{"id":41085,"date":"2017-03-07T10:58:24","date_gmt":"2017-03-07T09:58:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=41085"},"modified":"2017-03-07T10:58:24","modified_gmt":"2017-03-07T09:58:24","slug":"anafilaxia-grave-induccion-endovenosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anafilaxia-grave-induccion-endovenosa\/","title":{"rendered":"Anafilaxia grave de un preescolar en la inducci\u00f3n endovenosa. Reporte de un caso"},"content":{"rendered":"

Anafilaxia grave de un preescolar en la inducci\u00f3n endovenosa. Reporte de un caso<\/strong><\/h1>\n

Resumen. <\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: La incidencia estimada de reacciones de hipersensibilidad intraoperatoria, oscilan entre aproximadamente 1 de cada 10, 000 pacientes, ocasionada por medicamentos anest\u00e9sicos; los relajantes musculares son la primera causa de anafilaxia correspondiente al 57% de los casos.<\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Florentino Rolando Figueroa Ju\u00e1rez a<\/sup>; Dr. Gabriel Mancera El\u00edas b<\/sup>; Dra. Roc\u00edo Ang\u00e9lica L\u00f3pez Garc\u00eda. c<\/sup><\/p>\n

a Anestesi\u00f3logo Pediatra, Instituto Nacional de Pediatr\u00eda, M\u00e9xico D.F., M\u00e9xico<\/p>\n

b Anestesi\u00f3logo Pediatra, Instituto Nacional de Pediatr\u00eda, M\u00e9xico D.F., M\u00e9xico<\/p>\n

c Residente de primer a\u00f1o de Anestesiolog\u00eda Pedi\u00e1trica, Instituto Nacional de Pediatr\u00eda, M\u00e9xico D.F., M\u00e9xico.<\/p>\n

Hallazgos cl\u00ednicos: Se reporta el caso de una paciente que luego de una inducci\u00f3n endovenosa con lidoca\u00edna, propofol y relajante muscular, presenta hipotensi\u00f3n severa y broncoespasmo; requiri\u00f3 de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva, infusi\u00f3n de adrenalina endovenosa y de cuidados intensivos. Un mes despu\u00e9s presento elevaci\u00f3n de bas\u00f3filos a propofol, vecuronio y lidoca\u00edna.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: Se presenta un caso de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica estadio III, sin antecedentes de atopia, ning\u00fan evento quir\u00fargico previo; el diagn\u00f3stico se confirma con pruebas sero-inmunol\u00f3gicas, donde la positividad tarda semanas, lo que hace importante identificar el riesgo.<\/p>\n

Palabras clave: anafilaxia, inductor, anestesia, propofol, vecuronio, lidoca\u00edna.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

En anestesia las reacciones de anafilaxia se producen en segundos, en el 95 al 98% de los casos, tras la administraci\u00f3n de un ant\u00edgeno. Estas reacciones pueden presentarse en cualquier momento perioperatorio, sin embargo, el mayor riesgo es en la inducci\u00f3n con el 50 hasta el 87% de los pacientes que lo presentan.<\/p>\n

La anafilaxia es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad a sustancias externas a nuestro organismo; son mediadas por anticuerpos IgE, que al unirse a los receptores de alta afinidad de los mastocitos y bas\u00f3filos, activan la cascada intracelular de mediadores preformados como histamina, triptasa, quinasa, y heparina; responsables de originar desde rubor, prurito, angioedema hasta un paro cardiaco.<\/p>\n

En el siguiente caso se presenta un paciente con respuesta anafil\u00e1ctica durante la inducci\u00f3n; as\u00ed como el manejo mediante las Gu\u00edas de Anafilaxia seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Alergia.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso.<\/strong><\/p>\n

Femenino de 3 a\u00f1os 8 meses de edad preescolar eutr\u00f3fica, cuenta con los siguientes antecedentes destacados: Diagn\u00f3stico a los 2 a\u00f1os de edad de Leucemia Linfobl\u00e1stica Aguda pro B de alto riesgo, en tratamiento de consolidaci\u00f3n con metrotexate, 6 mercaptopurina y \u00e1cido fol\u00ednico; se niega quir\u00fargicos, alergias a medicamentos y alimentos.<\/p>\n

Ingres\u00f3 a quir\u00f3fano para colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter puerto, con previa premedicaci\u00f3n midazolam 1 mg endovenoso; monitoreo tipo I con signos vitales basales con tensiones arteriales 105\/48 mm Hg, frecuencia cardiaca 122 lpm, frecuencia respiratoria 26 rpm, SpO2 97%, peso 10 Kg.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 inducci\u00f3n endovenosa con fentanil 50 mcg, lidoca\u00edna 13 mg, propofol 40 mg, cisatracurio 2 mg; posteriormente a los 40 segundos la paciente presenta dificultad para asistir ventilaci\u00f3n con desaturaci\u00f3n a 80%, bradicardia a 60 lpm, hipotensi\u00f3n de 40\/30 mm Hg, se auscultan sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares. Se realiza laringoscopia directa con Cormack 1, colocaci\u00f3n de tubo orotraqueal No 5 sin globo, apoyo ventilatorio con modalidad asisto controlada por volumen, con volumen tidal de 90 cc, frecuencia respiratoria de 26, I:E 1:2. Se administr\u00f3 un bolo de 100 mcg de adrenalina, hidrocortisona 60 mcg IV, cloropiramina 10 mg IV, salbutamol en aerosol 6 disparos (600 mcg) fraccionados en 40 min. Con persistencia de hipotensi\u00f3n con tensiones arteriales 40\/15 mm Hg, se administraron 300 mcg de adrenalina, se administr\u00f3 carga con cristaloides a 30 ml \/ kilo, persistiendo hipotensi\u00f3n refractaria.<\/p>\n

