{"id":41041,"date":"2017-02-26T18:43:42","date_gmt":"2017-02-26T17:43:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41041"},"modified":"2017-02-26T18:46:05","modified_gmt":"2017-02-26T17:46:05","slug":"monitorizacion-hemodinamica-avanzada-sistema-picco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/monitorizacion-hemodinamica-avanzada-sistema-picco\/","title":{"rendered":"Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada: sistema PICCO"},"content":{"rendered":"

Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada: sistema PICCO<\/strong><\/h1>\n

La monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes cr\u00edticos, que permite obtener informaci\u00f3n acerca de la fisiopatolog\u00eda cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagn\u00f3stico y guiar la terap\u00e9utica en situaciones de inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

<\/p>\n

Autoras:<\/u><\/strong><\/p>\n

Sara Morl\u00e1n Pociello. DUE. Cirug\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n

Sonia Santaf\u00e9 L\u00f3pez. DUE. Pediatr\u00eda, hospitalizaci\u00f3n. Hospital San Jorge. Huesca<\/p>\n

Sara Sasal P\u00e9rez. DUE. Digestivo, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n

Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirug\u00eda hepatobiliar, hospitalizaci\u00f3n. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

Se han estudiado nuevos m\u00e9todos que han llegado a reemplazar el uso del cat\u00e9ter arterial pulmonar para la determinaci\u00f3n del gasto cardiaco, como el m\u00e9todo PiCCO, una monitorizaci\u00f3n menos invasiva, adem\u00e1s de ofrecer una serie de par\u00e1metros adicionales muy \u00fatiles y \u00fanicamente disponibles con este sistema. El uso de la tecnolog\u00eda PiCCO est\u00e1 indicado en casos en los que se necesita monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y volum\u00e9trica. La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales, as\u00ed como en estudios cl\u00ednicos en adultos y ni\u00f1os.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong>: Monitorizaci\u00f3n Hemodin\u00e1mica, Gasto card\u00edaco, Termodiluci\u00f3n, PICCO<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes cr\u00edticos, que permite obtener informaci\u00f3n acerca de la fisiopatolog\u00eda cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagn\u00f3stico y guiar la terap\u00e9utica en situaciones de inestabilidad hemodin\u00e1mica. El uso de este tipo de monitorizaci\u00f3n, si bien inicialmente quedaba circunscrito a las unidades de cuidados cr\u00edticos, gracias al desarrollo tecnol\u00f3gico y cada vez a su menor complejidad, se ha ido extendiendo progresivamente a los servicios de urgencias y emergencias. En la actualidad podemos disponer de monitores que miden de forma continua el gasto cardiaco (GC) del paciente de forma no invasiva (mediante electrodos cut\u00e1neos, manguitos hinchables digitales o sensores de fotoespectrometr\u00eda) o m\u00ednimamente invasiva (mediante la canalizaci\u00f3n de una arteria perif\u00e9rica).<\/p>\n

El objetivo de la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica de los pacientes cr\u00edticos es valorar la adecuada perfusi\u00f3n y oxigenaci\u00f3n tisular. El cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP) o Swan-Ganz, dise\u00f1ado en los a\u00f1os 70, ha sido considerado durante d\u00e9cadas como el principal m\u00e9todo de monitorizaci\u00f3n, sin embargo, a lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os la utilidad del cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP) ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicaci\u00f3n de trabajos en los que su utilizaci\u00f3n no se asociaba a un beneficio de la supervivencia.<\/p>\n

Se han estudiado nuevos m\u00e9todos que han llegado a reemplazar el uso del CAP para la determinaci\u00f3n del GC, como el m\u00e9todo PiCCO, supone comparativamente, una monitorizaci\u00f3n menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz, adem\u00e1s de ofrecer una serie de par\u00e1metros adicionales muy \u00fatiles y \u00fanicamente disponibles con el sistema PiCCO, como son el volumen sangu\u00edneo intrator\u00e1cico, el agua extravascular, el \u00edndice de funci\u00f3n cardiaca y la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico El inter\u00e9s de estos par\u00e1metros radica en su especificidad para valorar la contractilidad, la precarga cardiaca y el edema pulmonar, siendo unos buenos indicadores globales del funcionamiento cardiaco. El m\u00e9todo PiCCO monitoriza el \u201ctri\u00e1ngulo hemodin\u00e1mico\u201d de un paciente y responde la pregunta clave \u00bfVolumen o catecolaminas?<\/p>\n

