00edsicos y emocionales que ocasionan en las pacientes, constituyen una p\u00e9rdida econ\u00f3mica de proporciones apreciables al sistema de salud, en las mujeres de todas las edades y estratos socioecon\u00f3micos (8).<\/p>\n

    La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud reporta una prevalencia de 26.5% para G. vaginalis<\/em> como germen m\u00e1s frecuente en infecciones vaginales y en algunos pa\u00edses latinoamericanos se ha encontrado una prevalencia hasta del 52% para esta bacteria (9,10). En el presente estudio se encontr\u00f3 una prevalencia relativamente alta de vaginosis bacteriana (46%), resultados muy superiores al compararlos con otras investigaciones (11,12,13,14). La baja prevalencia de VB reportada en muchas investigaciones muy probablemente sea debido a que en la mayor\u00edas de los casos las pacientes solo presentan el t\u00edpico flujo mal oliente y el prurito par\u00e1metros que pueden pasar inadvertidos; adem\u00e1s, hasta el 50% de los casos son asintom\u00e1ticos (15), confirmando la importancia de realizar estudios epidemiol\u00f3gicos para cada sitio, ya que existen diferencias importantes de acuerdo a la zona geogr\u00e1fica y tipo de poblaci\u00f3n estudiada.<\/p>\n

    En el 90% de los casos, la especie m\u00e1s frecuentemente aislada es la Candida albicans<\/em>, y en este nuestro caso no fue la excepci\u00f3n, pues esta especie fue recuperada en un 64%, resultados comparables con los referenciados por Villarroel P. y Morales G. (16, 17) y muy superiores a los encontrados en otras investigaciones (19,20, 21). Un rasgo caracter\u00edstico de la Candida albicans<\/em> es que puede actuar como pat\u00f3geno oportunista cuando se compromete la inmunidad o los mecanismos locales de defensa, entre los que destaca diabetes mellitus, embarazo, obesidad, uso reciente de antibi\u00f3ticos o corticoides, as\u00ed como cualquier tratamiento inmunosupresor (21).<\/p>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os se han aislado otras especies consideradas como levaduras emergentes relacionadas principalmente con episodios de candidiasis recurrente, siendo las m\u00e1s frecuentemente relacionadas Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida tropicalis. <\/em>En esta investigaci\u00f3n se encontraron Candida tropicalis<\/em> (29%) y Candida glabrata<\/em> (7%), resultados compatibles con otros trabajos (3, 22, 23), demostrando as\u00ed la colonizaci\u00f3n e infecci\u00f3n relativamente frecuente del ecosistema vaginal por otras especies diferentes de Candida albicans<\/em>. La erradicaci\u00f3n de Candida albicans<\/em> puede causar una selecci\u00f3n de especies, como Candida glabrata<\/em>, resistentes a diferentes agentes de uso com\u00fan aumentando entonces la frecuencia a nivel mundial de Candidiasis vulvovaginal por estas especies de Candida <\/em>(3). Los resultados de esta investigaci\u00f3n tambi\u00e9n demostraron la dependencia hormonal de la infecci\u00f3n, ya que todos los casos positivos para CVV fueron pacientes en edad reproductiva. En este sentido, un ambiente hiperestrog\u00e9nico incrementa la exposici\u00f3n de los complejos epiteliales glucoprote\u00ednicos que act\u00faan como receptores que facilitan la adherencia de los hongos a la superficie epitelial (3).<\/p>\n

    Las mujeres con vaginosis bacteriana que participaron en este trabajo cumplieron con tres de los cuatro par\u00e1metros establecidos por Amsel y col., resultados concordantes con otros art\u00edculos (24, 25, 26) y a pesar de que el 75% de las mujeres presentaron un pH superior a 4.5 algunos autores han documentado una muy baja especificidad y sensibilidad para este criterio, ya que el pH vaginal se puede alterar y elevar por m\u00faltiples factores como son el uso continuo de duchas vaginales, la insuficiencia estrog\u00e9nica, la presencia de Trichomonas<\/em>, el d\u00eda del ciclo en que se encuentre la mujer, la actividad sexual y el embarazo, por lo que no deber\u00eda ser incluido para el diagn\u00f3stico de este s\u00edndrome (27, 12). Aunque todas las pacientes con vaginosis bacteriana (VB) presentaron c\u00e9lulas gu\u00eda en un 20%, es importante resaltar que en muchas mujeres no se aprecian estas c\u00e9lulas, probablemente porque algunas presentan una afecci\u00f3n cr\u00f3nica y por consecuencia hay producci\u00f3n de inmunoglobulinas localmente, la cual bloquea la lesi\u00f3n de las bacterias a la c\u00e9lula a trav\u00e9s de la interacci\u00f3n con prote\u00ednas de superficie (28).<\/p>\n

    <\/p>\n

    Al cuantificar de los morfotipos bacterianos seg\u00fan par\u00e1metros propuestos por Nugent y col. se puedo observar el predominio de Gardnerella vaginalis<\/em> y ausencia de Lactobacillus<\/em> en el 100% de las mujeres participantes en este estudio. Estos hallazgos son concordantes con los trabajos de Trejos (29) y Puentes (30). Los par\u00e1metros de Nugent permiten observar alteraciones de la flora vaginal sin que existan evidencias cl\u00ednicas de vaginosis bacteriana, ya que es una t\u00e9cnica con elevada sensibilidad y rendimiento, con un nivel elevado de reproducibilidad en las distintas poblaciones estudiadas seg\u00fan lo evidenciado por algunos investigadores (31, 32), por lo tanto es considerada la prueba Gold est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico de la vaginosis bacteriana (VB).<\/p>\n