Se inicia vasopresores con norepinefrina 0.05 mcg\/k\/min y adrenalina a 0.03 mcg \/k\/ min, con mejor\u00eda de tensiones arteriales 82\/44 mm Hg frecuencia cardiaca de 85 lpm, SpO2 98% temperatura de 37 \u00baC. Gasom\u00e9tricamente con acidosis metab\u00f3lica con Ph 7.25 CO2<\/sub> 33.7 pO2<\/sub> 72.7 HCO3<\/sub> 14.5 EB -11.4 Na 135 K 2.5 Cl 109 Lactato de 5.9, correcci\u00f3n con bicarbonato 12 meq, gluconato de calcio 300 mg, KCl 3 meq. Pasa a terapia intensiva pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Durante su estancia, se continua bajo sedaci\u00f3n con midazolam e infusi\u00f3n de vecuronio; a las 8 hrs de hospitalizaci\u00f3n, presenta evento de sangrado masivo por v\u00eda a\u00e9rea, debido a la hipoxia presenta evento de desaturaci\u00f3n, bradicardia y paro cardiorrespiratorio de 2 min, revirti\u00f3 un ciclo de compresiones tor\u00e1cicas, se incrementaron los par\u00e1metros ventilatorios. Marcadores infecciosos PCR y procalcitonina sin evidencia de foco infeccioso, hemocultivos y cultivo de secreci\u00f3n bronquial negativos. Pruebas de Prick e intrad\u00e9rmicas para fentanil, lidoca\u00edna, cisatracurio y propofol negativas, prueba de activaci\u00f3n a bas\u00f3filos positivo a propofol (45\/30%), vecuronio (45.5\/30%), lidoca\u00edna (81.8\/30%); negativo a cisatracurio y fentanilo. A las 96 hrs de suspensi\u00f3n de vecuronio, presento recuperaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, sin datos de respuesta inflamatoria con destete de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

Seis meses despu\u00e9s, se reprograma para colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter puerto. Se prem\u00e9dica por parte de inmunolog\u00eda con metilprednisolona 3 mg, ranitidina 20 mg, una hora antes de procedimiento; cloropiramina 10 mg, 8 hrs antes y 30 minutos antes del mismo. Se ingresa paciente a sala de quir\u00f3fano con los signos vitales basales, tensi\u00f3n arterial de 120 \/ 82 mm Hg, frecuencia cardiaca de 114 lpm, frecuencia respiratoria de 32 rpm, saturaci\u00f3n de 92%, se realiz\u00f3 inducci\u00f3n con sevoflorane a 6 vol%, fentanilo a 65 mcg IV. El transoperatorio sin eventualidades y hemodin\u00e1micamente estable, duraci\u00f3n de procedimiento 45 min, extubaci\u00f3n exitosa pasa a recuperaci\u00f3n con un aldrete 10 EVA 0.<\/p>\n

Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La anafilaxia es una medida inmunol\u00f3gica inmediata, clasificada seg\u00fan Gell y Coombs como una reacci\u00f3n dependiente de IgE y no dependiente de IgE conocida anteriormente como reacci\u00f3n anafilactoide 1<\/sup>.<\/p>\n

Basados en la gravedad de las reacciones se ha establecido una clasificaci\u00f3n de anafilaxia, la escala modificada por la sociedad escandinava desde 2008, describe signos y s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes. 2 <\/sup>Los signos cardiovasculares se presentan un 78.6%, cut\u00e1neos 66% y broncoespasmo 39.9% siendo los m\u00e1s frecuentes; el 14% presenta s\u00edntomas y signos aislados, en su mayor\u00eda van a acompa\u00f1ados. La gravedad de reacci\u00f3n seg\u00fan el grado 1, 2, 3, y 4 se presenta en 67, 18, \u200b\u200b10, y 5% de los casos, respectivamente. 3 <\/sup>En nuestro caso la presentaci\u00f3n fue la menos frecuente con una descompensaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, debido a la exposici\u00f3n de tres agentes (lidoca\u00edna, propofol y vecuronio).<\/p>\n

No presenta alg\u00fan factor asociando de reacci\u00f3n de hipersensibilidad como alergias preexistentes, la administraci\u00f3n de coloide, atopias (asma), solo el g\u00e9nero femenino. 4<\/sup><\/p>\n