Estas nuevas tecnolog\u00edas var\u00edan ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas y cada una de ellas con sus principios b\u00e1sicos, m\u00e9todos y costes. Algunas proporcionan \u00edndices din\u00e1micos de respuesta a los fluidos, que est\u00e1n siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte de volumen, otras permiten valorar variables de precarga volum\u00e9trica y otras aportan medidas continuas de la saturaci\u00f3n venosa central.<\/p>\n

Todas estas variables, junto con el gasto cardiaco (GC), est\u00e1n destinadas a mejorar la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica de los pacientes cr\u00edticos. Hasta el momento, ninguna de ellas cumple todas las caracter\u00edsticas necesarias para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, fiable, reproducible, c\u00f3moda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los m\u00ednimos efectos secundarios. Por lo tanto, la utilizaci\u00f3n de cada una de ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional.<\/p>\n

Sistema PiCCO<\/u><\/strong><\/p>\n

M\u00e9todo de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, cuyas iniciales significan pulse contour cardiac output (GC por an\u00e1lisis del contorno de la onda de pulso), tambi\u00e9n capaz de medirlo por termodiluci\u00f3n transpulmonar (TDTP) y estimar la precarga por medio del volumen sangu\u00edneo intrator\u00e1cico (ITBV).<\/p>\n

Se utilizan dos sistemas de obtenci\u00f3n de datos principalmente, nombrados anteriormente:<\/p>\n

    \n
  1. Por termodiluci\u00f3n (TD)<\/strong> y gracias a la ecuaci\u00f3n de Stewart-Hamilton se obtiene una serie de datos entre los que se haya el GC asentando las bases para el c\u00e1lculo de forma continua del an\u00e1lisis de la onda de pulso. Los par\u00e1metros se pueden visualizar de manera absoluta o indexada (de acuerdo con su \u00e1rea corporal) introduciendo previamente altura, peso y sexo.<\/li>\n
  2. Por an\u00e1lisis del contorno de la onda de pulso<\/strong> y mediante una compleja f\u00f3rmula matem\u00e1tica m\u00e1s los datos de la termodiluci\u00f3n se consigue de manera continua una serie de datos, por lo que se requiere que la arteria mande una se\u00f1al correcta.<\/li>\n<\/ol>\n

    Como resultado de ambas t\u00e9cnicas obtenemos los siguientes valores:<\/p>\n

      \n
    1. Por termodiluci\u00f3n:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      CO\/CI<\/u>: gasto card\u00edaco y su valor indexado.<\/p>\n

      GEDV\/GEDI<\/u>: suma de los vol\u00famenes al final de la di\u00e1stole, equivalente a la precarga del coraz\u00f3n y su valor indexado.<\/p>\n

      EVL W\/ELWI<\/u>: agua pulmonar extravascular, equivalente a grado de edema pulmonar.<\/p>\n

      GEF<\/u>: fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n global. Equivalente al grado de insuficiencia mioc\u00e1rdica.<\/p>\n

      PVPI<\/u>: \u00edndice de permeabilidad pulmonar, nos orienta sobre si el edema es provocado por aumento de la permeabilidad de la membrana o por exceso de volumen.<\/p>\n

      ITBV\/ITBI<\/u>: volumen de sangre intrator\u00e1cico, nos informa de la precarga del paciente.<\/p>\n

        \n
      1. Por an\u00e1lisis continuo del contorno de onda de pulso:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        PCCO\/PCCI<\/u>: gasto card\u00edaco continuo.<\/p>\n

        SVR\/SVRI<\/u>: resistencia vascular sist\u00e9mica, nos informa sobre la poscarga del paciente y la necesidad de aminas.<\/p>\n

        VS\/VSI<\/u>: volumen sist\u00f3lico.<\/p>\n

        VV S<\/u>: variaci\u00f3n del volumen latido, equivale a la volemia del paciente.<\/p>\n

        VPP<\/u>: variaci\u00f3n de la presi\u00f3n de pulso.<\/p>\n

        RITMO CARDIACO<\/u>: frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n

          \n
        1. Por oxigenaci\u00f3n:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          ScVO2<\/u>: saturaci\u00f3n venosa central.<\/p>\n

          DO2<\/u>: transporte de ox\u00edgeno.<\/p>\n

          PA<\/u>: presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, diast\u00f3lica y media.<\/p>\n