    Tambi\u00e9n encontramos relaci\u00f3n entre los factores de riesgo explorados y la frecuencia de dichas entidades cl\u00ednicas y las duchas vaginales ocuparon el primer lugar; estas tienen un efecto directo sobre la flora vaginal causando una disminuci\u00f3n de los lactobacilos, favoreciendo el aumento del pH vaginal y dando lugar a la proliferaci\u00f3n de bacterias anaerobias que reemplazan la flora end\u00f3gena sin respuesta inflamatoria (33, 34). El embarazo ocup\u00f3 el segundo lugar, resultados similares a los referenciados por algunos investigadores quienes documentaron que los cambios hormonales en el embarazo producen mayor concentraci\u00f3n de glic\u00f3geno vaginal y junto con la supresi\u00f3n de la inmunidad celular, se asocia con altos \u00edndices de colonizaci\u00f3n, infecci\u00f3n y recurrencias (35,36).<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n entre la diabetes y la frecuencia de infecciones vaginales, resultados an\u00e1logos a los documentados por Brise\u00f1o (37). Cualquier alteraci\u00f3n en las concentraciones de la glucosa puede promover una candidiasis vaginal ya que el exceso de gluc\u00f3geno, adem\u00e1s de aumentar el sustrato nutritivo de los hongos, promueve un incremento en la capacidad de adhesi\u00f3n de los hongos (23).<\/p>\n

    De los m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar como factores de riesgo asociados, el uso de anticonceptivos orales ocup\u00f3 el primer lugar en este trabajo, resultados an\u00e1logos con los reportados por Vidal y Ch\u00e1vez (38, 31), a pesar de que algunos autores han documentado un efecto protector de los anticonceptivos orales, para el desarrollo de la Vaginosis bacteriana, planteado la hip\u00f3tesis de que el estr\u00f3geno incrementa el contenido de gluc\u00f3geno en las c\u00e9lulas epiteliales, un sustrato para especies de Lactobacillus<\/em> permiti\u00e9ndoles generar \u00e1cido l\u00e1ctico, un potente inhibidor de bacterias asociadas con esta infecci\u00f3n (39, 40); sin embargo, en Tailandia demostraron que no hay relaci\u00f3n entre VB y anticoncepci\u00f3n hormonal (41).<\/p>\n

    El dispositivo intrauterino (DIU) aunque en menor proporci\u00f3n, tambi\u00e9n fue un factor de riesgo asociado a infecci\u00f3n vaginal y como cuerpo extra\u00f1o, favorece la aparici\u00f3n de infecciones ginecol\u00f3gicas, por el hecho ya conocido de que cuerpos extra\u00f1os tienden a potenciar la capacidad de organismos de baja virulencia para colonizar e infectar el tracto genital (42). Al igual que en este trabajo, otros investigadores encontraron una asociaci\u00f3n significativa entre El uso del DIU y la presencia de vaginosis bacteriana (VB) (31).<\/p>\n

    A pesar de que otros trabajos han demostrado el papel del cond\u00f3n como agente protector de infecci\u00f3n vaginal (43, 44, 45, 46), los resultados obtenidos en este estudio demuestran lo contrario, ya que el 19,23% de las mujeres con vaginosis bacteriana y candidiasis vulvovaginal (CVV) usaban este m\u00e9todo de planificaci\u00f3n familiar en las relaciones sexuales. Esto probablemente se deba a que Candida<\/em> spp. y a G. vaginalis<\/em> hacen parte de la flora normal del ecosistema vaginal y pueden dejar de ser un agentes comensales para transformarse en pat\u00f3genos oportunistas cuando se modifican ciertas caracter\u00edsticas del hu\u00e9sped, asociadas con mayor susceptibilidad a la infecci\u00f3n por estas bacterias. Adem\u00e1s, algunos factores predisponentes como el embarazo, la diabetes, el uso de antibi\u00f3ticos que eliminan la poblaci\u00f3n de los lactobacilos, la higiene inadecuada y la utilizaci\u00f3n de ropas sint\u00e9ticas, entre otros, favorecen la proliferaci\u00f3n de estos dos comensales pudi\u00e9ndose catalogar entonces estas dos infecciones como de tipo end\u00f3geno y no necesariamente de transmisi\u00f3n sexual (47).<\/p>\n

    El inicio precoz de las relaciones sexuales y la conducta sexual promiscua, son otras condiciones que predisponen a la adquisici\u00f3n de infecciones vaginales y en esta Investigaci\u00f3n existi\u00f3 relaci\u00f3n entre estos dos factores de riesgo y la frecuencia de vaginosis bacteriana (VB) y candidiasis vulvovaginal (CVV), ya que en las pacientes que referenciaron haber iniciado relaciones sexuales antes de los 14 a\u00f1os y que tuvieron entre 3 y 4 parejas sexuales fue mayor el porcentaje de infecci\u00f3n vaginal, posiblemente como consecuencia de los niveles bajos de anticuerpos protectores en las secreciones cervicales, la mayor actividad sexual y la influencia de las hormonas sexuales (47).<\/p>\n

    Para concluir, es obligatorio realizar el cultivo para identificar otras especies de Candida<\/em> que han venido surgiendo como agentes causales de candidiasis vaginal y con altos patrones de resistencia antimic\u00f3tica. La confiabilidad y bajos costos de los par\u00e1metros de Nugent, confirman el diagn\u00f3stico de vaginosis bacteriana (VB) sin necesidad de hacer cultivo, convirti\u00e9ndose en una metodolog\u00eda de uso obligatorio en todos los laboratorios de microbiolog\u00eda y complementaria al tradicional uso de los par\u00e1metros de Amsel en el diagn\u00f3stico de esta \u00faltima patolog\u00eda. Esto ayudar\u00e1 a evitar las complicaciones gineco-obst\u00e9tricas y a reducir costos de atenci\u00f3n en salud.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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