Una secuencia de estudios en Francia desde 1994 al 2007, determina la hipersensibilidad a medicamentos anest\u00e9sicos, por su mayor exposici\u00f3n. Catalogando en primer lugar a los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes seguido de alergia l\u00e1tex; la incidencia ha disminuido por el cuidado a su exposici\u00f3n y uso irracional. 5<\/sup><\/p>\n

Los iones de amonio cuaternario han sugerido que son los determinantes alerg\u00e9nicos de los bloqueadores neuromusculares. Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n mundial de alergia (World Allergy Organization) en su publicaci\u00f3n 2014, el atracurio es responsable del 20% de los casos presentados por la alta liberaci\u00f3n a histamina, seguido de vecuronio y cisatracurio en el 6%.6 <\/sup><\/p>\n

En cuanto a la alergia a propofol, la evidencia actual sugiere que los al\u00e9rgicos al huevo, soja-al\u00e9rgica o pacientes al\u00e9rgicos al man\u00ed no son m\u00e1s propensos a desarrollar anafilaxia cuando se expone a propofol. Los pocos casos de alergia a propofol se ha demostrado ser provocada por el iso-propilo o grupos fenol en lugar de el veh\u00edculo lip\u00eddico. 7<\/sup><\/p>\n

Se atribuyen al 1% de las reacciones anafil\u00e1cticas a los anest\u00e9sicos locales de composici\u00f3n \u00e9ster, se debe a la capacidad de producir metabolitos relacionados con el \u00e1cido para-aminobenzoico presentando s\u00edntomas vaso v\u00e1gales o psic\u00f3genos. 8 <\/sup>La gravedad del caso cl\u00ednico se debe a la sinergia de tres agentes anest\u00e9sicos, con incidencia no descrita anteriormente en la literatura.<\/p>\n

Su diagnostico definitivo es incierto, debido a que se debe confirmar con pruebas serol\u00f3gicas; las pruebas inmediatas como determinaci\u00f3n de histamina y triptasa no son espec\u00edficas de anafilaxia. La determinaci\u00f3n de anticuerpos IgE y la activaci\u00f3n de bas\u00f3filos CD63 y 203 tienen mayor predictor positivo si se realizan despu\u00e9s de las cuatro semanas; y son espec\u00edficas para al\u00e9rgenos como l\u00e1tex, anest\u00e9sicos locales y bloqueadores neuromusculares. 9<\/sup><\/p>\n

En cuanto al manejo, las gu\u00edas de anafilaxia de la Organizaci\u00f3n Mundial de Alergias (WAO) han publicado que el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n, adrenalina por sus efectos alfa y beta adren\u00e9rgicos, impide la liberaci\u00f3n de mastocitos y bas\u00f3filos, aumenta el gasto cardiaco y tensi\u00f3n arterial; las dosis para una reacci\u00f3n tipo III, debe ser de 10 mcg\/kg endovenoso seguido de una infusi\u00f3n de 0.01 a 0.03 mcg\/k\/min, como fue en nutro caso. 10 <\/sup>Seg\u00fan Cochrane, no hay evidencia para recomendar el uso de antihistam\u00ednicos en el tratamiento agudo de la anafilaxia, y como profil\u00e1ctico no hay evidencia descrita. 11<\/sup><\/p>\n

La profilaxis a base de antagonistas de los receptores H1 y H2 y corticoesteroides no previene la aparici\u00f3n de una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica inmunomediada, aunque pueden minimizar la gravedad de la misma. Hay autores que preconizan no administrar estos f\u00e1rmacos, ya que dificultan el diagn\u00f3stico r\u00e1pido y el tratamiento precoz. 10<\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n. <\/strong><\/p>\n

La mortalidad y morbilidad secundaria a las reacciones de anafilaxia en anestesia, pueden ser evitables si la reacci\u00f3n es diagnosticada y se inicia el tratamiento \u00f3ptimo; su presentaci\u00f3n es de grado severo por lo que requerir\u00e1 de soporte vital b\u00e1sico pedi\u00e1trico en la mayor\u00eda de los casos. La premedicaci\u00f3n no previene eventos agudos, aunque fue usado en este paciente; el nivel de evidencia m\u00e1s alto es evitar la exposici\u00f3n del al\u00e9rgeno.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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Anafilaxia grave de un preescolar en la inducci\u00f3n endovenosa. Reporte de un caso Resumen. Introducci\u00f3n: La incidencia estimada de reacciones de hipersensibilidad intraoperatoria, oscilan entre aproximadamente 1 de cada 10, 000 pacientes, ocasionada por medicamentos anest\u00e9sicos; los relajantes musculares son la primera causa de anafilaxia correspondiente al 57% de los casos.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[519,2646,8600,7330,4324,8601],"class_list":["post-41085","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anafilaxia","tag-anestesia","tag-inductor","tag-lidocaina","tag-propofol","tag-vecuronio","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAnafilaxia grave de un preescolar en la inducci\u00f3n endovenosa. 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