          Materiales y m\u00e9todo: <\/strong><\/p>\n

            \n
          • Consola PiCCO plus.<\/li>\n
          • Cable rojo, de presi\u00f3n, que va desde la consola al transductor de la arteria femoral.<\/li>\n
          • Cable naranja, que se desdobla al llegar al Termister en dos l\u00edneas, una va a la l\u00ednea venosa central con un adaptador azul, sensor de temperatura inyectada, y el otro al cat\u00e9ter femoral que mide la variaci\u00f3n de temperatura.<\/li>\n
          • Cat\u00e9ter venoso central.<\/li>\n
          • Cat\u00e9ter arterial de termodiluci\u00f3n espec\u00edfico de PiCCO para adultos: femoral (5F de 20 cm.), braquial (4F de 22 cm.) o radial (4F de 50 cm.) y pedi\u00e1trico para femoral (3F de 7 cm.).<\/li>\n
          • Sistema de transductor de presi\u00f3n espec\u00edfico de PiCCO.<\/li>\n
          • Equipo de canalizaci\u00f3n de v\u00eda venosa de varias luces, tipo Multicath.<\/li>\n
          • Equipo de canalizaci\u00f3n de v\u00eda arterial.<\/li>\n<\/ul>\n

            Para la medici\u00f3n de GC y otros valores mediante el sistema PiCCO necesitaremos en primer lugar el montaje del sistema (Figura 1, al final del articulo) y una vez montado se proceder\u00e1 a la calibraci\u00f3n y medici\u00f3n del gasto cardiaco.<\/p>\n

            Ser\u00e1 necesario tener canalizada en el paciente una arteria femoral o radial mediante un cat\u00e9ter arterial con termistor, debiendo utilizar para su mantenimiento un sistema presurizado, este presenta un traductor de presi\u00f3n el cual se conectar\u00e1 al monitor PiCCO mediante el cable de presi\u00f3n arterial. Adem\u00e1s tendremos que conectar el cable interfaz de temperatura arterial a dicho cat\u00e9ter, este cable tambi\u00e9n ir\u00e1 conectado al monitor PiCCO. El paciente debe tener canalizada adem\u00e1s una v\u00eda venosa central, en vena yugular o vena subclavia. Al cat\u00e9ter venoso central conectaremos el cable de sensor de temperatura, este se conectara al monitor PiCCO mediante el cable interfaz.<\/p>\n

            El monitor PiCCO presenta 3 men\u00fas que se seleccionan en los botones que se encuentran debajo de la pantalla (Figura 2, al final del art\u00edculo):<\/p>\n

              \n
            1. Men\u00fa de entrada: Introducir peso, altura y PVC del paciente.<\/li>\n
            2. Men\u00fa de calibraci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial: Para realizar el \u201ccero\u201d de la arteria.<\/li>\n
            3. Men\u00fa de termodiluci\u00f3n:<\/li>\n<\/ol>\n

              <\/p>\n

                \n
              • Comprobar en la configuraci\u00f3n del monitor que el volumen del suero salino fri\u00f3 que hay que utilizar es el correcto, lo habitual es utilizar 10 \u00f3 20 ml en funci\u00f3n del peso del paciente, a temperatura menor de 8\u00ba. Se debe introducir el valor previamente.<\/li>\n
              • El sensor de temperatura deber\u00e1 estar situado en el extremo distal del cat\u00e9ter venoso unido a la llave de tres pasos y el cable de termistor del cat\u00e9ter arterial conectado al monitor PiCCO.<\/li>\n
              • Preparar dos jeringas con 20cc de soluci\u00f3n salina est\u00e9ril fr\u00eda y conectar una de ellas a la llave de tres pasos.<\/li>\n
              • Seleccionar \u201cInicio\u201d una vez que haya aparecido en la pantalla \u201cEstable\u201d, ser\u00e1 el momento de inyectar los 10 ml de suero por la luz distal de cat\u00e9ter venoso central lo m\u00e1s r\u00e1pido posible (menos de 5 segundos) y esperar que en la pantalla aparezca la frase \u201cDetectada inyecci\u00f3n\u201d.<\/li>\n
              • Realizado el primer c\u00e1lculo, realizaremos una segunda medici\u00f3n y si no existe diferencias entre la 1\u00aa y la 2\u00aa medici\u00f3n pulsaremos \u201cEfectuar c\u00e1lculos\u201d, si existe diferencia de valores realizaremos una tercera medici\u00f3n eliminado el valor m\u00e1s alejado.<\/li>\n<\/ul>\n

                Una vez realizada la medici\u00f3n, existe un diagrama de decisi\u00f3n que no es orientativo y no sustituye la toma de decisiones terap\u00e9uticas del m\u00e9dico responsable (Figura 3, al final del articulo). Seg\u00fan los valores obtenidos, se podr\u00e1 responder al triangulo hemodin\u00e1mico del que se habl\u00f3 anteriormente:<\/p>\n

                  \n
                • V+ = volumen<\/li>\n
                • V- = restricci\u00f3n de volumen<\/li>\n
                • Cat = catecolaminas \/ agentes cardiovasculares<\/li>\n<\/ul>\n

                  Indicaciones:<\/strong><\/p>\n

                  El factor tiempo llevar\u00e1 en muchas ocasiones a la elecci\u00f3n de t\u00e9cnicas menos invasivas que puedan ser aplicadas de forma inmediata. Las condiciones generales, en relaci\u00f3n con las caracter\u00edsticas del paciente, se centran en que cuanto m\u00e1s enfermo est\u00e9 el paciente, la necesidad de precisi\u00f3n de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos obtenidos es mayor, siendo las t\u00e9cnicas invasivas las que, por el momento, para una monitorizaci\u00f3n continua, cumplen esta premisa.<\/p>\n

                  El uso de la tecnolog\u00eda PiCCO est\u00e1 indicado en casos en los que se necesita monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y volum\u00e9trica. Por ejemplo, en pacientes quir\u00fargicos de las \u00e1reas de cirug\u00eda, medicina interna, cirug\u00eda cardiaca o de la unidad de quemados, para cuya monitorizaci\u00f3n se necesitan una v\u00eda venosa central y una v\u00eda arterial. Adem\u00e1s se incluyen:<\/p>\n

                    \n
                  • Todo tipo de shock o en caso de shock irreversible<\/li>\n
                  • S\u00edndrome de Distr\u00e9s Respiratorio Agudo (SDRA)<\/li>\n
                  • Insuficiencia cardiaca grave<\/li>\n
                  • Cirug\u00eda mayor<\/li>\n
                  • Quemaduras y politraumatismos graves<\/li>\n
                  • Trasplantes<\/li>\n<\/ul>\n

                    Contraindicaciones: <\/strong><\/p>\n

                    Se deben descartar las siguientes situaciones:<\/p>\n

                      \n
                    1. Contraindicaciones para la cateterizaci\u00f3n arterial.<\/li>\n
                    2. Isquemia previa o actual de miembros inferiores.<\/li>\n
                    3. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (pr\u00f3tesis, aneurismas, etc.)<\/li>\n
                    4. Bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n intraa\u00f3rtico.<\/li>\n
                    5. Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de termodiluci\u00f3n:<\/li>\n<\/ol>\n
                        \n
                      • Shunt intracard\u00edaco.<\/li>\n
                      • Aneurisma a\u00f3rtico<\/li>\n
                      • Estenosis a\u00f3rtica<\/li>\n
                      • Neumonectom\u00eda o lobectom\u00eda pulmonar reciente.<\/li>\n
                      • Tromboembolia pulmonar.<\/li>\n
                      • Circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea.<\/li>\n<\/ul>\n

                        Ventajas y desventajas del uso del PiCCO:<\/strong><\/p>\n

                        Cada sistema tiene unas ventajas y unos inconvenientes. Estudios realizados recientemente se\u00f1alan que las medidas del PiCCO son m\u00e1s consistentes y no est\u00e1n influidas por el ciclo respiratorio en comparaci\u00f3n con el cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP). Otras ventajas de esta t\u00e9cnica:<\/p>\n

                          \n
                        • Puede ser usado tanto en pacientes conscientes como inconscientes.<\/li>\n
                        • Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica continua<\/li>\n
                        • Monitorizaci\u00f3n volum\u00e9trica y respuesta contin\u00faa a la administraci\u00f3n de volumen.<\/li>\n
                        • Par\u00e1metros informativos claros: sin \u201cperos\u201d ni condiciones.<\/li>\n
                        • Menos invasivo que un cat\u00e9ter en arteria pulmonar.<\/li>\n
                        • Breve tiempo de respuesta.<\/li>\n
                        • F\u00e1cil uso pedi\u00e1trico.<\/li>\n
                        • Encendido r\u00e1pido y manejo sencillo.<\/li>\n
                        • Resultados reproducibles.<\/li>\n
                        • Atenci\u00f3n al paciente y monitorizaci\u00f3n perioperatoria e intraoperatoria \u00f3ptimas.<\/li>\n
                        • Reducci\u00f3n de costes en tratamientos de cuidados intensivos.<\/li>\n
                        • Menor periodo de estancia en el hospital.<\/li>\n<\/ul>\n

                          Como desventajas se trata de una medida invasiva que requiere accesos vasculares m\u00e1s gruesos y precisa una calibraci\u00f3n permanente.<\/p>\n

                          Cuidados de Enfermer\u00eda:<\/strong><\/p>\n

                          El avance de la tecnolog\u00eda y la introducci\u00f3n de nuevos sistemas de vigilancia y seguimiento requieren, por parte de todos los profesionales de la salud que desarrollan su actividad, una formaci\u00f3n continuada permanente. En cuanto a la introducci\u00f3n de nuevos sistemas de medida del gasto card\u00edaco (junto con otros par\u00e1metros hemodin\u00e1micos avanzados) es imprescindible que las enfermeras conozcan los fundamentos de medida para poder mantener el sistema y obtener c\u00e1lculos fiables.<\/p>\n

                          A simple vista y con experiencia, podemos hacer una valoraci\u00f3n somera de las curvas obtenidas mediante la monitorizaci\u00f3n a trav\u00e9s de cat\u00e9ter de arteria pulmonar (CAP), cat\u00e9ter arterial o venoso central, de modo que si la integridad y funcionamiento de estos cat\u00e9teres no es adecuada, la medici\u00f3n obtenida no es fiable. Cada sistema requiere una calibraci\u00f3n para el buen funcionamiento y fiabilidad de los datos obtenidos, por lo que cada casa comercial instruye o debe instruir al personal responsable (m\u00e9dico y Enfermer\u00eda) en estos aspectos b\u00e1sicos.<\/p>\n

                          El sistema PiCCO nos proporciona una serie de par\u00e1metros de forma continua y otros de manera puntual.<\/p>\n

                            \n
                          • La t\u00e9cnica y calibraci\u00f3n del monitor se har\u00e1 cada 8 horas o en funci\u00f3n del estado hemodin\u00e1mico del paciente<\/li>\n
                          • Se recomiendan 3 mediciones para la calibraci\u00f3n inicial del sistema<\/li>\n
                          • Control de par\u00e1metros cada 2 horas<\/li>\n
                          • Vigilancia y cura de los puntos de inserci\u00f3n<\/li>\n
                          • Fijaci\u00f3n adecuada del cableado para evitar acodamientos, fugas y desconexiones accidentales<\/li>\n
                          • Calibrar PA\/PVC por turno y antes de cada termodiluci\u00f3n<\/li>\n
                          • Control una vez por turno o cuando precise de par\u00e1metros por termodiluci\u00f3n<\/li>\n
                          • Revisar alarmas por turno<\/li>\n
                          • Comprobar la correcta sedaci\u00f3n del paciente ya que cualquier movimiento altera la medici\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

                            Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

                            La monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada tiene como objetivo final disminuir la mortalidad de los pacientes en estado cr\u00edtico. En el momento actual, se disponen de diferentes t\u00e9cnicas m\u00e1s o menos invasivas, que permiten la monitorizaci\u00f3n de diferentes par\u00e1metros hemodin\u00e1micos. La elecci\u00f3n de uno u otro dispositivo va a estar determinada por la experiencia del operador en el manejo de la t\u00e9cnica, la facilidad de uso e interpretaci\u00f3n de resultados, la precisi\u00f3n del sistema y el coste-efectividad de la misma.<\/p>\n

                            La monitorizaci\u00f3n avanzada deber\u00eda ser un requisito imprescindible a la hora de mejorar el tratamiento de los pacientes en situaci\u00f3n de cr\u00edtica, cuya situaci\u00f3n no permite demoras y necesitan de una atenci\u00f3n especializada, basada en protocolos, multidisciplinar y fundamentada en el arrollador desarrollo tecnol\u00f3gico actual.<\/p>\n

                            Se debe valorar el sistema PiCCO como alternativa al cat\u00e9ter de Swang-Ganz, ya que se considera menos invasivo, m\u00e1s duradero y m\u00e1s seguro para el paciente. La termodiluci\u00f3n, a trav\u00e9s del cat\u00e9ter de arteria pulmonar o termodiluci\u00f3n pulmonar (TDP), constituye desde su introducci\u00f3n en la cl\u00ednica, el sistema de monitorizaci\u00f3n del gasto cardiaco (GC) m\u00e1s ampliamente aceptado y utilizado. La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales, as\u00ed como en estudios cl\u00ednicos en adultos y ni\u00f1os.<\/p>\n

                            Anexos – Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica avanzada. Sistema PICCO<\/u><\/strong><\/p>\n

                             <\/p>\n